LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN PERIODE ANTENATAL (ANC)

OLEH :
Ni Komang Ayu Nopi savitri
P07120015066
PRODI D-III KEPERAWATAN TK. II SEMESTER IV

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR
JURUSAN KEPERAWATAN
2017
 LAPORAN PENDAHULUAN ASUHAN KEPERAWATAN
PADA KLIEN DENGAN PERIODE ANTENATAL (ANC)

A. KONSEP DASAR PENYAKIT

1. DEFINISI
Kehamilan adalah suatu masa yang dimulai dari konsepsi sampai lahirnya
janin. Lamanya kehamilan normal adalah 280 hari (40 minggu atau 9 bulan 7
hari) dihitung dari hari pertama haid terakhir (Riskesdas, 2013).
Periode antenatal atau kehamilan memiliki pengertian yang dimulai dari
konsepsi sampai lahirnya janin. Lamanya hamil normal adalah 280 hari (40
minggu atau 9 bulan 7 hari) dihitung dari pertama haid terahir. Antenatal care
(ANC) adalah pengawasan sebelum persalinan terutama ditujukan pada
pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim (Guttmacher, 2013).
Antenatal Care adalah perawatan yang ditujukan kepada ibu hamil, yang
bukan saja bila ibu sakit dan memerlukan perawatan, tetapi juga pengawasan
wanita hamil agar tidak terjadi kelainan sehingga ibu dan anak sehat
(Mochtar, 2010). Pelayanan antenatal adalah untuk mencegah adanya
komplikasi obstretri dan memastikan bahwa komplikasi dideteksi sedini
mungkin (Saifuddin, dkk, 2012).
Pelayanan antenatal adalah pelayanan terhadap individu yang bersifat
preventif care untuk mencegah masalah yang kurang baik bagi ibu maupun
janin agar melalui persalinan dengan sehat dan aman, diperlukan kesiapan
fisik dan mental ibu sehingga ibu dalam keadaan status kesehatan optimal,
karena kesehatan ibu berpengaruh terhadap pertumbuhan dan perkembangan
janinnya (Departemen Kesehatan,2010). Asuhan antenatal adalah suatu
program yang terencana berupa observasi, edukasi dan penanganan medik
pada ibu hamil, untuk memperoleh suatu proses kehamilan dan persalianan
yang aman dan memuaskan (Handaya, 2011).
Dari beberapa definisi diatas dapat disimpulkan bahwa antenatal care
adalah suatu tindakan perawatan dan pengawasan yang dilakukan oleh tenaga
medis seperti dokter, bidan dan perawat untuk mencegah masalah yang
kurang baik bagi ibu maupun janin agar melalui persalinan dengan sehat dan
 aman, diperlukan kesiapan fisik dan mental ibu sehingga ibu dalam keadaan
status kesehatan optimal, karena kesehatan ibu berpengaruh terhadap
pertumbuhan dan perkembangan janinnya
Pada umumnya kehamilan berkembang dengan normal dan menghasilkan
kelahiran bayi cukup bulan dengan melalui jalan lahir namun kadang-kadang
tidak sesuai dengan yang diharapkan. Sulit diketahui sebelumnya bahwa
kehamilan akan menjadi masalah. Sistem penilaian risiko tidak dapat
memprediksi apakah ibu hamil akan bermasalah selama kehamilannya. Oleh
karena itu pelayanan/asuhan antenatal merupakan cara penting untuk
memonitor dan mendukung kesehatan ibu hamil normal dan mendeteksi ibu
dengan kehamilan normal.
Ibu hamil sebaiknya dianjurkan mengunjungi bidan atau dokter sedini
mungkin semenjak ia merasa dirinya hamil untuk mendapatkan
pelayanan/asuhan antenatal. Adapun tujuan asuhan antenatal antara lain:
a. Memantau kemajuan kehamilan untuk memastikan kesehatan ibu dan
tumbuh kembang bayi.
b. Meningkatkan dan mempertahankan kesehatan fisik, mental dan social
ibu dan bayi.
c. Mengenali secara dini adanya ketidaknormalan atau komplikasi yang
mungkin terjadi selama hamil, termasuk riwayat penyakit secara
umum, kebidanan dan pembedahan.
d. Mempersiapkan persalinan cukup bulan, melahirkan secara selamat
ibu maupun bayinya dengan trauma seminimal mungkin.
e. Mempersiapkan ibu agar masa nifas berjalan nomal dengan pemberian
ASI eksklusif.
f. Mempersiapkan peran ibu dan keluarga dalam menerima kelahiran
bayi agar dapat tumbuh kembang secara normal.

2. ETIOLOGI / FAKTOR PREDISPOSISI

Penyebab kehamilan yaitu merupakan suatu proses pada coitus
(persetubuhan) air mani terpencar ke dalam ujung atas dari vagina sebanyak
 ± 3 cc yang didalamnya terkandung spermatozoa (sel-sel mani) sebanyak ±
100-120 juta setiap cc. Disini sel mani menunggu kematangan sel telur.
Jika kebetulan pada saat ini terjadi ovulasi, maka mungkin fertilasi
berlangsung. Jika tidak terjadi ovulasi maka kehamilan tidak akan terjadi.
Maka jelas bahwa koitus saat masa ovulasi yang dapat menghasilkan
kehamilan. Sel telur dapat dibuahi hanya beberapa jam setelah ovulasi,
sedangkan sel mani dalam badan wanita masih kuat membuahi selam 1-3 hari.
Kehamilan terjadi kalau ada pertemuan dari persenyawaan antara sel telur
(ovum) dan sel mani (spermatozoa) yang disebut zigote.

3. PATHWAY
Terlampir

4. KLASIFIKASI
Klasifikasi pada periode Antenatal ini dibedakan secara kategori
kehamilan yang akan diberikan asuhan antenatal adalah :
a. Kehamilan normal
Ibu sehat dan tidak ada riwayat obstetri buruk, ukuran uterus sama/sesuai
usia kehamilan. Pemeriksaan fisik dan laboraturium lengkap.
b. Kehamilan dengan masalah khusus
Seperti masalah keluarga atau psikososial, kekerasan dalam rumah tangga
dan kebutuhan financial.
c. Kehamilan dengan masalah kesehatan yang membutuhkan rujukan untuk
konsultasi dan atau kerjasama penanganannya, seperti hipertensi, anemia
berat, preeklamsia, pertumbuhan janin terhambat, infeksi saluran kemih,
penyakit kelamin dan kondisi lain-lain.
d. Kehamilan dengan kondisi kegawatdaruratan yang membutuhkan rujukan
segera, seperti pendarahan, eklamsia, ketuban pecah dini atau kondisi-
kondisi kegawatdaruratan lain pada ibu dan bayi.
5. GEJALA KLINIS DAN TANDA KEHAMILAN
a. Presumtif (Bukti Subjektif)
1) Amenore (terlambat datang bulan)
Konsepsi dan nidasi menyebabkan tidak terjadinya pembentukan
folikel de Graff dan ovulasi di ovarium. Gejala ini sangat penting
karena umumnya wanita hamil tidak dapat haid lagi selama
kehamilan, dan perlu diketahui hari pertama haid terrakhir untuk
menentukan tuanya kehamilan dan tafsiran persalinan.
2) Mual muntah
Umumnya tejadi pada kehamilan muda dan sering terjadi pada
pagi hari. Progesteron dan estrogen mempengaruhi pengeluaran asam
lambung yang berlebihan sehingga menimbulkan mual muntah.
3) Ngidam
Menginginkan makanan/minuman tertentu, sering terjadi pada
bulan-bulan pertama kehamilan tetapi menghilang seiring tuanya
kehamilan.
4) Sinkope atau pingsan
Terjadi sirkulasi ke daerah kepala (sentral) menyebabkan iskemia
susunan saraf dan menimbulkan sinkope/pingsan dan akan
menghilang setelah umur kehamilan lebih dari 16 minggu.
5) Payudara tegang
Pengaruh estrogen, progesteron, dan somatomamotropin
menimbulkan deposit lemak, air, dan garam pada payudara
menyebabkan rasa sakit terutama pada kehamilan pertama.

