Anda di halaman 1dari 48

LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

DIABETES MELITUS TIPE 1

Disusun oleh

Hesti Wulandari

OLEH : KELOMPOK 1

Khaeratunnafisah (70300117005)
Ade Novira (70300117033)
Hesti Wulandari (70300117014)
Arfiah Akram (70300117023)
Muhammad Ali Bugis (70300114076)
Mantasiah R. (70300115051)

PROGRAM STUDI KEPERAWATAN


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ISLAM NEGERI ALAUDDIN MAKASSAR
TAHUN AJARAN 2018/2019
BAB 1

KONSEP DASAR MAEDIS

A. Definisi
Diabetes berasal dari bahasa Yunani yang berarti “mengalirkan atau mengalihkan”
(siphon). Mellitus berasal dari bahasa latin yang bermakna manis atau madu. Penyakit
diabetes melitus dapat diartikan individu yang mengalirkan volume urine yang banyak
dengan kadar glukosa tinggi. Diabetes melitus adalah penyakit hiperglikemia yang ditandai
dengan ketidakadaan absolute insulin atau penurunan relative insensitivitas sel terhadap
insulin (Corwin, 2009).

B. Etiologi
Sebenarnya, pembentukan diabetes mellitus dikarenakan produksi insulin yang kurang
(yang kemudian dikenal sebagai diabetes tipe I), atau jaringan tubuh kurang sensitive
terhadap insulin (Diabetes mellitus tipe II, bentuk yang lebih umum). Selain itu, ada beberapa
jenis diabetes mellitus yang disebabkan oleh resistensi insulin, tetapi diabetes ini sering
terjadi pada wanita hamil. Meskipun demikian, diabetes mellitus selama kehamilan akan
sembuh sendiri setelah persalinan. Biasanya, penderita diabetes mellitus tipe satu
membutuhkan penyuntikan insulin, sedangkan penderita diabetes mellitus tipe dua hanya
membutuhkan insulin bila obatnya tidak efektif dan diobati secara oral (Adib, 2011).
Pada umumnya, penyakit diabetes terjadi jika tubuh tidak menghasilkan cukup insulin
untuk mempertahankan kadar gula darah yang normal. Atau jika sel tidak memberikan
respon yang tepat terhadap insulin. Karena itu, ada dua tipe diabetes mellitus, yaitu diabtes
mellitus tipe I (diabetes yang bergantung pada insulin) dan diabetes mellitus tipe II (diabetes
yang tidak bergantung pada insulin). Berikut ini adalah penjelasan tentang masing-masing
diabetes mellitus (Adib, 2011).
1. Diabetes mellitus tipe I: disebabkan oleh beberapa faktor seperti faktor genetik (Penderita
diabetes tidak mewarisi diabetes tipe I itu sendiri tetapi mewarisi suatu presdisposisi atau
kecenderungan genetic kearah terjadinya diabetes tipe I. Kecenderungan genetic ini
ditentukan pada individu yang memililiki tipe antigen HLA (Human Leucocyte
Antigen) tertentu. HLA merupakan kumpulan gen yang bertanggung jawab atas antigen
tranplantasi dan proses imun lainnya). Faktor imunologi (Pada diabetes tipe I terdapat
bukti adanya suatu respon autoimun. Ini merupakan respon abnormal dimana antibody
terarah pada jaringan normal tubuh dengan cara bereaksi terhadap jaringan tersebut yang
dianggapnya seolah-olah sebagai jaringan asing). Serta faktor lingkungan (Faktor
eksternal yang dapat memicu destruksi sel β pancreas, sebagai contoh hasil penyelidikan
menyatakan bahwa virus atau toksin tertentu dapat memicu proses autoimun yang dapat
menimbulkan destuksi sel β pancreas).

C. Patifisiologi
Pada diabetes tipe satu terdapat ketidakmampuan untuk menghasilkan insulin karena sel-
sel beta pankreas telah dihancurkan oleh proses autoimun. Hiperglikemi puasa terjadi akibat
produkasi glukosa yang tidak terukur oleh hati. Di samping itu glukosa yang berasal dari
makanan tidak dapat disimpan dalam hati meskipun tetap berada dalam darah dan
menimbulkan hiperglikemia posprandial (sesudah makan). Jika konsentrasi glukosa dalam
darah cukup tinggi maka ginjal tidak dapat menyerap kembali semua glukosa yang tersaring
keluar, akibatnya glukosa tersebut muncul dalam urin (glukosuria). Ketika glukosa yang
berlebihan di ekskresikan ke dalam urin, ekskresi ini akan disertai pengeluaran cairan dan
elektrolit yang berlebihan. Keadaan ini dinamakan diuresis osmotik. Sebagai akibat dari
kehilangan cairan berlebihan, pasien akan mengalami peningkatan dalam berkemih
(poliuria) dan rasa haus (polidipsia).
Defisiensi insulin juga akan menggangu metabolisme protein dan lemak yang
menyebabkan penurunan berat badan. Pasien dapat mengalami peningkatan selera
makan (polifagia), akibat menurunnya simpanan kalori. Gejala lainnya mencakup kelelahan
dan kelemahan. Dalam keadaan normal insulin mengendalikan glikogenolisis (pemecahan
glukosa yang disimpan) dan glukoneogenesis (pembentukan glukosa baru dari dari asam-
asam amino dan substansi lain), namun pada penderita defisiensi insulin, proses ini akan
terjadi tanpa hambatan dan lebih lanjut akan turut menimbulkan hiperglikemia. Disamping
itu akan terjadi pemecahan lemak yang mengakibatkan peningkatan produksi badan keton
yang merupakan produk samping pemecahan lemak. Badan keton merupakan asam yang
menggangu keseimbangan asam basa tubuh apabila jumlahnya berlebihan. Ketoasidosis
yang diakibatkannya dapat menyebabkan tanda-tanda dan gejala seperti nyeri abdomen,
mual, muntah, hiperventilasi, nafas berbau aseton dan bila tidak ditangani akan
menimbulkan perubahan kesadaran, koma bahkan kematian. Pemberian insulin bersama
cairan dan elektrolit sesuai kebutuhan akan memperbaiki dengan cepat kelainan metabolik
tersebut dan mengatasi gejala hiperglikemi serta ketoasidosis. Diet dan latihan disertai
pemantauan kadar gula darah yang sering merupakan komponen terapi yang
penting.(Corwin,2009)

D. Manifestasi Klinik
Penderita diabetes umumnya menampakkan tanda dan gejala dibawah ini meskipun tidak
semua dialami oleh penderita :
1. Polyuria
2. Polydipsia
3. Polyphagia
4. Glykosuria
5. Penurunan berat badan
6. Kesemutan/mati rasa pada ujung syaraf ditelapak tangan dan kaki (parestesia)
7. Cepat lelah dan lemah setiap waktu
8. Mengalami rabun penglihatan secara tiba-tiba
9. Apabila luka/tergores (korengan) lambat penyembuhannya, dan mudah terkena infeksi
Menurut Khasanah (2012), berikut penjelasan bagi munculnya beberapa gejala
tersebut.
1. Gula Keluar Bersama Urine (Glukosuria): Glukosa akan turut terbawa aliran urine ketika
kadar glukosa dalam darah meningkat. Peningkatan kadar glukosa darah menyebabkan
jumlah yang disaring melalui ginjal melebihi kemampuan ginjal untuk menyerapnya
kembali ke dalam tubuh. Karena glukosa rasanya manis, maka kandungan glukosa dalam
air kencing dapat mengundang semut untuk mengerumuni urine tersebut. Inilah yang
kemudian membuat penyakit diabetes mellitus disebut juga penyaking kencing manis.
2. Banyak Kencing (Poliuria): Sehubungan dengan sifat glukosa yang menyerap air, maka
jumlah air yang dikeluarkan tubuh juga akan turut meningkat seiring dengan
meningkatnya jumlah glukosa yang dikeluarkan melalui urine. Jika kadarnya lebih tinggi
lagi, ginjal akan membuang air tambahan untuk mengencerkan sejumlah besar glukosa
yang hilang. Karena ginjal menghasilkan air kemih daam jumlah berlebihan, maka
penderita diabetes mellitus sering berkemih dalam jumlah yang banyak (poliuria).
3. Banyak Minum (Polidipsi): Dampak dari banyak kencing adalah tubuh akan mengalami
kekurangan cairan atau dehidrasi. Kondisi ini akan menimbulkan rasa haus yang terus-
menerus, sehingga penderita diabetes mellitus menjadi banyak minum.
4. Penurunan Berat Badan: Pada penderita diabetes mellitus, proses penyerapan glukosa ke
dalam jaringan tubuh akan terganggu. Tubuh tidak dapat memenuhi kebutuhan energinya,
sehingga memecah jaringan lemak tubuh untuk diubah menjadi energi. Jika hal ini terus
terjadi dalam jangka waktu lama, maka penderita akan mengalami penurunan berat
badan.Banyak Makan (Polifagi): Seperti telah dijelaskan sebelumnya, tubuh penderita
diabetes mellitus tetap kekurangan energi meskipun kadar glukosa dalam darah tinggi.
Hal ini karena tubuh tidak mampu menyerap kadar gula dalam darah, sehingga tidak
dapat digunakan tubuh. Karena tubuh kekurangan energi, tubuh akan memberika sinyal
ke otak untuk merangsang rasa lapar, sehingga menimbulkan banyak makan.

