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Vol. 73, No. 2, 2015

Annales Nestlé

Trastornos
de la alimentación Annales Nestlé

Annales Nestlé
en lactantes y niños
5 Editorial
Trastornos
Lifschitz, C. (Buenos Aires)
de la alimentación
6

7
Enfoque en: Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en
lactantes
Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en
en lactantes y niños
lactantes Editor: Carlos Lifschitz
Lau, C. (Houston, Tex.)

15 Enfoque en: Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación

16 Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación
Rybak, A. (Varsovia)

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños

23 Enfoque en: Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo
24 Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo
Dodrill, P. (Boston, Mass.); Gosa, M.M. (Tuscaloosa, Ala.)

32 Enfoque en: Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en

la infancia
33 Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la
infancia
Silverman, A.H. (Milwaukee, Wisc.)
Karger
 Trastornos
de la alimentación
en lactantes y niños

Editor invitado
Carlos Lifschitz, Buenos Aires

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Carlos Lifschitz, Buenos Aires
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particular cuando el medicamento recomendado es
nuevo o se emplea de manera poco frecuente.
 Vol. 66, Supl. 5, 2015

Contenido

5 Editorial
Lifschitz, C. (Buenos Aires)

7 Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes

Lau, C. (Houston, Tex.)

16 Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación

Rybak, A. (Varsovia)

24 Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo

Dodrill, P. (Boston, Mass.); Gosa, M.M. (Tuscaloosa, Ala.)

33 Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia

Silverman, A.H. (Milwaukee, Wisc.)

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 Declaración

El Nestlé Nutrition Institute fue creado para proporcionar información actua-

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tículos de revisión sobre práctica clínica e investigación en todos los campos de
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La edición de Annales Nestlé la realiza un consejo editorial independiente de
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y se encarga del proceso de revisión de cada publicación.
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trición y Metabolismo y está disponible en línea en PubMed.
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Natalia Wagemans, MD
Presidente del
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Vevey (Suiza)

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 Trastornos de la alimentación en lactantes y niños
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):5
DOI: 10.1159/000381359
Editorial
El espectro de los trastornos de la alimentación en lactan-
tes y niños varía desde un origen puramente orgánico, como
aquel que se encuentra en algunos lactantes antes prematu-
ros sometidos a intubación prolongada, respiración mecá-
nica, etc., hasta aquellos en esencia funcionales, de origen
psicológico, mientras que otros tienen una mezcla de ambos.
En algunos casos, los padres presentarán el problema al mé-
dico, mientras que en otros éste deberá investigar un posible
trastorno alimentario en un niño con falla para ganar peso
o que presenta conductas inusuales. Aunque la succión y la
deglución responden a reflejos, deben desarrollarse en el lac-
tante prematuro. En ocasiones el salto de fases del desarrollo
debido a enfermedad o a malformaciones resulta en una ha-
bilidad alimentaria inadecuada.
C. Lau explica las complejidades de los mecanismos de
succión y deglución, además de describir las características
de estos procesos en el lactante prematuro y de término, así
como su desarrollo y las áreas problemáticas con base en los
hallazgos de estudios propios y ajenos.
A. Rybak describe las diferentes etiologías de la poca
ganancia ponderal relacionada con aspectos alimenticios,
esclarece sus posibles causas y cita estudios clínicos para
identificar las diversas entidades. Las enfermedades orgáni-
cas primarias, como la esofagitis, llegan a provocar patrones
alimentarios anómalos que son muy difíciles de corregir. Por
esta razón, se debe prestar pronta atención a estos trastornos
alimenticios.
Los problemas orgánicos relacionados con la función y
la coordinación oromotoras muchas veces se presentan con
signos obvios, como tos y asfixia, pero existen otras tantas
manifestaciones más sutiles, como alimentación lenta, inca-
pacidad para completar una comida de volumen o tamaño
adecuados, o neumonía u otitis media recurrentes. El artícu-
lo desarrollado por Dodrill y Gosa describe las indicaciones
y pasos para evaluar a los niños con sospecha de un defecto
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en la deglución. Las valoraciones que describen deben llevar-
se a cabo por profesionales experimentados para no omitir
ni sobreinterpretar los hallazgos de los estudios radiológicos
de función deglutoria.
Por último, el tratamiento de las causas psicológicas de
poca alimentación en lactantes y niños pequeños se explica
en el artículo realizado por A. Silverman, quien describe las
diferentes estrategias para motivar al niño a comer, así como
para disminuir conductas negativas. Los padres y, en nume-
rosas ocasiones, también los médicos, en su desesperación
por intentar superar el rechazo del niño a comer, crean otras
conductas negativas que sólo perpetúan el problema.
Con la creación de mi clínica para trastornos de la ali-
mentación en el Texas Children’s Hospital, Baylor College
of Medicine, en Houston, Tex., EU, aprendí a lo largo de
los años sobre las dificultades que enfrentan los padres, en
particular las madres, al lidiar con un niño con un trastor-
no alimenticio. El sentido completo de la maternidad, que
es nutrir (nutrición sabia y emocionalmente), enfrenta un
reto por la incapacidad de llevar a cabo esta tarea de ma-
nera adecuada. La autoestima materna se desvanece, y en
numerosas ocasiones esto afecta enormemente la calidad
de vida de estas familias. Los familiares y amigos ofrecen
sugerencias bien intencionadas que no siempre son fáciles
de realizar en un niño con problemas alimentarios. Dichas
sugerencias en ocasiones socavan aún más la capacidad de
la madre para funcionar de modo adecuado. No recuerdo
a tantos padres de niños con otros problemas gastrointesti-
nales llorar en mi consultorio tanto como aquellos de niños
con problemas de alimentación. El sentimiento de inade-
cuación en algunas de estas madres rompe el corazón. Con
sinceridad esperamos que este número ayude a identificar
mejor, comprender, diagnosticar y tratar el problema de los
trastornos de la alimentación.
Carlos Lifschitz
 E N F O Q UE

La alimentación oral competente y segura requiere

la integración adecuada de las funciones físicas
y neurofisiológicas que no necesariamente están maduras
al momento de introducir la alimentación oral

Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14

Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en lactantes

por Chantal Lau

Ideas clave Sistema nervioso central

Una gran proporción de lactantes se encuentra afectada Conducta, fisiología y desarrollo motor
por dificultades para la alimentación oral. Aunque el logro
de una alimentación oral correcta se vigila de manera estre-
cha en lactantes pretérmino durante su estancia hospitala-
Sistema nervioso periférico

Alimentación con biberón

ria, con frecuencia se pasa por alto en lactantes de término.
Lactancia materna

La identificación de dificultades para la alimentación oral Desarrollo neuromotor

se entorpece por la falta de herramientas diagnósticas y
por el conocimiento limitado sobre sus causas. Una mejor Seguridad y eficacia Deglución faríngea
Succión
comprensión sobre las funciones motoras y neurofisiológi-
ad

Efic
cas complejas implicadas en la alimentación oral permitirá
rid

enci
gu
Se

un diagnóstico más preciso y facilitará el desarrollo de in-

a i
tervenciones óptimas. Respiración Esófago

Conocimiento actual
En lactantes, la succión nutritiva eficaz y segura requiere la
actividad sincrónica de los procesos de succión, deglución y
respiración. Juntas, estas funciones conforman la “ruta de
succión nutritiva” y son responsables del transporte rápido
y seguro del bolo de leche desde la cavidad oral hasta el es-
tómago. Las dificultades de la alimentación oral surgen de-
bido a la continua maduración de las funciones fisiológicas
del lactante, incluidas aquellas relacionadas con la succión,
la deglución y la respiración.
Implicaciones prácticas
La sincronización correcta entre respiración y deglución es
crítica para la alimentación oral segura. Las dificultades de
la alimentación oral encontradas en lactantes pretérmino
se producen por la diferencia en el tiempo de maduración
de los músculos implicados en la succión, deglución y res-
piración. La falta de coordinación entre estas funciones en
ocasiones también es resultado de mecanismos neurofisio-
La succión nutritiva eficaz y segura requiere la interacción coordinada
entre los elementos neuromusculares implicados en la deglución y la
respiración.
lógicos inmaduros a nivel del sistema nervioso central. En
la actualidad, se conoce poco sobre el desarrollo y la ma-
duración neuromusculares de estos sitios, y los cuidados
que se proporcionan a los lactantes que tienen dificulta-
des para la alimentación oral carecen de un respaldo ba-
sado en evidencias.
Lectura recomendada
Lau C: Interventions to improve oral feeding performance
of preterm infants. Perspect Swal Swal Dis (Dysph SIG 13)
2014;23:23–45.

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 Trastornos de la alimentación en lactantes y niños
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14
DOI: 10.1159/000381361
Desarrollo de los mecanismos
de succión y deglución en lactantes
Chantal Lau
Departamento de Pediatría/Neonatología, Baylor College of Medicine, Houston, Tex., EU
Mensajes clave
• El manejo de la alimentación oral en lactantes
carece de respaldo basado en evidencias.
• La comprensión del desarrollo de las habilidades
de succión nutritiva en el lactante, como por
ejemplo, la succión, el proceso de deglución
y la respiración: mejorará los diagnósticos de
las dificultades a la alimentación oral; auxiliará
en el desarrollo de herramientas de valoración
basadas en evidencias; asistirá en el desarrollo de
intervenciones preventivas y terapéuticas para
reforzar las habilidades del lactante, su seguridad
y eficiencia durante la alimentación oral, y ayudará
a desarrollar lineamientos con respaldo basado en
evidencias.
Palabras clave
Alimentación oral · Prematuridad · Pretérmino · Término ·
Habilidades para la alimentación
Resumen
El alta hospitalaria de los lactantes pretérmino se retrasa con
frecuencia debido a la incapacidad para alimentarse por la
boca de manera competente y segura. En la actualidad no se
dispone de lineamientos basados en evidencias para los pro­
fesionales de servicios de salud que cuidan de estos lactantes.
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Las intervenciones disponibles que promueven beneficios no
tienen un buen reconocimiento debido a la falta de documen­
tación rigurosa en el sentido de que es probable que cualquier
mejoría se deba a la maduración normal del lactante. A través
de la investigación, ha surgido una comprensión creciente del
desarrollo de las habilidades de succión nutritiva, que aporta
información sobre cómo y por qué los lactantes presentan di­
ficultades para la alimentación oral debido a la inmadurez de
funciones fisiológicas específicas. Desafortunadamente, este
conocimiento aún debe traducirse en la práctica clínica para
mejorar los diagnósticos de problemas de alimentación oral a
través del desarrollo de herramientas de valoración relevantes
y para reforzar las habilidades de alimentación oral del lactante
mediante el impulso de intervenciones preventivas y terapéuti­
cas eficaces. Esta revisión se enfoca en la maduración de las di­
versas funciones fisiológicas implicadas en el transporte de un
bolo desde la cavidad oral hasta el estómago. Aunque se con­
sidera que la disposición del lactante para la alimentación oral
se logra cuando la succión, la deglución y la respiración están
coordinadas, no se cuenta con una definición clara sobre lo que
implica dicha coordinación. Hemos aprendido que cada una
de estas funciones comprende ciertos elementos que maduran
en distintos momentos y a distinta velocidad. En consecuencia,
parecería que la función adecuada de la succión, la deglución
y la respiración debe ocurrir en dos niveles: primero, los ele­
mentos dentro de cada función deben alcanzar una madu­
ración funcional adecuada que logre desempeñarse en sin­
cronía con las demás para generar una succión, deglución y
respiración apropiadas; y segundo, los elementos de todas estas
Chantal Lau, PhD
Department of Pediatrics/Neonatology, Baylor College of Medicine BCM 320
One Baylor Plaza
Houston, TX 77030 (USA)
Correo electrónico: clau@bcm.edu
funciones distintas, a su vez, deben ser capaces de hacer lo mis­
mo a nivel integrativo para asegurar el transporte eficiente y
seguro de un bolo desde la boca hasta el estómago.
© 2015 S. Karger AG, Basel
Introducción
La habilidad de los lactantes para alimentarse al seno ma­
terno o con biberón de manera segura y competente no es
algo que preocupe de manera habitual a la mayoría de las
madres. Desafortunadamente, 25 a 45% de los lactantes/
niños con desarrollo normal y hasta 80% de los lactantes/niños
con retraso del desarrollo, por ejemplo, aquellos nacidos pre­
término, sí experimentan dificultades en la alimentación oral.1
La alimentación oral segura y competente requiere la integra­
ción adecuada de ciertas funciones físicas y neurofisiológicas
que no necesariamente en todos los casos están maduras al
momento de introducir la alimentación oral.2 Para los lactan­
tes pretérmino, dichos problemas por lo general se identifican
durante su hospitalización en la unidad de cuidados intensivos
neonatales, ya que el logro de la alimentación oral indepen­
diente es un criterio importante para el alta hospitalaria.3 Para
los lactantes de término y pretérmino tardío, esto a veces no
se reconoce hasta que se encuentran en casa debido a su corta
estancia hospitalaria o a volúmenes alimenticios pequeños ini­
ciales. En la actualidad, la determinación sobre si la causa de la
poca alimentación oral son las habilidades inmaduras para la
alimentación oral u otras alteraciones médicas se dificulta por
la ausencia de herramientas adecuadas para la valoración ob­
jetiva de dichas habilidades. Además, la comprensión limitada
de las causas de un desempeño inadecuado de la alimentación
oral ha entorpecido el desarrollo de intervenciones eficaces ba­
sadas en evidencias para asistir a estos lactantes.4
La investigación sobre la alimentación oral infantil es un
campo relativamente joven. El reconocimiento del impacto so­
De 25 a 45% de los lactantes/niños
con desarrollo normal y hasta 80%
de los lactantes/niños con retraso
del desarrollo, por ejemplo, aquellos
nacidos prematuros, presentan
dificultades a la alimentación oral.
bre la salud que resulta de las dificultades de la alimentación
oral surgió esencialmente en las últimas dos décadas después
de la supervivencia aumentada de los lactantes pretérmino,
muchos de los cuales encuentran difícil la transición de la ali­
mentación por sonda a la alimentación oral y presentan un
retraso tanto del alta hospitalaria como de la reunión con sus
madres.5,6 Con la población creciente de lactantes pretérmino,
8 Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14
DOI: 10.1159/000381361
se ha ofrecido a los investigadores una oportunidad única para
estudiar el desarrollo de las habilidades de alimentación oral y
obtener una mejor comprensión de las causas de los diversos
problemas que encuentran los lactantes pretérmino a medida
que se les desteta de las sondas para que se alimenten por vía
oral. Para la mayoría de los lactantes de término, la alimenta­
ción oral no es un problema; su habilidad para alimentarse de
manera segura y competente a través de la boca con frecuencia
se acepta como un hecho. Desafortunadamente, como ya se
señaló, una gran cantidad de estos lactantes sí presentan pro­
blemas similares.1 Es triste que estos lactantes se infradiagnos­
tiquen, ya que no se consideran pacientes a menos que reciban
la atención de los prestadores de servicios de salud. Por lo tan­
to, comprender el desarrollo continuo de todas las funciones
neurofisiológicas y motoras complejas implicadas en la ali­
mentación oral a medida que maduran los lactantes permitirá
un diagnóstico más preciso, al mismo tiempo que se facilitará
el desarrollo de herramientas e intervenciones óptimas para el
crecimiento y desarrollo adecuados del lactante.
Se reconoce que la succión nutritiva eficiente y segura no
está asociada sólo con la succión, sino con las actividades sin­
cronizadas de succión, deglución, respiración y función esofá­
gica. En conjunto, todas estas funciones dentro de lo que podría
denominarse la “ruta de succión nutritiva” son responsables del
transporte seguro y rápido de un bolo de leche desde la cavidad
oral hasta el estómago.4 La dificultad para la alimentación oral
no es tanto una enfermedad como el resultado de las funciones
fisiológicas en maduración continua del lactante.2,7-9 Con “tan­
tas partes moviéndose en cambio constante”, es difícil señalar
en un momento dado la causa específica que evita la alimenta­
ción oral eficiente y segura del lactante. Para comprender mejor
las complejas interacciones de todos los componentes señala­
dos, se propone una “ruta de succión nutritiva” que abarca dos
conductos estrechamente relacionados con succión/deglución
faríngea/respiración concernientes a la seguridad y succión/
deglución faríngea/actividad esofágica correspondientes a la
eficacia. La diferenciación entre “deglución” y “deglución farín­
gea” en este contexto enfatiza la importancia de las diferentes
fases del proceso de deglución explicado más adelante que no
se consideran de manera habitual en la práctica clínica.
Desarrollo de la función de succión
Sin importar si la succión es nutritiva o no, es decir, si implica
o no el transporte de leche, la succión madura tiene dos com­
ponentes, succión y expresión.10,11 La succión corresponde a la
presión intraoral negativa generada con el cierre de la vía nasal
por el paladar blando, los labios apretados contra la mama o el
biberón, y el descenso de la mandíbula.12 Sin penetración de
aire hacia una cavidad oral con volumen incrementado, la le­
che entra a la boca, una acción similar a la de beber con popote.
La expresión corresponde a la compresión de la mama o el bi­
berón por la lengua contra el paladar duro para exprimir leche
hacia la boca, una acción similar a ordeñar una vaca a mano.13
Lau
 Etapa Trazos muestra Descripción
Succión Sin succión
1A Expresión Expresión arrítmica
5s

