DEL MANUAL
ERU EN MÉXICO
INNOVATING IN TRAINING
MANUAL DEL PARTICIPANTE
EQUIPO DE
RESPUESTA A
URGENCIAS EN
HEMODIÁLISIS
Para profesionales de la Enfermería
J. Isabel Z. Silva
Dante A. González
Copyright 2016.
Todos los derechos reservados. Ninguna parte puede reproducirse, almacenarse en cualquier sistema de
recuperación inventado o por inventarse, ni transmitirse deforma alguna sin autorización de INEMED único
centro de entrenamiento autorizado para la impartición del curso.
Debido a los rápidos avances en las ciencia médica, el diagnóstico, tratamiento, el tipo de fármaco, la dosis,
etc. Deben verificarse de forma individual. Los autores y los editores no se responsabilizan de ningún efecto
adverso derivado de la aplicación de los conceptos vertidos en esta publicación la cual queda a criterio
exclusivo del lector.
Créditos de producción
Cuidado de la edición: Julio César Martínez Ávalos
Diseño del manual: Ma. Teresa J. Vega
J. Isabel Z. Silva
Dante Rubén A. González
PARTICIPANTE
MANUAL DEL CONTENIDO
21
CAPÍTULO 5 SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO DIALÍTICO .…………………..…
Nos preocupamos por el bienestar de la población con enfermedad renal y nos hacemos
presentes con nuestro curso, participando activamente con el gremio enfermero, quien dada la
cercanía que tienen con los pacientes en terapia de sustitución renal, en este caso en unidades de
hemodiálisis, son ellos en la mayoría de los casos los que identifican e inician la atención de
emergencias cuando corre peligro la vida de nuestros pacientes.
El curso ERU (Equipo de Respuesta a Urgencias en Hemodiálisis) nace con la idea de cubrir la
necesidad especifica que se tiene en la atención de las complicaciones medicas que se presentan
con mayor frecuencia en las unidades de hemodiálisis, y que requieren de una atención rápida y
precisa por parte de profesionales de la salud bien organizados y capacitados.
1
CAPÍTULO
EQUIPO DE RESPUESTA A
URGENCIAS EN HEMODIÁLISIS
1
CAPÍTULO
1 EQUIPO DE RESPUESTA A
URGENCIAS EN HEMODIÁLISIS
El personal de enfermería (clave del equipo ERU por su interacción directa y continua con los
pacientes) debe ser capaz de detectar y tratar de manera oportuna el deterioro del paciente
antes de que sobrevenga la crisis. Para afrontar esta situación se plantea instituir en las
unidades de hemodiálisis un sistema de atención de respuesta rápida, (ERU) cuya función
primordial sea el de optimizar el sistema de atención de emergencias medicas y los recursos
humanos y tecnológicos con los que cuente la unidad.
2
EQUIPO DE RESPUESTA A URGENCIAS
• En este paso además se incluye la capacitación continua del personal que conforma el ERU y
la elaboración de procedimientos que contemplen protocolos de atención en emergencias
medicas. Se debe medir el impacto del sistema una vez implantado en la calidad, seguridad y
eficiencia del servicio de hemodiálisis.
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7
EQUIPO DE
EQUIPO DERESPUESTA
RESPUESTAA A
URGENCIAS
URGENCIAS
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8
EQUIPO DE
EQUIPO DERESPUESTA
RESPUESTAA A
URGENCIAS
URGENCIAS
Cada equipo de reanimación necesita un líder que organice los esfuerzos del grupo. El líder del
equipo es responsable de que todo se realice en el momento oportuno y de la forma
adecuada: para ello, supervisa e integra la actuación de cada uno de los miembros del equipo.
La función de líder del equipo es similar a la de un director de orquesta a cargo de todos los
músicos. Al igual que los directores de orquesta, los líderes de equipo no tocan ningún
instrumento, pero saben cómo cada músico debe entrar en la partitura.
Deben ser expertos en todas las habilidades necesarias durante la reanimación. Este nivel de
experiencia es necesario porque en un momento dado, el líder del equipo podría tener que
sustituir a un miembro con problemas para realizar sus funciones o la tarea asignada
REANIMADORES
Los miembros del equipo deben tener la máxima competencia en las habilidades para las que
están autorizados en función de su nivel de práctica.
Para lograr reanimar con éxito a la víctima, los miembros del equipo deben:
• Identificar con claridad las tareas de su función
• Estar preparados para cumplir las responsabilidades de su función
• Tener práctica suficiente en las habilidades de reanimación
• Conocer los algoritmos
• Comprometerse con el éxito de la reanimación
Mensajes claros
Por mensajes claros se entiende hablar de forma concisa, con un tono de voz controlado y
distintivo. Todos los mensajes y las órdenes se deben dar con calma y directamente, sin gritar.
Cualquier instrucción confusa puede provocar retrasos innecesarios en el tratamiento o
errores en la medicación.
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9
EQUIPO DE
EQUIPO DERESPUESTA
RESPUESTAA A
URGENCIAS
URGENCIAS
Respeto mutuo
Los mejores equipos se componen de miembros que se tratan con respeto mutuo y colaboran
con camaradería prestándose apoyo. Para formar un ERU de alto rendimiento, los miembros
del equipo deben respetarse mutuamente, con independencia de sus diferencias en cuanto a
entrenamiento o experiencia.
Intervención constructiva
Esta acción que puede resultar inapropiada en el momento de la atención. Aunque la
intervención constructiva es necesaria, se debe actuar con tacto. Los líderes deben evitar
enfrentamientos con los miembros del equipo. Al contrario, realizarán un debriefing (análisis
de la intervención del equipo) después de la atención si consideran necesario que se aporten
críticas constructivas.
Reevaluación y resumen
Una función esencial del líder del equipo es supervisar y reevaluar :
• El estado del paciente
• Las intervenciones realizadas
• Los hallazgos de la evaluación
Resulta muy útil para el líder del equipo resumir la información del paciente con regularidad
para el equipo durante el intento de reanimación.
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110
2
CAPÍTULO
HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
7
CAPÍTULO
2 HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
ETIOLOGÍA
En general, la hipotensión arterial es de etiología multifactorial y es la principal causa de
molestias durante el tratamiento de hemodiálisis, por un lado factores internos al propio
paciente y por el otro los relacionados a la propia técnica de diálisis; figurando entre las causas
mas frecuentes: el excesivo y rápido descenso del volumen sanguíneo que conduce a
hipovolemia, la neuropatía autonómica (muy frecuente en los pacientes diabéticos, en los que
el mecanismo de vasoconstricción en respuesta a la depleción del volumen esta alterado), la
existencia de cardiopatía, el uso de soluciones de diálisis con acetato, la utilización de un sodio
inapropiadamente bajo en la solución de diálisis, la vasodilatación o ausencia de
vasoconstricción secundaria a la ingesta de comida y el uso de soluciones de diálisis con
temperaturas elevadas.
A continuación se describen los 3 principales factores identificados:
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112
HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
9
113
HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
También puede ocurrir hipotensión arterial al inicio de la sesión debido a un reflejo vasovagal
ya sea por manipulación de catéteres disfuncionales o bien punciones dolorosas en pacientes
hipersensibles.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los signos y síntomas mas evidentes son: un descenso de la presión arterial, acompañado o no
de nauseas, vómitos, palidez de mucosas, sudoración, calambres, bostezo e incluso perdida de
conciencia y convulsiones.
PREVENCIÓN
Las medidas encaminadas a prevenir la hipotensión durante la HD deben orientarse, en primer
lugar, a evitar los factores controlables que la pueden inducir:
• Uso de monitores con UF controlada. En caso de monitores sin control de la UF, no utilizar
dializadores de alta permeabilidad.
• Aconsejar al paciente de que no debe ganar más de 1 kg/día en el período interdiálisis.
• No es aconsejable programar tasas de UF superiores a 850-900 ml/hora. Si con esta tasa no
eliminamos todo el sobrepeso del paciente, se ha de alargar el tiempo de tratamiento, sin
modificar la UF.
• No UF a pacientes sin ajustar el peso seco, ni durante las primeras diálisis, salvo distinto
criterio médico, puesto que al inicio del tratamiento sustitutivo una mayoría de los pacientes
tienen aún conservada la diuresis.
• Utilizar un LD con 138-140 mEq/l de Na y, además, bicarbonato, porque se ha demostrado
que la interacción de estos dos factores ocasiona mejor tolerancia y menos descenso de la
tensión arterial.
• Advertir al paciente que no debe tomar los hipotensores antes de la diálisis.
• Ajustar la temperatura en el LD entre 36 y 36,5 ºC, lo que impide el efecto vasodilatador y no
ocasiona frío en el paciente durante la HD.
• Evitar la ingesta de comida durante la HD en pacientes con intolerancia a la misma.
• No conectar a la diálisis a pacientes con un Hto <20%, hasta que se haya transfundido, salvo
distinto criterio médico.
• En pacientes que presenten hipotensión al inicio de la sesión, por secuestro hemático
brusco, arterioesclerosis y reacción vasovagal, iniciar la misma muy lentamente e
infundiéndoles el suero de cebado.
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HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
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HIPOTENSIÓN
CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
SICA
HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
ALGORITMO DE RESPUESTA A HIPOTENSIÓN INTRADIÁLISIS
ANULAR O DISMINUIR UF
POSICIÓN SEMIFOWLER
BUSQUE CAUSAS
DE HIPOTENSIÓN
INFUNDIR SOLUCIONES
(BOLOS DE 100 A 200 ML)
INICIAR OXIGENOTERAPIA
EVALUAR EL ESTADO
DE CONSCIENCIA
CONSCIENTE INCONSCIENTE
DESCARTAR HIPOGLUCEMIA
BUSQUE CAUSAS
¿MEJORÍA?
DE HIPOTENSIÓN
SI NO
REAJUSTE MONITORIZACIÓN
PARÁMETROS HD CARDIACA , CONSIDERAR
FINALIZAR HD Y TRASLADAR
12
3
CAPÍTULO
HEMOLISIS
13
CAPÍTULO
3 HEMÓLISIS
ETIOLOGÍA
• Causas mecánicas
1. Si los rodillos de la bomba de sangre comprimen en exceso el segmento de bomba, puede
producirse cierto grado de hemólisis.
2. Cuando se produce recirculación constante de la misma sangre a través del dializador, el
efecto de la diálisis y la ultrafiltración sobre los mismos hematíes puede condicionar la
hemólisis. También puede producirse si la aguja arterial y venosa se puncionan muy cercanas
en direcciones contrapuestas.