6) Anoreksia nervousa
Pada bulan-bulan pertama terjadi anoreksia (tidak nafsu makan),
tapi setelah itu nafsu makan muncul lagi.
7) Sering kencing
Hal ini sering terjadi karena kandung kencing pada bulan-bulan
pertama kehamilan tertekan oleh uterus yang mulai membesar. Pada
 triwulan kedua umumnya keluhan ini hilang karena uterus yang
membesar keluar rongga panggul.
8) Konstipasi/obstipasi
Hal ini terjadi karena tonus otot menurun disebabkan oleh
pengaruh hormone estrogen.
9) Epulis
Hipertrofi gusi disebut epulis dapat terjadi pada kehamilan.
10) Pigmentasi
Terjadi pada kehamilan 12 minggu keatas
a) Pipi : - Cloasma gravidarum
Keluarnya melanophore stimulating hormone hipofisis anterior
menyebabkan pigmentasi yang berlebihan pada kulit.
b) Perut : - Striae livide
Striae albican, Linea alba makin menghitam
c) Payudara : - hipepigmentasi areola mamae
Varises atau penampakan pembuluh vena. Karena pengaruh
estrogen dan progesteron terjadi penampakan pembuluh darah
vena. Terutama bagi mereka yang mempunyai bakat.
Penampakan pembuluh darah itu terjadi disekitar genitalia
eksterna, kaki dan betis serta payudara.
b. Probabilitas (Bukti Objektif)
1) Pertumbuhan dan perubahan uterus
2) Tanda hegar’s (melunaknya segmen bawah uterus)
3) Ballotement (lentingan janin dalam uterus saat palpasi)
4) Braxton hick’s (kontraksi selama kehamilan)
5) Perubahan abdomen
6) Pembesaran abdomen
c. Absolut (Bukti Positif)
1) Gerakan janin dapat dirasa, diraba juga bagian-bagian janin
2) Terdengar denyut jantung janin
3) Terlihat tulang-tulang janin dalam foto rontgen
6. PERUBAHAN ANATOMIS PADA TUBUH WANITA SAAT HAMIL
a. Pada kehamilan terdapat perubahan pada seluruh tubuh wanita, khususnya
pada alat genetalia eksternal dan internal dan pada payudara (mamma).
1) Uterus
a) Uterus bertambah besar dengan panjang 32 cm, lebar 24 cm dan
ukuran muka belakang 22 cm (Uterie Enlargement)
b) Uterus bertambah berat, dengan berat awal 30 gr menjadi 1000 gr.
c) Uterus bertambah besar, maka peredaran darah kerahim bertambah.
d) Melunaknya cerviks dan berwarna ungu kebiruan.
(1) Godell’s sign” adalah keadaan cerviks yang lunak dan akibat dari
peningkatan vaskulariasi daerah itu.
(2) “Chadwik’s sign” adalah keadaan kebiruan pada daerah cerviks,
vagina, juga akibat peningkatan vaskularisasi.
(3) “Hegar’s sign” merupakan keadaan melunaknya bagian uterus
bagian bawah (segmen bawah rahim/SBR). Tanda ini ada pada
umur kehamilan sekitar 2-3 bulan.
(4) “Uterine Enlargement” terjadi selama masa bertambahnya umur
kehamilan.
e) Uterus yang hamil sering berkontraksi tanpa perasaan nyeri (UK
bulan keempat) yang sifatnya irregular. Disebut kontraksi Braxton
hicks.
2) Vagina
a) Vagina berwarna kebiruan : “Chadwik’s”
b) Elastisitas vagina bertambah
c) Sekresi berwarna putih dan bersifat sangat asam : “Leukorrhea”

3) Ovarium
Ovulasi terhenti dan pada trimester pertama ditemukan corpus luteum
graviditas. Pada bulan keempat corpus tersebut mengkisut.
4) Dinding Perut
a) Striae Gavidarum
 Yaitu garis-garis pada abdomen yang berwarna putih ke abuan,
terjadi akibat peregangan pada jaringan bawah kulit. Kondisi ini juga
terdapat di payudara, paha, abdomen dan pantat.
b) Striae Lividae
Yaitu garis-garis seperti striae gravidarum namun warnanya
membiru dan sering terjadi pada primi gravida.
c) Striae Albicans
Yaitu garis-garis serupa namun berwarna putih.
d) Striae Gravidarum yang menjadi “cicatrix” (jaringan perut) karena
multigravida.
e) Enlargement of the abdomen yaitu pembesaran abdomen
5) Kulit (Skin Pigmentasi Change)
Hiperpigmentasi pada areolamammae, papilla mamae dan linea alba
(garis berwarna putih) dan linea nigra (garis berwarna gelap/hitam). Pada
kulit muka (pipi) disebut chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada
wajah).
6) Payudara
a) Pembesaran payudara
b) Puting susu-susu biasanya membesar dan lebih tua warnanya dan
mengeluarkan cairan kuning yang disebut “kolostrum”.
7) Berat Badan
a) Wanita yang hamil bertambahnya berat
b) Dalam triwulan pertama penambahan beratnya ± 1 kg
c) Dalam triwulan kedua penambahan beratnya ± 5 kg
d) Dalam triwulan ketiga penambahan beratnya ± 5,5 kg
Penambahan ini disebabkan oleh :
a) Berat janin (3 kg), plasenta (0,5 kg), air ketuban (1 kg)
b) Berat rahim (dari 30 gr menjadi 1 kg)
c) Penimbunan lemak seperti di payudara, pantat, dan lainnya ( ± 1,5 kg)
d) Penimbunan zat putih telur (2 kg)
e) Retensio air (1,5 kg), edema kaki (lama berdiri/penyempitan
pembuluh darah karena pembesaran rahim)
 Penimbangan berat badan pada pemeriksaan kehamilan sangat
penting, kenaikan berat badan yang terlalu banyak menandakan retensi
air yang berlebihan dan merupakan gejalanya dini dari toksemia
gravidarum. Sebalikmya, kurang naiknya berat badan dapat menandakan
gangguan pertumbuhan janin.
Metabolisme basal naik pada kehamilan, terjadi penimbunan protein
sedangkan dalam darah kadar zat lemak naik, kecenderungan ada pada
ketosis. Kebutuhan akan kalsium dan phosphor bertambah untuk
pembuatan tulang-tulang janin begitu pula akan ferrum untuk
pembentukan Hb janin.

