Anda di halaman 1dari 8

CRITICAL APPRAISAL

RANDOMIZED CLINICAL TRIAL (RCT)

TAZOBACTAM/PIPERACILLIN FOR MODERATE-TO-SEVERE


PNEUMONIA IN PATIENTS WITH RISK FOR ASPIRATION :
COMPARISON WITH IMIPENEM/CILASTIN

OLEH :
PUTU RIKA VERYANTI
(91151312)

PROGRAM MAGISTER FARMASI KLINIS FAKULTAS FARMASI


PASCA SARJANA UNIVERSITAS SURABAYA
2012
A. Are The Result of The Trial Valid?

1. Did the trial address a clearly focused issue? (Yes).


Randomized Clinical Trial (RCT) ini membahas masalah penelitian yang
terfokus. Tujuan penelitian adalah untuk mengetahui apakah
tazobactam/piperacillin dapat digunakan sebagai terapi alternative untuk
pneumonia aspirasi (kelas sedang - berat), mengingat semakin meningkatnya
resistensi terhadap antibiotika golongan carbapenem.
Populasi yang digunakan adalah pasien berusia ≥ 15 tahun yang yang dirawat
dirumah sakit karena CAP/NHAP (sedang - berat) dan berisiko mengalami
pneumonia aspirasi. Kriteria inklusi : pasien dengan tingkat keparahan pneumonia
kelas IV – V (menurut PSI score), pasien yang memiliki risiko mengalami aspirasi
pneumonia (seperti pasien dengan gangguan neurologi, gangguan saluran cerna,
pasien yang menggunakan obat-obat sedative atau hypnotic, menggunakan
nasogastric tube dan pasien dengan episode muntah). Sedangkan criteria eksklusi :
pasien yang mengalami pneumonia karena dirawat di rumah sakit (Hospital-
Acquired Pneumonia), pasien yang dirawat di rumah sakit lebih dari 60 hari,
memiliki gangguan imunilogi atau yang sedang menerima terapi
immunosupressan/immunomodulator, kanker paru, hamil dan menyusui, alergi
terhadap antibiotika yang diteliti, adanya penyakit lain seperti TBC, emphysema,
atau pneumonia karena radiasi.
Pasien dibagi menjadi 2 kelompok, dimana kelompok I adalah kelompok
pasien yang diintervensi dengan pemberian 5 gr Tazobactam/piperacilin (1:4) dan
kelompok II yang merupakan kelompok pembanding, diterapi dengan 1 gr
Imipenem/Cilastin (1:1).
Outcome utama (primary outcome) yang dianalisis adalah efektifitas dari
tazobactam/piperacillin dan imipenem/cilastin pada akhir terapi (End of
Treatment). Sedangkan outcome tambahan (secondary outcome) yang juga diteliti
adalah efektifitas kedua kelompok terapi saat terapi (hari ke 4 dan ke 7), dan pada
saat penelitian berakhir (End of Study) meliputi kesembuhan pasien, terjadinya
kekambuhan, dan kegagalan terapi.
2. Was the assignment of patients to treatments randomized? (Yes).
Pada penelitian ini pasien dibagi menjadi 2 kelompok berbeda secara random
walaupun tidak disebutkan dengan jelas teknik merandom pasien.
3. Were all of the patients who entered the trial properly accounted for at its
conclusion? (yes).
Di awal screening terdapat 369 pasien CAP dan 100 pasien NHAP, namun
hanya 193 pasien CAP dan seluruh pasien NHAP (100) memiliki resiko
mengalami aspirasi pneumonia. Dari 293 pasien yang beresiko mengalami aspirasi
sebanyak 81 pasien dieksklusi karena tingkat keparahan pneumoni hanya antara
kelas I – III.
Dan akhirnya hanya 163 pasien yang kemudian memenuhi syarat untuk
dilakukan penelitian. Seluruh pasien yang memenuhi syarat selanjutnya dibagi
menjadi 2 kelompok, 81 pasien merupakan keompok intervensi yang mendapat
terapi tazobactam.piperacillin (kelompok I) dan 82 pasien merupakan kelompok
pembanding yang menerima terapi imipenem/cilastin (kelompok II).
Di tengah-tengah proses penelitian, 8 pasien di eksklusi, 5 pasien dari
kelompok Tazobactam/Piperacilin dan 3 pasien dari kelompok Imipenem/Cilastin.
Kedelapan pasien dieksklusi karena 6 diantaranya tidak mendapatkan terapi yang
diteliti ≥ 72 jam dan 2 lainnya mendapat terapi corticosteroid intravena yang
memungkinkan terjadinya bias pada hasil penelitian.
Untuk lebih jelasnya, dapat dilihat pada gambar di bawah ini :
Dari gambar di atas terlihat jelas bahwa peneliti ingin menunjukkan bahwa
jumlah populasi awal sama dengan jumlah populasi akhir penelitian. Secara
matematis dapat dituliskan sebagai berikut:
163 = (76 + 5) + (79 + 3).
= 81 + 82
Keterangan :
163 = jumlah seluruh pasien pada penelitian
81 =jumlah awal pasien yang mendapat terapi Tazobactam/Piperacillin
(kelompok I)
82 = jumlah awal pasien yang mendapay terapi Imipenem/Cilastin (kelompok II)

