FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mahasiswa :……………………………….

NIM :……………………………….

REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL

KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama Ruang Rawat
:……………………………………… …………………………………………
Umur …….
:……………………………………… No. Rekam Medik
Pendidikan :…………………………………………
:……………………………………… ……
Pekerjaan Tgl/Jama Masuk
:……………………………………… :…………………………………………
Suku …...
:……………………………………... Tgl/Jam Pengambilan Data
Agama :…………………………..................
:........................................................... Diagnosa
Status perkawinan Masuk…………………………………
:……………………………….. …......................
Alamat Cara masuk : ( )Berjalan ( ) Kursi
:……………………………………… Roda ( ) Brankar
Sumber Informasi Kiriman dari Poliklinik
:……………………………….. :…………………………………………
Pindahan Dari
:…………………………………………
………..
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab :……………..................
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan :………………………………………………………………………
Utama ………………………………………….
Keluhan .……………………………………..…….…………………………
saat ini …………………………. ………………
.…………………………………………….…………………………
………………………. ……………….
 :………………………………………………………………………
………………………………………….
.………………………………………………………………………
………………………………………….
..…..…………...………………………………………………………
……………………………………….
( ) Tidak pernah opname ( ) Pernah Opname dengan sakit :
……………………… Di RS :……………………………………
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( ) Ya : Yaitu :
…………………………………………………………………..
BB Sebelum Sakit : …………… Kg Pernah Operasi : ( ) Tidak ( )
Pasca Operasi Hari Ke : ……...................................
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma
( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( ) Ya Pasca
Operawsi : …………………………………………..
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : ………0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari :
…………………………………………...................................
- Gambaran neyri
:……………………………………………………………………………………
……………………………….

………………………………………………………………………………………
…………………………….
- Lokasi Nyeri :…………………………… ……………… Frekuwensi
:…………. Durasi : …………………………………
- Rsepon Emosional : ……………………………………………
Penyempintan Fokus : …………………………………..
- Cara Pengatasi Nyari :
………………………………………………………………………………………
………………………
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan :
…………………………………………………………………………………………
…………………….
Ö Nyeri Ö Hipertermia Ö Hipotermia
 NUTRISI
- TB : ………. …Cm BB
:………………………….
- Kebiasaan makan :…..X/hari
(Teratur/tidak teratur
- Keluahan saat ini
:………………………………………
….
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual
( ) Muntah
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit
gigi ( ) Stomatitis
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah,
yang berhubungan dengan
………………………………………
…………………….
- Di sembuhkan dengan
:……………………………………..
- Pembesaran tiroid : …………..
…………………………….
- Hernia/Massa : ………………..
………………… ………..
- Holitosisi :……………. Kondisi
gigi/gusi :……………….
- Penampilan lidah : …….. Bising
Usus … ..X/menit
( ) Makan per
NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl :……………..Jenis
cairan ……………………...
Dipasang di :……………….
- Porsi makan yang di habiskan
:……………………………..
- Mkanan yang di
sukai…………………………………
…….
- Diet :
………………………………………
………………..
KEBERSIHAN PERORANGAN
- Kebiasaan madi : ………..X/hari
- Cuci rambut : ……….X/hari
- Kebiasaan gosok gigi :
………X/hari
- Kebersihan badan : ( ) Bersih ( )
Kotor
- Keadaan rambut : ( ) Bersih ( )
Kotor
- Keadaan kulit kepala : ( ) Bersih (
) Kotor
- Keadaan kuku : ( ) Pendek ( )
panjang ( )Bersih ( )Kotor
- Keadaan vulva/perineal : ( ) Bersih
( ) Kotor
- Keluhan saat ini: ( ) eritema ( )
gatal-gatal ( ) luka
- Integritas kulit : ( ) Jaringan parut (
) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
( ) Ekimosis ( ) lepuh ( ) Drainase
- Luka Bakar :
(Derajat/Persen)……………………
…………….
- Tandai lokasi dengan menggambar
bentuk depan dan belakan tubuh
- Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
- Lain-lain
:…………………………………………
. …………
 - Lain-
lain……………………………………
……. ………….
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi : kurang  Penurunan Rawat diri : kebersihan
dari kebutuhan  Gangguan integritas kulit
 Ketidak seimbangan nutrisi lebih
dari kebutuhan
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : ……..CC/hari . - Aktivitas waktu luang :
Jenis : ……………………………..................
………………………………………… Aktivitas/Hoby :
……………. …………………………………………
- Turgor kulit : ( ) Kering ( ) ……
Tidak elastic - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( )
- Punggung kuku : ………… Ya
Warna………………………. - Kekuatan otot : …………. Tonus otot
Pengisian kapiler : : ………………………
………………………………………… - Postur : ………………….Tremor
…. ……………………………
- Mata cekung : ( ) Tidak ( ) Ya : Rentang gerak :
Ka/Ki …………………………………………
- Konjungtiva : ………….. Sklera : …….
…………………………… - Keluahan saat ini : gerakan terbatas :
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki ( ) Tidak ()Ya
- Distensi vena jugularis : ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( )
………………………………………. Lemah Otot
- Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi (
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya )Inkooardinasi
Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Parise/paralise : dibagian :
:…….CC/hari. ………………………………...
Terpasang dekopresi (NGT):( ) ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
Tidak ( ) Ya : ……CC/hari Deformitas
Dimulai tgl : ………Jenis Kelainan bentuk ekstremitas
Cairan………Dipasang di :……… ………………………………….
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi
……tts/menit / Kruk (tongkat)
- Lain-lain : (tanggal : ……………… Di :
………………………………………… …………………………………..
 …………. - Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri
( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu
dibantu……………………………..
- Lain-lain
:…………………………………………
…………….
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan  Hambatan mobilitas fisik
 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : ……X/hari BAK : - Nadi : ……..X/menit Pernafasan :