Perhitungan Taksiran Berat Janin

TFU – (11 belum masuk PAP) X 155 = ….gr
TFU – (13 sudah masuk PAP) X 155 = ….gr
8) Darah
a) Volume darah bertambah (baik plasma maupun eritrosit)
b) Hb menurun karena penambahan plasma yang drastis
Hb : 10 gr %
Eritrosit : 3,5 juta per mm3
Leukosit : 8.000 – 10.000 per mm3
c) Leukosit naik secara fisiologis namun > 12.000 per mm3 menandakan
adanya infeksi. Leukosit masih fisiologis sampai dengan 15.000 per
mm3.
9) Jantung
a) Bekerja lebih berat (karena meningkatnya volume darah, aliran ke ibu
dan janin).
b) Posisi jantung sedikit berubah secara fisiologis karena pembesaran
janin dalam rahim.
10) Paru – paru
a) Bekerja lebih berat.
b) Diafragma terdesak ke atas namun terdapat kompensasi yang
melebarkan rongga thorak sehingga kapasitas paru tidak berubah.
 c) Namun, karena pendesakan diafragma maka wanita hamil sering
merasa sesak.
11) Pencernaan
Berkurangnya gerakan lambung dan sekresi asam garam (HCL) bergejala
mual, muntah
12) Ginjal
a) Meningkatkan kerja ginjal karena mengeluarkan racun-racun badan
janin
b) Pelebaran ureter dalam kehamilan terutama ureter kanan, disebabkan
pengaruh progesterone dan tekanan rahim yang membesar dan dapat
menyebabkan pyelum (infeksi saluran kemih)
c) Menurunnya kapasitas kandungan kencing karena desakan
pembesaran rahim yang membesar pada awal kehamilan. Dan
penurunan kepala bayi ke rongga panggul pada akhir kehamilan
sehingga bergejala “polakisuri” (inkontinensia) pada awal dan akhir
kehamilan.
d) Kelenjar buntu seperti glandula tiroidea, hipofise lobus anterior dan
glandula suprarenalis menunjukkan hiperfungi dab hipertrofi.
e) Pada akhir kehamilan dan dalam nifas mungkin reduksi positif
disebabkan oleh adanya laktosa ialah gula air susu. Gula darah tetap
harus diperiksa untuk menghindari diabetes.

7. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Umum
1) Bagaimana keadan umum penderita, keadaan gizi, kelainan bentuk badan
dan kesadaran
2) Apakah anemis, sianosis, ikterus, atau dispnea
3) Keadaan jantung dan paru-paru
4) Adakah oedema :
Oedema dalam kehamilan dapat disebabkan oleh toxaemia gravidarum
atau oleh karena tekanan rahim yang membesar pada vena-vena dalam
 panggul yang mengalirkan darah dari kaki. Dapat juga disebabkan oleh
hipovitaminase B1, hipoproteinanemia dan jantung.
5) Reflex
Terutama reflex lutut, reflex negative pada kekurangan vitamin B1 dan
penyakit urat.
6) Tensi (tekanan darah )
Tekanan drah pada otrang hamil tidak boleh mencapai 140 sistolik atau 90
diastolik. Juga perubahan 30 sistolik dan 15 diastolk diatas tekanan darah
sbelum hamil menandakan toxanemia gravidarum.
7) Berat badan
Yang dialami oleh penderita adalah perubahan berat badan (BB) setiap
kali ibu memeriksakan diri.
BB dalam triwulan ke-3 tidak boleh bertambah lebih dari 1 kg seminggu
atau 3 kg dalam sebulan. Penambahan yang lebih dari batas-batas tersebut
di atas disebabkan karena penimbunan (retensi) air dan disebut
“praxoedema”.
b. Pemeriksaan Kebidanan (Status Obstetricus)
1) Inspeksi
a) Muka
Adanya edema, chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada
wajah), selaput mata pucat dan merah, keadaan lidah dan gigi.
b) Leher
Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung),
apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe membengkak.
c) Dada
Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu,
adakah coloctrum.
d) Perut
Perut membesar ke depan atau ke samping (pada acites biasanya
membesar ke samping), keadaan pusat, pigmentasi dilinea alba,
Nampak gerakan janin atau kontraksi rahim, adakah striae gravidarum
atau bekas luka.
 e) Vulva
Keadaan perineum, adakah asites, tanda Chadwick.
f) Anggota bawah
Cari varises, oedema, luka, cicatrik pada lipatan paha
2) Palpasi
Untuk menentukan :
a) Besarnya rahim dan dengan ini menentukan tuanya kehamilan (UK)
b) Menentukan letaknya anak dalam rahim
c) Adakah tumor dalam rongga perut, kista, mioma, limpa yang
membesar
Pemeriksaan Leopold :
a) LEOPOLD I
Tujuan : Untuk menentukan tinggi fundus uteri dan bagian yang
terdapat di fundus.

Gambar 1. Pemeriksaan Leopold I

Caranya :
1) Kaki klien difleksikan pada lutut dan lipat paha
2) Pemeriksa berdiri sebelah kanan penderita dan melihat kea rah
muka penderita
3) Rahim di bawah ke tengah
4) Kedua tangan diletakkan pada bagian atas uterus dengan
mengikuti bentuk uterus
 5) Lakukan palpasi secara lembut untuk menentukan bentuk,
ukuran konsistensi dan gerakan janin
6) Tentukan tinggi fundus uteri
7) Tentukan bagian apa dari anak yang terdapat dalam fundus.
a. Bila kepala : bulat, keras dan dapat digerakkan
(baloemen).
b. Bila bokong : lunak, bentuk tidak spesifik, lebih
besar dan lebih lunak dari kepala,
tidak dapat digerakkan serta fundus
terasa penuh.
c. Bila letak lintang : palpasi di daerah fundus akan terasa
kosong.
8) Pemeriksaan usia kehamilan dari tingginya fundus uteri :
Sebelum bulan ke 3 fundus uteri belum dapat diraba dari luar

Gambar 2. Tinggi
Pusat fundus menurut usia
kehamilannormal
Symphisis
dengan satu janin

a. Akhir bulan III (12 mg) : tinggi fundus uteri 1 – 2 jari di atas
symphisis
b. Akhir bulan IV (16 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan
symphisis
c. Akhir bulan V (20 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah
pusat
d. Akhir bulan VI (24 mg) : tinggi fundus uteri setinggi pusat
e. Akhir bulan VII (28 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di atas
pusat
 f. Akhir bulan VIII (32 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan
prosesus xipoideus dan pusat
g. Akhir bulan IX (36 mg) : tinggi fundus uteri 3 jari di bawah
prosesus xipoideus
h. Akhir bulan X (40 mg) : tinggi fundus uteri pertengahan
antara prosesus xipoideus dan
pusat
Jadi, fundus uteri paling tinggi pada akhir bulan IX (36
mg), setelah bulan ke 8 fundus uteri pada primigravida turun lagi
karena kepala mulai turun ke dalam rongga panggul. Pada
seorang multigravida yang berbaring, fundus uteri tetap setinggi
arcus costarium dan menonjol ke depan.
Untuk mengikuti pertumbuhan anak dengan cara mengikuti
pertumbuhan rahim maka seorang sering ukuran rahim ditentukan
dalam cm, yang diukur ialah tingginya fundus uteri dan perimeter
umbilical (lingkaran perut setinggi pusat).
b) LEOPOLD II
Tujuan : Untuk menentukan di mana letaknya punggung anak dan
di mana letaknya bagian-bagian kecil

Gambar 3. Pemeriksaan Leopold II

Caranya :
1) Kedua tangan pindah ke samping
2) Tentukan di mana punggung anak. Punggung anak terdapat di
pihak yang memberikan rintangan yang paling besar, carilah
 bagian-bagian kecil yang biasanya terletak bertentangan
dengan pihak rintangan yang terbesar.
3) Kadang di samping terdapat kepala atau bokong ialah pada
letak lintang.

c) LEOPOLD III
Tujuan : Untuk menentukan apakah bagian bawah sudah masuk PAP
(Pintu Atas Panggul) atau belum.