5 = jumlah pasien yang tereksklusi dari krlompok I


3 = jumlah pasien yang tereksklusi dari nkelompok II
76 = jumlah akhir pasien kelompok I setelah 5 pasien tereksklusi
79 = jumlah akhir pasien kelompok II setelah 3 pasien terksklusi

Pasien yang difollow up komplit (8 tereksklusi) dan sesuai dengan


kelompoknya masing-masing. Walaupun ada 8 pasien yang tereksklusi, namun hal
ini tidak menjadi masalah karena selain menggunakan metode Modified Intention
to Treat (MITT), peneliti juga menggunakan metode Validated per Protocol (VPP)
untuk menganalisis outcome dari penelitian. Dalam hal ini berarti peneliti tidak
mengabaikan pasien yang tereksklusi saat proses penelitian sehingga
kemungkinan terjadinya bias pada akhir penelitian dapat diminimalisir. Jumlah
pembanding yang digunakan untuk menilai outcome dari Tazobactam/Piperacillin
dan Imipenem/Cilastin pada VPP masing-masing adalah 76 dan 79 (bukan 81 dan
82).
Detailed Question
4. Were patients, health workers and study personnel “blind” to treatmenat?
(No).
Pada penelitian ini menggunakan design study open-label yang artinya baik
peneliti maupun pasien sama-sama mengetahui terapi yang diberikan
(tazobactam/piperacillin atau imipenem/cilastin). Yang di Blind hanya-lah
investigator yang menilai outcome dari pasien seperti gejala dan tanda klinis,
radiografi dada, jumlah WBC dan jumlah CRP serum . Jadi tidak semua
komponen di blind.
Walaupun penelitian ini menggunakan design study open-label, bukan berarti
penelitian ini tidak bagus atau hasil penelitiannya ini tidak valid, karena dsign
open-label memang cocok untk jenis penelitian yang membandingkan dua
treatment dengan efektifitas yang tidak jauh berbeda. Disamping itu, design study
open-label juga masih dapat di randomissasi.

5. Were the groups similar at the start of the trial? (Yes).


Jika dilihat dari table 1. Baseline clinical characteristic of MITT population,
menunjukkan bahwa p value >0,05, berarti tidak ada perbedaan yang bermakna
pada kedua kelompok. Jadi kedua kelompok tersebut memiliki karakteristik yang
mirip sebelum penelitian dimulai.
6. Aside from the experimental intervention, were the groups treated equally?
(yes).
Disamping intervensi penelitian, kedua kelompok juga mendapatkan
perlakukan yang sama. Hal ini dapat dilihat dari :
- Baik pada kelompok I maupun kelompok II untuk pasien yang memiliki
klirens kreatinin antara 10 – 50 ml/meit dan < 10 ml/menit sama-sama
dilakukan adjustment dosis.
- Pasien dengan tingkat keparahan kelas V untuk PSI score, pada kedua
kelompok sama-sama diberikan terapi antibiotic tambahan yaitu
eritromisin 500 mg setiap 12 jam sedangkan penambahan antibiotic
lainnya tidak diperbolehkan.
- Sama-sama dievaluasi sebelum treatment, saat treatment, pada akhir
treatment (End of Treatment) dan pada akhir penelitian (End of Study).

