BAGIAN ILMUKESEHATAN JIWA Laporan Tutorial

FAKULTAS KEDOKTERAN 11 Desember 2018

UNIVERSITAS ALKAIRAAT PALU

Disusun Oleh:
Rizka Permatasari

Kadek Purnamawati

Firdawati Hi. Nasir

Pembimbing :
dr. Dewi Suriany Angdjaja, Sp.KJ

DISUSUN UNTUK MEMENUHI TUGAS KEPANITERAAN KLINIK

PADA BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWA
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN DOKTER
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ALKHAIRAAT
PALU
2018
 LAPORAN KASUS

Identitas Pasien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Usia : 46 Tahun
Alamat : Jalan tinggede
Status Pernikahan : Sudah menikah
Pendidikan Terakhir : SMAP
Pekerjaan : Penjahit
Agama : Islam
Tanggal Pemeriksaan : 10 Desember 2018
Tempat Pemeriksaan : Poli Jiwa RSUD Undata Palu

LAPORAN PSIKIATRIK
I. RIWAYAT PENYAKIT
A. Keluhan Utama
Melanjutkan pengobatan

B. Riwayat Gangguan Sekarang

Seorang wanita berusia 46 tahun datang ke Poli jiwa RSUD Undata
bertujuan unuk melanjutkan pengobatan. Pasien hampir 2 tahun
mengkonsumsi obat jiwa dan mengaku rutin. Saat mengkonsumsi obat pasien
merasa membaik dan cemasnya mulai berkurang. Pasien datang ke Poli
dengan mengatakkan keluhannya tidak ada, saat ditanyakan tentang cemasnya
pasien menjawab hampir tidak muncul lagi dan saat ini pasien sudah mulai
tidak pusing dengan masalah orang.
 Awal pasien mengalami cemas sejak tahun 2016 yang lalu saat
mendengar kabar salah satu anak pertamanya ditinggal nikah sama suaminya
sehingga pasien sangat khawtir kepada anak-anaknya dan pasien juga sering
ketakutan saat ada tetangga yang meninggal menurut pasien kalau pasien
melihat mukanya yang meninggal akan terbayang-bayang saat tidur. Pasien
juga sering merasa saat kambuh sekitar 7 bulan pasien mengalami susah tidur,
sering juga asam lambung naik, dan otot terasa tegang.
Pasien mengaku keluhan ini muncul setiap hari. Keluhan ini muncul
ketika ada sesuatu yang membuat perasaan pasien tidak nyaman (emosi dan
kekhawatiran) dan saat cemas pasien gelisah terasa dingin semua badan
seperti ada yang dipikir namun menurut pasien yang dipikirkan tidak jelas
seperti ngambang. Pasien sempat merasa putus asa karena saat cemasnya
kambuh pasien seperti mau gila tidak bisa terkontrol, kepala terasa berat dan
sering sesak nafas
Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik dengan suami dan
anaknya, namun pasien sering memikirkan ekonomi keluarga agar anak-anak
pasien bisa sekolah setinggi mungkin. Pasien juga mengaku keluarganya
mendukung pengobatan yang ia lakukan saat ini di dokter jiwa. Pasien
memiliki riwayat nyeri ulu hati dan asma. Pasien tidak memiliki riwayat
penggunaan NAPZA.

a) Hendaya/Disfungsi
Hendaya Sosial (+)
Hendaya Pekerjaan (+)
Hendaya Penggunaan Waktu Senggang (+)

b) Faktor Stressor Psikososial :

Tidak ditemukkan stressor psikososial
C. Riwayat Penyakit Dahulu
- Pasien diketahui sedang menderita asma

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

a. Riwayat Masa Kanak-Kanak Awal (1-3 tahun)
Pertumbuhan dan perkembangan pasien sesuai umur, pasien mendapatkan
kasih sayang dari orang tua.
b. Riwayat Masa Kanak-Kanak Pertengahan (4-11 tahun)
Pasien diasuh oleh kedua orang tuanya dan mendapatkan kasih sayang.
Pertumbuhan dan perkembangan baik, pasien memiliki banyak teman.
c. Riwayat Masa Kanak-Kanak Akhir/Pubertas/Remaja (12-18 tahun)
Pada masa ini pasien tinggal bersama keluarganya dan saat umur 13 tahun
ibu kandung pasien meninggal. Pasien melanjutkan pendidikannya ke
tingkat SMP.
d. Riwayat Masa Dewasa (>18 tahun)
Pada masa ini pasien tidak melanjutkan pendidikannya SMA maupun
tingkat kuliah karena maslah biaya. Dan sudah menikah.