Gambar 4. Pemeriksaan Leopold III

Caranya :
1) Digunakan satu tangan saja
2) Bagian bawah ditentukan anatar ibu jari dan jari lainnya
3) Cobalah apakah tangan bawah masih bia digoyangkan
4) Bila kepala tidak dapat digerakkan lagi maka kepala sudah
“enganged”

d) LEOPOLD IV
Tujuan: Untuk menentukan seberapa jauh bagian terendah masuk PAP
 Gambar 5. Pemeriksaan Leopold IV

Caranya :
1) Pemeriksa menghadap kearah kaki klien
2) Kedua lutut ibu masih pada posisi fleksi
3) Letakkan kedua telapak tangan pada bagian bawah abdomen
dan coba untuk menekan kea rah pintu atas panggul
4) Tentukan apakah bagian bawah sudah masuk ke dalam pintu
atas panggul (PAP), dan berapa masuknya bagian bawah ke
rongga panggul.
5) Jika kita rapatkan kedua tangan pada permukaan dari bagian
terbawah dari kepala yang masih teraba dari luar dan :
a) Kedua tangan convergent, hanya bagian kecil dari kepala
turun ke dalam rongga
b) Jika kedua tangan itu sejajar, maka separuh dari kepala
masuk ke rongga panggul
c) Jika kedua tangan divergen, maka bagian terbesar dari
kepala masuk ke dalam rongga panggul dan ukuran
terbesar dari kepala sudah melewati pintu atas panggul
(PAP).
3) Auskultasi
Dilakukan dengan menggunakan stetoskop monoaural dan ultrasound
(doptone). Dengan stetoskop dapat didengar bermacam-macam bunyi
yang berasal :
a) Dari anak
(1) Bunyi jantung anak (frekuensi bunyi jantung 120-140 kali per
menit) dengan stetoskop monoral pada akhir bulan kelima.
Dengan stetoskop ultrasound (doptone) pada akhir bulan ketiga.
Kalau bunyi jantung <120 kali permenit atau >160 kali permenit
 atau tidak teratur, maka anak dalam asphyxia (kekurangan
oksigen). Cara menghitung bunyi jantung adalah dengan
mendengarkan bunyi jantung selama 3 x 5 detik kemudian
dikalikan 4.

Misalnya :
Waktu (5 detik) Dikalikan Hasil
Dijumlahkan Interpretasi
I III V 4 Perhitungan
11 12 11 34 34 x 4 136 x/mnt Teratur,
bayi
normal
10 14 9 33 33 x 4 132 x/mnt Tak
teratur,
asphyxia
8 7 8 23 23 x 4 92 x/mnt Teratur,
aspyxia

(2) Bising tali pusat

Sifatnya meniup karena tali pusat tertekan. Namun sering ilang
karena posisi atau sering mengubah sikap ibu.
(3) Gerak anak
Bersifat pukulan dari dalam rahim.
b) Dari ibu
(1) Bising rahim
Bersifat bising dan frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu.
Disebabkan arteria uterina.
(2) Bunyi aorta
Frekuensinya sama dengan denyut nadi ibu.
(3) Bising usus
Sifatnya tak teratur, tergantung udara dan cairan dari dalam usus
ibu.
8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan rontgen dilakukan setelah bulan ke VI, karena sebelumnya
rangka janin belum tampak. Pemeriksaan rontgen dilakukan pada kondisi –
kondisi diperlukan tanda pasti hamil,letak anak tidak dapat ditentukan dengan
jelas dengan palpasi,mencari sebab dari hidraamnion dan untuk menentukan
kelainan anak.
b. Pemeriksaan USG
Kegunaannya :
1) Diagnosis dan konfirmasi awal kehamilan
2) Penentuan umur gestasi dan penafsiran ukuran fetal
3) Mengetahui posisi plasenta
4) Mengetahui adanya IUFD
5) Mengetahui pergerakan janin dan detak jantung janin.
(Marjati dkk, 2010)
c. Pemeriksaan laboratorium
1) Darah (Hb, Gol darah, glukosa, VDRL)
Tes Lab Nilai Normal Nilai Tidak Diagnosis Masalah
Normal Terkait
Hemoglobin 10,5-14,0 <10,5 Anemia
Protein Urin Terlacak/negatif Protein urine
Bening/negative
Glukosa Warna hijau Kuning, Diabetes
dalam urin orange,
coklat
VDRL/RPR Negatif Positif Syphilis
Faktor rhesus Rh + Rh- Rh sensitization
Golongan A B O AB - Ketidakcocokan ABO
Darah
HIV - + AIDS
Rubella Negatif Positif Anomali pada janin
jika ibu terinfeksi
 Feses untuk Negatif Positif Anemia akibat cacing
ova/telur
cacing dan
parasit

2) Urine (tes kehamilan, protein, glukosa, analisis)

3) Pemeriksaan swab (lendir vagina dan serviks)

9. DIAGNOSIS/KRITERIA DIAGNOSIS
Untuk menentukan diagnosis kehamilan yang harus diperhatikan adalah tanda
pasti kehamilan :
a. Adanya DJJ
Terdeteksi umur kehamilan 10 minggu dengan doppler sedangkan dengan
funandoskop umur kehamilan 18-20 minggu. (DJJ rendah 110-120 kali
permenit, tinggi 150-160 kali permenit).
b. Fetal movement, dengan palpasi trimester ketiga
Gerakan janin ini lebih cepat diketahui dengan USG.
c. Dengan USG (100% reliable) pada umur kehamilan 5-6 minggu nyata adanya
kehamilan.