Succión Alternancia arrítmica de succión/

1B Expresión expresión

Succión Sin succión

2A
Expresión Expresión rítmica
5s
Alternancia arrítmica de:
Succión - Succión/expresión
2B
Expresión - Presencia de estallidos de succión

Succión Sin succión

3A
Expresión Expresión rítmica
5s
Succión/expresión rítmica
Succión - La amplitud de la succión aumenta
3B Expresión - Intervalo de amplitud extenso
- Estallidos de succión prolongados

Succión Succión/expresión rítmica

Figura 1. Una escala descriptiva del
desarrollo de succión nutritiva de
los lactantes con muy bajo peso al
nacer definida por la presencia/
ausencia secuencial de los compo­
nentes de succión y expresión de
la succión y sus ritmicidad respec­
tiva. En las etapas más tempranas
(1–3), los lactantes cambiaban con
facilidad entre el patrón A y B.
4 5s
- Intervalo de amplitud disminuido
Expresión
Succión Succión/expresión rítmica/bien
5s
5 - Aumento de la amplitud de succión
- Patrón de succión similar al de los
Expresión
lactantes de término

Con la oportunidad única para monitorear las etapas de
maduración de los patrones de succión nutritiva en lactantes
pretérmino, utilizando el patrón de succión nutritiva de lac­
tantes de término como el “estándar de oro”, es decir, como
representativa de un patrón maduro, se desarrolló una escala
descriptiva de la maduración de la succión y el componente de
expresión de la succión nutritiva (Figura 1).14 En resumen, se
definieron cinco niveles de madurez a medida que los lactan­
tes maduraban; a saber, de manera secuencial, la aparición del
componente de expresión seguido del de succión, su ritmicidad
respectiva seguida del patrón maduro de alternar rítmicamen­
te succión/expresión, que es característica de los lactantes de
término. La maduración del componente de succión se retrasa
en relación con el de expresión (Figura 2). En fecha reciente, se
desarrolló una escala objetiva para la habilidad de alimentación
oral (OFS) que permite una diferenciación entre las habilida­
des de alimentación oral del lactante y la resistencia.15 Debido a
que esta escala no requiere equipo especial alguno, el cuidador
la puede utilizar con facilidad. Se definen cuatro niveles de OFS
con base en la tasa de transferencia de leche del lactante du­
rante una comida completa (mL/min) y su “dominio” definido
como el volumen porcentual ingerido durante los primeros 5
min de una alimentación/volumen total a ingerir. La tasa de
transferencia se utiliza como un marcador indirecto de fatiga
o resistencia, ya que refleja el desempeño global del lactante a
medida que aumenta la fatiga. El dominio, por otra parte, se
utiliza como un marcador directo para las habilidades “verda­
deras” de los lactantes cuando la fatiga se considera mínima. Es
interesante notar que entre los lactantes con edad gestacional
similar (GA) existe una amplia variación en las habilidades de
alimentación oral (Figura 3).
La succión nutritiva implica la ingestión de líquido que, en
un lactante de término maduro, ocurre a una frecuencia de un
ciclo o succión por segundo. La succión no nutritiva sin ingesta
de líquido (p. ej., succión de chupón) ocurre con una velocidad
de dos ciclos o succiones por segundo.11 Es probable que estas
tasas de succión diferentes se deban al hecho de que durante
la succión nutritiva el paso del bolo de leche y del aire siguen
una ruta faríngea común, y la sincronía apropiada de succión/
deglución y deglución/respiración es crítica para la seguridad a

Desarrollo de los mecanismos de succión Reimpreso con permiso de: 9

y deglución Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14
DOI: 10.1159/000381361
 Etapas Expresión Succión
80
- Aparece/arrítmica Nivel 1
1 - Ausente/mínima 70 Nivel 2
- Amplitud variada
Nivel 3
Sola 60 Nivel 4
2 - Rítmica - Aparece/arrítmica

Ocurrencia (%)
- Amplitud consistente 50
Con succión - Amplitud variada
40
- Arrítmica, amplitud variada
Sola 30
3 - Rítmica - Rítmica 20
- Amplitud consistente
Con succión - Amplitud variada
10
- Rítmica, amplitud variada
0
GA (semanas) 26–29 30–33 34–36
- Rítmica - Rítmica
4-5 - Amplitud consistente n 20 39 7
- Amplitud consistente

Figura 2. Aparición temporal de las características de los compo­
nentes de expresión y succión de la succión nutritiva según las
etapas descritas en la Figura 1.
Figura 3. Distribución porcentual de los 4 niveles de OFS a la in­
troducción de la alimentación oral por estrato GA: OFS 1, el más
inmaduro, define poca habilidad/poca resistencia; OFS 2 define
poca habilidad/buena resistencia; OFS 3 define buena habilidad/
poca resistencia; y OFS 4, el más maduro, buena habilidad/buena
resistencia (reproducida con permiso de Karger Publishers).

Succión nutritiva Succión no nutritiva

Respiración Respiración aire

Cavidad nasal entra/sale Cavidad nasal
aire entra/sale

Transporte de leche Succión

Lengua Lengua

Inicio de la
deglución
Ruta común crítica
Epiglotis

Epiglotis
UES UES

E E
al

Figura 4. Esquema de succión,

A
es

lo
tó

lo

sp

deglución faríngea y flujo aéreo

m

sp
ag

ul
ul

a b
m

respiratorio durante la succión (a)

o

on
on

es

nutritiva y (b) no nutritiva.

es

fin de prevenir la entrada de leche a la tráquea y esófago (Figura
4a).7 Debido a que la deglución tiene una implicación mínima
durante la succión no nutritiva, la fase faríngea de la deglución
no está activa, lo que hace posible que la succión y la respira­
ción funcionen esencialmente de modo independiente entre sí
a un ritmo más rápido (Figura 4b).
La madurez de la succión no nutritiva se ha utilizado
como un marcador de la preparación para la alimentación
oral.12,16 Esto todavía se encuentra en debate, ya que se ha
demostrado que la succión no nutritiva madura aparece con
mayor prontitud que la succión nutritiva madura (Figura 5).17
En consecuencia, se entiende que la succión no nutritiva es
un buen marcador de la succión per se, pero no sirve para
predecir la coordinación entre la succión, la deglución farín­
gea, la respiración y la función esofágica.
Este proyecto ha demostrado que la succión nutritiva
madura definida por la alternancia rítmica de la succión/
expresión no es necesariamente para la alimentación con
biberón. De hecho, los lactantes que utilizan sólo la expre­
sión son capaces de completar la alimentación con biberón
de manera segura, aunque no de manera tan eficiente como
aquellos que llevan a cabo la alternancia rítmica de succión/

10 Reimpreso con permiso de: Lau

Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14
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 1 alimentación oral/día 8 alimentaciones orales/día
–0 Succión no nutritiva –21.914
–25.318755

mm Hg
–38.086

mm Hg
Succión
–50.637510 –98.086

–75.956266 –158.086
10 s 10 s
–218.086

32.471945 34.663

mm Hg

mm Hg
29.663
21.647963 Expresión
24.663
10.823982
0 19.663

Succión nutritiva 21.914

–7.518
–38.086

mm Hg
–24.970
mm Hg

–98.088
Succión
–42.422
–158.086
10 s –59.875 10 s
–218.086
29.717 22.817

22.288 17.817
mm Hg

mm Hg
Expresión
14.858 12.817

7.429 7.817

Figura 5. Trazos de succión no nutritiva y nutritiva monitoreados cada 3 min durante las mismas sesiones de alimentación de un lac­
tante nacido a las 33 1/7 semanas GA, introducido a la alimentación oral a las 34 2/7 semanas PMA, que alcanzó ocho alimentaciones
orales por día a las 36 1/7 semanas PMA.

