BENTUK FORM KREDENSIAL PERAWAT RUANGAN

Proses Kredensial Perihal :

Proses Rekredensial
Proses Penambahan Kewenangan Klinis
Lampiran :1
(Satu) Berkas

Kepada Yth,
Direktur Utama Rumah Sakit
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis rumah sakit.
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih

Pemohon

HARIADI, S.Kep, NS

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR

2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi

………………………………………………………………………………………………………
……

Nomor : .......................20..
Lampiran : 1( satu) berkas Kepada Yth.
Perihal : Rekomendasi Surat Penugasan Klinis Direktur RS. ......
Dengan Rincian Kewenangan Klinis di Tempat

Dengan Hormat,

Menindak lanjuti rekomendasi direktur utama rumah sakit No………. tanggal………….tentang

Kredensial/Rekredensial bagi staf Medis di RS, setelah melalui proses kredensial/rekredensial
maka dengan ini Komite Medis merekomendasikan nama yang tercantum dibawah ini untuk
diberikan Surat Penugasan Klinis atas;
Nama : HARIADI, S.Kep, NS
Keahlian : PERAWAT
.
Dengan kewenangan klinis sebagamana tercantum dalam Rincian Kewenangan Klinis yang
terdapat dalam lampiran surat ini
Demikian dan terima kasih atas perhatiannya.

Hormat Kami,
Ketua Komite Medis
RS. ......,

……………………………………………………………………………………………………
………

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Rekomendasi Rincian Kewenangan klinis untuk perawat dalam menjalankan prosedur tindakan
keperawatan di Rumah Sakit ......diberikan dalam rangka peningkatan kualitas pelayanan dan
keselamatan pasien dengan kemampuan bersikap secara bertanggung jawab dan mentaati semua disiplin
dan etika keperawatan serta moral yang baik kepada pasien, sejawat dan masyarakat.
Kewenangan ini diberikan kepada:
Nama : HARIADI, S.Kep, NS
Kualifikasi : PERAWAT
Kewenangan prosedur yang diberikan termasuk inti pelayanan yaitu melakukan
asuhankeperawatan,dantindakankeperawatan dalam bidangKEPERAWATAN dengan rincian untuk
prosedur tindakan sebagai berikut:

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITO

M DS TA
1 MenerimaPasienBaru
2 MenjelaskanFasilitas yang ada
3 MendengarkanKeluhanPasien
4 MelakukanIdentifikasidiagnose pasien
5 Melakukanintervensi diagnose pasien
6 Memfasilitasipasienuntukberibadah
7 Melakukan Clapping Vibrasi
8 Melakukan massage padapasien
9 Memfasilitasimakanpadapasien yang tidakmampumakansendiri
10 Memfasilitasipasien yang dapatmakansendiri
11 Memberikannutrisi via NGT
12 Mendokumentasikanjumlahmakanan yang dihabiskanpasien
13 Melakukanpendokumentasian Intake Output
14 MenimbangBeratBadan
15 MengukurLingkarLengan
16 MengukurTinggiBadan
17 Menolongpasien B.A.K ditempattidur
18 Menolongpasien B.A.B di tempattidur

19 MemberiHuknahRendah
20 MemberiHuknahTinggi
21 Memberi Glycerin Spuit
22 Melakukan vulva hygine
23 MencuciTangan
24 Memasangdanmelepas Masker
25 MemasangdanmelepassarungtanganSteril
26 Memfasilitasipasienmandi di tempattidur
27 Menyikatgigipasien
28 Merawatgigipalsu
29 Membersihkanmulutpasientidaksadar
30 Menyisirrambutpasien
31 MenggantiPakaianpasien
32 Menggantialattenun
33 Menggantialattenundenganpasien di atasnya
34 Mencucirambutpasien di tempattidur
35 Memotong Kuku Pasien
36 Menjagakebersihanlingkunganpasien
37 MengaturPosisi Fowler (1/2 duduk)
38 MengaturPosisiSym
39 MengaturPosisiTrendelenburg
40 MengaturPosisi Dorsal Recumbent
41 MengaturPosisiLitotomie
42 MemiringkanPasien
43 Memfasilitasipasienpindahdaritempattidurkekeretadorongdansebaliknya
44 Memfasilitasipasien yang pindahsendirikekeretadorongdansebaliknya
45 Memfasilitasipasienpindahdaritempattidurkekursiroda
46 Memfasilitasipasienpindahdarimobilkekeretadorongdansebaliknya
47 Mengukursuhubadanmelalui axial
48 Mengukursuhubadanmelalui anus
49 Mengukursuhubadanmelaluitelinga
50 MengukursuhubadanmemakaiInfra Red/Dahi
51 Mengukurtekanandarah
52 Menghitungdenyutnadi / denyutjantung
53 Menghitungpernapasan
54 MendokumentasikanTanda-tanda Vital pada Form KurveHarian
55 Memberikompreshangat
56 Memberibulibulipanas
57 Memberikankompresdingin
58 Memasang condom catheter
59 MerawatPasien yang akanmeninggal
60 Merawatpasien yang sudahmeninggal
61 Melakukanpendokumentasiandenganbaikdanbenar
62 Menyiapkanpasienpulang

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi

Demikianlah RINCIAN KEWENANGAN KLINIS ini diberikan sebagai acuan dalam melaksanakan penata
laksanaan prosedur tindakan, dengan ketentuan dilarang melakukan prosedur tindakan diluar rincian
kewenangan klinis kecuali dalam keadaan darurat dan tidak ada sejawat lain yang memiliki kewenangan
tersebut

Mengetahui ………………………
Ketua Komite Medis Ketua Sub Komite Kredensial

.......................................... ..........................................