B. What are The Result?

7. How large was the treatment effect?


Efektifitas diantara kedua treatment tidak jauh berbeda, untuk outcome primer
Tazobactam/Piperacillin adalah 83% sedangkan untuk kelompok
Imipenem/Cilastin adalah 82% dengan p value 0.92. Yang menjadi parameter
untuk efektifitas kedua treatment adalah suhu tubuh pasien, nilai WBC dan nilai
serum CRP. Dari ketiga parameter tersebut pada akhir treatment (End of
Treatment) memberikan nilai yang tidak bermakna secara klinis.
Grafik di atas telah menggambarkan bahwa tidak terdapat perbedaan yang
signifikan diantara kedua kelompok treatment (titik pada grafik berhimpit) pada
akhir treatment (hari ke 14). Begitu juga unutk secondary outcome yang tidak
memiliki perbedaan yang bermakna diantara kedua tereatment (p>0.05) (dapat
dilihat pada tabel 2).

8. How precise was the estimate of the treatment effect?


Penelitian ini tidak menyebutkan interval CI 95% namun dari jumlah n yang >
30, maka seharusnya rentang tidak terlalu lebar. Karena semakin besar jumlah n
interval CI 95% akan semakin sempit.

C. Will the Result Help Locally?

9. Can the result be applied to the local population? (Yes).


Dari karakter klinis pasien yang dapat dilihat pada table 1, hasil dari penelitian
ini dapat diaplikasikan pada populasi local (Indonesia). Namun saya akan
menggunakan RCT ini sebagai recomendasi khusunya untuk pasien geriatri, tidak
untuk pasien dewasa muda (≥ 15 tahun) yang mengalami pneumonia aspirasi,
karena pada metode penelitian walaupun disebutkan populasinya adalah pasien
usia 15 tahun keatas namun pada hasil penelitian, sebagian besar sampel yang ter-
screening hanyalah pasien usia lanjut (84 ± 7tahun).

10. Were all clinically important outcomes considered? (Yes).


Semua outcome klinis yang penting telah dipertimbangkan seperti efek
samping dari penggunaan kedua terapi tersebut. Hal ini dapat dilihat pada table 6
dimana efek samping yang paling banyak dialami pasien adalah diare.
Selain itu, kemungkinan terjadinya kekambuhan, kegagalan terapi pada akhir
penelitian juga telah dipertimbangkan sebagai secondary outcome dari penelitian
ini.

11. Are the benefits worth the harm and costs? (No).
Kedua injeksi ini sangat mahal di Indonesia, sehingga direkomendasikan
untuk menggunakan antibiotic yang lebih murah namun juga efektif untuk
mengatasi pneumonia aspirasi. Pemilihan antibiotika yang relative lebih murah
dapat dilakukan dengan cara melakukan culture bakteri terlebih dahulu sehingga
dapat ditentukan antibiotika mana yang paling sensitive untuk bakteri tersebut.
Namun jika tidak ada pilihan lain, dimana pasien hanya sensitive terhadap
tazobactam/piperacillin, maka tazobactam/piperacillin dapat digunakan sebagai
terapi alternative pengganti imipenem/cilastin untuk pneumonia aspirasi karena
kedua treatment tersebut memiliki efektivitas yang hampir sama.

Kesimpulan : secara keseluruhan jurnal ini dapat digunakan sebagai bahan pertimbangan
untuk merekomendasikan pemilihan terapi kepada klinisi karena hasil yang diperoleh cukup
valid dan hasil tersebut dapat di aplikasikan di Indonesia.