3. Líneas arterial o venosa con acodaduras.
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HIPOTENSIÓN
HEMOLISIS
INTRADIÁLISIS
HEMÓLISIS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
La sintomatología que presente el paciente va a variar en función del grado de hemólisis,
pudiendo aparecer malestar general, ansiedad, opresión torácica o dolor en el pecho, cefaleas,
dolores lumbares y abdominales, agitación, náuseas, vómitos, hipotensión, convulsiones y
confusión mental, e incluso coma y fallecimiento. Si se está produciendo una hemólisis, lo
primero que se observa es un aspecto achocolatado-amarronado de la sangre a través de las
líneas y el dializado
PREVENCIÓN
Evitar en lo posible la recirculación sanguínea por el circuito extracorpóreo (Adecuada canulación
de la FAVI y funcionalidad de catéter temporal o permanente)
Ajustar los rodillos de la bomba de sangre según el diámetro interno del segmento de bomba de
la línea arterial especificado por el fabricante.
Siempre revisar que las líneas tanto arterial como venosa no presenten acodaduras, ya que el
paso de sangre por una línea estrecha puede dar como consecuencia hemólisis.
Verificar en todo momento que los parámetros de temperatura y conductividad del líquido
dializante se encuentren en parámetros aceptados por personal médico de la unidad de
hemodiálisis, con la finalidad de prevenir un baño dializante hiperosmolar o hipoosmolar
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HIPOTENSIÓN
CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
SICA
HEMÓLISIS
ALGORITMO DE RESPUESTA A HEMÓLISIS
MONITORIZACIÓN CARDIACA
Y SIGNOS VITALES
OXIGENOTERAPIA
(SI EXISTE HIPOXEMIA)
CORREGIR HIPOTENSIÓN
EVALUAR LABORATORIOS
BUSQUE CAUSAS
DE HEMÓLISIS
VALORAR ESTADO ACTUAL
ESTABLE INESTABLE
HOSPITALIZACIÓN
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4
CAPÍTULO
EMBOLISMO AÉREO
17
CAPÍTULO
4 EMBOLISMO AÉREO
Cuando el émbolo se desplaza a lo largo de una arteria, se mueve a través de un sistema del
vasos sanguíneos que gradualmente se hacen más estrechos. En algún momento, el émbolo se
bloquea una arteria pequeña y cortar el suministro de sangre a una zona particular del cuerpo.
Aunque poco frecuente en el transcurso de una sesión de HD, es un riesgo que siempre está
presente. Puede existir una entrada de aire en el circuito extracorpóreo (entre el paciente y la
bomba de sangre arterial) y que ésta seguidamente pase al interior de los vasos sanguíneos del
paciente.
ETIOLOGÍA
• Entrada de aire a través de la conexión que se sitúa en la línea arterial utilizada para
perfusión del suero cebado, y durante la diálisis para diferentes soluciones (suero, sangre,
medicación, etc.).
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120
HIPOTENSIÓN
EMBOLISMO
HEMOLISIS
EMBOLISMOINTRADIÁLISIS
AÉREO
AÉREO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas dependerán de la cantidad de aire que penetre en el organismo y de la posición en
la que se encuentre el paciente. Si está en decúbito, serán básicamente respiratorios, tos,
opresión torácica, disnea, cianosis, hipotensión y hasta embolia pulmonar y muerte. Si el aire
llega al sistema venoso cerebral, por una posición semisentada o sentada del paciente, puede
provocar convulsiones y pérdida de conciencia.
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
• Conectar desde el inicio de la sesión la alarma del detector del aire y no dejar nunca esta
alarma anulada sin estar vigilando el circuito sanguíneo.
• Procurar no dejar nunca una perfusión de líquido goteando en el circuito que no esté
contenida en un frasco de plástico colapsable o sin estar presentes en todo momento hasta
la finalización.
• No emplear nunca aire para retornar la sangre, al finalizar la sesión de HD. La sangre se
retornará siempre con solución salina al 0.9%.
• Dejar siempre cerrada y/o pinzada la toma de líquidos del sistema arterial durante la sesión.
• Al realizar la curación del catéter y su sitio de inserción, observar que siempre estén pinzadas
las ramas arterial y venosa del mismo.
• Realizar una segunda inspección a todas las conexiones a lo largo del circuito extracorpóreo
al finalizar su montaje en la máquina de hemodiálisis, a fin de detectar aquellas que fueron
ajustadas de manera incorrecta y que pudieran ocasionar entrada de aire en el sistema. Se
recomienda este punto a lo largo de la sesión de hemodiálisis.
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HIPOTENSIÓN
CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
SICA
EMBOLISMO AÉREO
ALGORITMO DE RESPUESTA A EMBOLISMO AÉREO
POSICIONAR EN
TRENDELEMBURG O SUPINA,
DECÚBITO LATERAL IZUIERDO
MONITORIZACIÓN
CARDIACA Y SV
OXIGENOTERAPIA
(O2 SUPLEMENTARIO A
ALTOS FLUJOS) EXTRAER EL AIRE
DEL CIRCUITO
TRATAR HIPOTENSIÓN
BUSQUE CAUSA
DEL EMBOLISMO
¿DOLOR TORÁCICO, DISNEA
PROGRESIVA, EMBOLIA
CEREBRAL?
SI NO
20
5
CAPÍTULO
SINDROME DE DESEQUILIBRIO
DIALÍTICO
El Síndrome de desequilibrio dialítico es
un conjunto de signos y síntomas que guardan
relación con una sesión de diálisis rápida, suele
aparecer durante las primeras sesiones de
hemodiálisis en los pacientes crónicos o de
hemodiálisis de alta eficacia en los pacientes
agudos.
21
CAPÍTULO
5 SÍNDROME DE DESEQUILIBRIO
DIALÍTICO
ETIOLOGÍA
La causa del Síndrome del desequilibrio no está clara se cree que se produce por una
disminución brusca de los solutos en plasma con paso de agua al sistema nervioso central que
causa edema cerebral. Otros piensan que se debe a cambios agudos del PH del fluido
cerebroespinal durante la diálisis.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Los síntomas que pueden sugerir desequilibrio se agrupan en menores y mayores:
• Menores: cefalea, inquietud, fatiga, náuseas y vómitos.
• Mayores: temblores, desorientación, visión borrosa, convulsiones y coma. El edema cerebral
y el aumento de presión en el líquido cefalorraquídeo son los causantes de los anteriores
síntomas. Varias teorías explican la aparición de este edema:
• La concentración de urea y la osmolaridad de LCR decae más lentamente que en la sangre
con lo que aumenta la presión en dicho compartimento.
• El pH del líquido cerebroespinal cae, aunque en el compartimento sanguíneo ya se haya
corregido la acidosis metabólica, debido a que el CO2 difunde más rápidamente que el
bicarbonato a través de la barrera hematoencefálica; esta acidosis en el LCR altera la
osmolaridad celular, apareciendo edema cerebral
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
Las primeras sesiones de HD se suelen programar de forma que se eviten los riesgos de
aparición de síndrome de equilibrio, según las siguientes pautas:
• Entrada en programa de HD precozmente (para evitar que el paciente tenga cifras de urea
muy elevadas).
• Sesiones cortas y suaves:
• Pocas horas de diálisis (2 a 3).
• UF nula o mínima.
• Flujo sanguíneo bajo (+/- 200 ml/m).
• Baño de diálisis de bicarbonato.
• Programación de las siguientes sesiones aumentando horas, UF y Qb paulatinamente hasta la
normalidad, según necesidades y tolerancia del paciente.
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123
6
CAPÍTULO
REACIONES ALÉRGICAS
O DE HIPERSENSIBILIDAD
23
CAPÍTULO
6 REACCIÓN ALÉRGICA O DE
HIPERSENSIBILIDAD
ETIOLOGÍA
Las causas que pueden provocar una reacción en el paciente son:
• Uso de membranas poco biocompatibles.
• Asociación del uso de membranas de polisulfona con medicamentos hipotensores en el
paciente.
• El óxido de etileno utilizado en el proceso de esterilización del dializador y líneas.
• En pacientes que toman inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y
se dializan con membrana de poliacrilonitrilo (AN 69) puede presentarse un cuadro
anafiláctico.
• El filtro y las líneas son susceptibles de provocar reacciones alérgicas (bien sea por causa de
la membrana o del agente esterilizante utilizado) por lo que es importante verificar la posible
existencia de antecedente alérgicos conocidos.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
CRITERIOS MAYORES
• Inicio de la reacción durante los primeros 20 minutos de la hemodiálisis
• Disnea
• Sensación de “quemazón”
• Angioedema
CRITERIOS MENORES
• Reacción reproducible en las subsecuentes sesiones de HD cuando se usa el mismo
dializador
• Urticaria
• Rinorrea y/o lacrimación
• Calambres abdominales
• Prurito
Para poder incluir estos criterios y diferenciar una reacción severa se exige la inclusión de 3
criterios mayores, o la asociación de 2 criterios mayores y uno menor.
MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Verifique que el paciente no tiene antecedentes alérgicos a cualquier tipo de sustancia.
2. Verifique que los dializadores han sido cebados con la cantidad de suero aconsejado para
cada tipo de membrana.
3. Ponga el flujo sanguíneo lento en los primeros minutos de la sesión cuando existan
antecedentes de reacciones en el paciente.
4. Verifique la causa de la reacción para tomar las medidas encaminadas a evitarla
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25
ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ERU
1. Desconecte al paciente previa indicación médica (sin retornar la sangre del circuito
extracorpóreo) si la sintomatología no sede o se agrava, dejando las agujas para administrar
medicación en caso necesario o reiniciar la sesión de Hemodiálisis.
2. Inicie toma de signos vitales, oximetría de pulso y monitorización cardiaca.
3. Si el paciente presenta disnea y SaO2 < 92%, administre oxígeno por puntas nasales de 3 a 5
litros por minuto, o bien con mascarilla facial de 10 a 15 litros por minuto.
4. Trate la hipotensión arterial si esta se presenta, administre sol. Salina 0.9% (Bolos de 100-
200ml) y reevalúe mejoría. Se considera aceptable una PAM > 70mmHg.
5. Si la reacción es de tipo anafiláctica puede iniciar tratamiento con adrenalina IV 1:10.000 (1ml
de epinefrina diluido en 9ml de solución salina) y administrar 5-10ml en inyección lenta. Solo
si la reacción es grave.
6. Utilice Difenhidramina 1-2mg/kg (50mg como máximo) IV, VO o IM en reacciones leves
7. Busque la causa que motivó la incidencia y trate de eliminarla cambiando el dializador y/o las
líneas, realizando un correcto cebado Inicie de nuevo la sesión de HD una vez solucionada la
causa y programe nuevamente el monitor, teniendo en cuenta la cantidad de suero que se
haya perfundido.