E. Pemeriksaan Diagnostik/ Penunjang


1. Kadar glukosa darah
2. Kriteria diagnostic WHO untuk diabetes mellitus pada sedikitnya 2 kali pemeriksaan:
a. Glukosa plasma sewaktu>200 mg/dl (11,1 mmol/L)
b. Glukosa plasma puasa >140 mg/dl (7,8 mmol/L)
c. Glukosa plasma dari sampel yang diambil 2 jam kemusian sesudah mengkonsumsi
75 gr karbohidrat (2 jam post prandial (oo)>200 mg/dl).
3. Tes laboratorium DM
Jenis tes pada pasien DM dapat berupa tes saring, tes diagnostic, tes pemantauan terapi
dan tes untuk mendeteksi komplikasi.
4. Tes saring pada DM adalah
a. GDP, GDS
b. Tes glukosa urin
5. Tes diagnostic
Tes-tes diagnostic pada DM adalah GDP, GDS, GD2PP (Glukosa Darah 2 jam post
prandial), glukosa jam ke-2 TTGO.
6. Tes monitoring terapi
a. GDP : plasma vena, darah kapiler
b. GD2PP : plasma vena
c. A1c : darah vena, darah kapiler
7. Tes mendeteksi komplikasi
a. Mikroalbuminuria : urin
b. Ureum, kreatinin, asam urat
c. Kolesterol total : plasma vena (puasa)
d. Kolesterol LDL : plasma vena (puasa)
e. Kolesterol HDL : plasma vena (puasa)
f. Trigliserida : plasma vena (puasa) (Nurarif, 2015).

F. Komplikasi
Kadar gula darah yang tinggi juga dapat menimbulkan komplikasi jika tidak
dikendalikan. Peningkatan kadar gula darah dalam waktu yang lama bisa merusak pembuluh
darah, jantung, otak, mata, ginjal, saraf, kulit, dan jaringan tubuh lainnya. Menurut Khasanah
(2012), beberapa komplikasi diabetes mellitus tersebut sebagai berikut.
1. Hipertensi dan Penyakit Jantung: Gula yang terlalu tinggi dalam darah dapat menempel
pada dinding pembuluh darah, sehingga pembuluh darah menebal. Kadar gula darah yang
tidak terkontrol juga dapat menyebabkan kadar lemak dalam darah meningkat. Hal ini
akan memepercapat terjadinya penyempitan pembuluh darah. Akibatnya, tekanan darah
meningkat dan terjadilah hipertensi.
2. Katarak: Katarak dalah penyalit atau kerusakan pada mata yang menyebabkan lensa mata
berselaput dan rabun. Lensa mata menjadi keruh, sehingga cahaya tidak dapat
menembusnya. Kaitannya dengan penyakit diabetes mellitus, katarak merupakan efek
sekunder yang timbul dari penyakit ini.
3. Gagal Ginjal: terjadi ketika kedua ginjal mengalami kerusakan permanen dan tidak dapat
menjalankan fungsi sebagaimana mestinya, yaitu untuk menyaring darah. Kaitannya
dengan penyakit diabetes mellitus, kadar gula darah yang tinggi akan memperberat kerja
ginjal dalam menyaring darah. Jika keadaan ini terus berlanjut, maka dapat menyebakan
gagal ginjal. Salah satunya adalah penyakit Pielonefritis kronik merupakan penyakit
infeksi kronik pada ginjal yang disebabkan oleh infeksi berulang pada ginjal yang
memicu terjadinya perubahan struktur ginjal berupa fibrosis pembentukan jaringan
parutpada korteks dan perubahan bentuk kaliks ginjal dan atrofi ginjal.
4. Gangguan pada Saraf: Jika saraf yang terhubung ke tangan, tngkai, dan kaki mengalami
kerusakan, maka penderita akan sering mengalami sensasi kesemutan atau nyeri, seperti
terbakar, dan terasa lemah pada lengan dan tungkai. Kerusakan saraf juga dapat
menyebabkan kulit lebih sering mengalami cedera, karena penderita dapat merasakan
perubahan tekanan maupun suhu.
5. Luka yang Susah Sembuh dan Gangren: Berkurangnya aliran darah ke sel-sel kulit juga
bisa menyebabkan penderita mudah luka dan proses penyembuhan luka berjalan lambat.
Luka di kaki bisa sangat dalam dan rentan mengalami infeksi, karena masa
penyembuhannya agak lama. Dalam beberapa kasus, sebagian tungkai si penderita harus
diamputasi untuk menyelamatkan jiwanya.

G. Penatalaksanaan
Ada 5 komponen dalam penatalaksanaan diabetes (Nurarif, 2015):
1. Diet
a. Kurangi konsumsi makanan yang banyak mengandung gula dan karbohidrat
b. Perbanyak konsumsi makanan yang banyak mengandung serat seperti sayuran dan
sereal
c. Hindari konsumsi makanan tinggi lemak dan yang mengandung banyak kolesterol
LDL, antara lain: daging merah, prosuk susu, kuning telur, mentega, saus salad dan
makanan berlemak lain
d. Hindari minuman beralkohol dan kurangi konsumsi garam
2. Lakukan olahraga secararutin dan pertahankan BB yang ideal.
3. Pemantauan.
4. Terapi (jika diperlukan) obat anti diabetic.
5. Pendidikan (Edukasi, Informasi dan Kepedulian).
H. Pencegahan
Ada tiga jenis pencegahan diabetes mellitus.
1. Pencegahan primer
Tujuan untuk mencegah terjadinya diabetes mellitus, untuk itu, faktor-faktor yang dapat
menyebabkan diabetes mellitus perlu diperhatikan, baik secara genetic maupun
lingkungan.
Berikut hal-hal yang harus dilakukan dalam pencegahan primer.
a. Pola makan sehari-hari harus seimbang dan tidak berlebihan.
b. Olahraga secara teratur dan tidak banyak berdiam diri.
c. Usahakan berat badan dalam batas normal.
d. Hindari obat-obatan yang dapat menimbulkan diabetes mellitus (diabetogenik)
2. Pencegahan sekunder
pencegahan sekunder tujunnya adalah mencegah agar penyakit diabetes mellitus yang
sudah timbul tidak menimbulkan komplikasi penyakit lain, menghilangkan gejala, dan
keluhan penyakit diabetes mellitus. Pencegahan sekunder meliputi deteksi dini penderita
diabetes mellitus terutama bagi kelompok yang berisiko tinggi terkena diabetes mellitus.
Bagi yang dicurigai terkena diabetes mellitus, perlu diteliti lebih lanjut untuk
memperkuat dugaan adanya diabetes mellitus.
Berikut hal-hal yang harus dilakukan dalam pencegahan sekunder.
a. Diet sehari-hari harus seimbang dan sehat.
b. Menjaga berat badan dalam batas normal.
c. Usaha pengendalian gula darah agar tidak terjadi komplikasi diabetes mellitus.
d. Olahraga teratus sesuai dengan kemampuan fisik dan umur.
3. Pencegahan tersier
Pencegahan tersier bertujuan untuk mencegah kecacatan lebih lanjut dari komplikasi
penyakit yang sudah terjadi.
Berikut pencegahan yang dimaksud,
a. Mencengah terjadinya kebutaan jika menyerang pembuluh darah mata
b. Mencegah gagal ginjal kronik yang menyerang pembuluh darah ginjal
c. Mencegah stroke jika menyerang pembuluh darah otak.
d. Mencegah terjadinya gangrene jika terjadi luka. ( Hembing, 2009)
Oleh karena itu, diperlukan pemeriksaan secara rutin dan berkala terhadap bagian
organ tubuh yang rentan terhadap komplikasi dan kecacatan.