10. KEMUNGKINAN KOMPLIKASI KEHAMILAN

Yang sering ditemukan pada antenatal care :
a. Anemia
b. Penyakit
c. Hiperemis gravidarum
d. Perdarahan dalam kehamilan
e. Kelainan letak
f. Toxamia gravidarum (pre eklamsia, eklamsia)
g. Kegelisahan menjelang persalinan
11. PENATALAKSANAAN MEDIS
Untuk menghindari komplikasi wanita hamil memerlukan paling sedikitnya 4 kali
kunjungan pada periode antenatal :
a. 1 kali kunjungan pada trimester I (sebelum 14 minggu)
b. 1 kali kunjungan pada trimester II (14 – 28 minggu)
c. 2 kali kunjungan pada trimester III ( 28 - 36 minggu dan sesudah minggu 36)

Kunjungan Waktu Infomasi penting

Trimester I Sebelum 14 a) Membangun hubungan saling percaya
minggu antara petugas kesehatan dengan ibu
hamil
b) Mendeteksi masalah dan menanganinya
c) Melakukan tindakan pencegahan seperti
tetanus neonatus, anemia kekurangan zat
besi, penggunaan praktek tradisional yang
merugikan
d) Memulai persiapan kelahiran bayi dan
kesiapan untuk menghadapi komplikasi
e) Mendorong perilaku yang sehat (gizi,
latihan dan kebersihan, istirahat, dsb.)
Trimester II 14 – 28 f) Sama seperti di atas , ditambah
minggu kewaspadaan khusus mengenai pre-
eklamsia (tanya ibu tentang gejala-gejala
pre-eklamsia, pantau tekanan darah,
evaluasi edema, periksa untuk
mengetahui proteinuria)
Trimester III 28 - 36 g) Sama seperti di atas, ditambah palpasi
minggu abdominal untuk mengetahui apakah
kehamilan ganda
Trimester IV sesudah h) Sama seperti di atas, ditambah deteksi
minggu 36 letak bayi tidak normal, atau kondisi lain
yang memerlukan kelahiran di rumah
 sakit

Untuk memberikan pelayanan kepada Ibu hamil yang harus dilakukan oleh bidan
atau tenaga kesehatan, standar pelayanan antenatal ini yang dikenal dengan 10 T
yang sudah direkomendasikan oleh dinas kesehatan RI sejak tahun 2009. Pelayanan
atau asuhan standar minimal 10 T adalah sebagai berikut :
1. Timbang berat badan dan ukur tinggi badan
2. Pemeriksaan Tekanan darah
3. Nilai status gizi (ukur lingkar lengan aTas)
4. Pemeriksaan Tinggi fundus uteri (puncak rahim)
5. Tentukan presentasi janin dan denyut jantung janin (DJJ)
6. Skrining status imunisasi Tetanus dan berikan imunisasi Tetanus Toksoid (TT)
bila diperlukan.
7. Pemberian Tablet zat besi minimal 90 tablet selama kehamilan
8. Test laboratorium (rutin dan khusus)
9. Tatalaksana kasus
10. Temu wicara (bimbingan konseling), termasuk juga Perencanaan Persalinan
dan Pencegahan Komplikasi (P4K) serta KB pasca persalinan.

12. INFORMASI PERIODE ANTENATAL

a. Gizi
Peningkatan konsumsi sampai 300 kal/hari dengan makanan yang mengandung
protein, zat besi, minum cukup cairan.
b. Kegiatan harian
Normal, istirahat jika lelah
c. Perubahan fisiologi (normal) yang akan terjadi :
1) Peningkatan berat badan
2) Breast change
3) Penurunan tenaga
4) Mual dan muntah serta punggung kiri di trimester I
5) Rasa panas
6) Varises
 7) Oedema
d. Segera mencari pertolongan medis jika mendapati tanda-tanda bahaya, seperti :
1) Perdarahan pervaginam
2) Sakit kepala luar biasa
3) Gangguan penglihatan
4) Pembengkakan pada wajah ataupun tangan
5) Nyeri abdomen
6) Janin tidak bergerak (tidak seperti biasa)
e. Merencanakan kebutuhan persiapan kelahiran
f. Menjaga kebersihan diri
Seperti perawatan gigi, pakaian, mandi, dan perawatan vulva.
g. Perawatan payudara
Selama kehamilan payudara harus dipersipkan untuk fungsi unuknya dalam
menghasilkan ASI bagi bayi neonatus segera setelah lahir.
h. Memberikan zat besi
i. Pemberian Tetanus Toksoid (I, II atau Ulang) 0,5 ml.

B. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

1. PENGKAJIAN
a. Identitas
b. Anamnesa
1) Alasan kunjungan
2) Keluhan-keluhan
3) Riwayat obstetri, meliputi :
a) Gravida, para, abortus, dan anak hidup (GPAH)
b) Berat badan bayi baru lahir dan usia gestasi
c) Pengalaman persalinan, jenis persalinan, tempat persalinan dan
penolong persalinan
d) Jenis anestesi dan kesulitan persalinan
e) Komplikasi maternal seperti : diabetes, hipertensi, infeksi, dan
perdarahan
f) Komplikasi pada bayi
4) Riwayat menstruasi
Riwayat menstruasi yang lengkap diperlukan untuk menentukan
tafsiran persalinan (TP). TP ditentukan berdasarkan hari pertama haid
terakhir (HPHT). Untuk menentukan TP berdasarkan HPTP dapat
digunakan rumus Naegle, yaitu : hari pertama ditambah 7, bulan
dikurangi 3, tahun disesuaikan.
Contoh : HPTP 30 Agustus 2004, berarti TP 6 Juni 2005. Aturan
Naegle lebih akurat dilakukan pada ibu dengan siklus menstruasi yang
teratur 28 hari, kurang akurat pada ibu dengan siklus menstruasi yang
tidak teratur.
5) Riwayat kontrasepsi
Beberapa bentuk kontrasepsi dapat berakibat buruk pada janin, ibu,
atau keduanya. Riwayat kontrasepsi yang lengkap harus didapatkan
pada saat kunjungan pertama. Penggunaan kontrasepsi oral sebelum
kelahiran dan berlanjut saat kehamilan yang tidak diketahui dapat
berakibat buruk pada pembentukan organ seksual janin.
6) Riwayat penyakit dan operasi
Kondisi kronis (menahun/terus-menerus) seperti diabetes melitus,
hipertensi, dan penyakit ginjal bisa berefek buruk pada kehamilan.
Oleh karena itu, adanya riwayat infeksi, prosedur operasi, dan trauma
pada persalinan sebelumnya harus didokumentasikan.
7) Riwayat kesehatan, meliputi :
a) Usia, ras, dan latar belakang etnik (berhubungan dengan kelompok
risiko tinggi untuk masalah genetis seperti anemia sickle sel,
talasemia)
b) Penyakit pada masa kanak-kanak dan imunisasi
c) Penyakit kronis (menahun/terus-menerus), seperti asma dan
jantung
d) Penyakit sebelumnya seperti hepatitis, penyakit menular seksual,
dan tuberculosis
e) Riwayat dan perawatan anemia
f) Fungsi vesika urinaria dan bowel (fungsi dan perubahan)
 g) Jumlah konsumsi kafein setiap hari seperti kopi,teh, coklat dan
minuman ringan lainnya
h) Merokok, jumlah batang per hari
i) Kontak dengan hewan peliharaan seperti kucing dapat
meningkatkan risiko terinfeksi toxoplasma
j) Alergi dan sensitifitas obat
k) Pekerjaan yang berhubungan dengan risiko penyakit
l) Riwayat keluarga (penyakit keturunan)
m) Riwayat kesehatan pasangan
n) Untuk menentukan kemungkinan masalah kesehatan yang
berhubungan dengan masalah genetik, penyakit kronis dan infeksi.
Penggunaan obat-obatan seperti kokain dan alkohol akan
berpengaruh pada kemampuan keluarga menghadapi kehamilan
dan persalinan. Rokok yang digunakan oleh ayah akan
berpengaruh pada ibu dan janin, terutama risiko mengalami
komplikasi pernapasan akibat perokok pasif. Golongan darah dan
tipe Rhesus ayah penting jika ibu dengan Rh negatif dan
kemungkinan inkompabilitas darah dapat terjadi.