E. Riwayat Kehidupan Keluarga

Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien memiliki hubungan yang
baik dengan keluarganya. Saat masih kanak-kanak pasien mendapatkan kasih
sayang orang tuanya seperti saudaranya.

F. Situasi Sekarang
Pada saat dilakukan anamnesis pasien kooperatif dan mau menjawab
pertanyaan yang diajukan oleh pemeriksa. Pasien memiliki anak 6 dan sudah
mempunyai cucu. Saat anak pertamanya menikah pasien sangat senang namun
saat mendengar anaknya ditinggal suaminya pasien sangat kecewa dengan
 peristiwa itu. Saat ini pasien sudah tidak haid. Pasien saat ini aktif menjadi
penjahit jilbab dan membiayai sekolah anak-anaknya.

II. PEMERIKSAAN FISIK DAN NEUROLOGIS

A. Status Internus :
 Keadaan Umum : Composmentis
 Tanda-Tanda Vital : TD = 120/80
N = 74x/menit
R = 18x/menit
S = 36 C
 Kepala : Anemis (-/-), ikterik (-/-), normocephal
 Leher : DBN (dalam batas normal)
 Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-)
 Paru : bunyi jantung : vesicular (+/+), Rh (-/-), Wh (-/-)
 Perut : Kesan datar, ikuti gerakan nafas, bising usus (+)
 Anggota gerak : Akral Hangat

B. Status Neurologis
 GCS : E4M6V5
 Pemeriksaan motorik dan sensorik : N/N
 Fungsi kortikal luhur : Dalam batas normal
 Pupil : Normal
 Reflex Fisiologi : Normal
 Reflex Patologis : (-)

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
 1. Penampilan : seorang perempuan umur 46 tahun tampak sehat, rapi,
berbaju terusan berwarna biru, memakai jilbab. penampilan pasien
tampak sesuai umur dan perawatan dirinya baik.
2. Kesadaran : Composmentis
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor : Tenang
4. Pembicaraan : Spontan, intonasi suara baik, dapat dipahami, artikulasi
jelas.
5. Sikap terhadap pemeriksa : kooperatif
B. Keadaan Afektif dan Perasaan :
1. Mood : Eutimia
2. Afek : Sesuai
3. Empati : Dapat dirabarasakan
C. Fungsi Intelektual (Kognitif)
1. Taraf Pendidikan, pengetahuan umum dan kecerdasan : Sesuai dengan
tingkat pendidkannya.
2. Daya konsentrasi : Baik
3. Orientasi (waktu, tempat, dan orang) : Baik
4. Daya Ingat : Baik
5. Pikiran Abstrak : Baik
6. Bakat Kreatif : Tidak Ada
7. Kemampuan untuk menolong diri sendiri : Baik
D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Tidak ada
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
E. Proses Berpikir
a). Produktivitas : Cukup Ide
b). Kontuinitas : Relevan, koheren
 c). Hendaya Berbahasa : Tidak ada
d). Isi Pikiran
- Preokupasi : khawatir dengan anak-anaknya
- Gangguan isi pikir : Tidak ada
F. Pengendalian Impuls : Baik
G. Daya Nilai
 Norma Sosial : Baik
 Uji Daya Nilai : Baik
 Penilaian Realitas : Baik
H. Tilikan (insight)
Derajat 5
I. Taraf Dapat Dipercaya
Dapat dipercaya

IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

- Seorang wanita berusia 46 tahun datang ke Poli jiwa RSUD Undata
bertujuan unuk melanjutkan pengobatan.
- Pasien hampir 2 tahun mengkonsumsi obat jiwa dan mengaku rutin. Saat
mengkonsumsi obat pasien merasa membaik dan cemasnya mulai
berkurang.
- Pasien datang ke Poli dengan mengatakkan keluhannya tidak ada, saat
ditanyakan tentang cemasnya pasien menjawab hampir tidak muncul lagi
dan saat ini pasien sudah mulai tidak pusing dengan masalah orang.
- Awal pasien cemas tahun 2016 dan juga sering merasa gelisah dan susah
tidur, sering asam lambung naik dan otot terasa tegang
- Keluhan ini muncul setiap hari. Keluhan ini muncul ketika ada sesuatu
yang membuat perasaan pasien tidak nyaman dan saat cemas pasien gelisah
seperti ada yang dipikir namun menurut pasien yang dipikirkan tidak jelas
seperti ngambang
- pasien mulai merasakan cemas dan ketakutan seperti ini sejak mendengar
kabar salah satu anak pertamanya ditinggal nikah sama suaminya. Mulai
saat itu pasien merasa khawatir dan cemas kepada anak-anaknya
- Status mental penampilan seorang perempuan umur 46 tahun tampak sehat,
rapi, berbaju terusan berwarna biru, memakai jilbab. penampilan pasien
tampak sesuai umur dan perawatan dirinya baik., kesadaran komposmentis,
mood eutimia, afek sesuai, empati tidak dirabarasakan.
- Fungsi intelektual baik, gangguan persepsi tidak terdapat halusinasi
- Tilikan derajat V : pasien menyadari sepenuhnya apa yang mendasari gejala
yang di alaminya dan pasien melakukan peruabahan pada perilaku dan
kepribadiannya untuk mencapai pemulihan, keterbukaan, terhadap ide dan
konsep baru mengenal dirinya.
 STEP 1
KEY WORD
- Perempuan usia 46 tahun
- Datang ke poli jiwa untuk melanjutkan pengobatan
- Gejala lain : gelisah, terasa dingin seluruh badan, susah tidur, asam
lambung meningkat dan tegang otot
- Keluhan dirasakan hampir setiap hari
- Awal cemas tahun 2016 sejak mendengar kabar salah satu anak
pertamanya ditinggal nikah sama suaminya
- Ketakutan saat melihat orang meninggal
- Pasien merasa putus asa saat cemasnya kambuh
- Keluarga sangat mendukung pengobatan yang dijalani pasien
- Riwayat asma
- NAPZA (-)

STEP 2
PERTANYAAN

1. Apa yang dimaksud dengan cemas ?

2. Klasifikasi gangguan cemas ?
3. Tanda dan gejala kecemasan ?
4. Faktor apa saja yang menyebabkan cemas ?
5. Neurotransmiter apa saja yang bekerja saat cemas ?
6. Jelaskan dinamika kecemasan pada kasus ini ?
7. Apa yang menyebabkan pasien cemas kalau melihat orang meninggal ?
8. DD pada kasus ?
9. Bagaimana menentukkan diagnosis multiaksial pada kasus tersebut ?
10. Bagaimana rencana terapi pada kasus tersebut ?
11. Prognosis pada kasus ?
 STEP 3 dan 4
JAWABAN

1. Cemas adalah rasa ketegangan, rasa taka man atau kekhawatiran yang timbul
karena dirasakan akan terjadi sesuatu yang tidak menyenangkan, tetapi
sumbernya sebagian besar tidak jelas diketahui. Kecemasan normal adalah
adaptif. Ini adalah respon bawaan untuk ancaman atau tidak adanya orang atau
benda yang menandakan keselamatan dapat menimbulkan gangguan kognitif
(khawatir) dan somatik (jantung berdebar-debar, berkeringat, gemetar,
kedinginan dll). Kecemasan patologis adalah kecemasan yang berlebihan.
2. Klasifikasi gangguan cemas :
- Gangguan ansietas menyeluruh
- Gangguan panic
- Gangguan phobia
- Gangguan obsesi kompulsif
- Gangguan stres pasca trauma
3. Tanda dan gejala cemas :
Tanda kecemasan yaitu :
- Terdapat perasaan takut
- Khawatir tentang sejumlah peristiwa atau hal atau aktivitas
- Pasien susah mengendalikan rasa khawatirannya
Gejala pada point 1 disertai 3 atau lebih gejala berikut
- Gelisah
- Mudah merasa lelah
- Mudah marah
- Otot tegang
- Sulit berkonsentrasi
- Gangguan tidur
 Gejala somatic :
- Diare, lambung terganggu, perut kembung, nausea, mulut kering
- Pusing kepala ringan, tremor, mydriasis, nafas pendek
- Hyperhidrosis, telapak tangan berkeringat atau dingin
- Hipertensi, palpitasi, takikardi, gelisah, otot tegang, sulit tidur