I. Prognosis
Sekitar 60% pasien DMT1 yang mendapat insulin dapat bertahan hidup seperti orang
normal. Sisanya dapat mengalami kebutaan, gagal ginjal kronik, dan kemungkinan untuk
meninggal lebih cepat .
BAB II
ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
a. Identitas pasien
b. Status kesehatan saat ini
c. Riwayat kesehatan masa lalu
d. Aspek psikososial
e. Pengkajian fisik
f. Data fokus
g. Kebutuhan:
1) Aktivitas dan istirahat
Kelemahan, susah berjalan/bergerak, kram otot, gangguan istirahat dan tidur,
tachicardi/tachipnea pada waktu melakukan aktivitas dan koma.
2) Sirkulasi
Riwayat hipertensi, penyakit jantung seperti IMA, nyeri, kesemutan pada
ekstremitas bawah, luka yang sukar sembuh, kulit kering, merah, dan bola mata
cekung.
3) Eliminasi
Poliuri,nocturi, nyeri, rasa terbakar, diare, perut kembung dan pucat.
4) Nutrisi
Nausea, vomitus, berat badan menurun, turgor kulit jelek, mual/muntah.
5) Neurosensori
Sakit kepala, mengatakan seperti mau muntah, kesemutan, lemah otot, disorientasi,
letargi, koma dan bingung.
6) Nyeri
Pembengkakan perut, meringis.
7) Respirasi
Tachipnea, kussmaul, ronchi, wheezing dan sesak nafas.
8) Keamanan
Kulit rusak, lesi/ulkus, menurunnya kekuatan umum.
9) Seksualitas
Adanya peradangan pada daerah vagina, serta orgasme menurun dan terjadi
impoten pada pria.