expresión.13 Sin embargo, es incierto si un lactante que sólo
utiliza el componente de expresión consigue alimentarse al
seno materno con éxito en vista de que el pezón no es tan
firme como el chupete del biberón. Se ha especulado que la
presencia del componente de succión sería necesaria para
que los lactantes capten y retengan el pezón durante la ali­
mentación al seno materno. Esto se encuentra respaldado
indirectamente por la ventaja que ofrece el uso del protector
de pezón (pezonera) que tiene un pezón firme cuando se in­
troduce la lactancia materna.
Desarrollo del proceso de deglución
Con frecuencia, el proceso de deglución normal se divide en
las siguientes fases: oral, faríngea inicial, faríngea, esofágica
inicial y esofágica.18 Con base en los conocimientos adqui­
ridos sobre el desarrollo de las habilidades de alimentación
oral en lactantes pretérmino, se ha dado a conocer que los
componentes implicados en cada una de estas fases pueden
madurar en momentos diferentes y/o a diferente velocidad,
como se describirá más adelante. Si se considera que la suc­
ción nutritiva ocurre a una succión por segundo, se espera
que haya un bolo cada segundo que requiera removerse de
modo secuencial de la cavidad oral, la faringe y el esófago
antes de que llegue el siguiente bolo. Para enfatizar la impor­
tancia de cómo una acción retardada en cualquiera de estas
etapas es capaz de provocar la disrupción de la alimentación
oral, cabe mencionar que los sitios a los cuales se transporta
el bolo pueden afectarse por funciones motoras y neurofisio­
lógicas inmaduras; estos sitios son: (1) la fase oral implicada
en la formación del bolo;7,19,20 (2) la fase faríngea inicial para el
inicio del reflejo de deglución;21 (3) la fase faríngea implicada
en el transporte rápido y seguro peristáltico del bolo hacia el
esófago;18,22,23 (4) el inicio de la fase esofágica esencial para la
entrada oportuna del bolo a través del esfínter esofágico su­
perior (UES) hacia el cuerpo esofágico;24 (5) la fase esofágica
implicada en el transporte rápido del bolo hacia el estóma­
go,25-31 y (6) la entrada del bolo a través del esfínter esofágico
inferior hacia el estómago.29,32,33 En el artículo de Dodrill y
Gosa encontrará explicación adicional sobre la función de­
glutoria normal y anómala.34

Desarrollo de los mecanismos de succión Reimpreso con permiso de: 11

y deglución Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14
DOI: 10.1159/000381361
 En resumen, con la formación inadecuada del bolo, el líqui­ gicas respectivas a nivel del sistema nervioso central. Hoy en
do que drena hacia la faringe puede no desencadenar el reflejo día, aunque se conoce poco sobre la maduración de los sitios
deglutorio. Esto a su vez conlleva la posibilidad de provocar que neurológicos, se ha reconocido que estas funciones motoras
la elevación laríngea y el cierre epiglótico se lleven a cabo en un tienen una naturaleza rítmica (p. ej., la succión nutritiva y la
momento inadecuado. Junto con el potencial de persistencia de no nutritiva se llevan a cabo en un promedio de 1 y 2 succiones
líquido residual alrededor de las va­léculas y los senos piriformes por segundo, respectivamente), y se controlan y regulan por
aumenta el riesgo de penetración y/o aspiración hacia la laringe generadores de patrones centrales.
si se mantiene la respiración.7 La maduración del UES en lac­
tantes pretérmino se caracteriza por un aumento —relacionado Desarrollo de la coordinación de la succión/deglución
con la edad— de la presión faríngea máxima justo por arriba del faríngea
UES antes de una disminución del tiempo que requiere el UES En estudios previos se examinó la maduración de las interac­
para relajarse por completo a la presión nadir. Esto sugiere que ciones entre succión/deglución faríngea y deglución faríngea/
en lactantes más prematuros el UES no se relaja por completo respiración. Al introducir la alimentación con biberón, los lac­
cuando las fuerzas propulsoras del bolo en la faringe se encuen­ tantes nacidos entre las 26 y 29 semanas GA con muy bajo peso
tran al máximo.24 La motilidad esofágica comprende formas al nacer ya demostraban una razón de succión:deglución farín­
de onda peristálticas y no peristálticas. Con la maduración se gea 1:1 similar a la de sus con­
observa con mayor ocurrencia trapartes de término durante
peristalsis propagante.35 La integración adecuada de la función las primeras 3 semanas de
respiratoria es relevante para la vida, aunque la cantidad (me­
Desarrollo de la dia ± DE) de succiones/deglu­
función respiratoria alimentación oral segura. ciones por minuto fue signifi­
La integración adecuada de la cativamente menor, esto es, 48
función respiratoria se rela­ ± 14: 45 ± 14 vs. 59 ± 12: 55
ciona con la alimentación oral segura. En general, a medida ± 15, respectivamente (p < 0.001). Esta observación apoya la
que el lactante madura, también lo hará su función respirato­ noción de que la interacción entre succión y deglución faríngea
ria. Los lactantes respiran a una tasa de 40 a 60 respiraciones eran maduras cuando se introdujo la alimentación oral.7
por minuto o 1.5 a 1 respiraciones por segundo. Si se toma
en cuenta que la deglución faríngea inmadura llega a durar Desarrollo de la coordinación de la deglución
de 0.35 a 0.75 s,36 el tiempo restante para el intercambio aéreo faríngea/respiración
seguro puede estar en riesgo. Además, durante la deglución Cuando se monitoreó la deglución faríngea/respiración, estos
disminuye la ventilación minuto, la espiración se prolonga y la lactantes pretérmino deglutieron de manera preferencial du­
inhalación se acorta.37-39 En conjunto, estos eventos subrayan rante la apnea por deglución y la inhalación, dos fases respi­
la importancia del paso rápido de un bolo a través de la ruta ratorias inseguras que aumentan el riesgo de desaturación de
faríngea común por el bien de la seguridad y el intercambio oxígeno y penetración/aspiración hacia los pulmones, respec­
adecuado de oxígeno/dióxido de carbono. tivamente.7,40 Las contrapartes de término durante las primeras
2 semanas de vida demostraron una preferencia similar sólo
Coordinación de succión, deglución faríngea, hacia la apnea por deglución. Sin embargo, a partir de la terce­
respiración y función esofágica ra semana deglutieron preferencialmente en fases respiratorias
Pese a que la maduración adecuada de las funciones señaladas más seguras, es decir, antes de iniciar la inhalación o la espira­
reforzaría el desempeño de la alimentación oral, su actividad ción al momento en que el riesgo de penetración/aspiración se
coordinada es lo que provocará una alimentación segura y efi­ reduciría, ya que el flujo aéreo entrante y saliente era mínimo.
7

ciente, y definirá el término “preparación para la alimentación

oral”. En un estudio previo, se especuló que las dificultades Desarrollo de la coordinación de la deglución
para la alimentación oral encontradas en lactantes pretérmino faríngea/función esofágica
se producían por el desarrollo temporal diverso de las muscu­ Esta área de investigación no se ha estudiado de modo tan
laturas implicadas en la succión, deglución y respiración y sus consistente en lactantes como las interacciones de la deglución
actividades coordinadas.2 La coordinación entre cualquiera faríngea y la respiración. En los estudios realizados sobre la
de estas funciones motoras (p. ej., succión/deglución o deglu­ maduración esofágica en lactantes se ha monitoreado princi­
ción/respiración) no siempre es sólo consecuencia de la inma­ palmente la función esofágica, esto es, la actividad del UES, el
durez periférica de las musculaturas respectivas implicadas en esfínter esofágico inferior y la motilidad esofágica cuando los
estas funciones, sino también —con igual importancia— de lactantes se alimentaban con sonda, inmediatamente después
la falta de coordinación entre sus contrapartes neurofisioló­ de una comida, cuando pequeños volúmenes se entregaban en

12 Reimpreso con permiso de: Lau

Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):7–14
DOI: 10.1159/000381361
la faringe para iniciar una deglución faríngea, y/o a diferentes
niveles del esófago mediante técnicas micromanométricas de
perfusión de agua.20,26,35 Aunque las actividades esofágicas y de­
glutorias estén bien descritas, por la naturaleza de las metodo­
logías utilizadas, estos estudios no toman en cuenta el papel de
la succión y la respiración en condiciones normales. Hasta
donde se sabe, no se han realizado estudios sobre la deglución
faríngea, la respiración y la función esofágica durante la ali­
mentación oral.
Sumario/conclusiones
Este artículo ofrece un resumen de la comprensión actual
del desarrollo de las habilidades de alimentación oral del lac­
tante. Los cuidados actuales proporcionados a los lactantes
con dificultades para la alimentación oral, ya sea que hayan
nacido de modo prematuro o de término, carecen de un res­
paldo basado en evidencias. Cualquier mejoría observada no
puede descartar el efecto primordial de la maduración sola.
Obtener una mejor comprensión sobre el desarrollo de las
habilidades para la alimentación oral del lactante no sólo
ayudará a identificar las causas potenciales en juego, sino
que también facilitará el desarrollo de herramientas e inter­
venciones basadas en evidencias que sirvan para reforzar el
desarrollo de dichas habilidades.
A partir de la investigación presentada, la “disponibilidad
para la alimentación oral” queda mejor definida por el térmi­
no “coordinación de succión, proceso de deglución y respira­
ción” que por el de “coordinación de la succión, deglución y
respiración”, ya que así se recordará a los cuidadores sobre el
El cuidado actual proporcionado a
los lactantes con dificultades para la
alimentación oral, ya sean nacidos
pretérmino o de término, carece de un
respaldo basado en evidencias.
impacto negativo de la función esofágica inmadura. De he­
cho, el proceso de deglución no sólo comprende la fase fa­
ríngea de la deglución, sino además sus fases oral y esofágica.
Ahora se sabe que numerosos componentes dentro de cada
uno de estos niveles maduran en distintos momentos y a dife­
rente velocidad, por lo que es factible que la alimentación oral
ineficiente e insegura se presente en cualquiera de los niveles
de la ruta de succión nutritiva. Dichas ocurrencias pueden ser
una razón por la cual los lactantes con GA similares y con
edad posmenstrual semejante (PMA) manifiestan tan amplia
variación en los niveles de maduración de sus habilidades.
Con una mejor comprensión de los procesos de madura­
ción de estas funciones fisiológicas se logrará mejorar el manejo
de los problemas de alimentación oral infantil. De hecho, las ex­
Desarrollo de los mecanismos de succión
y deglución
pectativas de aquello que los lactantes tendrían posibilidad de
lograr podría personalizarse según los niveles de madurez fun­
cional de cada paciente, en vez de basarse en su GA y/o PMA.
Reconocimientos
Este artículo se llevó a cabo mediante fondos de los National Institutes
of Health (R01 HD 28140; HD 044469; MO 1RR000188). La autora tie­
ne la responsabilidad de todas las partes del artículo. El contenido de
esta publicación es responsabilidad única de la autora y no necesaria­
mente representa la opinión oficial de los National Institutes of Health.
Conflictos de intereses
La autora no cuenta con conflictos de intereses económicos. La redac­
ción de este artículo se llevó a cabo mediante fondos del Nestlé Nutri­
tion Institute.
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 EN F OQ U E

Las alteraciones no orgánicas de la alimentación son una

condición en la cual los niños muestran conductas alimenticias
incorrectas como ingesta selectiva, temor a la alimentación,
poca ingesta de alimentos o incluso rechazo al alimento, sin
enfermedad orgánica subyacente
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16–22

Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación

por Anna Rybak

Ideas clave Trastornos alimentarios Trastornos alimentarios

orgánicos no orgánicos
Los niños con dificultades para la alimentación son un gru- Antecedentes Los trastornos alimenticios Sin afecciones médicas
médicos orgánicos surgen en pacientes con subyacentes
po heterogéneo que con frecuencia presenta dificultades afecciones médicas subyacentes
para los padres y profesionales de los servicios de salud. Síntomas Disfagia, aspiración, vómito y Conducta alimenticia
Muchos niños con afecciones médicas subyacentes (como diarrea son algunos síntomas incorrecta, incluida la ingesta
clave que señalan la necesidad de selectiva de alimentos, temor
enfermedad neurológica o alteraciones metabólicas inna- investigación adicional a la alimentación y rechazo al
tas) requieren una valoración rigurosa de la seguridad de la alimento
alimentación oral, así como soporte nutricional adicional. Pacientes Lactantes pretérmino, aquellos Pobreza psicosocial,
vulnerables con alteraciones neurológicas patologías maternas
Sin importar si el trastorno alimentario es orgánico o no, el o con disfunción metabólica inna-
paciente requiere una valoración cuidadosa por un equipo ta son grupos vulnerables
experimentado en alimentación. La responsabilidad de los Puntos clave Es importante valorar la seguridad El retraso del crecimiento es
para el médico de la alimentación oral; es posible una consecuencia seria
profesionales en servicios de salud pediátricos es reconocer que se requiera soporte nutricional
el problema y ofrecer soporte básico para los padres en tér- adicional
minos de reglas y hábitos correctos de alimentación.
Características clave de los trastornos alimentarios orgánicos y no
orgánicos.
Conocimiento actual
Los trastornos alimentarios por lo general se presentan
como rechazo al alimento o ingesta disminuida de alimen- disfagia, la aspiración, el vómito, la diarrea y el retraso
tos que es inadecuada para la edad. Los trastornos de la del crecimiento son señales de enfermedad orgánica sub-
alimentación pueden manifestarse como un problema ais- yacente y son causa de mayor investigación. Los lactantes
lado, principalmente debido a conductas negativas duran- pretérmino, los niños con afecciones neurológicas y los ni-
te la alimentación, o como un trastorno concomitante que ños con errores innatos del metabolismo son especialmen-
surge de una enfermedad orgánica subyacente o una ano- te vulnerables a desarrollar trastornos alimenticios graves.
malía estructural. A pesar de que esto concierne principal- Los trastornos alimenticios no orgánicos comprenden con-
mente a lactantes y niños menores de 6 años de edad, tam- ductas alimenticias incorrectas que surgen en ausencia
bién llegan a surgir problemas de alimentación en etapas de alguna afección médica subyacente. Sin embargo, los
ulteriores de la vida. Por ello, es importante distinguir entre médicos deben buscar ciertas conductas que justifiquen
los trastornos alimenticios típicos de los niños pequeños y mayor tratamiento intensivo: fijación alimenticia (dieta
aquellos de otro tipo que afectan a adolescentes y adultos selectiva), alimentación nociva, cese abrupto de la alimen-
(como la anorexia nerviosa o la bulimia). tación y arcadas anticipatorias.
Implicaciones prácticas Lectura recomendada
La distinción entre causas orgánicas y no orgánicas de los Kerzner B, Milano K, MacLean WC Jr, Berall G, Stuart S, Cha-
problemas alimenticios es un paso crítico para identificar el toor I: A practical approach to classifying and managing
tratamiento adecuado. La presencia de síntomas como la feeding difficulties. Pediatrics 2015;135:344–353.