4. Penyebab gangguan cemas ini belum diketahui secara pasti. Hanya saja
disebutkan bahwa faktor biologi dan psikologi memiliki peran terhadap
terjadinya gangguan cemas menyeluruh.
a. Faktor Biologi
Efikasi terapi obat benzodiazepin dan azaspiron (buspiron) terfokus pada
sistem neurotransmitter GABA dan serotonin. Benzodiazepin diketahui dapat
mengurangi kecemasan, sebaliknya flumazenil (reseptor antagonis
benzodiazepin) dapat memicu kecemasan. Walaupun tudak ada data yang
mebuktikan bahwa reseptor benzodiazepin pada pasien gangguan cemas
menyeluruh adalah abnormal, beberapa peneliti mengatakan bahwa
konsentrasi reseptor benzodiazepin tertinggi terdapat pada lobus occipitalis.
Area otak lain yang dicurigai berperan dalam terjadinya gangguan cemas
menyeluruh adalah basal ganglia, sistem limbik, dan korteks lobus frontalis.
Dikarenakan buspiron merupakan agonis terhadap reseptor serotonin,
sehingga ada hipotesis yang menyebutkan bahwa terjadi gangguan regulasi
dari sistem serotonergik pada pasien dengan gangguan cemas menyeluruh.
Neurotransmitter lain yang masih menjadi subjek penelitian pada
gangguan cemas menyeluruh adalah norepinephrine, glutamat, dan sistem
kolesistokinin.
Suatu studi dengan pemeriksaan Positron Emission Tomography
melaporkan bahwa laju metabolik pada basal ganglia dan white matter pada
pasien gangguan cemas menyeluruh lebih rendah dibanding pada orang
normal.
 b. Faktor Psikososial
Faktor psikososial yang mengarah pada perkembangan gangguan cemas
menyeluruh adalah cognitive-behaviour dan psikoanalitik. Berdasarkan pada
cognitive-behaviour, pasien dengan gangguan cemas menyeluruh merespon
suatu ancaman secara kurang tepat dan benar. Ketidaktepatan ini dihasilkan
dari perhatian yang selektif terhadap suatu hal negatif di lingkungannya
dengan cara mendistorsi pemrosesan informasi dan dengan cara memandang
terlalu negatif terhadap kemampuan dirinya dalam hal mengatasi suatu
masalah.
Hipotesis psikoanalitik menyebutkan bahwa kecemasan merupakan
gejala dari konflik bawah sadar yang tidak terselesaikan.

5. Neurotransmiter yang bekerja pada kecemasan

Ada 3 neurotransmiter yang bekerja pada kecemasan yaitu Norepinefrin

(NE), serotonin, dan GABA.
a. Neropinefrin adalah neurotransmiter yang menyebabkan gejala kecemasan.
Norepinefrin dihasilkan ketika seseorang merasa takut, tegang. Norepinefrin
berperan agar seseorang dapat focus, memiliki motivasi, dan juga merasakan
kesenangan. Sehingga bila norepinefrin terganggu keseimbangannya, maka ia
cemas dan tidak dapat focus, sulit konsentrasi, gelisan dan tegang.
b. GABA juga berperan dalam terjadinya kecemasan. Oleh sebab itu obat anti
cemas yang bekerja di GABA seperti alprazolam, lorazepam dapat membantu
meringakan gejala cemas.
c. Serotonin juga berperan dalam timbulnya kecemasan. Ketika seseorang
berada dalam situasi stress yang mendadak, maka terjadi penurunan serotonin
di otak. Beberapa obat yang bekerja di serotonin seperti clomipramine,
terbukti efektif menangani gangguan cemas seperti OCD. Obat lain yang
 bekerja diserotonin seperti fluoxetine juga dapat membantu mengurangi gejala
gangguan panik.

6. Dinamika kecemasan , ditinjau dari teori psikoanalisis dapat disebabkan oleh

adanya tekanan buruk perilaku masa lalu serta adanya gangguan mental.
Ditinjau dari teori kognitif, kecemasan terjadi karena adanya evaluasi diri yang
negative. Perasaan negative. Perasaan negative tentang kemampuan yang
dimilikinya dan teori humanistic, maka kecemasan merupakan kekhawatiran
tentang masa depan, yaitu khawatir pada apa yang dilakukan

7. Pada kasus ini didapatkkan gangguan faktor psikologis seperti penanganan

terhadap integritas fisik dapat mengakibatkan ketidak-mampuan psikologis atau
penurunan terhadap aktivitas sehari-hari seseorang Demikian pula apabila
penanganan tersebut menyangkut identitas diri, dan harga diri seseorang, dapat
mengakibatkan anacaman terhadap self system. Ancaman tersebut berupa
ancaman eksternal, yaitu kehilangan orang yang berarti, seperti : meninggal,
perceraian, dilema etik, pindah kerja, perubahan dalam status kerja; dapat pula
berupa ancaman internal seperti: gangguan hubungan interpersonal di rumah,
disekolah atau ketika dalam lingkungan bermainnya. Kecemasan seringkali
berkembang selama jangka waktu panjang dan sebagian besar tergantung pada
seluruh pengalaman hidup seseorang

