Este cuestionario está diseñado para averiguar cómo su problema de deglución ha estado afectando a la
calidad de su día a día de la vida.
Por favor tome el tiempo para leer y responder a cada pregunta con cuidado. Algunas preguntas pueden
parecerse a los otros, pero cada uno es diferente.
1. En el último mes con qué frecuencia tiene que experimenta cada uno de los siguientes síntomas.
Me siento debil 1 2 3 4 5
1. A continuación se presentan algunas afirmaciones generales que las personas con problemas para tragar podría mencionar.
En el último mes, cuan cierto tienen las siguientes declaraciones sido por ti.
2. A continuación se presentan los aspectos del día a día de alimentación que las personas con problemas para tragar
A veces hablar. En el último mes, cuan cierto han sido las siguientes frases para usted?
tos 1 2 3 4 5
Asfixia cuando come alimentos 1 2 3 4 5
Asfixia cuando se toma líquidos 1 2 3 4 5
4. A continuación, responda a algunas preguntas acerca de cómo su problemas para tragar ha afectado a su dieta y la
alimentación en el último mes.
6. A continuación se presentan algunas de las preocupaciones que las personas con problemas para tragar A veces hablar. En el
último mes, Con qué frecuencia has experimentado cada sentimiento?
7. En el último mes, ¿con qué frecuencia las siguientes declaraciones sido verdad para usted debido a su tragar
problema?
Mi problema de deglución me 1 2 3 4 5
deprime.
Tener que ser tan cuidadoso al comer o 1 2 3 4 5
beber me molesta.
He estado desanimado por mi problema 1 2 3 4 5
de deglución.
Mi problema de deglución me 1 2 3 4 5
frustra.
Me impaciento lidiar con mi 1 2 3 4 5
problema de deglución.
8. Piense en su vida social en el último mes. ¿Con qué firmeza ¿está de acuerdo o en desacuerdo con las
siguientes afirmaciones?
9. En el último mes, Con qué frecuencia has experimentado cada una de las siguientes características físicas
síntomas?
(un círculo)
11. Marque con un círculo la letra de la descripción que mejor describa la consistencia o textura de los alimentos que se
han de comer con mayor frecuencia en la última semana.
Un círculo:
A. Círculo éste si está comiendo una dieta normal completa, que incluiría una amplia variedad de alimentos, incluyendo
difícil de masticar artículos como carne, zanahorias, pan, ensalada, y palomitas de maíz.
SEGUNDO. Círculo éste si está comiendo suave, fácil de masticar los alimentos como las cazuelas, conservas de frutas, verduras
blandas cocidas, carne molida, o las sopas de crema.
DO. Círculo éste si está comiendo alimentos que se pone a través de una licuadora o procesador de alimentos o
cualquier cosa que es como alimentos pudín o puré.
RE. Círculo de éste si se toma la mayor parte de su nutrición por sonda, pero a veces come el helado, pudín, puré
de manzana u otros alimentos de placer.
Un círculo:
A. Círculo esto si usted bebe líquidos tales como agua, leche, té, zumo de fruta y café.
SEGUNDO.Círculo esto si la mayoría de los líquidos que toma son gruesas, como el jugo de tomate o néctar de albaricoque.
Tales líquidos espesos gotear de su cuchara en un flujo constante lento cuando se dé la vuelta.
DO. Círculo esto si los líquidos son moderadamente gruesa, como un batido espeso o un batido. Tales líquidos
moderadamente gruesas son difíciles de aspirar a través de una paja, como un batido muy gruesa, o gotear su
cuchara disminuirá lentamente a gota cuando se dé la vuelta, tales como la miel.
RE. Círculo esto si los líquidos son muy gruesas, como el pudín. Tales líquidos muy espesos se adhieren a una
cuchara cuando se dé la vuelta, tales como el pudín.
MI. Círculo esto si no tuvo ningún líquido por la boca o si se le ha limitado a trozos de hielo.
(un círculo)
Eres tú -
(un círculo)
(un círculo)
¿Cuál es el año más alto de escuela o universidad a la que alguna vez han completado?
(Círculo un número)
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 16+
La escuela primaria Escuela secundaria Universidad Postgrado
¿Cuál es su estado civil actual?
(un círculo)
Divorciado................................................. .................................................. 3 ..
Viudo................................................. .................................................. . 5
(un círculo)
SI alguien le ayudó a llenar este cuestionario, ¿cómo esa persona que ayuda?
(un círculo)
que leer las preguntas y / o escribió las respuestas que dio ........... 1
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