© 2015 Karger AG, Basel

E-Mail karger@karger.com
www.karger.com/anm
 Trastornos de la alimentación en lactantes y niños
Reprinted with permission from:
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16–22
DOI: 10.1159/000381373
Trastornos orgánicos y no orgánicos
de la alimentación
Anna Rybak
Departamento de Gastroenterología, Hepatología, Trastornos de la Nutrición y Pediatría,
Children’s Memorial Health Institute, Varsovia, Polonia
Mensajes clave
• De 1 a 5% de los lactantes y preescolares
presenta problemas graves de alimentación que
provocan retraso del crecimiento.
• Las causas más frecuentes de trastornos
alimenticios son problemas conductuales
durante las comidas.
• Las características de las dificultades para la
alimentación incluyen: comidas prolongadas,
rechazo del alimento que dura por lo menos un
mes, comidas disruptivas y estresantes, falta
de alimentación independiente apropiada,
alimentación nocturna en lactantes y
preescolares, introducción de distracciones para
aumentar la ingesta de alimentos, alimentación
prolongada al seno materno o biberón en
lactantes, preescolares y niños mayores, y falla
para introducir texturas avanzadas.
• La disfagia y los signos de aspiración son
síntomas de alerta que indican una necesidad
pronta de diagnóstico y evaluación de la
seguridad de la alimentación oral.
Palabras clave
Trastornos alimenticios orgánicos · Trastornos alimenticios
no orgánicos · Clasificación · Retraso del crecimiento
Resumen
La alimentación es una de las interacciones más importantes
entre el cuidador y el niño en los primeros años de vida e
© 2015 Karger AG, Basel
0250-6807/15/0669-0016$39.50/0
E-Mail karger@karger.com
www.karger.com/anm
Published online: n n n
incluso después en niños con discapacidad. Los trastornos
de la alimentación se presentan como rechazo al alimento
o ingesta de poca cantidad de alimento debido a proble­
mas conductuales o afecciones orgánicas subyacentes. Esta
situación afecta sobre todo a lactantes y niños menores de
6 años de edad; no obstante, también llegan a surgir proble-
mas alimenticios en etapas ulteriores de la vida. Los trastornos
alimenticios son preocupantes para más de 10 a 25% de los
padres de niños de otro modo sanos menores de 3 años de
edad, pero sólo 1 a 5% de los lactantes y preescolares sufren
problemas graves de alimentación que ocasionan retraso del
crecimiento. En el caso de los lactantes prematuros o niños
con discapacidad neurológica, esta tasa es mucho mayor. Los
trastornos alimenticios pueden aparecer como un problema
aislado, que principalmente se debe a conductas negativas du-
rante la alimentación, o a un desorden relacionado con una
enfermedad orgánica subyacente o una anomalía estructural.
La clasificación más reciente también incluye el estilo de ali-
mentación presentado por el cuidador (responsivo, controla-
dor, indulgente o negligente) como una causa separada de los
trastornos de la alimentación. © 2015 S. Karger AG, Basel
Introducción
La alimentación es una de las interacciones más importantes
entre el cuidador y el niño, en particular en el primer año de
vida, pero incluso más tarde también. En niños que padecen
trastornos de la alimentación de diferentes etiologías, esta
interacción tiende a ser desagradable y difícil tanto para los
padres como para los niños.
Los trastornos de la alimentación por lo general se pre-
sentan como rechazo al alimento o como una ingesta redu-
cida de alimentos, en comparación con la adecuada para la
Anna Rybak
Department of Gastroenterology, Hepatology, Nutrition Disorders
and Pediatrics Children’s Memorial Health Institute
Al. Dzieci Polskich 20, PL–04-730 Warsaw (Poland)
Correo electrónico: a.rybak@czd.pl
edad, debido a aspectos conductuales o afecciones orgánicas
subyacentes. Esta situación atañe más que nada a lactantes y
niños menores de 6 años de edad; sin embargo, los problemas
alimenticios pueden aparecer en etapas ulteriores de la vida.
Es importante subrayar la diferencia entre los trastornos ali-
menticios típicos de los niños pequeños y los que afectan a
adolescentes y adultos, como la anorexia nerviosa o la bulimia.
Los trastornos de la alimentación son una preocupación
para más de 10 a 25% de los padres de niños de otro modo sa-
nos menores de 3 años de edad,1 pero sólo 1 a 5% de los lactan-
tes y preescolares sufren de problemas alimenticios graves que
ocasionan retraso del crecimiento (Figura 1).2 Los problemas
de alimentación ocurren en 30% de los lactantes pretérmino y
en hasta 80% de los pacientes con alteraciones neurológicas o
discapacidades del desarrollo.3,4
Algunos problemas de la alimentación tienen un carácter
transitorio. Sin embargo, hay numerosos trastornos alimen-
ticios que demandan un diagnóstico y tratamiento más am-
plios. Bajo condiciones fisiológicas, los lactantes y preescolares
saludables deben alimentarse de modo eficaz en 20 a 30 min,
sin estrés para el cuidador o el niño. El lapso entre comidas
debe ser de por lo menos 2 a 3 h para proporcionar un descan-
so lo suficientemente prolongado para que al niño le dé ham-
bre. Dicha regularidad enseña al niño a reconocer el hambre
y la saciedad, lo cual es esencial para la autorregulación y el
establecimiento de un ritmo normal de alimentación.5
Extravío entre clasificaciones
Los trastornos alimenticios pueden aparecer como problemas
aislados, principalmente debido a conductas negativas du-
rante la alimentación, o como un trastorno relacionado con
una enfermedad orgánica o anomalía estructural subyacentes.
Se han publicado varias clasificaciones de los trastornos de
la alimentación; las más importantes se muestran en el Cua-
dro 1.6–10 En fecha reciente, el grupo de Chatoor presentó una
nueva nomenclatura de trastornos alimenticios que incluye
causas orgánicas y no orgánicas de las dificultades de la ali-
mentación.9 Por primera vez, la clasificación incluyó el estilo
de alimentación presentado por el alimentador (responsivo,
controlador, indulgente o negligente) como una causa separa-
da de los trastornos de la alimentación. La clasificación com-
pleta se muestra en el Cuadro 2. Es interesante notar que en
cada categoría de dificultad alimenticia los autores acotan una
percepción parental equívoca de los signos. Un buen ejem-
plo de percepción inadecuada de la selectividad fisiológica
es la neofobia alimenticia —una conducta típica relacionada
con el condicionamiento evolutivo adaptativo. La neofobia
se expresa en su mayoría en niños alrededor de los 18 meses
de edad, que están en la denominada “fase neofóbica”, en la
cual se inicia la reducción de la cantidad y variedad de los
alimentos aceptados y el consumo de carne, vegetales y frutas
Trastornos orgánicos y no orgánicos
de la alimentación
Problemas alimenticios
leves y problemas indistinguibles
(20–25%)
Trastornos alimenticios
(1–5%)
Alimentación normal
Figura 1. Ocurrencia de conductas alimenticias en niños.
disminuye de manera dramática.11 No obstante, este estado se
resuelve con el tiempo al ser guiado por la exposición repetida.
Identificación de trastornos de la alimentación
Por lo general, los trastornos alimenticios se presentan como
rechazo al alimento, poca ingesta de alimentos o selectividad
alimenticia. En el manejo y tratamiento de los trastornos de
la alimentación es en extremo importante diferenciar entre
causas orgánicas y no orgánicas del problema alimenticio. Levy
et al., ilustraron las dificultades para diferenciar los trastornos
alimenticios cuando los médicos sólo utilizan los síntomas de
presentación.8 En dicho estudio no se encontraron diferencias
significativas en síntomas como retención oral de alimentos,
ausencia de señales de hambre, poca ingesta de alimentos o
vómito en niños con desórdenes alimenticios orgánicos y no
orgánicos. Inclusive, los autores demostraron que las conduc-
tas alimenticias anómalas parentales más comunes fueron la
alimentación nocturna, la alimentación mecánica y persecuto-
ria, la alimentación forzada, la introducción de distracciones
condicionales y la prolongación de las comidas. Kerzner et al.,
incluyeron características adicionales de las dificultades para la
alimentación, las cuales se muestran en el Cuadro 3.9
Trastornos alimenticios orgánicos
Los trastornos alimenticios consecuencia de enfermedades
orgánicas deben reconocerse y tratarse de modo adecuado
Reimpreso con permiso de: 17
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16–22
DOI: 10.1159/000381373
 Cuadro 1. Clasificaciones de los trastornos de la alimentación Cuadro 2. Clasificación reciente de los trastornos
Autores y/o Clasificación de la alimentación9
título [ref.], Dificultades para Subtipos
año de la alimentación
publicación
Apetito limitado Percepción equívoca
Burklow et Anomalías estructurales Vigoroso
al., 19986 Condiciones neurológicas Apático
Aspectos conductuales Orgánico
Problemas cardiorrespiratorios Estructural
Disfunción metabólica Gastrointestinal
Problemas mixtos Cardiorrespiratorio
Zero to Trastorno conductual de la alimentación Neural
Three, DC: Trastorno alimenticio de la regulación del estado Metabólico
0–3R, 20057 Trastorno alimenticio de la reciprocidad Ingesta selectiva Percepción equívoca (incluida la
cuidador-lactante neofobia)
Anorexia infantil Selectividad leve
Aversiones sensitivas a los alimentos Selectividad alta (autismo)
Trastorno alimenticio relacionado con una Orgánica
afección médica concurrente Desarrollo retardado
Trastorno alimenticio relacionado con altera­ Disfagia
ciones del tracto gastrointestinal
Temor Dolor percibido de modo equivocado
Levy et al., Acrónimo STOMP a la alimentación (cólico)
20098 Size (tamaño) Patrón infantil
Transitional feeding (alimentación transicional) Niño de mayor edad (asfixia)
Organic problem (problema orgánico) Causas orgánicas de dolor
Mechanistic feeding (alimentación mecánica) Esofagitis
Posttraumatic feeding disorder (trastorno ali- Alteraciones de la motilidad
menticio postraumático) Hiperalgesia visceral
DSM-5, Trastorno elusivo/restrictivo de la ingesta de Alimentación por sonda
201310 alimentos Estilo de alimentación Responsivo
Alteración de la alimentación, evidenciada por (depende Controlador
una o más de las siguientes condiciones: del alimentador) Indulgente
Pérdida ponderal sustancial o ausencia de Negligente
ganancia ponderal esperada
Deficiencia nutricional
Dependencia de un tubo de alimentación o de
suplementos dietéticos denominados “señales de alarma”, que deben captar la atención
Interferencia psicosocial significativa del médico para realizar una investigación más detallada. Las
Alteración que no se debe a falta de disponibi-
lidad de alimentos, o a observación de las señales de alarma más críticas son la disfagia y la aspiración.
normas culturales La penetración de alimento a las vías respiratorias provocaría
Alteración que no se debe a anorexia nerviosa tos, asfixia o, en caso de aspiración silenciosa, sólo infecciones
o bulimia nerviosa, y falta de evidencia de una pulmonares recurrentes. Para más detalles al respecto, véase el
alteración en la experiencia de la forma o el
peso corporales
artículo hecho por Dodrill y Gosa en este número. La disfagia
Alteración que no se explica mejor por otra o la odinofagia, causadas por la inflamación del esófago (indu-
afección médica o trastorno mental, o cuando cida por medicamentos, alérgica, eosinofílica o inducida por
ocurre junto con otra condición, la alteración enfermedad de reflujo gastroesofágico), la disfunción motora
excede a lo que normalmente es causado por o las anomalías estructurales del tracto gastrointestinal supe-
dicha condición
rior, ocasionan directamente el rechazo al alimento debido a
Kerzner et Apetito limitado que la deglución se convierte en un factor desencadenante de
al., 20159 Ingesta selectiva
Temor a la alimentación dolor.12 Debe sospecharse disfagia orofaríngea en niños con
Estilos de alimentación segmentación de las comidas, tos o asfixia relacionadas con los
alimentos, babeo o manifestaciones respiratorias repetidas. Es
más común en neonatos pretérmino y niños con desórdenes
según el problema de base (Cuadro 4). En las características neurológicos subyacentes (Cuadro 5).13,14 Otras señales de
alimentarias de los pacientes con una enfermedad orgánica alarma en los trastornos alimenticios son el vómito, la diarrea
subyacente, por lo general se encuentran síntomas graves, y el retraso del crecimiento.