8. Deferensial diagnosis
- Gangguan campuran ansietas depresif
- Gangguan panik
- Gangguan somatoform
- Ansietas menyeluruh
9. Evaluasi Multiaksial
 Aksis I :
- Berdasarkan anamnesis didapatkan adanya gejala klinis yang bermakna
berupa adanya cemas, ketakutan sehingga mengakibatkan penderitaan
atau distress, disability dalam pekerjaan dan waktu senggangnya,
sehingga dapat disimpulkan pasien mengalami gangguan jiwa.
- Pada pasien tidak ditemukan adanya gangguan realitas, sehingga pasien
didiagnosa sebagai gangguan jiwa Non-psikotik.
- Pada riwayat penyakit sebelumnya dan pemeriksaan status interna tidak
ditemukan adanya kelainan yang mengindikasi gangguan medis umum
yang menimbulkan gangguan fungsi otak serta dapat mengakibatkan
gangguan jiwa yang diderita pasien ini, sehingga diagnosa Gangguan
mental organik dapat disingkirkan dan didiagnosa Gangguan Jiwa
Psikotik Non Organik.
- Pada pasien ini didapatkan diferensial diagnosis gangguan panik yaitu
suatu periode diskret rasa takut atau ketiaknyamanan yang intens, tiba-
tiba timbul 4 gejala (berkeringat,sesak nafas, rasa takut, dan menjadi
gila) dan memuncak dalam 10 menit, gangguan somatofrom yaitu pasien
fokus memikirkan tentang penyakitnya, ansietas menyeluruh (sesuai
dengan kasus yang diatas) dan gangguan campuran ansietas depresif
(tidak memasuki kriteria). Pada kasus ini didapatkan cemas yang
berlebihan terjadi hampir setiap hari selama 6 bulan, sulit
mengendalikan kekhawatirannya dan terdapat 3 gejala maka
berdasarkan DSM IV di diagnosis Gangguan Ansietas Menyeluruh
(F41.1)
 Aksis II :
Pasien aktif dalam bekerja dan bersosialisasi
 Aksis III :
Asma
  Aksis IV :
Ada masalah berkaitan dengan hubungan psikososial
 Aksis V :
Berdasarkan Global Assessment of Functioning (GAF) scale pada 90-81
gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari masalah harian
yang biasa.

10. Untuk saat ini pasien diberikan :

 Farmakologi :
Clobazam 10 mg, fluoxetine 10 mg, trifluoperazine 0,5 mg. diberikan 2x1
dalam kapsul dan diberikan seumur hidup.
 Psikoterapi
- Ventilasi : memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan
keluhan pasien
- Konseling : memberikan penjelasan dan pengertian kepada pasien tentang
peristiwa yang terjadi, agar pasien memahami kondisi yang sebenarnya,
dan memahami cara menghadapinya, serta memotivasi agar pasien dapat
teratur meminum obatnya.
- Sosioterapi : menjelaskan kepada keluarga dan orang-orang disekitar
pasien agar menciptakan suasana kondusif untuk mempercepat pemulihan
serta melakukan kunjungan berkala untuk melihat perkembangan pasien.
- Cognitive behavioral therapy : Terapi perilaku kognitif (CBT) adalah
suatu pendekatan psikoterapi dengan bicara. CBT bertujuan untuk
memecahkan masalah tentang disfungsional emosi, perilaku dan kognisi
melalui prosedur yang berorientasi, dan sistematis di masa
sekarang. membantu pasien mengenali pikiran yang berkontribusi pada
kecemasan. Cara ini biasanya membutuhkan waktu berbulan-bulan bahkan
bertahun-tahun.
-
11. Prognosis
BONAM
Faktor yang penunjang :
- Dukungan dari keluarga
- Tidak ada riwayat penyakit yang sama dalam keluarga
Faktor Penghambat :
- Usia tua
- Sudah menikah
 DAFTAR PUSTAKA

1. Elvira S, Hadisukanto G, 2013. Buku Ajar Psikiatri Edisi Kedua. Fakultas

Kedokteran Universitas Indonesia. Jakarta.
2. Maslim R, 2007. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik
(Psychotropic Medication). Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa FK Unika Atma Jaya,
Jakarta.
3. Sadock Benjamin, 2017. Kaplan & Sadock. Buku Ajar Psikiatri Klinis. Edisi 2.
Penerbit Buku Kedokteran. Jakarta : EGC