8. Intente transmitir seguridad y confianza al paciente, resuelva las ansiedades o dudas que se
hayan podido presentar de forma clara y concisa.
La incidencia es relativamente escasa, pero cuando se producen, pueden ser muy severas,
llegando incluso a poner en peligro la vida del paciente. Su gravedad es muy variable.
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26
HIPOTENSIÓN
REACCIONES CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
ALERGICAS INTRADIÁLISIS
SICA
O DE HIPERSENSIBILIDAD
MONITORIZACIÓN CARDIACA,
OXIMERÍA Y SV
OXIGENOTERAPIA
TRATAR HIPOTENSIÓN
BUSQUE CAUSA
DE LA REACCIÓN
SEVERIDAD DE LA REACCIÓN
¿SEDE LA REACCIÓN?
SI NO
26
7
CAPÍTULO
CONVULSIONES
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CAPÍTULO
7 CONVULSIONES
CONVULSIONES
ETIOLOGÍA
Las causas más frecuentes de convulsiones, son por el síndrome del desequilibrio dialítico,
encefalopatía hipertensiva, isquemia multiinfarto, alteraciones metabólicas como la
hipoglucemia, hemorragias intracraneales, fármacos como Eritropoyetina, antibióticos como
penicilinas y cefalosporinas e infecciones. Las más frecuentes son por encefalopatía
hipertensiva, y en segundo lugar las debidas a lesión cerebral por isquemia multiinfarto en
pacientes con arteriosclerosis grave. Suelen coincidir a veces con hipotensión intradialisis o
posdiálisis. La hipocalcemia como factor desencadenante, sobre todo coincidiendo con la
corrección brusca de la acidosis que se produce durante la diálisis con bicarbonato, o la
hipoglucemia intradiálisis, especialmente cuando se usan líquidos de diálisis sin glucosa. La
posible rotura de un aneurisma debe tenerse en cuenta en pacientes con poliquistosis renal. En
cuanto a las infecciones que pueden afectar al sistema nervioso central, hay que tener en
cuenta a los pacientes con catéteres centrales que puedan desarrollar abscesos cerebrales.
Los pacientes con insuficiencia renal crónica tienen una incidencia aumentada de ictus
isquémicos y hemorrágicos por la elevada frecuencia y el sinergismo de múltiples factores de
riesgo vascular (hipertensión arterial, diabetes mellitus, malnutrición, disfunción plaquetaria,
tratamiento con eritropoyetina)
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115
HIPOTENSIÓN
CONVULSIONES
HEMOLISIS
INTRADIÁLISIS
CONVULSIONES
MEDIDAS PREVENTIVAS
1. Control TA, puesto que tanto la hipotensión como la hipertensión y las cefaleas en la zona del
foco irritativo pueden ser precursoras o favorecer la aparición de una crisis.
Un efecto no deseado en el uso de las benzodiacepinas es la depresión respiratoria, por lo
tanto, esté preparado para asistir al paciente con ventilaciones de rescate con bolsa-válvula
mascarilla conectada a una fuente de oxígeno a 15 litros por minuto si fuera necesario.
El fármaco antagónico para revertir los efectos de las benzodiacepinas es el flumazenil, a dosis
de 0.2mg cada minuto hasta obtener la respuesta deseada, como dosis máxima de 1mg. Se
puede repetir la dosis cada 20 minutos hasta un total de 3mg por hora. Si es requerido su
empleo deberá de iniciar monitorización del ritmo cardiaco, saturación de oxígeno, etc.
FÁRMACO TABLA
PRESENTACIÓN DE FÁRMACOS
DÓSIS EMPLEADOS EN CONVULSIONES
ADMINISTRACIÓN PRECAUCIONES
DIAZEPAM ÁMPULA Inicial de hasta 10mg IV: diluir 1 ámpula en 8 ml. De solución Puede producir depresión respiratoria si
10mg en 2 ml fisiológico ( 10mg/10ml) administrar 2 se administra rápido. Tener preparado
ml/min flumazenil
MIDAZOLAM ÁMPULA 0,1 mg/kg IV y 0,2 IV: diluir 1 ámpula de 3 ml. En 12 ml. De Igual que el diazepam
3ml. Con 15 mg y de mg/hg IM solución fisiológico o 1 ámpula de 5ml. Sin
5ml. Con 5 mg diluir obteniendo en ambas una dilución
de 1mg / 1ml.
29
129
REACCIONES ALERGICAS
HIPOTENSIÓN O DE HIPERSENSIBILIDAD
CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
SICA
CONVULSIONES
ALGORITMO DE RESPUESTA A CONVULSIONES
PERIODO CONVULSIVO
PROTECCIÓN DE ACCESOS
VASCULARES
GARANTIZAR LA
PERMEABILIDAD DE
LA VÍA AÉREA
BUSQUE CAUSA DE LA
CONVULSIÓN
PERIODO POSTICTAL
VERIFICAR SITUACIÓN
HEMODINÁMICA (T/A Y FC)
DESCARTAR
HIPOGLUCEMIA
CONSIDERAR REFERENCIA
30
8
CAPÍTULO
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
31
CAPÍTULO
8
CONVULSIONES
EVENTO VASCULAR CEREBRAL
Los Ictus se clasifican como isquémicos o hemorrágicos. El ictus isquémico ocurren cuando un
trombo o un émbolo obstruyen un vaso, disminuyendo el flujo sanguíneo cerebral. El ictus
isquémico es mucho mas común que el ictus hemorrágico, sin embargo este último es también
probable en pacientes que cursan por hemodiálisis.
Es conocido que el descenso de la función renal se asocia de forma significativa con un mayor
riesgo cardiovascular. Los factores de riesgo que se han considerado en el ictus de pacientes en
diálisis son básicamente similares a los evaluados en la población general. No obstante, hay
algunos factores propios en los pacientes en HD que han sido señalados como asociados al
riesgo de ictus en ellos: Hipertensión Arterial moderada o severa, Uso de heparina, etc.
Todo paciente en hemodiálisis que presente un déficit neurológico agudo requiere evaluación
para descartar un ictus, tanto si el déficit es focal, por ejemplo pérdida de fuerza o de
sensibilidad en una determinada región del cuerpo, coma difuso o alteración del estado de
consciencia.
MANIFESTACIÓNES PRINCIPALES
• Hemiparesia (debilidad de una determinada región del cuerpo sin llegar a la parálisis)
• Hemiplejia (inmovilidad total de una determinada región del cuerpo)
• Cefalea intensa
• Disartria
• Incontinencia urinaria
• Pérdida del equilibrio/ vértigo
• Alteraciones del estado de consciencia
• Ataxia (perdida de la coordinación corporal)
• Diplopía
• Dificultad para la deglución.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
• Hipoglucemia
• Parálisis de Bell
• Alteraciones Electrolíticas
• Intoxicaciones por Alcohol, drogas o medicamentos.
• Estado postictal de una convulsión.
32
115
HIPOTENSIÓN
EVENTO CONVULSIONES
HEMOLISIS
EVC
INTRADIÁLISIS
VASCULAR CEREBRAL
3. Analice la glucosa sérica del paciente. Mantener cifras de Glucosa entre 80 y 140mmHg.
4. Inicie monitorización de signos vitales incluyendo ECG y Oximetría de pulso
5. Desconecte al paciente si existe necesidad de traslado
6. Evalúe la vía aérea si existe compromiso de la misma, si hay secreciones y el paciente no puede
manejarlas puede asistir con aspiración gentil, si hay pérdida de los reflejos que protegen la
vía aérea (riesgo de bronco aspiración) valorar la necesidad de intubación endotraqueal. Para
la inducción anestésica procurar no usar fármacos que eleven la PIC, como Midazolam o
Etomidato. (ver Secuencia Rápida de Intubación)
7. Aporte oxígeno suplementario si la SaO2 <94% por puntas nasales de 3 a 5 litros por minuto.
8. Colocar al paciente cómodo en decúbito supino con ligera elevación de la cabeza.
9. Controle la presión arterial tratando de mantener una PAM de 60mmHg. No reduzca la T/A
salvo que exceda de 220/120mmHg después de varias lecturas.
10. Como la hipertermia acelera el proceso isquémico, se debe controlar si estuviera presente.
Administre un gramo de paracetamol IV si la temperatura es igual o mayor a 37.5ºC.
11. Planifique el traslado del paciente.
Si se sospecha que el paciente sufre un ictus debe ser trasladado a un centro especializado que
disponga de quirófanos y neurocirujanos por si resultara ser hemorrágico y se precisara una
intervención neuroquirúrgica urgente.
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32
REACCIONES
EVENTO ALERGICAS
HIPOTENSIÓN O DE HIPERSENSIBILIDAD
CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
SICA
VASCULAR CEREBRAL
ALGORITMO DE RESPUESTA A ICTUS O EVC
ALTA SOSPECHA DE ICTUS O EVC
SUSPENDA INFUSIÓN
DE HEPARINA
CADA CRITERIO
VALORAR ESCALA DE CINCINNATI REPRESENTA EL 30%
D EPROBABILIDAD DE
ICTUS O EVC
DESCARTE HIPOGLUCEMIA
MONITORIZACIÓN CARDIACA
Y SIGNOS VITALES
SI NO
MONITORIZACIÓN DE T° Y
MANTENER EUTERMIA
TRASLADAR
34
9
CAPÍTULO
CAPÍTULO
SICA CORONARIO AGUDO
SÍNDROME
35
CAPÍTULO
9
HIPOTENSIÓN
SÍNDROMECONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
CORONARIO AGUDO
SÍNDROME CORONARIO AGUDO
ANGINA DE PECHO
Esta suele presentarse debido al aporte insuficiente de oxígeno a nivel miocárdico debido a una
arteria coronaria estrechada, pero no obstruida en su totalidad. También suele clasificarse como
Angina de pecho estable o inestable.
La angina de pecho estable suele caracterizarse por la aparición repentina de dolor precordial
secundario al incremento de actividad física, el dolor sede con el reposo y generalmente tiene
una duración no mayor a 5 minutos, aunque suele llegar hasta 15 minutos. Existen causas
ajenas a las arterias coronarias que pueden desencadenar la aparición de angina, como lo son la
hipoxia, hipotensión, taquicardia sostenida y anemia, todos ellos presentes en un gran número
de pacientes en hemodiálisis.
La angina de pecho inestable se presenta inclusive en reposo, es más grave que la angina
estable y puede producirse también por espasmo coronario. El dolor en la angina inestable no
sede con el reposo, y su duración suele ser mayor a 15 minutos. Si esta angina no se trata,
puede evolucionar hasta complicarse en un Infarto Agudo al Miocardio.