……………………………………………………………………………………………………
………
 RUMAH SAKIT UMUM MELATI
Jl. Deli No 115 Kec. Perbaungan
Telp. 7990056-7990057

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MELATI

NOMOR : 001 / SK / MF / VIII / 2013

TENTANG
PENGANGKATAN KEPALA RUANGAN KAMAR BEDAH
DI RUMAH SAKIT MELATI

DIREKTUR RUMAH SAKIT MELATI

Menimbang : 1. Adanya restruksi organisasi Rumah Sakit Melati disesuaikan dengan

kebutuhan dan peraturan perundang – undangan yang ada.
2. bahwa dalam rangka mewujudkan Visi dan Misi Rumah Sakit Melati,
diperlukan kepemimpinan yang berkompeten, baik dan efektif.
3. Sehubungan dengan itu diperlukan pengangkatan seorang Kepala Ruangan
Kamar Bedah di Rumah Sakit Melati.
Mengingat : 1. Undang - Undang RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
2. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 983 / Menkes / SK / XI / 1992
tentang Pedoman Organisasi Rumah Sakit Umum.
3. Surat Keputusan Menteri Kesehatan RI No. 191 / MENKES – KESOS / SK /
II / 2001 tentang Perubahan Kedua atas Peraturan Menteri Kesehatan No. 159
b / Menkes / Per / II /1988 tentang Rumah Sakit.
4. Surat Keputusan Direktur Jenderal Pelayanan Medik No. YM.
02.04.3.5.02270 tentang Pedoman Tugas Pokok, Peran dan Fungsi Antara
Pemilik, Dewan Penyantun (Badan Pembina) dan Pengelola pada Rumah
Sakit Swasta.
MEMUTUSKAN :

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG PENGANGKATAN KEPALA

RUANGAN KAMAR BEDAH DI RUMAH SAKIT MELATI.
Kesatu : Mengangkat Saudara/i ...........sebagai Kepala Ruangan Kamar Bedah di
Rumah Sakit Melati.
Kedua : Menginstruksikan yang bersangkutan untuk melaksanakan tugas pokok,
fungsi dan tanggung-jawabnya sesuai dengan ketentuan yang berlaku
Ketiga : Segala biaya yang timbul akibat diterbitkannya surat keputusan ini
dibebankan pada anggaran rumah sakit.
Keempat : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila dikemudian hari
terdapat kekeliruan, akan diperbaiki sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di :
Pada Tanggal : 1 April 2014

R.S. Melati Perbaungan

Direktur

(dr. Lusi Nurlina Nasution)

 RUMAH SAKIT UMUM MELATI
Jl. Deli No 115 Kec. Perbaungan
Telp. 7990056-7990057

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT MELATI

NOMOR : / SK / RSUM-P/ / 20

TENTANG :
SURAT PENUGASAN KLINIS DAN RINCIAN KEWENANGAN KLINIS
DI RUMAH SAKIT MELATI

DIREKTUR RUMAH SAKIT ....

Menimbang : Bahwa untuk mendukung terwujudnya pelayanan medis yang optimal dan
meningkatkan Keselamatan Pasien, perlu ditetapkan Surat Penugasan klinis
dengan Rincian Kewenangan Klinis.
Mengingat : Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia No 755/MENKES/PER/IV/
2011 tanggal 11 April 2011 tentang penyelenggaraan Komite medik di rumah
sakit.
Menetapkan :

MEMUTUSKAN

PERTAMA : Nama :......................Kualifikasi : PERAWAT mendapat Surat Penugasan

Klinis dengan Rincian kewenangan klinis di lingkungan Rumah Sakit Melati.
KEDUA : Surat Penugasan Klinis ini memberikan hak kepada ybs untuk melaksanakan
kegiatan profesinya dilingkungan Rumah Sakit Melati Perbaungan sesuai
dengan Rincian Kewenangan Klinik terlampir.
KETIGA : Rincian Kewenangan klinis dapat dikurangi atau ditambah atas rekomendasi
Komite Keperawatan, Sub Komite Kredensial.
KEEMPAT : Surat Penugasan Klinis Staf Medis berlaku untuk jangka waktu 3 tahun, dan
tidak akan melebihi masa berlaku STR yang bersangkutan.
KELIMA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan, bila kemudian hari diketemukan
kekeliruan akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di :
Pada Tanggal : ......... 20

R.S.U. Melati Perbaungan

Direktur

(dr. Lusi Nurlina Nasution)