c. Pemeriksaan fisik
1) Keadaan umum
2) Tanda-tanda vital
a) Tekanan darah : sebaiknya di ambil pada posisi duduk dengan
lengan sejajar posisi jantung
b) Nadi : frekuensi normalnya 60-90 kali permenit. Takikardi dapt
terjadi pada keadaan cemas, hipertiroid, dan infeksi. Nadi
diperiksa dengan satu menit penuh. Nadi diperiksa untuk
mengetahui masalah pada sirkulasi tungkai, nadi seharusnya sama
kuat dan teratur.
c) Pernapasan : frekuensi napas selama hamil berkisar antara 16-24
kali permenit.takipnea terjadi karena infeksi pernapasan atau
 penyakit jantung. Suara napas harus sama bilateral, ekspansi paru
simetris, dan lapangan paru bebas dari suara napas abdominal.
d) Suhu normal wanita hamil adalah 36,2-37,6 oC. Peningkatan suhu
menandakan terjadi infeksi dan membutuhkan perawatan medis.
3) Muka
Adanya edema, chloasma gravidarum (bintik-bintik hitam pada
wajah), selaput mata pucat dan merah, keadaan lidah dan gigi.
4) Leher (kelenjar tiroid : membesar / tidak )
Apakah vena terbendung di leher (misalnya pada penyakit jantung),
apakah kelenjar gondok membesar atau kelenjar limfe membengkak.
5) Dada dan axial
Bentuk buah dada, pigmentasi puting susu, keadaan puting susu,
adakah coloctrum.
6) Ekstremitas (oedema, varises, reflek patella)
7) Abdomen (inspeksi, palpasi, auskultasi)
8) Genetalia ( vulva, vagina, perineum)
Keadaan perineum, adakah asites, tanda Chadwick.
9) Sistem kardiovascular
a) Bendungan vena : biasanya terjadi pada tungkai, vulva, rektum.
Bendungan vena bisa berkembang menjadi varises
b) Oedema
Oedema pada tungkai merupakan refleksi dari pengisian darah
pada ekstremitas akibat perpindahan cairan intravaskular ke ruang
intersitiil. Odeman pada tangan dan wajah memerlukan
pemeriksaan lanjut karena merupakan tanda dari hipertensi pada
kehamilan.
10) Sistem muskuloskeletal
a) Postur
Mekanik tubuh dan perubahan postur bisa terjadi selama
kehamilan, keadaan ini mengakibatkan regangan pada otot
punggung dan tungkai.
b) Tinggi dan berat badan
 Barat badan awal kunjungan sebagai dasar menentukan kenaikan
berat badan selama kehamilan. Berat badan sebelum konsepsi
kurang dari 45 kg dan tinggi badan kurang dari 150 cm, ibu
berisiko melahirkan bayi prematur dan BBLR. Berat badan
sebelum konsepsi lebih dari 90 kg dapat menyebabkan diabetes
pada kehamilan, hipertensi kehamilan, persalinan secara seksio
caesarea, dan infeksi postpartum.
c) Abdomen
Kontur, ukuran dan tonus otot abdomen perlu dikaji. Tinggi fundus
diukur jika fundus bisa dipalpasi di atas simpisis pubis. Kandung
kemih harus dikosongkan saat pemeriksaan untuk memperoleh
hasil yang akurat.
11) Sistem neurologi
Tidak diperlukan pemeriksaan neurologi lengkap bila ibu tidak
memiliki tanda dan gejala yang mengindikasikan terjadi masalah.
Hanya saja pemeriksana refleks tendon terutama patella perlu
dilakukan karena hiperefleksi menandakan adanya komplikasi
kehamilan.
12) Sistem integumen
Pucat menandakan anemia, jaundice menandakan gngguan pada hepar,
lesi, hiperpigmentasi, seperti choasma gravidarum serta linea nigra
berkaitan dengan kehamilan serta strie. Penampang kuku berwarna
merah muda berarti pengisian kapiler baik.
13) Sistem endokrin
Pada trimester kedua kelenjar tiroid membesar, pembesaran yang
berlebih menandakan hipertiroid
14) Sistem gastrointestinal
a) Mulut
Membran mukosa berwarna merah muda dan lembut. Bibir bebas
dari ulcerasi, gusi berwarna kemerahan, oedema akibat efek
peningkatan esterogen yang menyebabkan hiperplasia. Gigi
terawat dengan baik.
 b) Usus
Bising usus berkurang karena efek progesteron pada otot polos,
sehingga menyebabkan konstipasi. Peningkatan bising usus terjadi
apabila menderita diare.
15) Sistem urinarius
Pengumpulan urin untuk pemeriksaan dilakukan dengan cara urine
tengah. Urin diperiksa utuk mendeteksi tanda infeksi saluran kemih
dan zat yang ada dalam urin yang menandakan masalah.
a) Protein
Seharusnya tidak ada dalam urin, tetapi bila ada berarti adanya
kontaminasi sekret vagina, penyakit ginjal, serta hipertensi pada
kehamilan.
b) Glukosa
Glukosa dalam jumlah kecil bisa dikatakan normal. Glukosa dlam
jumlah besar membutuhkan pemeriksaan gula darah.

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN YANG MUNGKIN MUNCUL

A. Trimester I
1) Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
2) Risiko kekurangan volume cairan
3) Ansietas
B. Trimester II
1) Ansietas
2) Konstipasi
3) Gangguan citra tubuh
4) Risiko ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
5) Risiko kekurangan volume cairan
6) Gangguan eliminasi urin
7) Ketidakefektifan pola nafas
C. Trimester III
1) Kurang pengetahuan
2) Ansietas
3) Nyeri akut
4) Gangguan eliminasi urin
 DAFTAR PUSTAKA

Abdul, Bari Saiffudin, ed. 2002. Buku Panduan Praktek Pelayanan Kesehatan Maternal
dan Neonatal. Jakarta : Yayasan Bina Pustak Sarwono Prawirohardjo

Departemen Kesehatan Republik Indonesia. 2013. Riset Kesehatan Dasar (RISKESDAS)

dan Laporan Nasional 2013. Jakarta : Departemen Kesehatan RI

Doenges, Marilynn E., 2001. Rencana Perawatan Maternal Atau Bayi. Edisi 2. Jakarta :
EGC
Mitayani. 2009, Asuhan Keperawatan Maternitas. Jakarta : Salemba medika

Mochtar, Rusman. 2008. Sinopsis Obstetri Fisiologi dan Obstetri Patologi. Jakarta: EGC

NANDA International. 2015. Diagnosa Keperawatan Defisinisi dan Klasifikasi 2015-

2017 Edisi 10. Jakarta: EGC
Saifuddin,dkk.2012.Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatus.
Jakarta : EGC
 Denpasar, .......................................2017

Mengetahui
Pembimbing Praktek Mahasiswa

NIP. NIM.