18 Reimpreso con permiso de: Rybak

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Cuadro 3. Síntomas de dificultades a la alimentación9 Cuadro 4. Etiología de trastornos alimenticios orgánicos6,9
Características de las dificultades a la alimentación Etiología Enfermedades/trastornos
Comidas prolongadas Afecciones Parálisis cerebral
Rechazo al alimento que dura más de un mes neurológicas Mielomeningocele
Comidas disruptivas y estresantes Miopatía
Ausencia de alimentación independiente apropiada Distrofia muscular
Alimentación nocturna en lactantes y preescolares Miastenia grave
Introducción de distracciones para aumentar la ingesta Tumores del sistema nervioso central
Alimentación prolongada al seno materno o biberón en Encefalopatía (epiléptica, isquémica–
preescolares y niños de mayor edad hipóxica)
Falla para introducir texturas avanzadas Traumatismo craneoencefálico
Anomalías Frenillo corto
estructurales Paladar hendido/labio leporino
Hay tres grupos de pacientes especialmente vulnerables Macroglosia
Anillo esofágico
a desarrollar trastornos de la alimentación severos: neonatos
Fístula esofágica
pretérmino, pacientes con alteraciones neurológicas y niños Estenosis esofágica
con errores innatos del metabolismo. Los lactantes pretér-
Problemas Cardiopatías congénitas
mino presentan dificultades a la succión debido a su pre-
cardiorrespiratorios Displasia broncopulmonar
maturidad y a las formas de alimentación alternativas en los
primeros días o semanas de vida (incluida la alimentación Disfunción Intolerancia hereditaria a la fructosa
metabólica Alteraciones del ciclo de la urea
con sonda y la nutrición parenteral). Para más detalles al res-
Acidosis orgánica
pecto, véase el artículo de Lau en este número. Más aún, los
lactantes prematuros tienen dificultades para coordinar la Enfermedades Alergia alimenticia
gastrointestinales Enfermedad por reflujo gastroesofágico
alimentación, la respiración y la deglución. Además, en este
Esofagitis (inducida por medicamen-
grupo de pacientes, son frecuentes los problemas cardiorres- tos, eosinofílica, infecciosa)
piratorios que crean un desafío para la alimentación efectiva. Gastroparesia
Ochenta por ciento de los pacientes con alteraciones Estreñimiento
neurológicas, en particular aquellos con parálisis cerebral
(CP), se presenta con disfagia.3 Los problemas de alimenta-
ción en niños con CP propician desnutrición con facilidad y
alteran seriamente su calidad de vida y la de sus cuidadores.15
Es importante evaluar la seguridad de la alimentación oral
en este grupo, ya que con ella los niños con CP tienen mayor Cuadro 5. Etiología de la disfagia pediátrica14
riesgo de aspiración, lo cual conlleva consecuencias pulmo- Lesión cerebral traumática
nares potenciales.16 Alteraciones neurológicas
Las dificultades a la alimentación pueden iniciar pronto Parálisis cerebral
en la vida como consecuencia de problemas gastrointestina- Prematuridad
les, como alergias a alimentos, enfermedad por reflujo gas- Traqueostomía dependiente de ventilador
Malformaciones congénitas craneofaciales
troesofágico u otras enfermedades funcionales (gastropare-
Retraso del crecimiento
sia y estreñimiento).17,18 Sin embargo, es importante recordar Reflujo gastroesofágico
que estas enfermedades sólo explican un pequeño porcentaje
de todos los problemas alimenticios, en que los problemas
conductuales son los más frecuentes.
Entre los niños con trastornos alimenticios, hasta 5% de lesiones del tallo cerebral (malformaciones de la fosa pos-
los problemas son consecuencia de errores innatos del me- terior, tumores neonatales del tallo cerebral, agenesia de
tabolismo, como alteraciones del ciclo de la urea, acidosis nervios craneales, lesiones clásticas cerebrales posterio-
orgánica o enfermedades mitocondriales. Estos pacientes res, anomalías craneoencefálicas y síndromes como la se-
suelen presentar síntomas neurológicos, pero el rechazo al cuencia de Pierre Robin, CHARGE, Smith-Lemli-Opitz,
alimento en este grupo en ocasiones es resultado de la estric- entre otros).20 Es frecuente que estos pacientes requieran
ta dieta de eliminación a la cual están sujetos.6,19 apoyo nutricional, incluida la colocación de un tubo de
Las causas principales de alteraciones congénitas de gastrostomía, para prevenir la desnutrición y la aspiración
la succión, deglución y alimentación en general son las de alimentos.

Trastornos orgánicos y no orgánicos Reimpreso con permiso de: 19

de la alimentación Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16–22
DOI: 10.1159/000381373
 Trastornos alimenticios no orgánicos activo con apetito limitado).9 Esta última condición es carac-
Los trastornos alimenticios no orgánicos son una afec- terística de la transición difícil a la autoalimentación. Estos
ción en la cual los niños muestran conductas alimenticias niños son activos, vigorosos y están más interesados en jugar
incorrectas, como ingesta selectiva, temor a la alimentación, o en buscar contacto con los cuidadores que en comer. Con
poca ingesta de alimentos e incluso rechazo al alimento, sin frecuencia, esto provoca falla para la ganancia ponderal ade-
enfermedades orgánicas subyacentes. Un hecho interesante cuada y provoca retraso del crecimiento nutricional. Por otra
es que los problemas conductuales pueden coexistir y con parte, hay un grupo de niños inactivos que no sólo muestran
frecuencia se agregan al problema orgánico crónico. Es habi- desinterés en alimentarse, sino también en la interacción con
tual que este problema se relacione con la pobreza psicoso- sus pares, padres o el ambiente. En estos niños, la desnutri-
cial, pero las patologías maternas también contribuyen a su ción con frecuencia es evidente.
ocurrencia.21 En el Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disor-
Hay varias señales de alar- ders (DSM-5), el trastorno
ma conductuales que indican Los trastornos alimenticios no orgánicos elusivo o restrictivo de la in-
un problema más grave y gesta de alimentos se define
ayudan a definir a los pacientes son una afección en la cual los niños como uno o más episodios
que se beneficiarán con muestran conductas alimenticias de pérdida ponderal sustan-
intervenciones conductuales cial o ausencia de la ganancia
incorrectas, como ingesta selectiva, ponderal esperada, deficien-
intensas y requerirán atención
multidisciplinaria compleja. temor a la alimentación, poca ingesta cia nutricional, dependencia
Para mayor información so­ de alimentos o incluso rechazo al de una sonda de alimenta-
bre el tratamiento, véase el ción o de suplementos die-
artículo hecho por Silverman
alimento, sin enfermedades orgánicas téticos, o interferencia psi-
en este número. Estos signos subyacentes. cosocial significativa. Estas
de alarma incluyen: fijación condiciones aparecen sin
alimenticia (dieta selectiva, afecciones mentales ni mé-
tolerancia y aceptación de tan sólo unos cuantos alimentos se- dicas y no se deben a la falta de disponibilidad de alimentos
lectos), alimentación nociva (alimentación forzada y/o perse- (Cuadro 1).10

cutoria), cese abrupto de la alimentación después de un evento

desencadenante y arcadas anticipatorias.9 Los niños altamente
selectivos llegan a limitar su dieta a menos de 10 alimentos.9 Ruta diagnóstica en los trastornos
Esta selectividad se expresa con mayor fuerza y es más fre- de la alimentación
cuente en niños con trastornos del espectro autista.22 Debe llevarse a cabo una evaluación médica básica que incluya
Una de las complicaciones más serias de los trastornos la anamnesis, la observación de los procesos de alimentación
alimenticios no orgánicos es el retraso del crecimiento. Estos y la planeación de pruebas diagnósticas por un equipo multi-
niños muestran crecimiento (peso) vacilante secundario a la disciplinario de alimentación que conste de un nutriólogo, un
poca ingesta calórica en ausencia de enfermedad orgánica. patólogo del lenguaje, un psicólogo y un pediatra. Esta estrate-
gia interdisciplinaria permite la consulta coordinada enfocada
en el niño como un todo y en sus cuidadores.
Retraso del crecimiento Es esencial obtener una historia clínica detallada respec-
El retraso del crecimiento describe un patrón de ganancia to al embarazo, el parto, la lactancia materna, el tiempo de
ponderal en vez de un diagnóstico,23 pero en la práctica clí- introducción de los alimentos complementarios, el tiempo
nica un peso que cruza más de dos espacios porcentuales de transición a la autoalimentación, las herramientas de ali-
mayores decrecientes debe ser preocupante, en especial si mentación utilizadas (taza abierta, cuchara o envase con pi-
implica problemas con la dieta y una conducta alimenticia peta), texturas toleradas y alimentos aceptados y el tiempo
inadecuada. empleado en una comida. La observación conjunta de la ali-
Debe distinguirse entre las dificultades leves de la alimen- mentación, mientras se ofrecen alimentos aceptados y recha-
tación y los trastornos alimenticios que manifiestan con fre- zados al niño, es valiosa para cada especialista del equipo de
cuencia las señales de alarma conductuales mencionadas an- alimentación; brinda información detallada sobre la conduc-
tes. Como lo describió el grupo de Chatoor, la mayoría de las ta del niño y su cuidador durante la alimentación, además de
dificultades alimenticias no orgánicas se perciben de modo revelar las habilidades alimenticias del niño.
equívoco por los cuidadores e incluso por los pediatras, o se Durante la primera consulta para el problema alimenti-
relacionan con el temperamento del niño (un niño vigoroso, cio, en particular si el niño está desnutrido, es importante

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Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16–22
DOI: 10.1159/000381373
evaluar la ingesta calórica y de nutrientes del paciente, de
preferencia con el empleo de un registro nutricional de 3 días
completado por el cuidador en casa. La evaluación psicológi-
ca ayuda a identificar factores conductuales y parentales que
estén contribuyendo al trastorno alimenticio.
Las herramientas diagnósticas en niños con trastornos
alimenticios difieren según los síntomas principales y la
causa sospechada. Es importante mencionar la evaluación
de seguridad de la alimentación oral realizada durante el
estudio de deglución videofluoroscópico (véase el artículo
hecho por Dodrill y Gosa en este número).24
Se utiliza un estudio con medio de contraste (agua o ba-
rio) del tracto gastrointestinal superior para la exclusión de
anomalías estructurales como estenosis esofágica debido a
anillos o masas vasculares, estenosis, o fístulas esofágicas,
pero también para la valoración macroscópica del vacia-
miento gástrico. Puede realizarse una endoscopia superior
si se sospecha inflamación esofágica. La inserción transnasal
de un catéter de manometría se emplea para evaluar la peris-
talsis faríngea y esofágica, así como la función de los esfín-
teres esofágicos superior e inferior. Los estudios de imagen
como la tomografía computada o la imagen por resonancia
magnética son útiles para diagnosticar enfermedades pul-
monares o malformaciones vasculares.
Tratamiento
Los pacientes con desórdenes alimenticios requieren una eva-
luación cuidadosa por parte de un equipo experimentado en
alimentación, así como el reconocimiento y manejo del pro-
blema causal. Varios niños con una afección neurológica sub-
yacente requerirán una evaluación detallada de la seguridad
de la alimentación oral y con frecuencia soporte nutricional
adicional. Algunos pacientes necesitarán tratamiento conduc-
tual para superar el rechazo aprendido y los mecanismos de
elusión.25,26 Cada situación y cada paciente son diferentes, por
lo que se requiere una evaluación compleja individual por par-
te del equipo multidisciplinario en alimentación.
Algunos pacientes requerirán
tratamiento conductual para
superar su rechazo aprendido y sus
mecanismos de elusión.
Complicaciones a largo plazo de los trastornos
de la alimentación
El tratamiento adecuado de los trastornos alimenticios tie-
ne gran eficacia, y en casos de niños con dificultades ali-
menticias conductuales, la tasa de éxito es de hasta 90%. En
lactantes prematuros, los factores que aumentan el riesgo de
Trastornos orgánicos y no orgánicos
de la alimentación
desarrollar un trastorno alimenticio grave incluyen parálisis
cerebral, retraso del desarrollo y una relación desordenada
entre el niño y sus cuidadores. Pero incluso en términos
de tales problemas graves de alimentación, la eficacia de la
terapia alimenticia es buena y alcanza 60%.4 Es interesante
que la alimentación por sonda en la admisión al tratamien-
to alimenticio y la presencia de alteraciones de la deglución
son los factores predictivos más importantes de la falla del
tratamiento.
Un seguimiento a largo plazo de 72 pacientes con anore­
xia infantil (en la actualidad definida por Chatoor et al.,27
como un niño vigoroso con apetito limitado) demostró
que, a pesar de la mejoría parcial del estado nutricional,
los problemas de alimentación, los trastornos de ansiedad
y depresión, así como los aspectos conductuales, llegan
a persistir hasta los 8 años de edad. Se demostró una
correlación entre los trastornos alimenticios en estos niños
con problemas alimenticios y las reacciones emocionales
inadecuadas de sus madres. Debe tenerse en cuenta que la
terapia psicológica involucra con frecuencia a toda la familia.
Conclusiones
Los niños con dificultades de la alimentación son un grupo
heterogéneo cuyos cuidados suelen ser complicados. La
organización de servicios médicos interdisciplinarios
especiales para ellos es esencial a fin de proporcionar
un tratamiento satisfactorio y efectivo. Sin embargo, es
importante recordar que reconocer el problema y ofrecer
el soporte básico para los padres en términos de reglas y
hábitos de alimentación correcta es responsabilidad de todo
pediatra y practicante general.
Un equipo enfocado a la alimentación, con un nutriólo-
go calificado, un psicólogo clínico, un patólogo del lenguaje
y un pediatra, realiza una valoración global del paciente, que
incluye evaluación nutricional, necesidades calóricas, estado
nutricional, función motora esencial para la alimentación y
la conducta relacionada con la alimentación. Dicha estrategia
global brinda un soporte nutricional óptimo, terapia del
lenguaje y cuidados psicológicos.
El pronóstico de los trastornos alimenticios depende
principalmente de la causa subyacente. En los niños cuyos
trastornos de la alimentación se deben a enfermedades neu-
rológicas, el segundo grupo más grande de pacientes con
dificultades alimenticias, el manejo inicia con la evaluación
de la manera óptima y segura de alimentación y con la pre-
vención de la desnutrición.
Conflictos de intereses
La autora declara no contar con conflictos de intereses. La redacción
de este artículo se llevó a cabo mediante fondos del Nestlé Nutrition
Institute.
Reimpreso con permiso de: 21
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):16–22
DOI: 10.1159/000381373
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 EN F OQ U E