B. Diagnosa Keperawatan
a. Nyeri akut
Definisi : pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan
aktual atau fungsional, dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan
hingga berat yang berlangsung kurang dari 3 bulan (PPNI,2016)
1. Penyebab (PPNI,2016).
a. Agen pencedera fisiologis (mis., inflamasi, iskemia,neoplasma)
b. Agen pencedera kimiawi (mis., terbakar, bahan kimia iritan)
c. Agen pencedera fisik (mis., abses, amputasi, terbakar,terpotong, mengangkat berat,
prosedur operasi, trauma, latihan fisikberlebihan)
2. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI,2016)
a. Subjektif
1. Mengeluhnyeri
b. Objektif
1. Tampakmeringis
2. Bersikap protektif (mis.,waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadimeningkat
5. Sulittidur
3. Gejala dan Tanda Minor (PPNI,2016)
a. Subjektif
Tidak tersedia
b. Objektif
1. Tekanan darahmeningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makanberubah
4. Proses berpikirterganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada dirisendiri
7. Diaforesis
b. Defisit nutrisi
Definisi :Asupannutrisi tidak cukupuntuk memenuhi kebutuhan metabolisme
(PPNI,2016)
1. Penyebab (PPNI,2016)
a. Kurangnya asupan makanan
b. Ketidakmampuan menelanmakanan
c. Ketidakmampuan mencernamakanan
d. Ketidakmampuan mengabsorbsinutrien
e. Peningkatan kebutuhanmetabolisme
f. Faktor ekonomi (mis. finansial tidakmencukupi)
g. Faktor psikologis (mis. stress, keengganan untukmakan)
2. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI,2016)
a. Subjektif
(Tidak tersedia)
b. Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% dibawahrentang ideal
3. Gejala dan Tanda Minor (PPNI,2016)
a. Subjektif
1. Cepat kenyang setelahmakan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun
b. Objektif
1. Bising usushiperaktif
2. Otot pengunyahlemah
3. Otot menelanlemah
4. Memberan mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontokberlebihan
8. Diare
c. Gangguan integritas kulit/jaringan
Definisi : kerusakan kulit (dermis dan/atau epidermis) atau jaringan (membrane mukosa,
kornea, fasia, otot, tendon, tulang, kartilago, kapsul sendi dan/atau ligament) (PPNI,2016)
1. Penyebab (PPNI,2016)
a. Perubahansirkulasi
b. Perubahan status nutrisi (kelebihan ataukekurangan)
c. Kekurangan/kelebihan volume cairan
d. Penurunanmobilitas
e. Bahan kimia iritatif
f. Suhu lingkungan yang ekstrem
g. Faktor mekanis (mis., penekanan pada tonjolan tulang, gesekan) atau faktor elektris
(elektrodiatermi, energi listrik bertegangantinggi)
h. Efek samping terapiradiasi
i. Kelembaban
j. Prosespenuaan
k. Neuropatiperifer
l. Perubahanpigmentasi
m. Perubahanhormonal
2. Kurang terpapar informasi tentang uapaya mempertahankan/ melindungi/ integritas
jaringan.
a. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI,2016)
1. Subjektif
Tidak tersedia
2. Objektif
Kerusakan jaringan dan/atau lapisankulit
b. Gejala dan Tanda Minor (PPNI,2016)
1. Subjektif
Tidak tersedia
2. Objektif
a. Nyeri
b. Perdarahan
c. Kemerahan
d. Hematoma
d. Retensi urin
Defenisi : pengosongan kandung kemih yang tidak lengkap (PPNI 2016)
1. Penyebab
a. Peningkatan tekanan uretra
b. Kerusakan arkus reflex
c. Blok spingter
d. Disfungsi neurologis (mis. Trauma, penyakit saraf)
e. Efek agen farmakologis (mis. Atropine, belladonna, psikotropik, antihistamin,
opiate)
2. Gejala dan tanda Mayor
a. Subjektif: Sensasi penuh pada kandung kemih
b. Objektif : Disuria/anuria, distensi kandung kemih
3. Gejala dan tanda Minor
a. Subjektif: Dribbling
b. Objektif : Inkontinensia berlebih, residu urin 150ml atau lebih
4. Kondisi klinis terkait
a. Begnigna prostat hyperplasia
b. Pembengkakan perineal
c. Cedera medulla spinalis
d. Rektokel
e. Tumor disaluran kemih
e. Gangguan mobilitas fisik
Definisi : Keterbatasan dalam gerakan fisik atau satu atau lebih ekstremitas secara
mandiri.
1. Penyebab
a. Kerusakan integritas struktur tulang
b. Perubahan metabolism
c. Ketidakbugaran fisik
d. Penurunan kendali otot
e. Penurunan massa otot
f. Penurunan kekuatan otot
g. Keterlambatan perkembangan
h. Kekakuan sendi
i. Kontraktur
j. Malnutrisi
k. Gangguan musculoskeletal
l. Gangguan neuromuscular
m. Indeks masa tubuh diatas persentil ke-75 sesuai usia
n. Efek agen farmakologis
o. Program pembatasan gerak
p. Nyeri
q. Kurang terpapar informasi tentang aktifitas fisik
r. Kecemasan
s. Gangguan kognitif
t. Keengganan melakukan pergerakan
u. Gangguan sensoripresepsi
2. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif: mengeluh sulit menggerakkan ekstremitas
b. Objektif : kekuatan otot menurun, rentang gerak (ROM) menurun
3. Gejala dan tanda minor
a. Subjektif: nyeri saat begerak, enggang melakukan pergerakan, merasa cemas saat
bergerak
b. Objektif : sendi kaku, gerakan tidak terkordinasi, gerakan terbatas, fisik lemah
4. Kondisi klinis terkait
a. Stroke
b. Cedera medulla spinalis
c. Trauma
d. Fraktur
e. Osteoarthritis
f. Osteomalasia
g. Keganasan
f. Perfusi perifer tidakefektif
Definisi : penurunan sirkulasi darah pada level kapiler yang dapat mengganggu
metabolisme tubuh (PPNI,2016)
1. Penyebab
a. Hiperglikemia
b. Penurunan konsentrasihemoglobin
c. Peningkatan tekanandarah
d. Kekurangan volumecairan
e. Penurunan aliran arteri dan/atau vena
f. Kurang terpapar informasi tentang faktor pemberat (mis., merokok, gaya hidup
monoton, trauma, obesitas, asupan garam,imobilitas)
g. Kurang terpapar informasi tentang proses penyakit (mis., diabetes
melitus,hiperlipidemia)
h. Kurang aktivitasfisik
2. Gejala dan Tanda Mayor (PPNI,2016)
a. Subjektif
Tidak diketahui
b. Objektif
1. Pengisian kapiler > 3 detik
2. Nadi perifer menurun atau tidakteraba
3. Akral teraba dingin
4. Warna kulit pucat
5. Turgor kulitmenurun
3. Gejala dan Tanda Minor (PPNI,2016)
1. Subjektif
a. Parastesia
b. Nyeri ekstremitas (klaudikasiintermiten)
2. Objektif
a. Edema
b. Penyembuhan luka lambat
c. Indeks ankle-brachial <0,90
d. Bruitfemoralis
g. Ansietas
Definisi : Kondisi emosional dan pengalaman subyektif individu terhadap objek yang
tidak jelas dan spesifik akibat antisipasi bahaya yang memungkinkan individu mrlakukan
tindakan untuk menghadapi ancaman.
1. Penyebab
a. Krisis situasional
b. Kebutuhan tidak terpenuhi
c. Krisis maturasional
d. Ancaman terhadap konsep diri
e. Ancaman terhadap kematian
f. Kekhawatiran mengalami kegagalan
g. Disfungsi sistem keluarga
h. Hubungan orang tua-anak tidak memuaskan
i. Faktor keturunan ( tempramen mudah Teragitasi sejak lahir)
j. Penyalahgunaan zat
k. Terpapar lingkungan (mis. Toksin, polutan dan lain-lain)
l. Kurang terpapar informasi
2. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif : Merasa bingun, merasa khawatir dengan akibat dari kondisi yang
dihadapi, sulit berkonsentrasi
b. Objektuf : tampak gelisah, tampak tegang, sulit tidur
3. Gejala dan tanda minor
a. Subjektif : Mengeluh pusing, anoreksia, palpitasi, merasa tak berdaya.
b. Objektif : frekuensi napas meningkat, frekuensi nadi meningkat, tekanan darah
meningkat, diaforesis, tremor, muka tampak pucat, suara bergetar kontak mata
buruk, sering berkemih, berorientasi pada masa lalu.
4. kondisi klinis tetkait
a. Penyakit kronis progresif (mis. Kanker, pentakit autoimun)
b. Penyakit akut
c. Hospitallisasi
d. Rencana operasi
e. Kondisi diagnosis penyakit belum jelas
f. Penyakit neurologis
g. Tahap tumbuh kembang
h. Resiko infeksi
Definisi : Berisiko mengalami peningkatan terserang organisme patogenik (PPNI, 2016)
1. Faktor Risiko : (PPNI,2016)
a. Penyakit kronis (mis., diabetesmellitus)
b. Efek prosedur
c. Malnutrisi
d. Peningkatan paparan organisme patogenlingkungan
e. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh primer:
f. Gangguanperistaltic
g. Kerusakan integritaskulit
h. Perubahan sekresipH
i. Penurunan kerja siliaris
j. Ketuban pecahlama
k. Ketuban pecah sebelumwaktunya
l. Merokok
m. Statis cairantubuh
n. Ketidakadekuatan pertahanan tubuh sekunder:
o. Penurunanhemoglobin
p. Imununosupresi
q. Leukopenia
r. Supresi responinflamasi
s. Vaksinasi tidakadekuat
i. Hipervolemia
Defenisi: peningkatan volume cairan intravaskuler, interstial dan atau intraseluler
1. Penyebab
a. Gangguan mekanisme regulasi
b. Kelebihan asupan cairan
c. Kelebihan asupan natrium
d. Gangguan aliran balik vena
e. Efek agen farmakologis (mis. Kortikosteroid, chlorpropamide, tolbutamide,
vincristine, tryptilinescarbamazepine)
2. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif : ortopnea, dyspnea, paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)
b. Objektif : edema anasarka dan atau edema perifer, berat badab meningkat dalam
watktu singkat, Jugular Venous Pressure (JVP) dan atau Central Venous Pressure
(CVP), reflex hepatojugular posiitif
3. Gejala dan tanda minor
a. Subjektif: tidak tersedia
b. Objektif : distensi vena jugularis, terdengar suara napas tambahan, hepatomegaly,
kadar Hb/Ht trun, Oliguria, intake lebih banyak dari output (balans cairan positif),
kogestif paru
4. Kondisi klinis terkait
a. Penyakit ginjal; gagal ginjal kronik/akut, sindrom nefrotik
b. Hipoalbuminemia
c. Gagal jantung kongestif
d. Kelainan hormone
e. Penyakit hati, (mis. Sirosisi, asites, kaker hati)
f. Penyakit vena periver (mis. Varises venah, thrombus vena, phlebitis)
g. Imobilitas
h. Pola napas tidak efektif
j. Pola nafas tidak efektif
Definisi : Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberikan ventilasi adekuat.
1. Penyebab :
a. Deprasi pusat pernapasan.
b. Hambatan upaya nafas (misalnya nyeri saat napas, kelemahan otot pernapasan).
c. Deformitas dinding dada.
d. Deformitas tulang dada.
e. Gangguan neuromuskular.
f. Gangguan neurologis.
g. Imaturitas neurologis.
h. Penurunan energi.
i. Obesitas
j. Posisi tubuh yang menghambat ekspansi paru.
2. Gejala dan tanda mayor
a. Subjektif : Dipsnea
b. Objektif : Penggunaan alat bantu pernapasan, fase ekspirasi memanjang, pola nafas
abnormal (misalnya takipnea, bradipnea, hiperventilasi, kussmaul, cheyne-stokes).
3. Gejala dan tanda minor
a. Subjektif: Ortopnea
b. Objektif : Pernapasan pursed-lip, pernapasan cuping hidung, diameter thoraks
anterior-posterior meningkat, ventilasi semenit menurun, tekanan ekspirasi
menurun, tekanan inspirasi menurun, Ekskrusi dada berubah.
4. Kondisi klinis terkait
a. Depresi sistem saraf pusat.
b. Cedera kepala.
c. Trauma thoraks.
d. Gillyan barre syndrome.
e. Stroke
C. Intervensi
N DIAGNOSIS LUARAN INTERVENSI RASIONAL
O KEPERAWATAN KEPERAWATAN
1 Nyeri akut Nyeri akut menurun Manajemen nyeri
a. Observasi/Identifikasi/Monitor
1) Identifikasi tingkat, lokasi, 1) untuk mengetahui lokasi,
karakteristik,kualitas, frekwensi karakteristik, kualitas nyeri,
dan faktor pencetusnyeri frekuensi dan faktor pencetus
2) Observasi isyarat nonverbal 2) untuk mengetahi keadaan
ketidaknyamanan umum pasien
b. Terapeutik
1) Berikan tindakan nyaman 1) untuk meningkatkan relasasi
misalnya ubah posisi yang
membuat pasien merasa nyaman
2) Berikan informasi tentang nyeri 2) agar pasien mampu
seperti penyebab nyeri dan mengontrol nyeri
berapa lama akan berlangsung
c. Edukasi
1) Ajarkan penggunaan tekhnik 1) untuk memberikan pengetahuan
nonfarmakologi manajemen nyeri kepada pasien dan keluarga
(misalnya imajinasi terbimbing, pasien apabila nyeri datang.
distraksi, kompres hangat atau
dingin danmassase
d. Kolaborasi
1) pemberian analgetik 1) Untuk mengurangi rasa nyeri