Un Infarto Agudo al Miocardio puede inducir un ritmo cardiaco anormal o letal, como la
fibrilación ventricular, también puede complicarse con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), la
ICC puede favorecer el Edema Agudo de Pulmón, shock cardiogénico y la muerte.
36
134
HIPOTENSIÓN
SÍNDROMECONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
CORONARIO AGUDO
Al igual que la angina de pecho, el IAM puede general dolor visceral que en ocasiones es difícil
describir con exactitud, puede ser no focalizado e irradiar a mandíbula, cuello, tórax posterior,
brazo izquierdo e inclusive epigastrio.
Datos sobre la incidencia de Infarto Miocárdico (IM) en pacientes con ERC son escasos. Quizás
una de las razones sea que estos pacientes tienen una alta prevalencia de anormalidades
electrocardiográficas, especialmente los que se dializan, quienes un tercio tienen hipertrofia del
Ventrículo Izquierdo y sobrecarga; mas aún, la diálisis se asocia con cambios en el ECG de
reposo, particularmente en el eje y la onda T, que pueden ser confundidos con isquemia. Los
biomarcadores están elevados aún en ausencia de un SICA y por ultimo, muchos pacientes
tienen dolor torácico durante la diálisis y otros tienen eventos cardiacos silentes.
ETIOLOGÍA
Tanto el dolor precordial como las alteraciones del ritmo cardíaco pueden ser causados por
diferentes fatores:
Consecuencia de la HD:
• Cifras de urea elevadas por depuración inadecuada: alteraciones del miocardio y pericardio
(pericarditis).
• UF excesiva.
• Alteraciones del ritmo (extrasístoles ventriculares, taquicardia sinusal, fibrilación auricular)
en pacientes utilización de líquido de diálisis con niveles bajos de potasio; que pueden
producir que toman digital.
• Intolerancia a la ingesta en HD en pacientes con antecedentes cardiovasculares.
37
35
HIPOTENSIÓN
SÍNDROMECONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
CORONARIO AGUDO
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Dolor anginoso o sus equivalentes.
• Diaforesis
• Palidez de tegumentos
• Náusea y vómito
• Cambios electrocardiográficos. (Elevación o depresión del segmento ST, y cambios en la
onda T)
• Alteraciones en los indicadores biológicos séricos: Mioglobina, Troponinas, CPK-MB
MEDIDAS DE PREVENCIÓN
En pacientes con antecedentes cardiovasculares es aconsejable empezar la HD suavemente
para no alterar su hemodinamia o incluso reponer el suero de cebado. Igualmente, al finalizar la
HD es aconsejable hacerlo a velocidad moderada (entre 100-150 ml/m). Recuerde que es muy
importante intentar tranquilizar al paciente puesto que la ansiedad sólo contribuye a agravar
estos procesos o a alargar su duración.
Estratificación del riesgo (posibilidad de riesgo a corto plazo para IAM no fatal y para muerte).
ALTO: Isquemia acelerada durante las últimas 48 horas.
• Dolor torácico prolongado (> 20 min).
• Edad > 75 años.
• Edema pulmonar, regurgitación mitral, hipotensión, bradicardia, taquicardia. Galope
• Desviación transitoria del segmento ST (>0.5 mm). Nuevo o presumiblemente nuevo bloqueo
de rama. Taquicardia ventricular sostenida.
• Elevación de troponinas (> 0.1 ng/ml)
• Elevación CK-MB.
INTERMEDIO.
• Previo infarto miocárdico, enfermedad arterial periférica o accidente cerebro vascular.
• Uso previo de AAS.
• Angina prolongada (> 20 min.) que se
• resuelve con nitratos de acción rápida SL.
• Angina en reposo (< 20 min.) que cede espontáneamente.
• Inversión de la onda T > 2 mm.
• Marcadores séricos normales.
38
36
HIPOTENSIÓN
SÍNDROMECONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
CORONARIO AGUDO
BAJO
• Angina con disminución del umbral al esfuerzo.
• Angina de reciente inicio.
• Electrocardiograma normal o sin cambios durante episodio de dolor torácico.
• Marcadores séricos normales.
39
37
HIPOTENSIÓN
SÍNDROMECONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
INTRADIÁLISIS
SICA
CORONARIO AGUDO
POSICIÓN CÓMODA
Y SEGURA
NOTIFICACIÓN AL
PERSONAL MÉDICO
ELEVACIÓN DEL
SEGMENTO ST
MONITORIZACÍÓN
TROPONINAS
CARDIACA IAM
SIN ELEVACIÓN ESST
TOMA DE SIGNOS DEL SEGMENTO ST
ANGINA
VITALES INESTABLE
REDUCCIÓN DE FLUJO
DE LA UF
Ó INICIAR REINFUSIÓN
MONA
TRATAR HIPOTENSIÓN
40
10
CAPÍTULO
ARRITMIAS CARDIACAS
41
CAPÍTULO
10 ARRITMIAS CARDIACAS
Se pueden diferenciar dos tipos de causas: por un lado, las características de la población en
hemodiálisis, como son la edad avanzada, la presencia de cardiopatía isquémica o HTA, y por
otro lado existen factores desencadenantes, como la sobrecarga hidrosalina, la anemia, las
alteraciones hidroelectrolíticas (potasio y calcio) o la ultrafiltración elevada. Las primeras son
difícilmente corregibles, pero sí que se puede actuar sobre los factores desencadenantes.
Respecto a las alteraciones hidroelectrolíticas intentar utilizar líquidos de diálisis con
concentraciones de potasio de 2mEq/l o superiores (valorar peligro de hipepotasemia posterior)
o concentraciones de calcio entre 2,5 y 3 mEq/l. Otra objetivo es evitar ultrafiltraciones
excesivas intentado evitar ganancias de peso marcadas interdiálisis insistiendo a los pacientes
en el control de la ingesta hídrica y respecto a la dieta recomendar que sea baja en sodio y en
potasio.
ETIOLOGÍA
La depleción de volumen y las alteraciones electrolíticas en plasma por el intercambio con el LD
van a ocasionar a veces cambios en el equilibrio ácido-base y electrolítico bruscos, que pueden
originar arritmias, especialmente en pacientes que toman digital, en los cuales la
hipopotasemia y, en menor medida, la alcalosis van a precipitar estas arritmias. También
pueden presentarse en pacientes sin digitalizar, debido a isquemia miocárdica por la posibilidad
de que la HD provoque un aumento del consumo de 02 miocárdico (taquicardia) y ese consumo
tenga limitaciones.
42
140
HIPOTENSIÓN
ARRITMIAS
CONVULSIONES
HEMOLISIS
ARRITMIASSICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIACAS
SIGNOS Y SÍNTOMAS
• Ansiedad
• Debilidad, aturdimiento y mareo
• Lipotimia
• Diaforesis
• Disnea
• Dolor en el pecho
MEDIDAS PREVENTIVAS
Para prevenir arritmias durante la diálisis en pacientes digitalizados, incrementándose la
concentración la concentración de K en el LD para evitar hipopotasemias (>2 mEg/l). En
pacientes no digitalizados, pero que presentan arritmias con cierta frecuencia, también se suele
incrementar la concentración de K a 2 mEq/l en el LD.
BRADIARRITMIAS TAQUIARRITMIAS
Paro sinusal Taquicardia auricular
Bloqueo AV de 1er. Grado Flutter auricular
Bloqueo AV de segundo grado Taquicardia ventricular
Mobitz 1
Mobitz 2 Fibrilación ventricular
43
HIPOTENSIÓN
ARRITMIAS
CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
BRADIARRITMIAS
ARRITMIAS CARDIACAS
¿DATOS DE CHOQUE?
SI NO
ATROPINA
SI ATROPINA NO ES SOLICITE APOYO MANTENGA EN
EFECTIVA COLOQUE A UN EXPERTO OBSERVACIÓN
MARCAPASOS
TRANSCUTANEO
ATROPINA: 0.5 MG REPETIR CADA 3 A 5 MIN. MÁXIMO 3 MG
DOPAMINA IV, PERFUSIÓN
-2- 10 =G/KG/MIN
ADRENALINA IV, PERFUSIÓN
2-10 =G/MIN
44
142
HIPOTENSIÓN
ARRITMIAS
CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
TAQUIARRITMIAS
BRADIARRITMIAS
ARRITMIAS CARDIACAS
ALGORITMOS DE SV AVANZADO
ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO PARA TAQUIARRITMIAS
TAQUIARRITMIAS
¿DATOS DE CHOQUE?
SI NO
¿QRS ancho?
00’12 Seg.
CARDIOVERSIÓN
SINCRONIZADA:
• CONSIDERAR SI NO
SEDACIÓN
• SI COMPLEJO • ACCESO IV Y ECG 12 • ACCESO IV Y ECG DE 12
EXTRECHO DERIVACIONES DERRIVACIONES SI ESTÁ
• CONSIDERAR ADENOSINA DISPONIBLE
REGULAR, SÓLO SI REGULAR Y • MANIOBRRAS VAGALES
CONSIDERAR • ADENOSINA (SI ES
MONOMORFICA
REGULLAR)
ADENOSINA • CONSIDERAR PERFUSIÓN
• BLOQUEANTES O
DE ANTIARRÍTMICO ANTAGONISTAS DEL
• CONSIDERAR CONSULTAR CALCIO
A UN EXPERTO • CONSIDERAR CONSULTAR
A UN EXPERTO
45
143
HIPOTENSIÓN
ARRITMIAS
CONVULSIONES
HEMOLISIS
ARRITMIASSICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIACAS
CARDIOVERSIÓN
La cardioversión sincronizada se recomienda en el protocolo de tratamiento de taquiarritmias
Para el paciente hemodinámicamente ineinestable antes que la terapia farmacológica
antiarrítmica. Siempre que sea posible el paciente debe ser sedado para ser cardiovertido de
alguna arritmia.
ADENOSINA
Presentación: 6mg/2ml
Primer fármaco empleado para la mayoría de las formas de TSV estables con complejo
estrecho, Es eficaz para revertir las causadas por reentrada y que comprometen al nodo AV o
el nodo sinusal. Es posible considerar su uso para taquicardia inestable por reentrada con
complejo estrecho.
Los efectos secundarios son rubicundez, dolor u opresión en el pecho, periodos breves de
asistolia ( no mayor a 10 segundos).