Mengetahui
Pembimbing Akademik

NIP:
3. RENCANA TINDAKAN
Diagnosa
No. Tujuan dan Kriteria Hasil (NOC) Intervensi (NIC)
Keperawatan
1 Ketidakseimbangan NOC : NIC
nutrisi kurang dari Nutritional status: food and fluid intake Nutrition Management
kebutuhan tubuh Nutritional status:nutrient intake a. Kaji adanya alergi makanan
Kriteria hasil: b. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan
a. Adanya peningkatan berat badan nutrisi yang dibutuhkan pasien
b. BB ideal sesuai dengan tinggi c. Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake Fe
badan d. Berikan makanan yang terpilih
c. Tidak ada tanda-tanda malnutrisi Nutrition monitoring
Tidak ada penurunan BB yang berarti a. BB pasien dalam batas normal
b. Monitor adanya penurunan BB
c. Monitor pucat, kemerahan, dan kekeringan jaringan konjungtiva
e. Monitor jumlah nutrisi dan kalori
d. Catat adanya edema, hiperemik, hipertonik papila lidah, dan cavitas
oral
e. Catat lidah berwarna magenta, scarlet
2 Resiko kekurangan NOC :
volume cairan Fluid Balance
Hydration
Nutritional Status : Food and Fluid
Intake
Kriteria Hasil :
a. Mempertahankan urine output
sesuai dengan usia dan BB, BJ
urine normal, HT normal
b. Tekanan darah, nadi, suhu tubuh
dalam batas normal
c. Tidak ada tanda-tanda dehidrasi,
elastisitas turgor kulit baik,
membrane mukosa lembab, tidak
ada rasa haus yang berlebihan
NIC:
Fluid Management
a. Timbang popok/pembalut jika diperlukan
b. Pertahankan catatan intake dan output yang akurat
c. Monitor status hidrasi (kelembaban membrane mukosa, nadi
adekuat, tekanan darah ortostatik), jika diperlukan
d. Monitor vital sign
e. Monitor masukan makanan/cairan dan hitung intake kalori harian
f. Kolaborasikan pemberian cairan IV
g. Monitor status nutrisi
h. Berikan cairan IV pada suhu ruangan
i. Dorong masukan oral
j. Berikan penggantian nesogatrik sesuai output
k. Dorong keluarga untuk membantu pasien makan
l. Tawarkan snack (jus buah, buah segar)
m. Kolaborasi dengan dokter
n. Atur kemungkinan tranfusi
o. Persiapan untuk tranfusi
Hypovolemia Management
a. Monitor status cairan termasuk intake dan output cairan

3 Ansietas Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama .....x 24 jam
diharapakan kecemasan menurun atau
pasien dapat tenang dengan kriteria :
Anxiety Self-control/Kontrol Cemas
1. Menyingkirkan tanda kecemasaan.
2. Menurunkan stimulasi lingkungan
ketika cemas.
3. Menggunakan teknik relaksasi untuk
menurunkan cemas.
4. Melaporkan penurunan kebutuhan
b. Pelihara IV line
c. Monitor tingkat Hb dan Hematokrit
d. Monitor tanda vital
e. Monitor respon pasien terhadap penambahan cairan
f. Monitor berat badan
g. Dorong pasien untuk menambah intake oral
h. Pemberian cairan IV monitor adanya tanda dan gejala kelebihan
volume cairan
i. Monitor adanya tanda gagal ginjal
Anxiety Reduction/Penurunan Kecemasan
1. Tenangkan klien.
2. Berusaha memahami keadaan klien.
3. Berikan informasi tentang diagnosa, prognosis, dan tindakan.
4. Kaji tingkat kecemasan dan reaksi fisik pada tingkat kecemasan.
5. Gunakan pendekatan dengan sentuhan (permisi) verbalisasi.
6. Temani klien untuk mendukung keamanan dan menurunkan rasa
takut.
7. Instruksikan pasien untuk menggunakan teknik relaksasi.
8. Berikan pengobatan untuk menurunkan cemas dengan cara yang
tepat.
 tidur adekuat.
5. Tidak ada manifestasi perilaku
kecemasan.
Coping/Koping
1. Memanajemen masalah.
2. Mengekspresikan persaan dan
kebebasan emosinal.
3. Memelihara kestabilan finansial.
4. Menggunakan suport sosial.
Keterangan Penilaian NOC
1. Tidak dilakukan sama sekali
2. Jarang dilakukan
3. Kadang dilakukan
4. Sering dilakukan
5. Selalu dilakukan
4 Kurang NOC
pengetahuan Knowledge : disease process
Knowledge : health behavior
Coping Enhancement/Peningkatan Koping (5230)
1. Hargai pemahaman pasien tentang proses penyakit.
2. Gunakan pendekatan yang tenang dan memberikan jaminan.
3. Sediakan informasi aktual tentang diagnosa, penanganan dan
prognosis.
4. Dukung keterlibatan keluarga dengan cara yang tepat.
5. Bantu pasien untuk mengidentifikasi strategi positif untuk
mengatasi keterbatasan dan mengelola gaya hidup atau perubahan
peran.
NIC
Teaching : disease process
a. Berikan penilaian tentang tingkat pengetahuan pasien tentang
Kriteria Hasil :
a. Pasien dan keluarga menyatakan
pemahaman tentang penyakit,
kondisi, prognosis dan program
pengobatan.
b. Pasien dan keluarga ,mampu
melaksanakan prosedur yang
dijelaskan secara benar.
c. Pasien dan keluarga mampu
menjelaskan kembali apa yang
dijelaskan perawat/ tim kesehatan
lainnya.
proses penyakit yang spesifik.
b. Jelaskan patofisiologi dari penyakit dan bagaimana hal ini
berhubungan dengan anatomi dan fisiologi, dengan cara yang tepat.
c. Gambarkan tanda dan gejala yang biasa muncul pada penyakit,
dengan cara yang tepat.
d. Gambarkan proses penyakit dengan cara yang tepat.
e. Identifikasi kemungkinan penyebab dengan cara yang tepat.
f. Sediakan informasi pada pasien tentang kondisi dengan cara yang
tepat.
g. Hindari jaminan yang kosong.
h. Sediakan bagi keluarga atau SO informasi tentang kemajuan pasien
dengan cara yang tepat.
i. Diskusikan perubahan gaya hidup yang mungkin diperlukan untuk
mencegah komplikasi di masa yang akan datang dan atau proses
pengontrolan penyakit.
j. Diskusikan pilihan terapi atau penanganan.
k. Dukung pasien untuk mengeksplorasi atau mendapatkan second
option dengan cara yang tepat, atau diindikasikan.
l. Rujuk pasien pada grup atau agensi di komunitas lokal dengan cara
yang tepat.
 m. Instruksikan pasien mengenai tanda dan gejala untuk melaporkan
pada pemberi perawatan kesehatan dengan cara yang tepat.

