KOP Puskesmas

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
Jabatan : Dokter Puskesmas .............................
SIP : ..................................................

dengan ini melimpahkan sebagian wewenang saya sebagai dokter dalam penatalaksanaan bayi dan
balita sakit kepada :

Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
SIP : ..................................................

dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pelimpahan wewenang berlaku selama saya masih bertugas dan pasien menjadi tanggung
jawab saya pada jam kerja sedang saya tidak berada di tempat pelayanan,
2. Penerima limpahan harus mengikuti algoritma MTBS dan MTBM dalam penatalaksanaan bayi
dan balita sakit dan tindakan penerima limpahan menjadi tanggung jawab saya selama
mengikuti algoritma MTBS dan MTBM tersebut,
3. Apabila penerima limpahan tidak mengikuti algoritma MTBS dan MTBM, maka tanggung
jawab hukum ada di tangan penerima limpahan.

BLORA,................................ 20….…
Diketahui oleh

Kepala Puskesmas Penerima limpahan Pemberi limpahan

................................... ................................. ..............................

 KOP Puskesmas

SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
Jabatan : Dokter Puskesmas .............................
SIP : ..................................................

dengan ini melimpahkan sebagian wewenang saya sebagai dokter dalam penatalaksanaan pasien
sakit kepada :

Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
SIP : ..................................................

dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pelimpahan wewenang berlaku selama saya masih bertugas dan pasien menjadi tanggung
jawab saya pada jam kerja sedang saya tidak berada di tempat pelayanan,
2. Penerima limpahan harus mengikuti SOP (Standard Operating Procedure) penanganan
penyakit dalam penatalaksanaan dan tindakan penerima limpahan menjadi tanggung jawab
saya selama mengikuti SOP tersebut,
3. Apabila penerima limpahan tidak mengikuti SOP, maka tanggung jawab hukum ada di
tangan penerima limpahan.

BLORA,................................ 20….…
Diketahui oleh

Kepala Puskesmas Penerima limpahan Pemberi limpahan

................................... ................................. ..............................

 SURAT PELIMPAHAN WEWENANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................
Jabatan : Dokter Puskesmas .............................
SIP : ..................................................

dengan ini melimpahkan sebagian wewenang saya sebagai dokter dalam penatalaksanaan pasien Ibu
dan atau anak kepada :

Nama : ...................................................
Jabatan : ...................................................
SIP : ..................................................

dengan ketentuan sebagai berikut :

1. Pelimpahan wewenang berlaku selama saya masih bertugas dan pasien menjadi tanggung
jawab saya pada jam kerja sedang saya tidak berada di tempat pelayanan,
2. Penerima limpahan harus mengikuti SOP (Standard Operating Procedure) penanganan pasien
Ibu dan Anak dalam penatalaksanaan dan tindakan penerima limpahan menjadi tanggung
jawab saya selama mengikuti SOP tersebut,
3. Apabila penerima limpahan tidak mengikuti SOP, maka tanggung jawab hukum ada di
tangan penerima limpahan.

BLORA,................................ 20….…
Diketahui oleh

Kepala Puskesmas Penerima limpahan Pemberi limpahan

................................... ................................. ..............................