46
11
CAPÍTULO
PARO CARDIORRESPIRATORIO
47
CAPÍTULO
11 PARO CARDIORRESPIRATORIO
ETIOLOGÍA
• Hipotensión intradiálisis
• Embolismo aéreo
• Hiperkalemia
• IAM
• Anafilaxia
• Arritmias cardiacas.
SIGNOS Y SÍNTOMAS
Signos de muerte clínica
• Pérdida de la consciencia
• Respiración rápida y superficial
• Apnea
• Hipotensión
• Cianosis
48
145
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
CADENA DE SUPERVIVENCIA
Las organizaciones dedicadas al estudio de la reanimación han diseñado estrategias para
oriental al personal de salud y población civil en como actuar ante una emergencia sin olvidar
algún detalle relevante.
El término cadena de supervivencia constituye una metáfora práctica de los elementos que
conforman el concepto de sistemas de ATENCIÓN CARDIOVASCULAR DE EMERGENCIA.
49
146
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
¿RESPONDE AL ESTÍMULO
TÁCTIL Y VERBAL?
SI NO
NO REQUIERE
ACTIVACIÓN DEL CÓDIGO ERU
REANIMACIÓN
VERIFIQUE LA RESPIRACIÓN
Y EL PULSO
INICIE VENTILACIONES
INICIE RCP
DE RESCATE
REEVALUACIÓN CADA
2 MINUTOS
50
147
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
Existen diversos dispositivos para proporcionar las ventilaciones de rescate con los que se puede
disponer en las unidades de hemodiálisis.
VENTILACIÓN DE BOCA A DISPOSITIVO DE BARRERA DE ADULTOS
En Ia ventilación de boca a mascarilla, puede utilizar una
mascarilla con o sin válvula unidireccional. La válvula
unidireccional permite que Ia respiración del reanimador entre en
la boca y Ia nariz de Ia victima y desvía el aire que exhala la victima
del reanimador. Algunas mascarillas incorporan una entrada de
oxigeno que le permite administrar una dosis complementaria de
Fig. face shield / protector facial oxigeno.
51
148
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
52
149
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
Si usted ha identificado ausencia de pulso y respiración en el paciente de inmediato inicie las
RCP.
La RCP son el conjunto de maniobras normadas a nivel internacional que tienen por objetivo
mantener perfundido los órganos vitales durante la parada cardiaca mediante las compresiones
torácicas.
Tras cada ciclo de 30 compresiones proporcione 2 ventilaciones con la misma calidad con la que
proporcionaba ventilaciones de recate en el paro respiratorio.
53
150
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
A medida que lleguen otros reanimadores, éstos pueden ayudar realizando la ventilación con
bolsa-mascarilla, aplicando el DEA o el desfibrilador y utilizando el carro de paro.
En la RCP con 2 reanimadores , cada reanimador tiene obligaciones específicas:
REANIMADOR 1
Realice compresiones torácicas.
• Comprima el tórax 5 cm (2 pulgadas) como mínimo.
• Comprima a una frecuencia mínima de 100 compresiones/min.
• Permita que el tórax se expanda completamente después de cada compresión.
• Minimice las interrupciones de las compresiones (trate de limitar las interrupciones
de las compresiones torácicas a memos de 10 segundos).
• Use una relación compresión-ventilación de 30:2.
• Cuente las compresiones en voz alta.
• Intercambie las funciones con el segundo reanimador cada 5 ciclos o cada
2 minutos aproximadamente, empleando para ello memos de 5 segundos
REANIMADOR 2
• Mantenga abierta la vía aérea mediante o Inclinación de la cabeza y elevación del
mentón
• Administre las ventilaciones observando la elevación del tórax y evitando una
ventilación excesiva.
• Anime al primer reanimador para que realice compresiones con una presión
y rapidez suficientes, permitiendo que el tórax se expanda por completo entre las
compresiones.
• Intercambie las funciones con el segunde reanimador cada 5 ciclos o cada 2 minutos
aproximadamente, empleando para ello menos de 5 segundos
RCP con dos reanimadores. EI primer reanimador realiza las compresiones torácicas. EI
segundo reanimador realiza la ventilación con bolsa-mascarilla utilizando una mascarilla con
entrada de oxigeno suplementario (si esta disponible). EI segundo reanimador comprueba que
el tórax se eleve con cada ventilación. Los reanimadores deben intercambiar sus posiciones al
cabo de 5 ciclos de RCP (aproximadamente cada 2 minutos)
54
146
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
55
1
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO
Cuando existe fibrilación ventricular, las fibras del músculo cardíaco se agitan y no se contraen
juntas para bombear la sangre. Un desfibrilador administra una descarga eléctrica para
detener la agitación de las fibras del corazón. De este modo, las fibras musculares cardiacas
del corazón se "reinician" y pueden comenzar a contraerse al mismo tiempo. Cuando se
recupera un ritmo organizado, el musculo del corazón puede comenzar a contraerse de forma
efectiva y empieza a generar pulso (este estado recibe el nombre de "restablecimiento de la
circulación espontanea"). Cuando llegue el DEA, colóquelo a un lado de la
victima, junto al reanimador que va a manejarlo.
Esta posición permite acceder mejor a los
mandos del DEA y facilita la colocación de los
parches. Asimismo, permite que un segundo
reanimador realice la RCP desde el lado
contrario sin interferir en el funcionamiento del
DEA.
56
153
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
ALGORITMOS DE SV AVANZADO
ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO
RITMOS DESFIBRILABLES ( FV Y TV)
RITMOS DESFIBRILABLES
BÚSQUEDA DE
CICLO DE RCP ADRENALINA 1MG H´s Y T´s
3 a 5 min
BÚSQUEDA DE
CICLO DE RCP AMIODARONA H´s Y T´s
300 MG
ADRENALINA
3 a 5 min
3 a 5 min
AMIODARONA
CICLO DE RCP 150 MG
BÚSQUEDA DE
H´s Y T´s
3 a 5 min
ADRENALINA
AMIODARONA
3 a 5 min
BÚSQUEDA DE
CICLO DE RCP 150 MG H´s Y T´s
57
154
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
ALGORITMOS DE SV AVANZADO
ALGORITMO DE SOPORTE VITAL AVANZADO
RITMOS DESFIBRILABLES ( FV Y TV)
RITMOS NO DESFIBRILABLES
BÚSQUEDA DE
CICLO DE RCP ADRENALINA 1GM H´s Y T´s
3 a 5 min
BÚSQUEDA DE
CICLO DE RCP H´s Y T´s
ADRENALINA
BÚSQUEDA DE
CICLO DE RCP H´s Y T´s
58
155
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
Para la desfibrilación en adultos, tanto las palas como los electrodos autoadhesivos (de 8 a 12
cm de diámetro) son eficaces, si bien la desfibrilación puede tener más probabilidades de éxito
si se emplean los electrodos de 12 cm de diámetro en lugar de los de 8 cm, mientras que los
electrodos pequeños (4,3 cm) pueden resultar perjudiciales y podrían causar necrosis del
miocardio. Cuando se utilicen palas y gel o electrodos, deberá cerciorarse de que la pala esté
completamente en contacto con la piel. Se ha comprobado que incluso los electrodos más
pequeños son efectivos en una FV de escasa duración. Sin embargo, el uso de los electrodos de
menor tamaño (para pacientes pediátricos) puede generar una impedancia transtorácica
inaceptablemente alta en niños corpulentos.
Una desfibrilación temprana es fundamental para sobrevivir a un paro cardíaco súbito (PCS). Un
ritmo inicial común en el PCS presenciado extrahospitalario es la FV, cuyo tratamiento consiste
en desfibrilación. La probabilidad de que la desfibrilación concluya con éxito disminuye
rápidamente con el transcurso del tiempo y la FV tiende a degradarse hasta producir una
asistolia al cabo de 10-15 minutos.
Por consiguiente, tanto si se utilizan electrodos de desfibrilación adhesivos como palas, se debe
tener especial cuidado de no retrasar la descarga durante la RCP para minimizar el tiempo
transcurrido entre la última compresión y la administración de la descarga.
59
156
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
Se ha comprobado que los intervalos entre las pausas de las compresiones torácicas y la
administración de las descargas duran aproximadamente de 20 a 30 segundos, un espacio de
tiempo que ya no resulta aceptable. Si la RCP está en curso, las compresiones torácicas
deberían continuar hasta que los electrodos adhesivos de los electrodos del desfibrilador estén
colocados sobre el tórax y el desfibrilador manual esté preparado para analizar el ritmo.
Por cada minuto que pasa entre el colapso y la desfibrilación, los índices de supervivencia de un
PCS con FV presenciado disminuyen del 7% al 10% si no se realiza una RCP. Cuando un testigo
presencial proporciona una RCP, la disminución del índice de supervivencia es más gradual y
oscila de media entre el 3% y 4% desde el colapso a la desfibrilación. La RCP puede doblar o
triplicar la supervivencia de un PCS presenciado en la mayoría de los intervalos de
desfibrilación.
Si un reanimador es testigo de un paro cardíaco extrahospitalario y hay un desfibrilador externo
automático (DEA) disponible in situ, debe iniciar la RCP y utilizar el DEA lo antes posible. Los
profesionales de la salud que tratan paros cardíacos en hospitales y otros centros con DEA in
situ deben practicar de inmediato la RCP y usar el DEA o el desfibrilador en cuanto esté
disponible.
Cuando identifique una FV o una TV sin pulso, administre inmediatamente 1 descarga utilizando
los siguientes niveles de energía:
Monofásica: 360 J. Si la FV persiste después de la
primera descarga, la segunda descarga y posteriores
deben ser de 360 J.
Bifásica: según el dispositivo (la primera dosis suele
ser una energía seleccionada de 120 J con una onda
bifásica rectilínea y una primera dosis seleccionada
de energía de 120 J a 200 J con una onda
exponencial truncada bifásica); si no conoce el
MONOFASICA dispositivo ni la recomendación del fabricante con
respecto a la dosis específica comprobada para la
BIFÁSICA eliminación de la FV, se puede considerar la
posibilidad de realizar la desfibrilación con la dosis
Fig. Desfibrilación manual bifásica y monofásica
máxima.
Después de administrar una única descarga, reinicie la RCP de inmediato, comprimiendo fuerte
y rápido con una frecuencia mínima de 100 compresiones por minuto. Minimice las
interrupciones de la RCP y deje que el tórax se eleve por completo antes de cada compresión.