5 Konstipasi NOC: NIC :

Bowl Elimination Manajemen konstipasi
Hidration 1. Identifikasi faktor-faktor yang menyebabkan konstipasi
Setelah dilakukan tindakan 2. Monitor tanda-tanda ruptur bowel/peritonitis
keperawatan selama …. konstipasi 3. Jelaskan penyebab dan rasionalisasi tindakan pada pasien
pasien teratasi dengan kriteria hasil : 4. Konsultasikan dengan dokter tentang peningkatan dan penurunan
Pola BAB dalam batas normal bising usus
Feses lunak 5. Kolaburasi jika ada tanda dan gejala konstipasi yang menetap
Cairan dan serat adekuat 6. Jelaskan pada pasien manfaat diet (cairan dan serat) terhadap
Aktivitas adekuat eliminasi
Hidrasi adekuat 7. Jelaskan pada klien konsekuensi menggunakan laxative dalam
waktu yang lama
8. Kolaburasi dengan ahli gizi diet tinggi serat dan cairan
9. Dorong peningkatan aktivitas yang optimal
10. Sediakan privacy dan keamanan selama BAB
6 Gangguan citra NOC : NIC :
 tubuh Body image Body Image Enhancement
Self esteem 1. Kaji secara verbal dan non verbal respon klien terhadap tubuhnya
a. Body image positif 2. Monitor frekuensi mengkritik dirinya
b. Mampu mengidentifikasi kekuatan 3. Jelaskan tentang pengobatan, perawatan, kemajuan, dan prognosis
personal penyakit
c. Mendiskripsikan secara faktual 4. Dorong klien mengungkapkan perasaannya
perubahan fungsi tubuh 5. Identifikasi arti pengurangan melalui pemakaian alat bantu
d. Mempertahankan interaksi sosial 6. Fasilitasi kontak dengan individu lain dalam kelompok kecil
7 Risiko NOC NIC
ketidakefektifan Circulation status Peripheral sensation management
perfusi jaringan Tissue perfusion : cerebral a. Monitor adanya daerah tertentu yang hanya peka terhadap
perifer Kritria hasil: panas/dingin/tajam/tumpul
Mendemonstrasikan status sirkulasi b. Instruksikan keluarga untuk mengobservasi kulit jika ada lesi atau
yang ditandai dengan: laserasi
a. Tekanan systole dan diastole dalam c. Batasi gerakan pada kepala, leher, dan punggung
rentang yang diharapkan d. Monitor kemampuan BAB
b. Tidak ada ortostatik hipertensi e. Kolaborasi pemberian analgetik
c. Tidak ada tanda-tanda peningkatan f. Monitor adanya tromboplebitis
tekanan intracranial (tidak lebih dari g. Diskusikan mengenai penyebab perubahan sensasi
15 mmHg)
 Mendemonstrasikan kemampuan
kognitif yang ditandai dengan:
a. Berkomuniakasi dengan jelas adn
sesuai dengan kemampuan
b. Menunjukkan perhatian,
konsentrasi dan orientasi
c. Memproses informasi
d. Membuat keputusan dengan benar
Menunjukkan fungsi sensori motori
cranial yang utuh : tingkat kesadaran
membaik, tidak ada gerakan-gerakan
involunter

8 Ketidakefektifan NOC : NIC :

pola nafas Respiratory status: Ventilation
Respiratory status: Airway patency
Vital sign Status
Kriteria Hasil :
1. Mendemonstrasikan batuk efektif
dan suara nafas yang bersih, tidak
Airway Management
1. Buka jalan nafas, guanakan teknik chin lift atau jaw thrust bila
perlu
2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi
3. Identifikasi pasien perlunya pemasangan alat jalan nafas buatan
4. Pasang mayo bila perlu
 ada sianosis dan dyspneu (mampu
mengeluarkan sputum, mampu
bernafas dengan mudah, tidak ada
pursed lips)
2. Menunjukkan jalan nafas yang
paten(klien tidak merasa tercekik,
irama nafas, frekuensi pernafasan
dalam rentang normal, tidak ada
suara nafas abnormal)
3. Tanda Tanda vital dalam rentang
normal (tekanan darah, nadi,
pernafasan)
5. Lakukan fisioterapi dada jika perlu
6. Keluarkan sekret dengan batuk atau suction
7. Auskultasi suara nafas, catat adanya suara tambahan
8. Lakukan suction pada mayo
9. Berikan bronkodilator bila perlu
10. Berikan pelembab udara Kassa basah NaCl Lembab
11. Atur intake untuk cairan mengoptimalkan keseimbangan.
12. Monitor respirasi dan status O2
Terapi Oksigen
1. Bersihkan mulut, hidungdan secret trakea
2. Pertahankan jalan nafas yang paten
3. Atur peralatan oksigenasi
4. Monitor aliran oksigen
5. Pertahankan posisi pasien
6. Observasi adanya tanda tanda hipoventilasi
7. Monitor adanya kecemasan pasienterhadap oksigenasi
Vital Sign Monitoring
1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR
2. Catat adanya fluktuasitekanan darah
3. Monitor VS saat pasien berbaring, duduk, atau berdiri

9 Nyeri Akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam, diharapkan nyeri
yang dirasakan pasien berkurang
dengan kriteria hasil :
Pain Level
1. Mampu mengontrol nyeri (tahu
penyebab nyeri, mampu
menggunakan teknik
nonfarmakologi untuk mengurangi
4. Auskultasi TD pada kedua lengan dan bandingkan
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, selama, dan setelah aktivitas
6. Monitor kualitas dari nadi
7. Monitor frekuensi dan irama pernapasan
8. Monitor suara paru
9. Monitor pola pernapasan abnormal
10. Monitor suhu, warna, dan kelembaban kulit
11. Monitor sianosis perifer
12. Monitor adanya cushing triad (tekanan nadi yang melebar,
bradikardi, peningkatan sistolik)
13. Identifikasi penyebabdari perubahan vital sign
NIC :
 Pain Management
 Analgesic Administration
1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan faktor presipitasi
2. Anjurkan pasien untuk beristirahat di tempat tidur
3. Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu
ruangan, pencahayaan dan kebisingan
4. Kurangi faktor presipitasi nyeri
 nyeri, mencari bantuan)
2. Ekspresi wajah pasien rileks dan
tenang
3. Menyatakan rasa nyaman setelah
nyeri berkurang
4. Tekanan darah dan nadi dalam batas
normal ( TD Normal : 120/80
mmHg, Nadi Normal : 60-80 x /dari
enit)
5. Skala nyeri 0 dari 0-10 yang
diberikan
10 Gangguan eliminasi NOC
urin a. Urinary elimination
b. Urinary Continuence
Setelah diberikan asuhan keperawatan
selama 2 x 24 jam, diharapkan
elimanasi urine pasien baik, dengan
kriteria hasil:
a. Kandung kemih kosong secara
5. Ajarkan tentang teknik non farmakologi: napas dalam, relaksasi,
distraksi, kompres hangat/ dingin
6. Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri
7. Berikan informasi tentang nyeri seperti penyebab nyeri, berapa
lama nyeri akan berkurang dan antisipasi ketidaknyamanan dari
prosedur
8. Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik
pertama kali
NIC
Urinary Retention Care
a. Lakukan penilain kemih secara komprehensif.
b. Pantau balance cairan.
c. Pantau tingkat distensi kandung kemih dengan palpasi dan perkusi
 penuh.
b. Intake cairan dalam rentang normal.
c. Balance cairan seimbang