Las dificultades a la deglución suelen tener un

efecto perjudicial sobre la ingesta dietética
y, de este modo, sobre el crecimiento y el desarrollo

Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):24–31

Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo

por Pamela Dodrill y Memorie M. Gosa

Ideas clave
Las dificultades para la deglución (disfagia) en la población Salud
pulmonar
pediátrica pueden tener un impacto adverso sobre la salud
pulmonar, además de que suelen afectar la ingesta dietética,
con daño potencial tanto en el proceso de crecimiento como
en el de desarrollo. La disfagia puede surgir en numerosas po-
blaciones de pacientes, incluidos los niños con lesión cerebral Crecimiento Disfagia
pediátrica
Desarrollo
adquirida u otras enfermedades neuromusculares, malforma-
ciones craneofaciales o de las vías respiratorias, y aquellos con
enfermedades respiratorias, cardiacas o gastrointestinales.
Debido a la heterogeneidad de la población pediátrica con
Ingesta
disfagia, el tratamiento y manejo de esta última debe indivi- dietética
dualizarse según las características clínicas del caso.

Conocimiento actual
La disfagia se define como cualquier disrupción en la se-
cuencia de la deglución que provoca un compromiso de la
seguridad, eficiencia o adecuación de la ingesta nutricio-
nal. Es importante señalar que la disfagia es un desorden
basado en la habilidad, distinto de problemas alimenticios
conductuales, que tiene posibilidad de surgir en niños con
habilidades suficientes para la ingesta normal de alimen-
tos y bebidas. Los niños con disfagia pueden presentarse
con múltiples variaciones de alteraciones deglutorias que
afectan cualquiera o todas las fases de la deglución. Con
frecuencia, la causa de la disfagia en poblaciones pediátri-
cas es diferente a la observada en pacientes adultos.
Implicaciones prácticas
Es necesario llevar a cabo una valoración detallada para
establecer la causa de la disfagia y guiar la estrategia te-
rapéutica. Las intervenciones terapéuticas para niños con
El diagnóstico preciso y el manejo eficaz de la disfagia pediátrica son
necesarios debido a su potencial de morbilidad significativa y posible
mortalidad en poblaciones pediátricas.
problemas de la fase oral de la deglución buscan mejorar
las habilidades motoras y sensitivas necesarias para comer
y beber. Para niños con problemas deglutorios que afectan
la fase faríngea, por lo general la terapia implica modificar
ya sea la estrategia deglutoria del niño o el bolo alimenticio.
El retorno a la dieta normal en niños con disfagia requiere
una estrategia multidisciplinaria gradual que permita el en-
trenamiento neuromuscular sistemático de la fase relevante
de la deglución.
Lectura recomendada
Dodrill P: Feeding problems and oropharyngeal dysphagia
in children. J Gastroenterol Hepatol Res 2014;3:1055–1060.

© 2015 Karger AG, Basel

E-Mail karger@karger.com
www.karger.com/anm
 Trastornos de la alimentación en lactantes y niños
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):24–31
DOI: 10.1159/000381372
Disfagia pediátrica: fisiología,
valoración y manejo
Pamela Dodrilla Memorie M. Gosab
a
Feeding and Swallowing Program, Departamento de Otorrinolaringología, Boston Children’s Hospital,
Boston, Mass.
b
Departamento de Trastornos Comunicativos, The University of Alabama, Tuscaloosa, Ala., EU.
Mensajes clave
• Las dificultades para la deglución pueden tener
un efecto perjudicial sobre la salud pulmonar al
igual que sobre la ingesta nutricional.
• Se estima que las dificultades deglutorias
ocurren en cerca de 1% de los niños en la
población general, aunque la tasa de incidencia
es mucho mayor en algunas poblaciones clínicas.
• La valoración instrumental común para niños
con sospecha de disfagia incluye el estudio de
deglución videofluoroscópico y la evaluación
endoscópica de la deglución con fibra óptica.
Entre las estrategias comunes de manejo está el
uso de líquidos espesos para niños con aspiración
demostrada de líquidos claros (acuosos).
Palabras clave
Deglución · Disfagia · Trago
Resumen
La infancia y la niñez representan un momento de creci-
miento físico y desarrollo cognitivo sin paralelo. Para que los
lactantes y niños alcancen su potencial de crecimiento lineal
y neurológico, deben ser capaces de consumir de modo con-
© 2015 S. Karger AG, Basel
0250–6807/15/0669–0024$39.50/00
E-Mail karger@karger.com
www.karger.com/anm
Published online: n n n
fiable y seguro suficiente energía y nutrientes. Las dificulta-
des para la deglución (disfagia) en la población pediátrica
suelen tener un efecto perjudicial sobre la ingesta dietética y,
por lo tanto, sobre el crecimiento y el desarrollo. Como re-
sultado, es imperativo identificar con precisión y manejar de
manera adecuada la disfagia en las poblaciones pediátricas.
Este artículo brinda una visión general de la disfagia en ni-
ños, así como de las causas comunes de las dificultades de-
glutorias en la infancia, las poblaciones en riesgo de disfagia
pediátrica, las técnicas utilizadas para valorar la deglución
en los pacientes pediátricos, y las opciones terapéuticas ac-
tuales disponibles para lactantes y niños con disfagia. © 2015
S. Karger AG, Basel
Deglución normal
El acto de comer y beber comprende cuatro fases principales:
(1) fase oral (lactancia o masticación, y transporte del bolo
hacia la faringe); (2) desencadenamiento del reflejo deglu-
torio; (3) fase faríngea (transporte del bolo a través de la fa-
ringe), y (4) fase esofágica (transporte del bolo a través del
esófago al estómago).
En neonatos y lactantes pequeños, los cuatro componen-
tes de la deglución se realizan en forma refleja e involuntaria.
Posteriormente, en la infancia la fase oral queda bajo control
voluntario, lo cual es esencial para permitir a los niños ini-
ciar la masticación de alimentos sólidos. La masticación se-
gura y eficaz (morder y masticar) se basa en el registro sensi-
tivo apropiado de la fuente alimenticia y la respuesta motora
Dra. Pamela Dodrill, PhD, CCC-SLP, B.Sp.Path. (Hons), PhD
Department of Otolaryngology
Boston Children’s Hospital
300 Longwood Ave, Boston, MA 02115 (USA)
Correo electrónico: Pamela.Dodrill@childrens.harvard.edu
Cuadro 1. Comparación de la fase de lactancia con la fase de el estómago. Véase la Figura 1 para una ilustración sobre
ingesta de líquidos y sólidos la secuencia deglutoria típica del lactante visualizada por
Fase de lactancia (mamar) Fase de ingesta de líquidos y imagenología videofluoroscópica.
sólidos
La fase oral es refleja La fase oral es voluntaria
La ingesta es de una sola La ingesta tiene Deglución anómala
consistencia (líquida) consistencias variables La disfagia es cualquier disrupción en la secuencia deglu-
(líquida y sólida) toria que ocasiona compromiso de la seguridad, eficiencia
El plano de movimiento lingual El plano de movimiento o adecuación de la ingesta nutricional. Debido a que la de-
es unidireccional lingual es multidireccional
glución y la respiración comparten un espacio común en
El movimiento al lactar está La información cortical
la faringe, los problemas en cualquiera de estos procesos,
mediado por el tallo cerebral, superior es necesaria para
utilizando un generador con un controlar los patrones de
o la falta de sincronización entre los mismos, puede afectar
patrón central movimientos masticatorios la habilidad del niño para proteger la vía aérea durante la
complejos para morder y deglución e ingerir líquidos y alimentos de manera segura.1
masticar La investigación sugiere que alrededor de 1% de los niños
en la población general presentará dificultades para la de-
glución,2 aunque la tasa de incidencia es mucho mayor en
Cuadro 2. Presentaciones comunes de disfagia orofaríngea algunas poblaciones clínicas (p. ej., niños con parálisis ce-
en niños rebral, lesión cerebral traumática y malformaciones de las
Fase oral Ausencia de reflejos orales, reflejos vías respiratorias).3
orales primitivos/neurológicos, succión En este punto, es importante distinguir la disfagia
débil, succión descoordinada, mordida como un desorden basado en habilidades, ya que es muy
y/o masticación inmaduras, mordida diferente de los trastornos alimenticios basados en la
y/o masticación desordenadas, conducta. Los desórdenes alimenticios conductuales (o
propulsión débil del bolo, contención
débil del bolo
aversión a alimentos/líquidos) ocurren cuando el niño no
desea consumir un líquido/alimento a pesar de contar con
Desencadenamiento Ausencia del reflejo deglutorio,
del reflejo deglutorio desencadenamiento retrasado de la las habilidades físicas suficientes para hacerlo. Aunque
deglución, descoordinación de succión/ hay casos en que los desórdenes alimenticios conductua-
deglución/respiración les surgen en relación con la disfagia, por lo común no hay
Fase faríngea Penetración laríngea, aspiración, asfixia, una razón física aparente para los problemas conductua-
residuo faríngeo, reflujo nasofaríngeo les de la alimentación. Se debe descartar cualquier dolor
indetectado (p. ej., relacionado con amigdalitis, faringitis
o dentición), experiencias aversivas dentro o alrededor
coordinada influenciada por procesos cognitivos.1 Véase el de la boca (p. ej., alimentación por sonda, succión) y al-
Cuadro 1 para una comparación sobre las fases voluntarias e teraciones sensitivas (p. ej., hipersensibilidad oral) antes
involuntarias de la ingesta. de atribuir una dificultad alimenticia sólo a la conducta.
En etapas ulteriores de la vida, el desencadenamiento Véase el artículo de Silverman en este número para una
del reflejo deglutorio por lo general es una actividad invo- explicación sobre el manejo de los trastornos conductua-
luntaria, aunque es posible controlarlo de manera volunta- les de la alimentación.
ria. Sin embargo, las fases faríngea y esofágica de la deglu- Las presentaciones comunes de síntomas de disfagia pe-
ción son actividades involuntarias. La secuencia general de diátrica se listan en el Cuadro 2. Como se describió antes,
eventos durante las fases faríngea y esofágica es la misma a durante la secuencia deglutoria normal, el vestíbulo laríngeo
lo largo de la vida: (a) cierre del puerto nasofaríngeo a tra- se cierra, lo que ayuda a proteger la vía aérea y asegura que
vés del movimiento del velo; (b) cierre faríngeo mediante la los bolos líquidos y alimenticios lleguen al tracto gastrointes-
contracción de los constrictores faríngeos superior, medio tinal, no al tracto respiratorio. La penetración laríngea ocu-
e inferior; (c) cierre de los pliegues vocales con cese bre- rre cuando el bolo entra al vestíbulo laríngeo (Figura 2a). La
ve de la respiración; (d) excursión hiolaríngea y cierre de aspiración ocurre cuando el bolo entra a las vías respirato-
la laringe a través de la inclinación epiglótica; (e) abertura rias por debajo de las cuerdas vocales (Figura 2b). La asfixia
del esfínter esofágico superior mediante la relajación del ocurre cuando un bolo bloquea físicamente la vía aérea.4 Los
múscu­lo cricofaríngeo y fuerzas biomecánicas, que contri- eventos de asfixia representan una amenaza directa a la vida,
buyen a la excursión hiolaríngea, y (f) contracción peristál- dado que la obstrucción de la vía aérea afecta la capacidad
tica del esófago para mover el alimento o el líquido hacia de respirar.

