PENGATURAN JADWAL PERUBAHAN

WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN

KEGIATAN
No. Dokumen :
SOP No. Revisi :
Tanggal Terbit :
Halaman :

PUSKESMAS dr. Risa Purwati

SIMPANG EMPAT NIP. 19870515 201412 2 001

1. Pengertian 1. Suatu Pedoman yang digunakan sebagai dasar pelaksanaan kegiatan

program yang meliputi waktu, tempat, sasaran dan pelaksana kegiatan.
2. Pengaturan perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan
adalah apabila pelaksanaan kegiatan tidak dapat dilaksanakan sesuai
dengan jadwal yang sudah di tetapkan/ di sepakati.
3. Perubahan jadwal dibuat berdasarkan kesepakatan antara pelaksana
kegiatan dan sasaran kegiatan.
2. Tujuan Sebagai pedoman dalam Pengaturan Jadwal Perubahan Waktu dan Tempat
Pelaksanaan Kegiatan.
3. Kebijakan SK Kepala Puskesmas Simpang Empat No: /// SK /PKM /2018 tentang
Pengelolaan dan Pelaksanaan UKM.
4. Referensi 1. Permenkes Nomor 75 Tahun 2014 tentang Puskesmas
2. Permenkes Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
5. Alat Dan Bahan 1. HP
2. Surat Pemberitahuan
6. Prosedur 1. Penanggungjawab dan atau pelaksana Program UKM menerima informasi
tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
2. Penanggungjawab dan pelaksana Program UKM membahas tentang
perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
3. Penanggungjawab dan pelaksana Program UKM menyepakati perubahan
jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan.
4. Pelaksana Program UKM mendokumentasikan kesepakatan yang telah
ditentukan.
5. Anggota pelaksana Program UKM yang ditunjuk menginformasikan
kepada sasaran membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadwal
waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan yang ditandatangi oleh Kepala
Puskesmas.
6. Anggota pelaksana Program UKM mendokumentasikan hasil kegiatan.
7. Bagan Alir
Penanggungjawab dan Penanggungjawab dan Penanggungjawab dan
atau pelaksana Program pelaksana Program pelaksana Program
UKM menerima UKM membahas UKM menyepakati
informasi tentang tentang perubahan perubahan jadwal waktu
perubahan waktu dan jadwal waktu dan dan tempat pelaksanaan
tempat pelaksanaan tempat pelaksanaan kegiatan
kegiatan kegiatan

Pelaksana Program Anggota pelaksana

UKM Program UKM yang
mendokumentasikan ditunjuk
kesepakatan yang telah menginformasikan
ditentukan kepada sasaran Anggota
membuat surat pelaksana
pemberitahuan tentang Program UKM
perubahan jadwal waktu mendokumenta
dan tempat pelaksanaan sikan hasil
kegiatan yang kegiatan
ditandatangi oleh
Kepala Puskesmas

8. Unit Terkait 1. Penanggungjawab Program UKM Puskesmas

2. Pelaksana Program UKM Puskesmas
9. Dokumen Terkait Buku Laporan Kegiatan
10. Rekaman Historis
Perubahan NO Yang Diubah Isi Perubahan Tanggal
Diberlakukan
 PENGATURAN JADWAL PERUBAHAN
WAKTU DAN TEMPAT PELAKSANAAN
KEGIATAN
No. Dokumen :
Daftar No. Revisi :
Tilik TanggalTerbit :
Halaman :

PUSKESMAS dr.RisaPurwati
SIMPANG EMPAT NIP. 19870515 201412 2 001

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :
No Kegiatan Ya Tidak
1. Apakah penanggungjawab dan atau pelaksana Program UKM menerima
informasi tentang perubahan waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan?
2. Apakah penanggungjawab dan pelaksana Program UKM membahas tentang
perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan?
3. Apakah penanggungjawab dan pelaksana Program UKM menyepakati
perubahan jadwal waktu dan tempat pelaksanaan kegiatan?
4. Apakah pelaksana Program UKM mendokumentasikan kesepakatan yang telah
ditentukan?
5. Apakah anggota pelaksana Program UKM yang ditunjuk menginformasikan
kepada sasaran membuat surat pemberitahuan tentang perubahan jadwal waktu
dan tempat pelaksanaan kegiatan yang ditandatangi oleh Kepala Puskesmas?
6. Apakah anggota pelaksana Program UKM mendokumentasikan hasil kegiatan?
Compliance rate (CR) .........................%

................................................
Pelaksana/ Auditor

(..................................................)