60
157
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
Siempre que utilice un desfibrilador, anuncie claramente una instrucción o advertencia para
despejar la zona de desfibrilación antes de cada descarga
La finalidad de esta advertencia es asegurar que no haya ninguna persona en contacto con el
paciente y que no haya un flujo de oxígeno a través del tórax del paciente o entre los
electrodos de desfibrilación. Debe comunicar la advertencia rápidamente para minimizar el
tiempo transcurrido desde la última compresión hasta la administración de la descarga. Por
ejemplo:
"Descarga a la de tres. Uno, dos, tres, descarga". (Realice una comprobación visual para
asegurarse de que no está en contacto con el paciente, la camilla u otros objetos).
Asegúrese de que todas las personas se alejen del paciente, retire sus manos del paciente y
evite tocar cualquier dispositivo u objeto que esté en contacto con el paciente. Toda persona
que se encuentre en contacto directo con el paciente, como el miembro del equipo que
sostiene una bolsa de ventilación unida a un tubo ET, debe evitar también el contacto con el
paciente. La persona responsable de la sujeción de la vía aérea y de la ventilación debería
asegurarse de que el oxígeno no fluye abiertamente entre los electrodos de desfibrilación (o
las palas) o por el tórax del paciente
• FIBRILACIÓN VENTRICULAR:
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS:
Ritmo caótico
Sin presencia de ondas P
Complejo QRS ensanchado con variaciones en el voltaje (polimorfismo)
Intervalo R-R irregular
61
158
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
• TAQUICARDIA VENTRICULAR
CRITERIOS ELECTROCARDIOGRÁFICOS:
Sin ondas P
Base del QRS ancho
Intervalo R-R regular (monomorfismo)
Fig. Asistolia
62
159
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
VÍA INTRAVENOSA
El establecimiento de una vía periférica no debería requerir la interrupción de la RCP. Los fármacos
requieren de 1 a 2 minutos para alcanzar la circulación central cuando se administra mediante la
vía IV periférica. Recuerde esto durante la RCP. El fármaco que administre en función de una
comprobación del ritmo no tendrá efecto hasta que se inyecte al paciente y haya circulado por la
acción del flujo sanguíneo generado durante la RCP.
Si elige la vía venosa periférica, administre el fármaco mediante inyección de bolo y continúe con
un bolo de 20 ml de fluido IV. Elevar brevemente la extremidad durante y después de la
administración del fármaco en teoría también podría servir para aprovechar la gravedad con el fin
de facilitar la administración a la circulación central, pero no se ha estudiado de forma sistemática.
Se prefiere un acceso IV periférico para la administración de fármacos y fluidos, a menos que ya
haya una vía venosa central. No es necesario el acceso mediante una vía venosa central durante la
mayoría de los intentos de reanimación. Los intentos por introducir una vía venosa central pueden
interrumpir la RCP. Además, la RCP puede producir complicaciones durante la inserción de la vía
venosa central, como laceración vascular, hematomas y hemorragias. La inserción de una vía
venosa central en una zona no comprimible de una vena es una contraindicación relativa del
tratamiento fibrinolítico (por ejemplo: para el paciente con un infarto de miocardio con elevación
del segmento ST [IMEST] y paro cardíaco súbito).
63
160
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
VÍA INTRAOSEA
Use la vía IO para administrar fármacos y fluidos durante la reanimación si el acceso IV no está
disponible. El acceso intraóseo es seguro y eficaz para la reanimación con fluidos, la
administración de fármacos y la toma de muestras sanguíneas para la evaluación en laboratorio.
El acceso intraóseo puede establecerse en todos los grupos de edad.
Cualquier fármaco o líquido que se pueda administrar por vía IV también se puede administrar
por vía IO. Es preferible utilizar la vía de administración IO a la vía del tubo ET.
ADRENALINA (EPINEFRINA)
Presentación: 1mg/1ml
Fármaco de elección en todas las formas de paro cardiaco. Es un potente agonista de los alfa y
beta-receptores en todo el cuerpo, excepto para las glándulas sudoríparas y las arterias
faciales. La estimulación de los receptores alfa1 por la adrenalina produce vasoconstricción
arteriolar
AMIODARONA
Presentación: 150mg/3ml
La amiodarona es un fármaco complejo con efectos sobre los canales de sodio, potasio, calcio
así como las propiedades de bloqueo alfa y beta adrenérgico. También se recomienda como
fármaco de primera línea para el tratamiento de la FV y TV que no responde a la RCP,
desfibrilación y vasopresor (adrenalina)
64
161
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
• Hipoxia
La falta de suministro de oxígeno al corazón, el cerebro y otros órganos vitales. Se debe realizar
una evaluación rápida de la permeabilidad de la vía aérea y el esfuerzo respiratorio. Si el
paciente es ventilado mecánicamente, la presencia de ruidos respiratorios y la colocación
correcta del tubo endotraqueal deben ser verificados. El tratamiento puede incluir el suministro
de oxígeno, ventilación adecuada y una buena técnica de RCP. En los casos de intoxicación por
monóxido de carbono o envenenamiento por cianuro, puede emplearse oxígeno hiperbárico
después de estabilizar al paciente. La hipoxia en los pacientes de hemodiálisis suele deberse a
estados de anemia, procesos infecciosos a nivel respiratorio, etc.
• Hiperpotasemia o hipopotasemia
Tanto la cantidad excesiva como la cantidad insuficiente de potasio puede ser potencialmente
mortal, y esta condición es de las mas frecuentes en pacientes renales.
Una presentación común de hiperpotasemia es en el paciente con enfermedad renal terminal
que no ha asistido a una cita de diálisis y se presenta con debilidad, náuseas y amplios
complejos QRS en el electrocardiograma. El diagnóstico de la hipopotasemia (cuando no hay
suficiente potasio) puede sospecharse cuando hay una historia de diarrea o desnutrición. Los
diuréticos de asa también pueden contribuir. El electrocardiograma puede mostrar ondas T
planas y ondas U prominentes
.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
• Hipotermia
Una temperatura corporal baja, que se define clínicamente como una temperatura de menos
de 35 grados Celsius (95 grados Fahrenheit).
• Taponamiento cardíaco
Es cuando la sangre u otros fluidos se acumulan en el pericardio y pueden ejercer presión
sobre el corazón de modo que éste no sea capaz de superarlos. Esta condición se puede
reconocer por la presencia de una presión del pulso reducida, ruidos cardíacos amortiguados,
venas del cuello distendidas, alternancia eléctrica en el electrocardiograma, o por la
visualización en el ecocardiograma. Esto se trata en caso de emergencia mediante la inserción
de una aguja en el pericardio para drenar el líquido (pericardiocentesis), o si el fluido es
demasiado grueso entonces se realiza una ventana subxifoidea para cortar el pericardio y
liberar el fluido.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
• Tromboembolia
patológica desencadenada por la obstrucción arterial pulmonar por causa de un trombo
desarrollado in situ o de otro material procedente del sistema venoso.
• Trauma
El paro cardíaco también puede ocurrir después de un duro golpe en el pecho en un momento
preciso en el ciclo cardíaco, que es conocido como conmoción cardíaca. Otros eventos
traumáticos, como accidentes de automóvil de alta velocidad pueden causar suficiente daño
estructural para inducir a la detención del corazón, por lo tanto esta causa es poco frecuente en
la unidad de hemodiálisis.
CARRO DE PARO
El objetivo de contar con un carro de paro funcional es garantizar a disponibilidad de insumos y
fármacos necesarios para la atención del paciente.
• Verificación por turno que avala el estado actual del carro de paro, mediante bitácoras, actas
de apertura, etc.
• Todo el personal que labora en la unidad debe de conocer el contenido y la disposición del
material del carro de paro.
• Dejar en perfecto orden y funcional el carro posterior al evento.
• Conocer el manejo de los dispositivos que contiene.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
PARO CONVULSIONES
HEMOLISIS
SICA
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
CARDIORRESPIRATORIO
ASIGNACIÓN DE
FUNCIONES NOMBRE
LÍDER DE LA REANIMACIÓN
COMPRESIONES
MANEJO DE LA VÍA AÉREA HORA DISPOSITIVO VÍA AÉREA
CARRO DE PARO
REGISTROS CLÍNICOS
OTRO:
OTRO:
Dada la importancia que tiene la parada cardiorespiratoria (PCR), tanto para la vida del paciente
como para el trabajo enfermero, planteamos realizar un registro de enfermería exclusivo de
dicho proceso.
Además de esto, el registro de reanimación permite a los reanimadores realizar una evaluación
final al término dele evento para identificar sus áreas de oportunidad. (debriefing)
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12
CAPÍTULO
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
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CAPÍTULO
12
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
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INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
MANEJO DE LA VÍA AÉREA
Para la evaluación del riesgo de vía aérea difícil existen diversas escalas de valoración y suele
dividirse en 2 grupos:
La diferencia principal entre los dos tipo de evaluación es que se lleva generalmente a cabo con
la inspección y palpación y la otra al momento de efectuar la laringoscopia.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
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CARDIORRESPIRATORIO
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MANEJO DE LA
LA VÍA
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
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INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
Cánulas nasofaríngeas:
Son dispositivos poco frecuentes en las unidades de
hemodiálisis diseñados para pasar a través de la
nasofaringe y manejar la obstrucción de la vía aérea por
tejidos blandos. Son pequeños tubos delgados rígidos o
blandos.. Tienen un borde redondeado que evita su
desplazamiento dentro de la narina en la porción
proximal. Pueden utilizarse en pacientes concientes y se
alojan siempre a nivel de la base de la lengua. Algunos
ejemplos de tamaños en diámetro interno (di) son:
Fig. Cánula nasofaringea
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
Mascarilla facial
La mascarilla facial de oxígeno simple administra oxígeno de bajo flujo a la nariz y a la boca del
paciente. Puede suministrar hasta un 60% de oxígeno con velocidades de flujo de 6 a 10 l/min,
pero la concentración última de oxígeno depende en gran medida del ajuste de la mascarilla. Se
necesita una velocidad de flujo de oxígeno mínimo de 6 l/min para evitar que el paciente vuelva
a respirar el CO2 exhalado y para mantener una mayor concentración de oxígeno inspirado
Mascarilla laríngea
La mascarilla laríngea consta de un tubo con una proyección similar a la de una mascarilla con
balón en el extremo del mismo La mascarilla laríngea es un dispositivo avanzado para la vía
aérea que se considera una alternativa aceptable al tubo ET. En comparación con el tubo ET, la
mascarilla laríngea ofreció una ventilación equivalente durante la RCP en el 72% al 97% de los
pacientes.
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HIPOTENSIÓN
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HEMOLISIS
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
La ventilación mediante mascarilla laríngea no se puede aplicar a una reducida proporción de
pacientes. Por este motivo, es importante que los profesionales dispongan de una estrategia
alternativa para el manejo de la vía aérea.