2 Defisit Nutrisi Defisit nutrisi Manajemen nutrisi:


membaik a. Observasi/Identifikasi/Monitor
1) Identifikasi (adanya) alergi atau 1) untuk mengetahui makanan apa
intoleransi makanan yang yang dapat menyebabkan
dimilikipasien alergipasien
2) Monitor kalori dan asupan 2) untuk mengetahui jumlah kalori
makanan yang masuk kedalam tubuh

b. Terapeutik
1) Tentukan status gizi pasien dan 1) untuk membantu pasien dalam
kemampuan (pasien) untuk memenuhi kalori hariannya
memenuhi kebutuhan gizi
2) Atur diet yang diperlukan (yaitu: 2) mengatur diet untuk pasien agar
menyediakan makanan protein pasien tidak merasa jenuh
tinggi; menyarankan dengan menu makanan
menggunakan bumbu dan yangmonoto
rempah-rempah sebagai
alternative untuk garam,
menyediakan pengganti gula;
menambah atau mengurangi
kalori, menambah
ataumengurangi vitamin,
mineral, atau suplemen)
3) membuat pasien menjadi
3) Ciptakan lingkungan yang
nyaman dan rilek.
optimal pada saat
mengkonsumsi makan
(misalnya, bersih, berventilasi,
santai dan bebas dari bau
yangmenyengat)
c. Edukasi
1) membuat pasien nyaman saat
1) Anjurkan pasien untuk duduk
makan
pada posisi tegak di kursi,
2) membantu pasien agar dapat
jikamemungkinkan
makan makanan yang sesuai
2) Anjurkan pasien terkait dengan
dengankondisinya
kebutuhan diet untuk kondisi sakit
(yaitu : untuk pasien dengan
penyakit ginjal, pembatasan
natrium, kalium, protein
dancairan) 3) membantu pasien untuk
3) Anjurkan pasien untuk memantau mengetahui jumlah kalori yang
kalori dan intake makanan masuk kedalam tubuhnya
(misalnya., buku harianmakanan) dalamsehari

d. Kolaborasi 1) Bila diperlukan, membantu pasien


1) Berikan obat-obatan sebelum yang merasakan rasa sakit/mual agar
makan (misalnya., dapat mengonsumsi makanannya
penghilang rasa sakit, dengan nyaman
antiemetik), jikadiperlukan
3 Gangguan integritas Integritas kulit 1. Monitor kulit akan adanya 1. Kemerahan menandakan adanya
kulit/ jaringan membaik kemerahan peradangan atau kerusakan
berarti pada kulit
2. Jaga kebersihan kulit agar tetap 2. Kulit bersih dapat menghindari
bersih dan kering pembentukan ataupun
perkembangan kuman dan
bakteri yang memicu kerusakan
pada kulit
3. Anjurkan pasien untuk 3. Karena pakaian yang longgar
menggunakan pakaian yang longgar tidak akan menekan kulit yang
memicu timbul rasa nyeri
ataupun gatal
4. Mobilisasi pasien (ubah posisi 4. Mencegah terjadinya luka pada
pasien) setiap dua jam sekali kulit
5. Mobilisasi pasien (ubah posisi 5. Melancarkan sirkulasi darah ke
pasien) setiap dua jam sekali bagian tubuh dan mencegah
dekubitus

4 Retensi urin Retensi urin 1. Monitor intake dan output 1. mengetahui haluaran dan
membaik masukan urin
2. Monitor derajat distensi bladder 2. mengetahui derajat distensi
kandung kemih
3. Monitor tanda dan gejala ISK 3. mengetahui adanya infeksi
saluran kemih

5 Gangguan mobilitas Mobilitas fisik 1. Kaji kemampuan klien dalam 1. Mengetahui tingkat kemampuan
fisik membaik mobilisasi klien
2. Latih pasien dalam pemenuhan 2. Melatih kemampuan klien dalam
kebutuhan ADLs secara mandiri melakukan aktivitas.
sesuai kemampuan.
3. Miringkan dan atur posisi pasien 3. Mencegah terjadinya iritasi kulit
setiap 2 jam pada saat pasien di atau penekanan pada tubuh
tempat tidur.
4. Dampingi dan Bantu pasien saat 4. Membantu kien dalam memenuhi
mobilisasi dan bantu penuhi aktivitasnya
kebutuhan ADLs klien
5. Letakkan barang-barang pada 5. Melatih kemandirian klien
tempat yang mudah dijamgkau
lengan yang tidak terkena bila satu
sisi mengalami kelemahan.
6 Perfusi perifer tidak Perfusi perifer 1. Pantau tanda-tanda vital 1. Terjadi perubahan pada TD,
efektif membaik respirasi dan Nadi, menandakan
terjadinya gangguan pada tubuh
2. Kaji secara komprehensif sirkulasi 2. Sirkulasi perifer dapat
perifer menunjukan tingkat keparahan
penyakit
3. Evaluasi nadi perifer dan edema 3. Pulsasi yang lemah
menimbulkan ↓ cardiac output
4. Monitor laboratorium ( Hb, Hmtc) 4. Nilai laboratorium dapat
menunjukan komposisi darah
7 Ansietas 1. Gunakan pendekatan yang 1. memberikan rasa nyaman
Ansietas menurun
menenangkan kepada pasien
2. Jelaskan semua prosedur dan apa 2. Agar klien dapat mengerti dan
yang dirasakan selama prosedur memahami prosedur yang akan
dilaksanakan
3. Instruksikan kepada pasien untuk 3. Dapat mengurangi kecemasan
menggunakan teknik relaksasi pasien
4. Libatkan keluarga untuk 4. Support dari keluarga dapat
mendampingi pasien mengurangi kecemasan pasien
5. Kolaborasi pemberian obat anti 5. Pemberian obat cemas dapat
cemas menurunkan kecemasan pasien

8 Risiko infeksi Risiko infeksi 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan 1. Tindakan aseptic meminimalkan
menurun sesudah tindakan keperawatan terjadinya infeksi

2. Monitor tanda dan gejala infeksi 2. Untuk mengetahui pada daerah


sistemik dan lokal mana saja berresiko terhadap
infeksi serta penyebaran dari
infeksi tersebut

3. Monitor hitung granulosit, WBC 3. Untuk mengetahui jumlah kadar


leukosit akibat adanya gangguan
system kekebalan tubuh
4. Inspeksi kulit dan membrane 4. Kemerahan merupakan tanda
mukosa terhadap kemerahan,
panas, drainase\ adanya infeksi
5. Ajarkan pasien cara menghindari 5. Untuk mencegah klien terpapar
infeksi ataupun kembali terinvasi infeksi
6. Berikan terapi antibiotic
6. untuk proteksi terhadap infeksi

9 Hipovolemia Hipovolemia NIC


menurun Observasi: Observasi
1. monitor input dan output 1. melihat jumlah cairan yang
2. monitor tanda awal syok masuk dan keluar dari dalam
3. monitor status cairan tubuh
2. untuk mengetahui tanda-tanda
syok yang terjadi pada klien
3. mengetahui ketidakseimbangan
cairan pada klien
Terapiutik Terapiutik
1. tempatkan pasien pada posisi 1. untuk peningkatan preload
supinasi, kaki elevasi dengan tepat
2. berikan cairan intravena dan oral 2. untuk mengganti cairan yang
dengan tepat hilang
Edukasi Edukasi
1. ajarkan keluarga dan pasien tentang 1. Menambah informasi pada klien
tanda dan gejala datangnya syok dan keluarga mengenai syok
2. ajarkan keluarga dan pasien tentang 2. Agar klien dan keluarga dapat
langkah untuk mengatasi gejala mengatasi syok secara mandiri
syok
Kolaborasi: - Kolaborasi : -

1 Pola napas tidak Pola napas tmembaik 1. Identifikasi faktor penyebab. 1. Dengan mengidentifikasikan
0 efektif penyebab, kita dapat
menentukan jenis effusi pleura
sehingga dapat mengambil
tindakan yang tepat.
2. Posisikan pasien untuk 2. Penurunan diafragma
memaksimalkanventilasi (posisi memperluas daerah dada
semi fowler) sehingga ekspansi paru bisa
maksimal.
3. Kaji kualitas, frekuensi dan 3. Dengan mengkaji kualitas,
kedalaman pernafasan, frekuensi dan kedalaman
laporkan setiap perubahanyang pernafasan, kita dapat
terjadi. mengetahui sejauh
manaperubahan kondisi pasien.
4. Observasi tanda-tanda vital 4. Peningkatan RR dan tachcardi
(suhu, nadi, tekanan darah, RR merupakan indikasi adanya
danrespon pasien). penurunan fungsi paru.