……..X/hari ……..X/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) - TD : ……….HmHg Bunyi Nafas :
ya. …………………………
Jenis - Respirasi : ( )TAK ( )Dispnea (
………………………………………… )Ronchi ( )stridor
…… ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis
- Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ( )Sputum
) ya. ( ) Pernafasan Cuping hidung ( )
Jenis : Penggunaan otot-otor sensoris
………………………………………… ……………
…. - Kedalaman : ……………… Fremitus
- Keluahan BAK Saai ini : : …………………..
( ) Retensi urin ( ) inkontinensia - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah(
urin ( ) disuria )putih ( ) hijau
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) ( )kuning
Nocturia - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK (
- Peristalti usus : ( ) kembung )Pusing ( )Sianosis
( ) tidak ada peristaltic ( ) ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
Hiperperistaltik - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( )
- Abdomen : Nyri Tekan : nyari dada
…………………………. ( )berdebar-debar( )defisiensi
Lunak/keras trackhea ( )bunyi jantung Normal
……………………………………… (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( )
Massa :…… Ukuran/lingkar gallop
Abdomen :…………. - Oksegien ( Tanggal : …… .di
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak ………Keadaan :…………….)
 ( ) ya - WSD (tanggal
(dimuai tgl :……….. di :……………..Canula/Sungkup
…………………………. :…………Ltr/m
- Pengguna alcohol : - Riwayat penyakit : ( )bronchitis (
………Jumlah/frekwensi :……. )Asma
- Lain-lain ( )Tuberkulosis ( )Empisema (
:……………………………………… )pneumonia kambuhan: ……
…… ( ) pemanjanan terhadap udara
berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ………
Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( )
flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-
lain………………………………………
………………..
Masalah keperawatan Masalah keperawatan Ö
Ö Diare Ö Konstipasi Ö Inkontinen Bersihan jalan nafas tidak efektif
Ö Retensi urin Ö Intoleran aktifitas Ö Pola nafas tidak
Ö Inkontinen Urin Ö Disuria Ö efektif Ö Ggn pertukarn gas Ö
Keseringan Ö Urgensi Penurunan Curah Jantung Ö
gannguan perfusi jaringan
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Kebiasaan tisur : ( ) Malam ( ) - Refleksi : ( ) tidak ( ) kelumpuhan
Siang - Penglihatan : ( ) tidak ( )
- Lama Tidur : Malam:……. Jam masalah …………………….....
Siang :…… jam - Pendengaran: ( ) tidak ( ) masalah
- Kebiasaan tidur ………………………...
:……………………………………… - Penciuman : ( ) tidak ( ) masalah
……… ………………………......
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, - Perabaan : ( ) tidak ( ) masalah
dipengaruhi oleh faktot : ……………………….......
……………..Cara mengatasi - Lain-lain
:………………………………. …………………………………………
- Lain- ……………
lain……………………………………
…………………
Masalah Keparawatan Masalah Keparawatan Ö Resiko
Ö gangguan pola tidur Injury
Ö Resiko trauma Ö Gannguan
presepsi sensork
NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : ( ) Alergi/sensitivitas :
Tida ( ) Ya Perubahan system imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) : ……...penyebab:………
………………………………………… Riwayat penyakit hubungan seksual
.. (tanggal/tipe) :……………
- Kejang : ( ) Tidak ( ) Ya Tipe : Perilaku resiko tinggi :
………………………….. ………………periksa :…………………
Aura : ……………….. Frekuensi : Transfuse darah/jumlah :
…………………………. ……………..kapan:………………….
Satatus postika : ………Cara Gambaran reaksi
Mengontrol :………………… :…………………………………………
Status Mental : ……..
terorientasi/Disorientasi : Riwayat cidera kecelakaan
waktu………… :……………………………………..
Tempat : ……………………. Orang Fraktur/dislokasi :
:……………………… …………………………………………
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) ……..
letargi ( ) stupor Arthritis/sendi tak stabil :
( ) koma ( ) kooperatif ( ) ……………………………………….
menyerang ( ) delusi Masalah punggung :
( ) halusinasi afek (gambarkan) : …………………………………………
………………………… …..
- Memori : saat ini ………….. yang Perubahan pada tahi lalat :
lalu : ……………………. ………………………………………