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 a b
Figura 1. Secuencia deglutoria típica. (a, b) Fase oral de la deglución: incluye la preparación del bolo para deglutirse, masticado si es
necesario, y la transferencia del bolo desde la cavidad oral hacia la faringe. (c) Fase faríngea de la deglución: incluye la transferencia
segura del bolo a través de la faringe hacia el esófago. (d) Fase esofágica de la deglución: incluye la actividad peristáltica del esófago para
mover el bolo hacia el estómago.
a
b
Figura 2. Ilustración de la penetración y aspiración laríngeas. (a)
Penetración laríngea: entrada de material del bolo hacia el ves-
tíbulo laríngeo en cualquier punto hacia abajo hasta el nivel de
las cuerdas vocales, sin pasar por debajo de éstas. (b) Aspiración:
entrada de material del bolo por debajo de las cuerdas vocales
hacia la tráquea.
Causas frecuentes de disfagia
Los niños con disfagia pueden presentarse con múltiples va-
riaciones de alteraciones deglutorias que afectan ya sea una o
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c d
todas las fases de la deglución, similar a los casos de adultos
con disfagia. Sin embargo, las causas de la disfagia en las po-
blaciones pediátricas con frecuencia son un tanto diferentes
de aquellas en los pacientes adultos.5 El Cuadro 3 resume las
causas frecuentes de disfagia en paciente pediátricos.1,5-13
Publicaciones recientes en el campo de la disfagia pediá-
trica se han enfocado en gran medida en poblaciones espe-
cíficas en riesgo de dificultades deglutorias, como los niños
con parálisis cerebral, lesión cerebral traumática/adquirida,
otras afecciones neuromusculares, malformaciones cra-
neofaciales, malformaciones de las vías respiratorias, cardio-
patías congénitas, enfermedad gastrointestinal y lesiones por
ingesta, así como niños nacidos pretérmino.
Disfagia y aspiración en poblaciones
pediátricas
La disfagia orofaríngea debe considerarse en el diagnóstico
diferencial de cualquier niño pequeño que se presente con
complicaciones respiratorias inexplicables. En un estudio
de niños sin factores de riesgo conocidos para disfagia que
demostraron problemas respiratorios sin explicación,14 se
encontró que casi 60% aspiraba líquidos y, de esos, 100% de
los eventos de aspiración eran silentes (sin tos). Es frecuente
que la aspiración ocurra cuando fallan los reflejos glóticos
disponibles, lo cual puede comprometer la integridad del
sistema respiratorio.15 Un evento de aspiración aguda impor-
tante, o la aspiración crónica de inclusive volúmenes peque-
ños de líquido o alimento conlleva un riesgo significativo de
morbilidad respiratoria, y hasta de mortalidad, en pacientes
pediátricos.16 La fuerza de la lengua, el movimiento del hioi-
des, el tiempo en que el bolo se encuentra en la faringe, la
frecuencia respiratoria y la fase de la respiración interrum-
pida durante la deglución faríngea se han identificado como
factores relevantes para el riesgo de aspiración.17 La inciden-
cia de neumonía en poblaciones pediátricas con disfagia se
ha correlacionado en gran medida con diagnósticos específi-
cos, como la trisomía 21, el asma, la enfermedad por reflujo
gastroesofágico (ERGE), las infecciones de vías respiratorias
Dodrill/Gosa
inferiores y la tos productiva.18 La investigación sugiere que Cuadro 3. Desórdenes que afectan la alimentación
los pacientes pediátricos con diagnósticos multisistémicos, y la deglución en lactantes y niños
además de la disfagia, parecen encontrarse en mayor riesgo Prematuridad
de desarrollar neumonía.18 Poca edad gestacional al nacimiento
Bajo peso al nacer
Comorbilidades relacionadas con la prematuridad
Técnicas de valoración Desórdenes respiratorios y cardiacos
Las técnicas utilizadas para diagnosticar y monitorear la Apnea del recién nacido
disfagia pediátrica incluyen herramientas de valoración clí- Displasia pulmonar
Síndrome de dificultad respiratoria
nicas y medidas de calidad de vida, así como una gama de
Displasia broncopulmonar (neumopatía crónica)
herramientas instrumentales de valoración. A continuación Laringo-/traqueo-/broncomalacia
se mencionan varios aspectos clínicos de importancia al rea- Defectos cardiacos cianóticos y acianóticos
lizar la valoración para disfagia pediátrica y al ofrecer reco- Desórdenes gastrointestinales
mendaciones clínicas. Enterocolitis necrosante
Enfermedad de Hirschsprung
Gastrosquisis
Herramientas de detección y valoración clínica Fístula traqueoesofágica y atresia esofágica
Hernia diafragmática congénita
La Schedule for Oral-Motor Assessment y la Dysphagia
ERGE
Disorder Survey son dos de las herramientas de valoración Esofagitis eosinofílica
clínica estandarizadas que se utilizan con mayor frecuencia Alergias e intolerancias alimenticias
para evaluar y describir las habilidades deglutorias en la po- Desórdenes neurológicos
blación pediátrica.19,20 Cabe señalar que, aunque se dispone Microcefalia
de numerosas herramientas de valoración formal para la Hidrocefalia
alimentación y la deglución pediátricas, la mayoría se desa- Hemorragia intraventricular
rrolló para ayudar a clasificar las habilidades de alimenta- Leucomalacia periventricular
Asfixia al nacimiento y parálisis cerebral
ción de los niños con parálisis cerebral y/o alteraciones del
Lesiones cerebrales adquiridas
neurodesarrollo. Véase Benfer et al., para una explicación Crisis convulsivas
adicional y para la comparación de la clinimétrica de varias Anomalías congénitas
medidas de valoración publicadas para alimentación.21 Debe Frenillo corto
resaltarse que en la práctica clínica actual un gran número Labio leporino/paladar hendido
de médicos no utiliza de manera rutinaria las herramientas Síndrome de Moebius
de valoración formales al examinar niños con sospecha de Síndrome de Down
Problemas maternos y perinatales
disfagia; en lugar de ello se emplean listas informales basadas
Ictericia
en el desarrollo normal de la deglución y alimentación para Diabetes
guiar la valoración. La detección clínica de una voz húmeda, Síndrome de alcoholismo fetal
respiración húmeda y tos con frecuencia se relacionan con Síndrome de abstinencia neonatal
aspiración de líquidos acuosos (agua, leche).22 Otra investi- Complicaciones iatrogénicas
gación ha demostrado que aunque el tamizaje con deglución Alimentación por sonda
de agua (90 mL) tiene una elevada sensibilidad para detectar Traqueostomía
la aspiración de líquidos acuosos en niños, cuenta con poca Soporte respiratorio
Ciertos medicamentos (en especial aquellos que afectan el
especificidad.23
despertar, la vigilia, el tono muscular o la producción de
No es sorprendente que, dadas las altas tasas de aspira- saliva)
ción silenciosa en la población pediátrica,24 se cuente con Lesiones por ingestión (cáusticos)
varios estudios publicados que cuestionen la precisión del Agentes limpiadores
médico para predecir el compromiso de la vía aérea con Baterías
base sólo en la observación clínica.25-27 Por ello, sin impor-
tar los signos clínicos observados, si un médico sospecha
compromiso de la vía aérea durante la deglución con base Valoración instrumental utilizada en la disfagia
en los síntomas respiratorios (u otros), el paciente debe pediátrica
referirse para valoración instrumental a fin de confirmar El estudio de deglución videofluoroscópico (VFSS) y la valo-
la presencia de compromiso de la vía aérea y determinar el ración endoscópica de la deglución con fibra óptica (FEES)
riesgo de aspiración. son las valoraciones instrumentales que se emplean más

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Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):24–31
DOI: 10.1159/000381372
comúnmente en la disfagia pediátrica. El VFSS permite la a cabo varias investigaciones recientes sobre la utilidad de
evaluación de la deglución en todas las etapas deglutorias. la manometría y la impedancia como detectores de disfun-
Durante este estudio, se presenta al paciente un líquido y ción deglutoria.45-51 Estas herramientas proporcionan infor-
un alimento impregnados con bario y se utiliza un monitor mación acerca de la motilidad faríngea y esofágica, así como
videofluoroscópico para documentar la función deglutoria de la presencia de reflujo gastroesofágico. Entre las posibles
orofaríngea y las alteraciones deglutorias.28 Estudios de in- ventajas que se han identificado para estos procedimientos
vestigación recientes han resaltado la importancia de que los en la valoración deglutoria está el hecho de que no implican
líquidos de valoración y los líquidos prescritos tengan una radiación y son portátiles, lo que permite la valoración a un
viscosidad similar.29-31 Ade- lado de la cama y un lapso
más, la literatura actual su- Los estudios VFSS y FEES se prolongado de estudio.45-51
giere emplear una tasa pulsa- No obstante, los investiga-
da de por lo menos 15 pulsos
complementan, y ambos proporcionan dores concuerdan en que
radiográficos por segundo un diagnóstico preciso de disfagia son necesarios mayores estu-
para la interpretación precisa en poblaciones pediátricas cuando dios antes de llevar a cabo la
de los resultados del VFSS.32 aplicación extendida de estas
En contraste con el VFSS, los aplican e interpretan médicos técnicas en el diagnóstico de
el estudio FEES no requiere experimentados. la disfagia pediátrica.45-51
la ingesta de bario ni la ex-
posición a radiación, pero
sí requiere que el paciente tolere el paso de un endoscopio Medidas de la calidad de vida relacionadas
nasal. El FEES proporciona imágenes de la laringe y de la con la deglución
hipofaringe antes y después (pero no durante) la deglución Cuidar de niños con problemas alimenticios y deglutorios
faríngea, lo que permite la detección de alteraciones estruc- tiene el potencial de afectar de modo adverso la calidad de
turales y fisiológicas de la deglución, así como la valoración vida de los cuidadores en relación con la salud. Un estudio
del riesgo de aspiración. El FEES es una herramienta segura reciente describió una herramienta, la FS-IS, que se ha vali-
y eficaz para evaluar la disfagia en las poblaciones pediátri- dado como un instrumento que sirve para identificar cuida-
cas,33-35 además de permitir la evaluación de la sensación la- dores que se beneficiarían de apoyo adicional,52 con el pro-
ringofaríngea en niños con disfagia.36,37 pósito de mejorar la atención de sus niños con alteraciones
En la literatura no se ha alcanzado un acuerdo sobre el de la alimentación/deglución.
estándar de oro para la valoración de la disfagia pediátrica.
El acuerdo diagnóstico global entre el FEES y el VFSS se ha
informado como bajo, pero la concordancia sobre la pre- Manejo de los desórdenes deglutorios
sencia de penetración y aspiración laríngea entre estas dos pediátricos
herramientas es alta.38 En general, el VFSS y el FEES se com- En la práctica clínica, las intervenciones terapéuticas para
plementan, y ambos proporcionan un diagnóstico preciso niños con problemas de la fase deglutoria oral por lo gene-
de disfagia en poblaciones pediátricas cuando los aplican e ral implican ejercicios que buscan mejorar las habilidades
interpretan médicos experimentados.39 sensitivas y/o motoras requeridas para comer y beber. Para
Aunque el VFSS y el FEES son los estudios que se em- niños con problemas deglutorios que afectan la fase farín-
plean con mayor frecuencia en la práctica pediátrica para gea, es usual que las intervenciones terapéuticas involucren
disfagia, otras herramientas han recibido atención reciente modificar la estrategia deglutoria del niño o enseñar al ali-
por su utilidad como adyuvantes en el diagnóstico de la dis- mentador a modificar el bolo. Algunos ejemplos se detallan
fagia en poblaciones pediátricas. La auscultación cervical di- en el Cuadro 4.
gital proporciona información acústica objetiva sobre el pro-
ceso de deglución que podría ser capaz de aumentar el juicio
clínico y auxiliar en la educación del cuidador de niños con Intervenciones dirigidas a la fase oral de la deglución
disfagia.40,41 La acelerometría se ha identificado como una Arvedson et al., realizaron una revisión bibliográfica sistemá-
posible herramienta no invasiva para distinguir la deglución tica respecto al efecto de los ejercicios motores orales (OME)
segura de la insegura, y merece investigarse más.42,43 La eco- sobre la deglución en niños; concluyeron que se cuenta con
grafía se ha usado en investigaciones preliminares de lactan- evidencia insuficiente para determinar los efectos de OME
tes durante la lactancia materna para proporcionar visuali- en niños con disfagia.53 De manera similar, otros autores han
zación del movimiento del bolo a través del área faríngea y cuestionado el uso de OME como tratamiento único para
es posible que sirva en otras poblaciones.44 Se han llevado niños con disfagia, dada la ausencia de evidencias para esta