5. Kolaborasi dengan tim medis 5. Pemberian oksigen dapat


lain untuk pemberian O2 menurunkan beban pernafasan
danobat-obatan serta fotothorax. Dengan foto thorax dapat
dimonitor kemajuan dari
berkurangnya cairan dan
kembalinyadaya kembang paru.
FORMAT PENGKAJIAN
Contoh Kasus
Seorang perempuan usia 65 tahun dirawat dengan diagnosis DM tipe 1.Hasil pengkajian
didapatkan pasie mengatakan sering BAK pada malam hari turgor kulit lama
kembali,lemah,sering merasa haus,dan lapar,TD 120/80 mmHg,frekuensi nadi
102x/menit,frekuensi napas 24x/menit.

REKAMAN ASUHAN PENGKAJIAN AWAL


KEPERAWATAN KEPERAWATAN UMUM
DIRUANG RAWAT INAP
MEDIKAL BEDAH
A. IDENTITAS
Nama : Nn. K Ruang Rawat : ruang melati
Umur : 65 Tahun No. Rekam Medik : 1654367
Pendidikan : SMA Tgl/Jama Masuk : 25 maret 2019 /
Pekerjaan : IRT 13.00
Suku : makassar Tgl/Jam Pengambilan Data : 26 maret
Agama : islam 2019 / 09.00
Status perkawinan :menikah Diagnosa Masuk : diabetes melitus
Alamat : jln. Poros malino Cara masuk : ( )Berjalan (√ ) Kursi
Sumber Informasi : keluarga Roda ( ) Brankar
Kiriman dari Poliklinik : -
Pindahan Dari : -
Perawat/Tim Yang Bertanggung
Jawab :
B. RIWAYAT KESEHATAN
Keluahan : klien mengatakan lemah
Utama
Keluhan : klien mengatakan mudah merasa haus dan lapar, dan sering
saat ini buang air kecil pada malam hari.
( ) Tidak pernah opname ( √) Pernah Opname dengan sakit : diabetes
melitus Di RS :A
Pernah Mendapat Pengobatan : ( ) Tidak ( √) Ya : Yaitu :
…………………………………………………………………..
BB Sebelum Sakit : 54 Kg Pernah Operasi : (√ ) Tidak ( ) Pasca
Operasi Hari Ke : ……...................................
C. KEADAAN UMUM
Kesadaran : ( √ ) CM ( ) Somnolen ( ) Apatis ( ) Soporos Koma
( ) Koma
Pasien Mengerti Tentang Penyakitnya : ( ) Tidak ( √ ) Ya Pasca
Operawsi : …………………………………………..
D. KEBUTUHAN DASAR
RASA NYAMAN NYERI
- Suhu : 36,5 0 C ( ) Gelisah ( ) Nyeri ( ) Skala Nyari :
…………………………………………...................................
- Gambaran neyri
:……………………………………………………………………………………
……………………………….

………………………………………………………………………………………
…………………………….
- Lokasi Nyeri :…………………………… ……………… Frekuwensi
:…………. Durasi : …………………………………
- Rsepon Emosional : ……………………………………………
Penyempintan Fokus : …………………………………..
- Cara Pengatasi Nyari :
………………………………………………………………………………………
………………………
- Lain-lain :
Masalah Keperawatan : -

NUTRISI KEBERSIHAN PERORANGAN


- TB : 165 Cm BB 45 KG - Kebiasaan madi : 2 X/hari
- Kebiasaan makan : 2 X/hari - Cuci rambut : 1 X/hari
(Teratur/tidak teratur ) - Kebiasaan gosok gigi : 2 X/hari
- Keluahan saat ini : Sering merasa - Kebersihan badan : ( √) Bersih (
lapar ) Kotor
( ) Tidak Nafsu makan ( ) Mual - Keadaan rambut : ( √) Bersih (
( ) Muntah ) Kotor
( ) Sukar/Sakit Menelan ( ) Sakit - Keadaan kulit kepala : ( √ ) Bersih
gigi ( ) Stomatitis ( ) Kotor
( ) Nyeri ulu hati/salah cernah, - Keadaan kuku : ( √ ) Pendek ( )
yang berhubungan dengan panjang ( √)Bersih ( )Kotor
……………………………………… - Keadaan vulva/perineal : ( √ )
……………………. Bersih ( √) Kotor
- Di sembuhkan dengan - Keluhan saat ini: ( ) eritema ( )
:…………………………………….. gatal-gatal ( ) luka
- Pembesaran tiroid : ………….. - Integritas kulit : ( ) Jaringan parut (
……………………………. ) Kemerahan ( ) Laserasi ( ) userasi
- Hernia/Massa : ……………….. ( ) Ekimosis ( √ ) lepuh ( )
………………… ……….. Drainase
- Holitosisi :……………. Kondisi - Luka Bakar :
gigi/gusi :………………. (Derajat/Persen)……………………
- Penampilan lidah : …….. Bising …………….
Usus … ..X/menit - Tandai lokasi dengan menggambar
( ) Makan per bentuk depan dan belakan tubuh
NGT/parienteral/Infus
(dimulai tgl :……………..Jenis
cairan ……………………... - Keadaan luka : ( ) Bersih ( ) Kotor
Dipasang di :………………. - Lain-lain
- Porsi makan yang di habiskan :…………………………………………
:…………………………….. . …………
- Mkanan yang di
sukai…………………………………
…….
- Diet :
………………………………………
………………..
- Lain-
lain……………………………………
……. ………….
Masalah keperawatan : Masalah Keperawatan
 Ketidak seimbangan nutrisi kurang  Gangguan integritas kulit
dari kebutuhan
CAIRAN AKTIVITAS & LATIHAN
- Kebisaan minum : 8000CC/hari . - Aktivitas waktu luang :
Jenis : air putih , ……………………………..................
- Turgor kulit : ( √ ) Kering ( ) Aktivitas/Hoby :
Tidak elastic …………………………………………
- Punggung kuku : ……
- Warna : merah muda - Kesulitan bergerak : ( ) Tidak ( √ )
Pengisian kapiler : Ya
………………………………………… - Kekuatan otot : …………. Tonus otot
…. : ………………………
- Mata cekung : ( ) Tidak (√ ) Ya : - Postur : ………………….Tremor
Ka/Ki ……………………………
- Konjungtiva : ………….. Sklera : Rentang gerak :
…………………………… …………………………………………
- Edema : ( ) Tidak ( ) Ya : Ka/Ki …….
- Distensi vena jugularis : - Keluahan saat ini : gerakan terbatas :
………………………………………. ( ) Tidak (√)Ya
- Ssites : ( ) Tidak ( ) Ya ( )Nyeri Otot ( ) Kaku otot ( √ )
Spider Neavi : ( ) Tidak ( ) Ya Lemah Otot
Minum per NGT : ( ) Tidak ( ) Ya ( ) Nyeri sendi ( ) bengkak sendi (
:…….CC/hari. )Inkooardinasi
Terpasang dekopresi (NGT):( ) ( ) Parise/paralise : dibagian :
Tidak ( ) Ya : ……CC/hari ………………………………...
Dimulai tgl : ………Jenis ( ) Kelelahan ( ) Amputasi ( )
Cairan………Dipasang di :……… Deformitas
- Terpasang infuse : ( ) Tidak ( ) Ya Kelainan bentuk ekstremitas
……tts/menit ………………………………….
- Lain-lain : - Penggunaan alat bantu : gips / Traksi
………………………………………… / Kruk (tongkat)
…………. (tanggal : ……………… Di :
…………………………………..
- Pelaksanaan aktivitas : ( ) Mandiri
( ) Parsial ( ) Total
- Jenis aktifitas yang perlu
dibantu……………………………..
- Lain-lain
:…………………………………………
…………….
Masalah Keperawatan Masalah Keperawatan
 Penurunan volume cairan  Intoleransi aktivitas
 Kelebihan volume cairan
ELIMINASI OKSIGENIASI

- Kebisaan BAB : 1 X/hari BAK : 5 - Nadi : 102 X/menit Pernafasan : 24


X/hari X/menit
- Menggunakan laxsan : ( ) tidak ( ) - TD : 120 / 80 HmHg Bunyi Nafas :
ya. - Respirasi : (√)TAK ( )Dispnea (
Jenis )Ronchi ( )stridor
………………………………………… ( )Wheezing ( ) Batuk ( )hemoptisis
…… ( )Sputum
- Menggunakan diuretic : ( ) tidak ( ( ) Pernafasan Cuping hidung ( )
) ya. Penggunaan otot-otor sensoris
Jenis : ……………
………………………………………… - Kedalaman : ……………… Fremitus
…. : …………………..
- Keluahan BAK Saai ini : - Sputum : ( )kental ( )encer( )merah(
( ) Retensi urin (√ ) inkontinensia )putih ( ) hijau
urin ( ) disuria ( )kuning
( ) Keseringa ( ) Urgensi ( ) - Sirkulasi oksigenasi : ( )TAK (
Nocturia )Pusing ( )Sianosis
- Peristalti usus : ( ) kembung ( ) akral dinggin ( ) clubbing finger
( ) tidak ada peristaltic ( ) - Dada : ( ) TAK ( ) retraksi dada ( )
Hiperperistaltik nyari dada
- Abdomen : Nyri Tekan : ( )berdebar-debar( )defisiensi
…………………………. trackhea ( )bunyi jantung Normal
Lunak/keras (frekwensi :…… ) ( )Mur-mur ( )
……………………………………… gallop
Massa :…… Ukuran/lingkar - Oksegien ( Tanggal : …… .di
Abdomen :…………. ………Keadaan :…………….)
- Terpasang kateter urine : ( ) Tidak - WSD (tanggal
( ) ya :……………..Canula/Sungkup
(dimuai tgl :……….. di :…………Ltr/m
…………………………. - Riwayat penyakit : ( )bronchitis (
- Pengguna alcohol : )Asma
………Jumlah/frekwensi :……. ( )Tuberkulosis ( )Empisema (
- Lain-lain )pneumonia kambuhan: ……
:……………………………………… ( ) pemanjanan terhadap udara
…… berbahaya :…………………
( ) Perokok Pak/hari : ………
Lamanya : …………………
( ) hipertensi ( ) demam rematik ( )
flebitis ( )kesemutan
( ) kebas
- Lain-
lain………………………………………
………………..
Masalah keperawatan : - Masalah keperawatan :-
TIDUR DAN ISTIRAHAT PENCEGAHAN TERHADAP
BAHAYA
- Kebiasaan tidur : ( √) Malam ( - Refleksi : ( √) tidak ( )
√) Siang kelumpuhan
- Lama Tidur : Malam: 8 Jam Siang - Penglihatan : ( ) tidak ( √ )
:1j 30m masalah buram
- Kebiasaan tidur - Pendengaran: ( ) tidak ( √)
:……………………………………… masalah ………………………...
……… - Penciuman : ( √) tidak ( ) masalah
- Kebiasaan tidur : ( ) tidak ( ) Ya, ………………………......
dipengaruhi oleh faktot : - Perabaan : ( √ ) tidak ( ) masalah
……………..Cara mengatasi ……………………….......
:………………………………. - Lain-lain
- Lain- …………………………………………
lain…………………………………… ……………
…………………
Masalah Keparawatan :- Masalah keperawatan : -

NEOROSENSORIS KEAMANAN
- Rasa Ingin Pingsan/Pusing : (√ ) Alergi/sensitivitas :
Tida ( ) Ya Perubahan system imun sebelumnya:
- Stroke (gejala sisa) : ……...penyebab:………
………………………………………… Riwayat penyakit hubungan seksual
.. (tanggal/tipe) :……………
- Kejang : ( √ ) Tidak ( ) Ya Tipe : Perilaku resiko tinggi :
………………………….. ………………periksa :…………………
Aura : ……………….. Frekuensi : Transfuse darah/jumlah :
…………………………. ……………..kapan:………………….
Satatus postika : ………Cara Gambaran reaksi
Mengontrol :………………… :…………………………………………
Status Mental : ……..
terorientasi/Disorientasi : Riwayat cidera kecelakaan
waktu………… :……………………………………..
Tempat : ……………………. Orang Fraktur/dislokasi :
:……………………… …………………………………………
Kesadaran : ( ) mengantuk ( ) ……..
letargi ( ) stupor Arthritis/sendi tak stabil :
( ) koma ( ) kooperatif ( ) ……………………………………….
menyerang ( ) delusi Masalah punggung :
( ) halusinasi afek (gambarkan) : …………………………………………
………………………… …..
- Memori : saat ini ………….. yang Perubahan pada tahi lalat :
lalu : ……………………. ………………………………………
- Kaca mata: ya kontak lensa : Pembesaran nodus :
…………………. …………………………………………
- Alat bantu dengar : ( √ ) tidak ( ) ya …..
di………………………. Kekuatan umum
- Ukuran/reaksi pupil : ka/ki :…………………………………………
:……………………….............. ……..
- Facial drop : ( ) tidak ( ) kaku kuduk Cara berjalan :
( ) tidak ( ) ya …………………………………………
- Genggaman tangan/lepas : ka/ki : …………
…….postur :……………... Rom :
- Koordinasi : ………… reflex patella …………………………………………
ka/ki : ………………. …………………
- Reflex tendon dalam Hasil kultur, pemeriksaan system
bisep/trisep:………………………… imun : ………………………

- Kernig sign : ( )Tidak ( ) Ya -
Babinsky :( )tidak ( ) ya
- Chaddock : ( ) tidak ( ) ya -
Brudinsky : ( ) tidak ( ) ya
Masalah Keperawatan : - Masalah Keperawatan : -

SEKSUALITAS
- Aktif melakukan hubungan seksual Pria
: (√ ) tidak ( ) ya - Rabes Penis : …………….gannguan
- Penggunaan kondom Prostat :…………….…
- Masalah-masalah/kesulitan seksual - Sirkumsisi : ( ) tida ( ) ya _
- Perubahan terakhir dalam frekuensi Vasektomi : ( ) Tidak ( ) Ya
/minat. - Melakukan pemeriksaan
Wanita sendiri:……………………………..
- Usia menarke : 16 Thn, lamanya - Payudara/testis :
siklus : hari …………………………………………
- Durasi : setiap 1 bulan ……
- Periode menstruasi terakhir : …… - Prostoskopi/pemeriksaan Prostat
menopause: 55 terakhir : …………………
- Rabas vagina :……. Perdarahan Tanda ( Obyektif)
antar periode :…… Pemeriksaan ;
……………….payudara/Penis/Testis
: …………
Kulit genetalia/Lest :
…………………………………………

Masala Keperawatan : -

KESEIMBANGAN & PENINGKATAN HUBUNGAN RESIKO SERTA


INTERAKSI SOSIAL
- Lama perkawinan : 38 tahun, hidup - Sosiologis : ( ) tidak ( )
dengan : suami menarik diri
- Malasa-masalah kesahatan/stress : ( ) komunikasi lancer ( )
…………………………... komunikasi tidak lancer
- Cara mengatasi stress ( ) afasia ( ) isolasi diri ( ) amuk
:………………………………………... - Perubahan bicara : penggunaan alat
- Orang Pendukung Lain : bantu komunikasi
…………………………………….. - Adanya laringektomi :
- Peran Dalam Struktur Keluarga :ibu ……………………………………….
rumah tangga - Komunikasi verbal/nonverbal
- Masalah-masalah Yang dengan keluarga/orang terdekat
berhubungan Dengan lain
Penyakit/Kondisi : :…………………………………………
………………………………………… ………
… - Spiritual : ( ) tak ( ) dibantu
- Prikologis : ( ) Tak ( ) gelisah dalam beribadah
( ) Takut ( ) spiritual distress
( )Sedih( )Rendah diri ( )Hiperaktif - Kegiatan keagamaan
( )acu tak acuh :…………………………………………
( )marah ( )Mudah Tersinggung .
( ) merasa Kurang sempurna ( ) - Gaya hidup
Eurofik :…………………………………………
( ) tidak Sabar …………
- Keputusan asaan : ………Ketidak - Perubahan terakhir
berdayaan :……………... :…………………………………………
- Lain-lain .
:……………………………………… - Lain-lain :
……………... ……………………………………….....
................
Masalah keperawatan : Ô kecemasan Ô ketakutan Ô
koping individu tidak efektif Ô isolasi diri
Ô hambatan komunikasi verbal Ô spiritual distress Ô
resiko merusak diri Ô harga diri rendah
E. PENYULUHAN DAN PEMBELAJARAN
1. Bahasa dominan (khusus) :
Ô Buta huruf : Ô Ketidakmampuan
belajar khusus :
Ô Keterbatasan kognitif
2. Informasi yang telah disampaikan :
Ô √ pengaturan jam besuk Ô hak dan kewajiban klien
Ô tim / petugas yang merawat
Ô lain-lain :
3. Masalah yang telah dijelaskan :
Ô √ perawatan diri dirumah sakit Ô√ obat-obatan yang
diberikan Ô lain-lain :
Obat yang diresepkan (lingkari dosis yang terakhir) :
Obat Dosis Waktu Diminum secara tujuan
teratur
Insulin 2×1 Disuntikkan Untuk
menjaga
kadar gula
darah agar
selalu
normal
Aspirin Menjaga
kesehatan
jantung
cepotaxim Antibiotik
yang
digunakan
untuk
mengobati
sejumlah
infeksi
bakteri