- Kaca mata: ……………….. kontak Pembesaran nodus :
lensa : …………………. …………………………………………
- Alat bantu dengar : ( ) tidak ( ) ya …..
di………………………. Kekuatan umum
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :…………………………………………
:……………………….............. ……..
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk Cara berjalan :
( ) tidak ( ) ya …………………………………………
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …………
…….postur :……………... Rom :
…………………………………………
- Koordinasi : ………… reflex patella …………………
ka/ki : ………………. Hasil kultur, pemeriksaan system
- Reflex tendon dalam imun : ………………………
bisep/trisep:…………………………
…
- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -
Babinsky :( )tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -
Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : Masalah Keperawatan :
Ö Gangguan perfusi jaringan cerebral Ö Resiko injury b/d penurunan
absorpsi VitK
Ö Risti perluasan infeksi
(sepsis/serangan infeksi oportunistik
baru).
SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual Pria
: ( ) tidak ( ) ya - Rabes Penis : …………….gannguan
- Penggunaan kondom Prostat :…………….…
- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _
- Perubahan terakhir dalam frekuensi Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
/minat. - Melakukan pemeriksaan
Wanita sendiri:……………………………..
- Usia menarke : ……. Thn, lamanya - Payudara/testis :
siklus : …..hari …………………………………………
- Durasi : ………… ……
- Periode menstruasi terakhir : …… - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat
menopause: ….. terakhir : …………………
- Rabas vagina :……. Perdarahan Tanda ( Obyektif)
antar periode :…… Pemeriksaan ;
……………….payudara/Penis/Testis
: …………
Kulit genetalia/Lest :
…………………………………………
…
Masala Keperawatan :
Ö Perdarahan Ö Gangguan citra tubuh
Ö Disfungsi seksualitas
Ö gangguan pemenuhan kebutuhan seksualitas
 KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA
INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : …...tahun, - Sosiologis : ( ) tidak ( )
hidup dengan :…………….. menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancer ( )
…………………………... komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
:………………………………………... - Perubahan bicara : penggunaan alat
- Orang Pendukung Lain : bantu komunikasi
…………………………………….. - Adanya laringektomi :
- Peran Dalam Struktur Keluarga ……………………………………….
:……………………………. - Komunikasi verbal/nonverbal
- Masalah-masalah Yang dengan keluarga/orang terdekat
berhubungan Dengan lain
Penyakit/Kondisi : :…………………………………………
………………………………………… ………
… - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu
- Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah dalam beribadah
( ) Takut ( ) spiritual distress
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif - Kegiatan keagamaan
( )acu tak acuh :…………………………………………
( )marah ( )Mudah Tersinggung .
( ) merasa Kurang sempurna ( ) - Gaya hidup
Eurofik :…………………………………………
( ) tidak Sabar …………
- Keputusan asaan : ………Ketidak - Perubahan terakhir
berdayaan :……………... :…………………………………………
- Lain-lain .
:……………………………………… - Lain-lain :
……………... ……………………………………….....
................
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô
koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô
resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan
belajar khusus :
 Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien
Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô perawatan diri dirumah sakit Ô obat-obatan yang diberikan
Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara tujuan
teratur

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :

Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung
Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy
Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa
Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM
G. DATA PEMERIKSAAN PENUNJANG (diagnostic & laboratorium)

H. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM