Resumen
Palabras clave (DeCS) El síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) es una entidad de etiología
Encefalopatías poco clara asociada a diferentes noxas sistémicas. Se propone que ante lesiones del
Circulación extracorpórea sistema nervioso central, la circulación vertebrobasilar es más sensible y por esto los
Imagen por resonancia principales hallazgos imaginológicos del PRES se describen en la región parietooccipital.
magnética La importancia de un diagnóstico oportuno del PRES radica en su naturaleza reversible:
una vez retirada la noxa desencadenante, cede el edema vasogénico, revirtiéndose las
Key words (MeSH) manifestaciones neurológicas. Si la noxa se perpetúa, la lesión puede progresar a isquemia
Brain diseases del parénquima cerebral. La tomografía computarizada (TC) muestra hipodensidades en las
Extracorporeal circulation áreas de sustancia blanca afectadas. La resonancia magnética (RM) permite evaluar mejor
Magnetic resonance imaging las áreas afectadas, pues muestra el aumento en la intensidad de la señal en las secuencias
FLAIR, potenciadas en T2, menos evidente en las secuencias de difusión (DWI) en estas
localizaciones. Para corroborar el diagnóstico se puede realizar un control imaginológico
con TC o RM aproximadamente cuatro semanas después del inicio del cuadro clínico;
sin embargo, no existe consenso acerca del tiempo exacto, y el factor determinante es la
resolución de la afectación de la sustancia blanca y la remisión de la alteración neurológica
asociada, sin presencia de secuelas. Reportamos tres casos comprobados de PRES en
pacientes de diferentes grupos etarios que presentaron como factor común el haber sido
llevados a cirugía cardiovascular mayor con utilización de bomba de circulación extracorpórea,
como posible factor de riesgo para el desarrollo de la entidad.
1
Médica neurorradióloga,
Departamento de Imágenes Summary
Diagnósticas, Fundación
Clínica Valle del Lili, Cali, The etiology of posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES) is not well
Colombia.
understood. This entity has been reported in relation to multiple clinical conditions. It has
2
Médica radióloga,
Departamento de Imágenes been proposed that the vertebrobasilar circulation is more sensitive to injuries sustained by
Diagnósticas, Fundación
Clínica Valle del Lili, Cali,
the central nervous system. Consequently, the main radiologic manifestations of this condition
Colombia. occur in the parieto-occipital regions. As its name implies, PRES has a reversible nature.
3
Médica residente de Once the noxious factors are withdrawn, both the vasogenic edema in affected areas, as well
Radiología, Departamento
de Imágenes Diagnósticas, as neurological symptoms tend to resolve, whereas if the situation persists the lesions may
Fundación Clínica Valle del Lili, progress to parenchymal ischemia. Cerebral computed tomography (CT) in PRES may show
Cali, Colombia.
3432
presentación de casos
hypodense areas in the affected white matter. Magnetic resonance (MR) imaging is used to better characterize the
abnormal regions. This modality is capable of displaying an increased signal intensity in these areas on T2-weighted
FLAIR sequences that is less apparent on diffusion-weighted images. In order to confirm this diagnosis, a follow-
up imaging study either with CT or MR can be performed approximately four weeks after the onset of symptoms.
Nevertheless, an exact consensus with respect to the follow-up period has not been reached. The supporting findings
for this diagnosis include resolution of the affected white matter and clinical remission without neurological sequelae. We
hereby report three proven cases of PRES in patients of different age groups that had undergone major cardiovascular
surgery with extracorporeal circulation, a common factor that was thought to have been the precursor to this condition
in these individuals.
Cierre CIV +
CIV mediana-grande Ausencias/automatismos TAC cerebral
Paciente 2: M/un año Resección de TB: 1h y 25 min
Hipertensión faciales simple
(figuras 4 y 5) membrana TI: 81min
pulmonar 3º día POP 45 días después
subaórtica
Ventana
Cierre de ventana TB: 62 min Episodios convulsivos TAC cerebral
Paciente 3: M/seis aortopulmonar
aortopulmonar con TI: 34 min TC generalizados # 2 simple
meses (figuras 6 y 7) Hipertensión
parche 6º día POP seis días después
pulmonar grave
Paciente 3
El caso corresponde a un bebé de seis meses de edad, natural de
Puerto Tejada, Cauca, conocido por el servicio de cardiología pediátrica
con diagnósticos de ventana aortopulmonar, hipertensión pulmonar gra-
ve secundaria, desnutrición crónica y retraso del desarrollo sicomotor.
Ingresó a la institución para una cirugía de cierre de ventana aor-
topulmonar con parche. El tiempo de bomba fue de 62 minutos, y el
tiempo de isquemia, de 34 minutos, sin complicaciones. En el sexto
día postoperatorio presentó dos episodios convulsivos tónico-clónicos
generalizados, con desviación de la mirada hacia arriba. Se inició con Figura 1. TAC cerebral simple, cortes axiales (equipo GE VCT 64 MDCT). Estudio
inicial del paciente 1 de quince años posquirúrgico de trasplante cardiaco sometido a
manejo mediante sedación con fentanyl y dexmedetomidina y rescate circulación extracorpórea. Presentó convulsiones tónico-clónico generalizadas. En el
con midazolam para los episodios convulsivos. estudio escanográfico hecho dentro de su valoración se observan hipodensidades mal
definidas parietales posteriores bilaterales y simétricas hacia las convexidades y la
parasagital izquierda (flechas).
3434 Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. Granados A., Bueno J., Acosta D.
presentación de casos
a b
c d
Figura 2(a-d). RMN cerebral simple (secuencias con información T2, FLAIR, DWI y coeficiente de difusión. Equipo SIEMENS Avanto 1.5 T)
del paciente 1 áreas de alteración en la intensidad de señal, parietales, bilaterales y simétricas de localización cortical y cortico-subcortical en
las convexidades y paramedianas (flechas). Presentan una leve alta intensidad en la difusión, sin clara restricción en el coeficiente de difusión,
compatibles con edema vasogénico. No hay áreas de isquemia establecida.
c d
Figura 4a. Bilaterales y simétricas (flechas). El mismo día se realiza una RMN cerebral simple para caracterizar las lesiones.
Figuras 4b-4d. RMN cerebral simple (4b: secuencia FLAIR; 4c: DWI; 4d: coeficiente de difusión. Equipo Siemens Avanto 1.5 T)
áreas de alteración en la intensidad de señal corticales y córtico-subcorticales frontales y occipitales, bilaterales y simétricas, que
se comportan con alta intensidad en las secuencias con información en T2 y FLAIR, y se comportan con intensidad media en las
secuencias con información en T1, comparativamente con el resto del parénquima cerebral, asociadas a aumento en la intensidad de
señal en la secuencia de difusión (flechas) y menos evidente en el coeficiente de difusión, que indica edema vasogénico. El paciente
responde de manera adecuada al tratamiento sin nuevos episodios convulsivos. Se le realiza control imaginológico con escanografía,
aproximadamente, a los 45 días de las convulsiones.
3436 Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. Granados A., Bueno J., Acosta D.
presentación de casos
a b
3438 Síndrome de encefalopatía posterior reversible (PRES) en pacientes sometidos a cirugía cardiovascular. Granados A., Bueno J., Acosta D.
presentación de casos
La evaluación y el seguimiento de estos pacientes se realizan de durante la circulación extracorpórea son los directamente responsables
manera más detallada por medio de la RMN, ya que permite adecuada de desencadenar este síndrome. Es importante la sensibilización del
visualización y caracterización de las lesiones, aunque el diagnóstico médico radiólogo y demás personal médico ante los hallazgos carac-
de PRES no necesariamente requiere su uso. El tiempo y el tipo de imá- terísticos de esta entidad, dado su potencial reversible.
genes realizadas en el control varía de acuerdo con múltiples reportes.
El tiempo depende de la clínica de los pacientes, debido a que si hay
remisión de los síntomas, el control debe realizarse aproximadamente Referencias
a los quince o treinta días de la imagen inicial, a efectos de determinar
1. Hinchey J, Chaves C, Appignani B, et al. A reversible posterior leukoencephalopathy
la persistencia o no de las lesiones. síndrome. N Engl J Med. 1996;334:494-500.
La ausencia de nuevo deterioro neurológico sin secuelas constituye el 2. Garg P. Posterior leukoencephalopathy syndrome. Postgrad Med J. 2001;77:24-8.
principal hallazgo que indica la reversión de la lesión. Así mismo, múlti- 3. Lamy C. Oppenheim C. Méder JF. Neuroimaging in posterior reversible encephalopathy
syndrome. J Neuroimaging. 2004;14:89-96.
ples estudios han llevado a cabo el control imaginológico con escanografía 4. Finocchi V, Bozzao A, Bonamini M, et al. Magnetic resonance imaging in posterior
o con resonancia, lo cual depende de la disponibilidad, de la experiencia reversible encephalopathy syndrome: report of three cases and review of literature. Arch
o de los costos de cada centro. En general, si hay ausencia de alteraciones Gynecol Obstet. 2005;271:79-85
neurológicas, sin secuelas, y las imágenes de control muestran mejoría de 5. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, Part 2: controversies su-
rrounding pathophysiology of vasogenic edema. Am J Neuroradiol. 2008;29:1043-9.
los hallazgos iniciales, se confirma el diagnóstico de PRES. 6. Lövblad K, Assal F, Mendes V, et al. Magnetic resonance imaging of vascular diseases
En la Fundación Clínica Valle del Lili se realiza un gran número of the white matter. Top Magn Reson Imaging. 2009;20:343-8.
de cirugías cardiovasculares en una población heterogénea y grupos 7. Bartynski WS, Bordman J. Posterior reversible encephalopathy syndrome in infection,
sepsis and shock. AJNR Am J Neuroradiol. 2006;27:2179-90.
etarios variados. Se han mencionado las diferentes entidades con las 8. Bartynski WS, Upadhyaya AR, Petropoulou KA, et al. Influenza a encephalopathy,
cuales se han reportado casos de PRES con más frecuencia; sin embargo, cerebral vasculopathy, and posterior reversible encephalopathy syndrome: combined
existen pocos reportes en la literatura acerca de PRES en el periodo occurrence in a 3-year-old child. Am J Neuroradiol. 2010;31:1443-6.
postoperatorio de cirugía cardiovascular (con trasplante cardiaco y sin 9. Bartynski WS, Tan HP, Boardman JF, et al. Posterior reversible encephalopathy syndro-
me after solid organ transplantation. Am J Neuroradiol. 2008;29:924-30.
este), en especial en casos de utilización de circulación extracorpórea; 10. Dzudie A, Boissonnat P, Roussoulieres A, et al. Cyclosporine-related posterior reversible
de ahí el interés en la presentación de este trabajo (18). encephalopathy syndrome after heart transplantation: should we withdraw or reduce
Son múltiples los mecanismos de lesión neurológica en el paciente cyclosporine?: case reports. Transplant Proc. 2009;41:716-20.
11. Van De Beek D, Kremers WK, Kushwaha SS, et al. No major neurologic complications
sometido a circulación extracorpórea, entre ellos embolización, infla- with sirolimus use in heart transplant recipients. Mayo Clin Proc. 2009;84:330-2.
mación, inestabilidad hemodinámica e hipoperfusión (19,20). Durante 12. Bartynski WS. Posterior reversible encephalopathy syndrome, Part 1: fundamental ima-
la transición a circulación extracorpórea, el cerebro es particularmente ging and clinical features. Am J Neuroradiol. 2008;29:1036-42.
susceptible a la isquemia, pues a pesar de que el aporte de oxígeno al 13. Bartynski WS, Bordman J. Distinct imaging patterns and lesion distribution in posterior
reversible encephalopathy syndrome. Am J Neuroradiol. 2007;28:1320-7.
tejido cerebral aparentemente no se modifica, inicialmente el cerebro 14. McKinney AM, Short J, Truwit CL, et al. Posterior reversible encephalopathy syndrome:
es perfundido con una solución “no sanguínea”, y luego de alcanzar incidence of atypical regions of involvement and imaging findings. AJR Am J Roentge-
la fase de equilibrio, el hematocrito se mantiene en un rango del 20 % nol. 2007;189:904-12.
15. Petrovic VD, Nemeth AJ, McComb EN, et al. Posterior reversible encephalopathy syn-
al 30 %. Como resultado, cualquier cambio adicional en la perfusión drome and venous thrombosis. Radiol Clin N Am. 2011;49:63-80.
cerebral es pobremente tolerado. 16. Hefzy HM, Bartynski WS, Boardman JF, et al. Hemorrhage in posterior reversi-
Además, durante el uso de circulación extracorpórea ocurren cam- ble encephalopathy syndrome: imaging and clinical features. Am J Neuroradiol.
bios en la presión de flujo cerebral, tanto hipoperfusión como hiperten- 2009;30:1371-9.
17. Gasco J, Rangel-Castilla L, Clark S, et al. Hemorrhagic stroke with intraventricular
sión venosa cerebral, que predisponen al desarrollo de edema cerebral. extension in the setting of acute posterior reversible encephalopathy syndrome (PRES):
Se desconoce cuál de los cambios ocurridos durante este proceso es el case report. Neurocirugía. 2009;20:57-61.
principal responsable de la lesión cerebral. Algunos proponen una rela- 18. Mehall J, Leach J. Posterior reversible encephalopathy syndrome after nontrasnplant
cardiac surgery. J Thor Cardiov Surg. 2005;130:1473-4.
ción directa con el tiempo de duración de la circulación extracorpórea, 19. Navarro V, Varnous S, Galanaud D, et al. Incidence and risk factors for seizures after
secundario a la activación de mediadores inflamatorios que aumentan heart transplantation. J Neurol. 2010;257:563-8.
la permeabilidad endotelial (21). 20. Kaplan J, Reich D, Lake C, et al. Kaplan’s cardiac anesthesia 5a ed. Philadelphia: Else-
vier Saunders; 2006. pp. 1111.
21. Horbinski C, Bartynski WS, Carson-Walter E, et al. Reversible encephalopathy after
cardiac transplantation: histologic evidence of endothelial activation, t-cell specific
Conclusiones trafficking, and vascular endothelial growth factor expression. Am J Neuroradiol.
El PRES es una entidad relativamente frecuente en grupos de 2009;30:588-90.
22. Bartinsky WS. Posterior reversible encephalopathy síndrome. Part 1: fundamental imag-
pacientes con patologías de alto riesgo que presentan deterioro neu- ing and clinical features. Am J Neuroradiol. 2008.
rológico durante su evolución y en quienes se descartan otras causas 23. Bartinsky WS., Bordman J. Distinct imaging patterns and lesson distribution in posterior
asociadas. reversible encephalopathy syndrome. Am J Neuroradiol. 2007; 28:1320-7.
A medida que se conoce más acerca de la fisiopatología del PRES
y el espectro de apariencia imaginológica, se amplía la gama de enti-
dades con las cuales se asocia y que son consideradas desencadenantes. Correspondencia
El pronóstico del paciente con PRES depende principalmente de Diana Acosta Puentes
la realización de un diagnóstico precoz para controlar oportunamente Departamento de Radiología
el factor desencadenante y lograr evitar el daño celular. Fundación Clínica Valle del Lili
Determinar la causa exacta del daño cerebral es difícil, ya que Avenida Simón Bolívar, carrera 98 No. 18-49
existen múltiples factores que representan una potencial amenaza al
Cali, Colombia
sistema nervioso; pero los cambios en la homeostasis cerebral cumplen
dianamacostap@gmail.com
un papel esencial en la fisiopatología de esta entidad. En los casos
revisados, el factor común encontrado fue el procedimiento quirúrgico
con utilización de circulación extracorpórea. Recibido para evaluación: 30 de marzo del 2011
Se requiere el estudio más detallado de estos pacientes para de- Aceptado para publicación: 26 de diciembre del 2011
terminar cuál o cuáles de los diferentes factores a los que se exponen