Riwayat pengobatan, obat tanpa resep / obat-obatan bebas :


Obat-obatan jalanan / jamu :
Pemeriksaan fisik lengkap terakhir :
4. Factor resiko keluarga (tandai hubungan) :
Ô √ diabetes mellitus Ô tuberculosis Ô penyakit jantung
Ô stroke Ô TD tinggi Ô epilepsy
Ô penyakit ginjal Ô kanker Ô penyakit jiwa
Ô lain-lain

F. DATA GENOGRAM

A.

Keterangan

: Laki – laki

: Perempuan

: Meninggal

: Pasien

: Serumah

: Hubungan Keluarga

: Penderita Diabetes Melitus


Keterangan :
G1 :
G2 :
G3 :
G. PATOFISIOLOGI & PENYIMPANGAN KDM
Lampiran.
KLASIFIKASI DATA
Nama / umur : Ny “K’’ / 65 tahun
Ruang / kamar :

No DATA SUBJEKTIF DATA OBJEKTIF

1 Pasien mengatakan sering merasa Suhu : 36 C


haus dan lapar TD : 120 /80
2 Pasien mengatakan sering buang Nadi : 20
air kecil pada malam hari. Napas 24x/menit
3. Pasien mengatakan merasa lemah. Berat : 45 kg
Pasien tampak Lemah
Pasien tampak pucat
Pasien tampak gelisah
Pasien tampak di bantu oleh keluarga
Tampak turgor kulit /lama kembali

ANALISA DATA
Nama / umur : Ny K / 65 tahun
Ruang / kamar :

No DATA Etiologi Masalah Keperawatan

1. DS: Kelemahan Intoleransi Aktivitas


Pasien mengatakan merasa lemah. b.d Kelemahan d.d
DO: merasa lemah
Suhu : 36 C
TD : 120 /80
Nadi : 20
Napas 24x/menit
Berat : 45 kg
Pasien tampak lemah
Pasien tampak di bantu oleh keluarga
saat beraktivitas
2. DS: Penggunaan insulin Ketidakstabilan Kadar
Pasien mengatakan sering merasa atau obat glikemik oral. Glukosa Darah b.d
haus dan lapar. Penggunaan insulin
DO: atau obat glikemik oral
Suhu : 36 C d.d haus meningkat dan
TD : 120 /80 jumlah urin meningkat.
Nadi : 20
Napas 24x/menit
Berat : 45 kg
Tampak turgor kulit lama kembali

PERUMUSAN PRIORITAS MASALAH KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan

1. Intoleransi Aktivitas b.d Kelemahan d.d merasa lemah


2. Ketidakstabilan Kadar Glukosa Darah b.d Penggunaan insulin atau obat
glikemik oral d.d haus meningkat dan jumlah urin meningkat.
FORMAT RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Inisial klien : Ny K
Ruangan :

Intervensi Keperawatan
Diangnosa
No
Keperawatan Intervensi Rasional
1. Intoleransi Aktivitas 1.Idetifikasi kesiapan dan kemampuan 1.Untuk mengetahui kesiapan dan kemampuan
b.d Kelemahan d.d menerima informasi. pasien dalam menerima informasi.
merasa lemah.
2.Berikan kesempatan pada pasien dan 2.Agar pasien dn keluarga dapat mengerti dan
keluarga untuk bertanya memahami informasi.
3.Jelaskan pentingnya melakukan 3.Agar pasien mengetahui pentingnya olahraga
aktivitas fisik atau olahraga secara rutin. .
4.Anjurkan menyusun jadwal jadwal 4.Untuk membantu klien memenuhi aktivitas
aktivitas dan istirahat. dan isirahat.
2. Ketidakstabilan Kadar 1.Identifikasi penyebab hiperglikemia. 1.Untuk mengetahui penyebab hiperglikemia.
Glukosa Darah b.d
Penggunaan insulin 2.Monitor Kadar glukosa darah,jika perlu 2.Untuk mengetahui perubahan kadar glukosa
atau obat glikemik pasien.
3.Monitor tanda dan gejala
oral d.d haus hiperglikemia(mis,polyuria,polydipsia,po 3. Untuk mengetahui gejala apa yang ada pada
meningkat dan jumlah
lifagia,kelemahan,malaise,pandangan pasien.
urin meningkat.
kabur,sakit kepala)
4.untuk megetahui gejala memburuk atau
4.Konsultasi dengan medis jika jika tanda tidak.
dan gejala hiperglikemia tetap ada atau
5.Pemberian insulin pada pasien DM tipe 1
memburuk.
untuk mengontrol kadar glukosanya
5.Kolaborasi pemberian insulin
LAMPIRAN

Penyimpangan KDM Faktor genetik, pengrusakan imunologik, infeksi virus


Kerusakan sel beta
Ketidakseimbangan produksi insulin
Gula dalam darah tdk dapat dibawa masuk ke dalam sel

Viskositas darah meningkat Hiperglikemia GFR turun Anabolisme protein menurun


Aliran darah lambat Batas melibih ambang ginjal Retensi Na kerusakan antibodi
Iskemik jaringan Glukosuria total CES naik kekebalan tubuh menurun Resiko infeksi

Pelepasan mediator kimia diaresis osmotik tekanan kapiler naik europati sensori perifer
Dipersepsikan hypothalamus Volume interstial naik nekrosis luka Ansietas
Retensi urin
Nyeri akut edema (kelebihan
volume cairan)
Luka gangren
Kseulitan berjalan kehilangan elektrolit dalam sel hipervolemia
Gangguan integritas
Dehidrasi
Produksi akhir metabolism kulit/jaringan
Gangguan merangsang hipotalamus protein tertimbun dalam darah
mobilitas fisik
polidpsi & polifagia Asiadosis dan
Perfusi perifer
odema paru
Ekspansi paru Fungsi paru Pola nafas
sesak
tidak efektif Defisit nutrisi menurun tidak adekuat tidak efektif
DAFTAR PUSTAKA
Adib, M., (2011).Pengetahuan Praktis Ragam Penyakit Mematikan yang Paling
Sering Menyerang Kita.Edisi pertama.Jogjakarta : Penerbit Divapress

Bulechek, Gloria M., dkk., 2013. Nursing Intervention Classification (NIC).


Mocomedia: Yogyakarta

Corwin, Elizabeth J. 2009. Buku Saku Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Price & Wilson. 2013. Patofisiologi ; Konsep Klinis Proses-proses Penyakit, Edisi 6,
Penerbit Buku Kedokteran. EGC: Jakarta.

Wijayakusuma, Hembing. 2009. Bebas Diabetes Mellitus Ala Hembing, Depok.


peneribit : Puspa Swara, Anggota IKAPI

Johnson, Meridian Maas, & Sue Moorhead. 2013. Nursing Outcame Clasification.
Mosby. Philadelphia

McCloskey & Gloria M Bulechek. 2013. Nursing Intervention Clasification. Mosby.


USA

Nurarif & Hardi Kusuma. 2015. Aplikasi Keperawatan berdasarkan Diagnosa Medis
NANDA NIC-NOC. Jogjakarta. Mediaction Publishing

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia. Tim Pokja SDKI PPNI.
Jakarta