Ventajas de la mascarilla laríngea:
• La regurgitación es menos probable si se usa la mascarilla laríngea que si se utiliza el
dispositivo bolsa mascarilla.
• La aspiración es poco común cuando se usa la mascarilla laríngea.
• Dado que la inserción de la mascarilla laríngea no requiere laringoscopia ni la visualización de
las cuerdas vocales, la capacitación para su colocación y su uso son más sencillos que para la
intubación endotraqueal.
• La inserción de la mascarilla laríngea es más sencilla que la inserción del tubo ET cuando el
acceso al paciente es limitado, cuando existe una posible lesión de cuello inestable o cuando
es imposible colocar correctamente al paciente para realizar una intubación endotraqueal.
Desventajas
• La ventilación mediante mascarilla laríngea no se puede aplicar a una reducida proporción de
pacientes. Por este motivo, es importante que los profesionales dispongan de una estrategia
alternativa para el manejo de la vía aérea.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
Tubo laríngeo
El tubo laríngeo es un dispositivo para vía aérea
supraglótico que se considera una alternativa
aceptable al tubo ET. El tubo laríngeo está disponible
en versiones de una y dos luces. Sólo los proveedores
experimentados deben realizar la inserción del tubo
laríngeo.
Las ventajas del tubo laríngeo son la facilidad del
entrenamiento y la facilidad de inserción gracias Fig. Tubo laringeo
a su tamaño compacto. Además, aísla la vía aérea,
reduce el riesgo de aspiración y ofrece una ventilación fiable. Los profesionales de la salud
capacitados pueden considerar el tubo laríngeo como una alternativa a la ventilación con bolsa
mascarilla o la intubación endotraqueal para el manejo de la vía aérea en el paro cardíaco.
INSERCIÓN DEL TUBO LARINGEO
1. Examine la boca y la laringe del paciente antes
de introducir el tubo laríngeo.
2. Abra la boca del paciente unos 2 a 3 cm por
medio de la técnica de los "dedos cruzados".
3. Introduzca el tubo laríngeo en la línea media
de la boca a lo largo del paladar hasta que
note una leve resistencia.
4. En algunos casos, una ligera extensión de la
Fig. Inserción del tubo laringeo
cabeza puede facilitar la apertura de la boca y
la colocación del tubo.
5. Compruebe que los oficios de ventilación del
Prepare al paciente: realice la tubo laríngeo se encuentran enfrente de la
oxigenación y la ventilación entrada laríngea.
Preparación del equipo: compruebe 6. La profundidad de inserción se puede verificar
el estado del tubo laríngeo según observando las marcas de los dientes en el
las instrucciones del fabricante. extremo superior del tubo.
7. Inicie la Ventilación con VVM
Intubacion endotraqueal
Un tubo ET es un tubo de un solo uso, con balón, que facilita el suministro de una alta
concentración de oxígeno y un volumen corriente seleccionado para mantener una ventilación
adecuada; su colocación requiere la visualización de las cuerdas vocales del paciente.
Las ventajas de la inserción del tubo ET son las siguientes:
• Mantiene la vía aérea permeable
• Puede proteger la vía aérea de la aspiración del contenido del estómago u otras sustancias
en la boca, la garganta o la vía aérea superior
• Permite una aspiración eficaz de la tráquea
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
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MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
La inserción del tubo ET se consideró en su momento el método más adecuado para el manejo
de la vía aérea durante un paro cardíaco. Sin embargo, los intentos de intubación por parte de
personal no capacitado pueden dar lugar a complicaciones. Por este motivo, los tubos
esofágicos traqueales, la mascarilla laríngea y el tubo laríngeo se consideran actualmente
alternativas aceptables al tubo ET para el manejo avanzado de la vía aérea.
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AÉREA
Precauciones
La incidencia de complicaciones es inaceptablemente alta cuando la intubación la realizan
profesionales inexpertos o el control de la colocación del tubo es inadecuado.
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CARDIORRESPIRATORIO
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MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
• Si las dudas persisten, retire el tubo y realice la
ventilación con bolsa mascarilla hasta que se
pueda volver a colocar el tubo.
• Si el tubo se encuentra aparentemente colocado,
vuelva a confirmar la marca del tubo en los dientes
incisivos (esta marca ya se había realizado después
de insertar el tubo sobrepasando de 1 a 2 cm las
cuerdas vocales).
• Fije el tubo con un dispositivo diseñado al efecto o
con cinta adhesiva, evitando comprimir la parte
delantera y los lados del cuello.
• Una vez fijado el tubo, introduzca un protector de
mordida si el dispositivo al efecto empleado para
Fig. Confirmación de la colocación del TE
sujetar el tubo no evita que el paciente obstruya la
vía aérea con los dientes
Confirme el tubo ET mediante una evaluación clínica y un dispositivo. Si el dispositivo se
encuentra conectado a la bolsa antes de acoplarlo al tubo, aumentará la eficiencia y disminuirá
el tiempo de interrupción de las compresiones torácicas.
Capnografía
Se recomienda una capnografía continua, además de la
evaluación clínica, como el método más fiable de confirmación
y monitorización de la correcta colocación de un tubo ET. Los
proveedores deben observar una onda de capnografía
persistente con ventilación para confirmar y monitorizar la
colocación del tubo ET in situ, en el vehículo de traslado, a la
llegada al hospital y después de cualquier transferencia del
paciente para reducir el riesgo de que pase desapercibido una
mala colocación o el desplazamiento del tubo. Estudios de
capnografía realizados para verificar la posición del tubo ET en
pacientes con paro cardíaco han revelado una sensibilidad del
100% y una especificidad del 100% en la identificación de la
correcta colocación del tubo ET. Estudios de detectores de
PETCO2 colorimétricos indican que la precisión de estos
dispositivos no supera la de la auscultación y la visualización
directa para confirmar la posición de un tubo ET en la tráquea
en pacientes con paro cardíaco. Fig. Capnografía
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LA VÍA
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Con cada fracaso de intubación puede haber un incremento del riesgo, por lo que el segundo o
tercer intento se deberá realizar sólo si se utiliza una técnica diferente y hay una sospecha
razonable de éxito.
El bouguie se trata de un introductor con una punta moldeable que permite en pacientes con
dificultad de intubación la epiglotis y entrar a la glotis. Cuando la entrada es exitosa se perciben
unos clics característicos y al llegar a vía aérea más fina que la principal, hay un stop. Cuando
la entrada es esofágica su paso es silente al oído y tacto.
Fig. Videolaringoscopia
Fig. Bouguie
VIDEOLARINGOSCOPIOS
Los videolaringoscopios son una tecnología adicional para el manejo de la vía aérea que hasta el
momento no han demostrado sustituir los dispositivos estándares expuestos en el algoritmo de
manejo de la vía aérea. Su principal impacto está determinado por la mejoría en la visualización
de las estructuras de la laringe, sin embargo aún hay controversias respecto a la facilidad y éxito
de la intubación endotraqueal.
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LA VÍA
VÍA AÉREA
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RCP ASINCRÓNICA
Durante el paro cardíaco, siga estas indicaciones:
Procure evitar que quede aire atrapado en pacientes con enfermedades asociadas a una
mayor resistencia a la exhalación, como la enfermedad pulmonar obstructiva grave y el asma.
El aire atrapado podría generar un efecto de presión positiva al final de la espiración (PEEP)
que podría reducir notablemente la presión arterial. En estos pacientes, aplique frecuencias de
ventilación más lentas para favorecer una exhalación más completa. En los casos de
hipovolemia, restablezca el volumen intravascular .
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
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LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
1. PREPARACIÓN
En esta etapa se organiza el ERU, se asignan las funciones específicas que desempeñará cada
profesional, se preparan los equipos de monitorización y reanimación, y los medicamentos que se
emplearán en el procedimiento. Involucra también la preparación para condiciones adversas. La
preparación de una SRI incluye tener todo lo necesario en caso que se necesite un plan B de
intubación. Se debe estar preparado para una situación de intubación y ventilación fallida, donde
el acceso quirúrgico a la vía aérea o cualquier otra medida de urgencia pudiese ser necesaria, todo
lo anterior debe ser presupuestado en esta etapa. Esto implica, el cuidado del paciente, evaluar su
estado hemodinámico, definir el perfil de riesgo de vía aérea difícil, la monitorización del paciente
y la elección de los fármacos que serán utilizados en el procedimiento. Se debe revisar los equipos
y su funcionamiento previo al procedimiento, se recomienda disponer de un laringoscopio en
óptimas condiciones de funcionamiento con varias hojas y tubos endotraqueales de diversos
tamaños al momento de la laringoscopia.
• S: Succión. Esta acción debe ser realizada por el operador que realiza la laringoscopia, por lo
que el equipo de succión debe estar fácilmente accesible disponible al lado derecho de éste.
• O: Oxígeno. Se refiere a la administración de oxígeno mediante mascarilla de alto flujo, naricera
o el dispositivo que esté disponible; lo importarte es contar con el recurso y asegurarnos que
estará disponible en el momento de la intubación.
• F: Fármacos. Se deben preparar los fármacos que podrían ser empleados durante el
procedimiento, incluidos los medicamentos para el pretratamiento, la inducción, parálisis,
sedación, drogas vasoactivas en caso de requerirlas, etc.
• A: Vía aérea. En esta etapa se recomienda evaluar la vía aérea, las necesidades de
posicionamiento del paciente e intentar predecir el riesgo de una vía aérea difícil previo a la
intubación.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
DESICA
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
2. PREOXIGENACIÓN
En esta fase, se reemplaza el nitrógeno de la capacidad funcional residual del paciente por
oxígeno, también llamado desnitrogenación. Esto se logra con el paciente respirando mediante
mascarilla de recirculación o máscara facial con el flujo máximo disponible de oxígeno durante
3-5 minutos u ocho inspiraciones forzadas si se requiere menos tiempo. En el adulto sano, la
preoxigenación óptima permite 3-5 minutos de apnea, desafortunadamente no siempre se
logra este objetivo. Además, se debe considerar que los niños y los pacientes con elevación del
diafragma por cualquier causa (embarazo, obesidad, aumento de la tensión intraabdominal)
tienen menor capacidad funcional residual, por lo que en ellos la preoxigenación será menos
efectiva. Idealmente, esta fase debiera ser realizada al mismo tiempo que la fase de preparación
en pacientes que requieran intubación de urgencia.
