Nama : ..........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Pendidikan : ..........................................................................................................
Alamat : ..........................................................................................................
Anak dari : .........................................................................................................
Nama : ...........................................................................................................
Tempat/tgl lahir : ..........................................................................................................
Agama : ..........................................................................................................
Kebangsaan : ..........................................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................................
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Lurah/Kepala Desa
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