:
RM
MARYAM CITRA MEDIKA Nama : (L/P)
Tgl. Lahir : 07
ASESMEN AWAL MEDIS RAWAT INAP
(Dilengkapi dalam 24 jam pertama pasien masuk ruang rawat)
Keluhan Utama :
Anamnesis Terpimpin :
PEMERIKSAAN FISIK TD : .............. mmHg Nadi : ........... x/m RR : .............. x/m S : ................. C
Keadaan Umum Baik Sakit Ringan Sakit Sedang Sakit Berat
LEHER
THORAX:
- JANTUNG
- PARU-PARU
ABDOMEN
EXTREMITAS
LAIN-LAIN
PEMERIKSAAN PENUNJANG :
LABORATORIUM
RADIOLOGI
PENUNJANG LAIN
DIAGNOSIS :
DIAGNOSIS UTAMA:
DIAGNOSIS BANDING: 1.
2.
PENGOBATAN:
RENCANA :
_______________________________ Tanggal:
Tanda tangan & nama lengkap dokter Jam :