3. PRETRATAMIENTO
Es sabido que durante la intubación como respuesta fisiológica se produce una potente
descarga adrenérgica que implica taquicardia, hipertensión, aumento de la presión
intracraneana y ocular. El objetivo de esta etapa es mitigar esta respuesta fisiológica. Se ha
descrito el uso de múltiples drogas en esta etapa pero es importante destacar que si bien no es
una droga, la volemización activa es fundamental debido a que la intubación y la consiguiente
ventilación con presión positiva pueden ser catastróficas en un paciente hipovolémico. Esto
debido a que si bien la ventilación con presión positiva intratorácica disminuye la precarga, lo
que predomina es la mejoría en la poscarga y por consiguiente mejoría del gasto cardiaco.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
• Fentanilo. Cabe mencionar que en la dosis adecuada, cualquier sedante o hipnótico puede
disminuir la respuesta simpática a la laringoscopia. El fentanilo es un opioide de vida media corta
y de rápido inicio de acción que disminuye de manera significativa la respuesta simpática
(taquicardia e hipertensión arterial) durante la manipulación de la vía aérea. En pacientes con
hemorragia intracraneana (HIC) se pierde la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, la PIC
es dependiente de la presión arterial media (PAM) y la respuesta simpática refleja al aumentar la
PAM, podría empeorar la HIC. Otras condiciones donde la respuesta hipertensiva es perjudicial
son la enfermedad coronaria, patología aórtica y, enfermedad aneurismática. Es necesario ser
cuidadoso con el empleo de fentanilo, debido a que produce depresión respiratoria (dosis
dependiente) e hipotensión en pacientes que son dependientes del tono simpático. La dosis
recomendada es de 2-3 μg/kg tres minutos antes de la inducción.
4. INDUCCIÓN
Esta fase de la SRI consiste en la administración secuencial rápida de una droga sedante en dosis
de inducción que produce inconciencia y luego un relajante neuromuscular habitualmente
succinilcolina. La elección específica del tipo de inductor va a estar determinada por el escenario
clínico (disponibilidad, diagnóstico del paciente, perfil hemodinámico, estado neurológico,
comorbilidades y alergias), siendo los agentes sedantes más comunes:
a) Barbitúricos (tiopental,pentobarbital)
b) Opioides (fentanilo)
c) Agentes disociativos (ketamina)
d) Benzodiacepinas (midazolam,lorazepam)
e) No barbitúricos (propofol, etomidato)
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
DESICA
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
Entre los relajantes musculares existen dos categorías según su mecanismo de acción:
A. Agentes despolarizantes (succinilcolina)
B. Agentes no despolarizantes (vecuronio y rocuronio).
• Ketamina. Es un anestésico disociativo que actúa interrumpiendo la conexión entre los tractos
neocorticales talámicos y el sistema límbico. Es el único inductor que además tiene efectos
analgésicos. La ketamina produce liberación de catecolaminas lo que se traduce en aumento de la
frecuencia cardiaca, presión arterial y gasto cardiaco, siendo ideal su empleo en pacientes
hipotensos. Se ha postulado que esta droga aumentaría la PIC mediante el aumento de la presión
arterial y vasodilatación cerebral, por lo que clásicamente ha sido contraindicada en pacientes con
riesgo de hipertensión endocraneana. Pero esto no ha logrado ser demostrado experimentalmente,
por lo que esto es al menos discutible. Adicionalmente en los pacientes con TEC, la hipotensión
debería ser evitada, debido a que empeora el pronóstico. Existe evidencia clínica creciente de las
propiedades neuroprotectoras de la ketamina, si bien ésta no ha tenido gran impacto en la
prescripción de los médicos de urgencia y si bien no hay suficiente evidencia para recomendarla en
todos los pacientes con TEC, es una excelente alternativa en pacientes con TEC e hipotensión.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
DESICA
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CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
MANEJO DE LA
LA VÍA
VÍA AÉREA
AÉREA
• Barbitúricos. Al igual que el propofol, el tiopental es muy usado en anestesia. Este fármaco
disminuye el flujo sanguíneo cerebral y la demanda metabólica del cerebro, por otro lado tiene
efectos cardiovasculares negativos produciendo depresión miocárdica y vasodilatación
periférica. En dosis elevadas produce depresión respiratoria central pudiendo ocasionar
apneas. Se recomienda el uso de tiopental en pacientes con TEC y sospecha de hipertensión
endocraneana que están hemodinámicamente estables. No se recomienda su empleo en
pacientes hipotensos, portadores de cardiopatías, estados de shock o hipovolemia.
• Benzodiacepinas. Estos agentes poseen efectos sedantes, hipnóticos, amnésicos, ansiolíticos,
anticonvulsivantes y relajación muscular. El midazolam es el fármaco de esta categoría más
empleado, por su efecto relativamente rápido y su corta duración en comparación con otros
agentes de su familia, además posee mayor efecto amnésico. Las principales desventajas son:
el inicio de la acción es más lento que otros inductores, tiene efectos cardiovasculares
deletéreos en pacientes hipovolémicos y produce depresión respiratoria y apnea. No se
recomienda su empleo de primera línea en la SRI.
7. CUIDADOS POSINTUBACIÓN
Comienzan inmediatamente después de la intubación
con el examen de la posición del tubo idealmente
mediante capnografía, luego se debe asegurar y fijar el
tubo.El monitoreo de los efectos hemodinámicos es
importante al igual que un protocolo adecuado de
ventilación y sedoanalgesia. La radiografía de tórax es
indispensable, permite definir la ubicación del extremo
distal del tubo endotraqueal en relación a la carina, y
aunque no siempre descarta un neumotórax, permite su
diagnóstico si éste es significativo. Fig. Fijación del tubo endotraqueal
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13
CAPÍTULO
ESTABILIZACIÓN Y TRASLADO
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CAPÍTULO
13
HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
DESICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
DE LA
ESTABILIZACIÓN
MANEJO LA VÍA
YVÍA AÉREA
TRASLADO
AÉREA
ESTABILIZACIÓN Y TRASLADO
A nivel fisiopatológico, el regreso de la circulación en forma espontánea (RCE) después del paro
cardiorrespiratorio, conlleva una serie de alteraciones que van desde el choque hipovolémico o
cardiogénico hasta el choque relacionado con el Síndrome de Respuesta Inflamatoria Sistémica.
Estas alteraciones están relacionadas a factores como la falla o lesiones por reperfusión, el daño
cerebral producido por metabolitos isquémicos y las coagulopatías; todas estas alteraciones
frecuentes de encontrar en forma aislada o aglomeradas después de la reanimación exitosa.
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
DE SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
LA
ESTABILIZACIÓN VÍA AÉREA
Y TRASLADO
Circulación:
• ECG de 12 derivaciones
• Acceso venoso confiable
• Objetivo TAS > 100mm/Hg y mantener vigilancia
• Restaurar normovolemia
• Considere vasopresores / inotrópicos para mantener TAS
Tempreratura:
• Temperatura de entre 32 a 36 °C
• Sedación
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HIPOTENSIÓN
PARO ARRITMIAS
MANEJO CONVULSIONES
HEMOLISIS
DE SICA
EVC
CARDIACAS
INTRADIÁLISIS
CARDIORRESPIRATORIO
BRADIARRITMIAS
LA
ESTABILIZACIÓN VÍA AÉREA
Y TRASLADO
Debemos tener en cuenta que una vez que comencemos la marcha hacia el hospital de
referencia el paciente recibirá los mismos cuidados que pudiera recibir en cualquier unidad
clínica, tratándose como es el caso de pacientes críticos, por lo que tendremos que mantener
las medidas de monitorización, vigilando, controlando y modificando si fuera necesario, así
como manteniendo todo el soporte terapéutico que hubiéramos iniciado, llegando incluso a
detener la marcha de la ambulancia las veces que consideremos necesarias en aras a
conseguir una mayor estabilización del paciente o para iniciar cualquier procedimiento
terapéutico que requiera inmovilidad del vehículo.
Como norma muy general podríamos decir, que en todo paciente crítico que vayamos a
trasladar deberemos vigilar:
• Monitor E.C.G., seleccionando aquella derivación donde mayor amplitud observemos
en la onda P.
• Tensión arterial, con aparatos automáticos a ser posible.
• Diuresis ( si la hubiera).
• Balas de oxígeno y conexiones.
• Saturación arterial de oxígeno mediante el pulsioxímetro
• Líquidos administrados (a ser posible en envase de plástico ya que en caso de
necesitar un mayor aporte podremos aumentar el flujo mediante compresión, y no
producirían daño en el hipotético caso de caída accidental sobre el paciente.
• Vías canalizadas(fijando con venda al brazo y usando llave de tres pasos, para facilitar
la administración de medicamentos IV directos), catéteres, etc.
• Monitorización respiratoria, en caso de paciente intubado, vigilaremos frecuencia
respiratoria, volumen tidal, FIO2, PEEP, y mezcla o no de aire.
Todas las maniobras realizadas, medicamentos administrados, curas, vendajes, parámetros de
ventilación, es decir todo lo realizado con el paciente así como las incidencias dignas de
reseñar deberán ser registradas en una hoja a tal efecto, se denomine hoja de traslado, hoja
clínica o ficha básica de emergencia, con objeto de facilitar la transmisión de la información
con el servicio médico receptor del paciente.
La transferencia del paciente termina cuando éste se encuentra en la cama del hospital
habiendo entregado y explicado al médico receptor toda la información de que disponemos y
dicho médico se haga responsable de él.
DEBRIEFING
(REUNIÓN DE RETROALIMENTACIÓN AL TÉRMINO DEL EVENTO)
El debriefing es una reunión posterior a un evento crítico en la que se extraen conclusiones de
la misma. En ella se analiza el cumplimiento o no de los objetivos y análisis de actuación de
todos sus participantes. Normalmente dichos participantes presentan sus informes sobre la
acción realizada y se analiza el comportamiento del grupo y de cada individuo a fin de mejorar
futuras acciones similares. Sirve por tanto para extraer conclusiones acerca de los puntos bien
llevados a cabo y cuales han sido mal realizados o pueden mejorarse.
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PRIMERA EDICIÓN
DEL MANUAL
ERU EN MÉXICO
INNOVATING IN TRAINING
MANUAL DEL PARTICIPANTE
EQUIPO DE
RESPUESTA A
URGENCIAS EN
HEMODIÁLISIS
ERU HEMODIÁLISIS ES UN CURSO DISEÑADO PARA LA ENSEÑANZA Y APRENDIZAJE DE LAS URGENCIAS
EN HEMODIÁLISIS Y LA ACTUACIÓN DEL PERSONAL DE ENFERMERÍA ANTE ELLAS.
ESTE MANUAL INCLUYE:
• Cobertura de los lineamientos RCP y CCE actuales
• Una presentación sistematizada y ordenada de la información lo cual permite al participante una mayor
capacidad de comprensión en los temas clave