28 Reimpreso con permiso de: Dodrill/Gosa

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 Cuadro 4. Técnicas terapéuticas comunes utilizadas en niños
con disfagia
Líquidos modificados Agregar un espesante a los líquidos
regulares; prueba experimental con
líquidos espesos por naturaleza
Alimentos modificados Alterar la textura o tamaño de
los alimentos sólidos al cocerlos,
hornearlos, licuarlos, aplastarlos,
cortarlos, etc., ofrece una forma más
fácil para ingerir los alimentos
Equipo especial para Ofrecer diferentes biberones y bo-
alimentación quillas, cucharas, tazas, etc.
Estrategias especiales Alterar la posición y/o el equipo
para alimentación para sentarse; alterar la velocidad de
entrega (ritmo); probar
maniobras deglutorias (p. ej.,
golpeteo del mentón) para ayudar a
la deglución segura
práctica, y motivan el empleo de tareas terapéuticas funcio-
nales que tienen un impacto directo sobre las habilidades de
comer y beber y/o su seguridad.54
Intervenciones dirigidas a la fase faríngea de la deglución
Morgan et al., llevaron a cabo una revisión sistemática sobre
las intervenciones terapéuticas para disfagia en niños con al-
teraciones neurológicas y concluyeron que no se cuenta con
evidencia suficiente respecto a la eficacia de cualquier tipo
particular de terapia deglutoria para esta población.55 Un
estudio reciente evaluó el empleo de estimulación eléctrica
neuromotora (NMES) de los músculos anteriores del cuello
en un grupo heterogéneo de niños con disfagia.56 Los autores
informaron que, en general, el tratamiento de NMES no me-
joró la función deglutoria más que la intervención control.
Sin embargo, los autores sugirieron que es posible que algu-
nos subgrupos de niños logren mejorar con el tratamiento
NMES y que es necesaria mayor investigación para evaluar
esta intervención.
Una revisión sistemática llevada a cabo por Steele et al.,
investigó si el hecho de espesar los líquidos tenía alguna in-
fluencia sobre la función y fisiología deglutorias, y concluyó
que los líquidos más espesos reducen el riesgo de penetra-
ción y aspiración laríngeas, pero también incrementan el
riesgo de residuo posdeglución en la faringe.57 De manera
interesante, Weir et al., llevaron a cabo una revisión siste-
mática que cuestionaba la práctica de restringir la ingesta
de agua para niños que demostraban aspiración de líquidos
acuosos;58 concluyeron que se cuenta con evidencia insufi-
ciente para apoyar una estrategia estricta de restricción com-
pleta de la ingesta oral de agua o una estrategia más liberal de
permitir la ingesta oral de agua.
Disfagia pediátrica
Se han demostrado mejorías significativas tanto en la
función deglutoria como en la valoración sensitiva después
de tratamiento para ERGE,59 lo cual sugiere que ésta puede
ser resultado de un decremento de la sensibilidad laringofa-
ríngea, la cual es posible que contribuya a la disfunción de-
glutoria pediátrica. Varios estudios indican que, aunque con
frecuencia el pronóstico de resolución de la disfagia pediátri-
ca es muy bueno, en ocasiones tarda varios años.60,61
Manejo de niños con disfagia
En los casos en que la disfagia es aparente en el niño neuro-
lógicamente intacto, numerosos médicos proponen realizar
una valoración de las vías respiratorias en busca de malfor-
maciones estructurales.62 Además, sin importar la etiología
ni el tratamiento, se ha sugerido que para el regreso a una
dieta normal en niños con disfagia se requiere una estrategia
gradual a fin de permitir el entrenamiento neuromuscular
sistemático de la fase faríngea de la deglución.62
Se dispone de pocos estudios publicados que describan
las rutas de manejo para niños con disfagia. Una publicación
reciente presentó una ruta clínica para niños con hendidura
laríngea tipo 1 que factorizó edad, comorbilidades, gravedad
de la aspiración y capacidad para tolerar un régimen alimen-
ticio.63 Una encuesta internacional que evaluó la entrega de
servicios para problemas deglutorios en niños después de
lesión cerebral informó una gran variabilidad en la prácti-
ca y sugirió que el uso limitado de criterios de referencia,
rutas de cuidado y lineamientos conlleva la posibilidad de
cuidados desiguales y desenlaces menores a los óptimos. Los
autores sugieren mayor investigación que respalde el desa-
rrollo tanto de herramientas de valoración específicas para la
población pediátrica como estrategias terapéuticas, al igual
que protocolos clínicos y lineamientos.
Una estrategia multidisciplinaria para diagnosticar y
manejar la disfagia en las poblaciones pediátricas tiene un
buen respaldo.4 Se ha sugerido la Clasificación internacional
de funcionamiento, discapacidad y salud de la Organización
Mundial de la Salud como método de documentación estan-
darizado de salud y estado funcional en niños con disfagia,
lo cual debe considerarse en la valoración y la planeación del
tratamiento.3
Conclusiones
Al igual que los adultos, los lactantes y niños mayores lle-
gan a presentar dificultades deglutorias. A diferencia de los
adultos, los niños tienen sistemas corporales en rápido desa-
rrollo, de manera que incluso problemas deglutorios a corto
plazo son capaces de interrumpir el desarrollo normal y cau-
sar secuelas serias a largo plazo. Para que un niño alcance su
potencial de crecimiento físico y cognitivo, debe consumir
Reimpreso con permiso de: 29
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suficiente energía y nutrientes. Las dificultades deglutorias
suelen tener un efecto perjudicial sobre la ingesta dietética y,
por ende, sobre el crecimiento y el desarrollo.
Las poblaciones en riesgo particular de disfagia incluyen:
niños con parálisis cerebral, lesión cerebral adquirida/trau-
mática, otras alteraciones neuromusculares, malformacio-
nes craneofaciales, malformaciones de las vías respiratorias
y cardiopatía congénita; niños nacidos pretérmino; niños
con enfermedad gastrointestinal, y niños con lesiones por
ingestión. Las intervenciones por dificultades deglutorias se
deben dirigir a la causa del problema para ser eficaces. Por
esta razón, es necesaria una valoración detallada para guiar
cualquier intervención ofrecida. Una vez establecida la na-
turaleza y cualquier posible factor que contribuya a la difi-
cultad deglutoria, se desarrolla el tratamiento. Las técnicas
frecuentes de valoración incluyen herramientas de evalua-
ción clínica formal y medidas de calidad de vida, así como
una gama de herramientas de valoración instrumental, tales
como VFSS, FEES, auscultación cervical, acelerometría, eco-
grafía, manometría y pruebas de impedancia.
Conflictos de intereses
Los autores declaran que no cuentan con conflictos de intereses. La
redacción de este artículo se llevó a cabo mediante fondos del Nestlé
Nutrition Institute.

Referencias
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dysphagia. J Gastroenterol Hepatol Res 2014,
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Las técnicas de manejo conductual están diseñadas

para fortalecer conductas adaptativas y debilitar
conductas maladaptativas

Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42

Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la infancia

por Alan H. Silverman

Ideas clave
El manejo de los trastornos de la alimentación en la infancia
es clave para promover el adecuado crecimiento y desarro-
llo cognitivo en las etapas tempranas de la vida y ulteriores.
Para esto, las intervenciones conductuales son la base del
tratamiento. Identificar e implementar las técnicas conduc-
tuales adecuadas requiere la cooperación entre pediatras,
psicólogos y padres para mantener los cambios positivos a
largo plazo. Para reforzar la probabilidad de un desenlace
exitoso, los padres y cuidadores deben educarse respecto a
la teoría y aplicaciones de estas técnicas.

Conocimiento actual
Los problemas alimenticios de la infancia incluyen rechazo
del alimento, conducta disruptiva en las comidas, preferen-
La aplicación de intervenciones conductuales suele ser eficaz para ma-
cias rígidas por ciertos alimentos e incapacidad para domi- nejar los trastornos alimenticios de la infancia.
nar las habilidades de la autoalimentación. La prevalencia
de problemas de alimentación en la infancia es de hasta 25
a 45% en la población general. En niños con discapacidades
del desarrollo o aquellos con enfermedades mentales, estas
estimaciones se encuentran entre 30 y 80%. Tales problemas conductas positivas y minimizar conductas maladaptativas.
alimenticios se observan con frecuencia en los primeros 1 a Estas estrategias incluyen una combinación de modificacio-
3 años de la vida y pueden desencadenar afecciones como nes del horario de comidas, la duración de las mismas y las
raquitismo y escorbuto. Los desórdenes nutricionales que transiciones alimenticias, así como el refuerzo positivo y el
ocurren durante este periodo crítico tienen efectos adversos entrenamiento discriminativo. Es importante que los padres
sobre el desarrollo cognitivo, el desempeño escolar, la memo- y cuidadores trabajen a la par que el psicólogo pediátrico
ria y la regulación emocional y conductual. para comprender la gama de posibles estrategias y aplicar el
tipo correcto de intervención conductual.

Implicaciones prácticas
Un primer paso importante es identificar el problema alimen-
ticio para aclarar los métodos y objetivos terapéuticos. Las es-
trategias terapéuticas conductuales son la base del manejo
de los trastornos alimenticios y están diseñadas para reforzar
Lectura recomendada
Lukens CT, Silverman AH: Systematic review of psychologi-
cal interventions for pediatric feeding problems. J Pediatr
Psychol 2014;39:903–917.

© 2015 Karger AG, Basel

E-Mail karger@karger.com
www.karger.com/anm
 Trastornos de la alimentación en lactantes y niños
Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42
DOI: 10.1159/000381375
Manejo conductual de los trastornos
de la alimentación en la infancia
Alan H. Silverman
Sección de Gastroenterología y Hepatología Pediátricas, Medical College of Wisconsin, Milwaukee, Wisc., EU
Mensajes clave
• La preponderancia de la evidencia apoya el uso de
intervenciones conductuales para el tratamiento
de los trastornos alimenticios de la infancia.
• Existen numerosas técnicas conductuales que es
posible enseñar con eficacia a los cuidadores de
los niños afectados para facultar a las familias en
el manejo de estos aspectos en el hogar.
• Los trastornos alimenticios complejos y severos
requieren muchas veces valoración y tratamiento
interdisciplinarios.
Palabras clave
Trastorno alimenticio · Pediatría · Valoración · Terapia con-
ductual · Capacitación de los padres
Resumen
Los trastornos alimenticios, caracterizados por una ingesta
subóptima y/o la ausencia de hábitos alimenticios adecua-
dos para la edad, son frecuentes —se observan en hasta 45%
de los niños— y constituyen una preocupación significativa
tanto para las familias afectadas como para los proveedores
que las tratan. Por fortuna, se cuenta con tratamientos con-
ductuales bien establecidos que han demostrado ser alta-
© 2015 S. Karger AG, Basel
0250–6807/15/0669–0033$39.50/0
E-Mail karger@karger.com
www.karger.com/anm
Published online: n n n
mente eficaces. Este artículo proporciona una visión general
de la valoración y el tratamiento conductuales de los tras-
tornos alimenticios pediátricos, además de brindar una guía
sobre la planeación del tratamiento y aportar información
que resulta útil al momento de considerar si sería beneficiosa
una consulta psicológica adicional.
© 2015 S. Karger AG, Basel
Introducción
Los trastornos de la alimentación se observan con frecuencia
durante los primeros 1 a 3 años de vida cuando el niño pre-
senta dificultad para mantener un peso adecuado, tiene una
ingesta inadecuada o no progresa de una etapa de desarrollo
alimenticio a la siguiente. En general, la principal preocupa-
ción de los cuidadores y médicos se relaciona con el estado
nutricional del niño. Por ejemplo, la variedad inadecuada de
la dieta propicia alteraciones nutricionales (como escorbuto,
raquitismo y kwashiorkor), mientras que la ingesta calórica
inadecuada suele manifestarse como desnutrición con retra-
so del crecimiento, con efectos adversos sobre el desarrollo
cognitivo,1,2 el desempeño escolar, la atención y la memoria,
así como sobre la regulación emocional y conductual.3,4
Los problemas alimenticios específicos incluyen recha-
zo de alimentos, conducta disruptiva durante las comidas,
preferencias alimenticias rígidas, crecimiento subóptimo
y falla para dominar las habilidades de autoalimentación
proporcionales a las habilidades del desarrollo del niño. Las
esti­maciones de prevalencia de los problemas de alimenta-
Alan H. Silverman, PhD
Section of Pediatric Gastroenterology and Hepatology
Medical College of Wisconsin, 8701 Watertown Plank Road
PO Box 26509, Milwaukee, WI 53226 (USA)
Correo electrónico: asilverm@mcw.edu
ción son alarmantemente elevados y se estima que ocurren
en hasta 25 a 45% de los niños en la población general,5,6 en
cerca de una tercera parte de los niños con discapacidades
del desarrollo,7 y en hasta 80% de aquellos con retraso men-
tal profundo o severo.8,9 Por lo regular, los niños más chicos
tienen más problemas de alimentación que los mayores. Sin
embargo, la tendencia general es que los problemas de ali-
mentación que no reciben tratamiento persisten con el tiem-
po.10,11 Algunas investigaciones también han demostrado que
los problemas alimenticios pueden evolucionar a trastornos
de la alimentación en la adolescencia y la adultez.12 Desafor-
tunadamente, se espera que la prevalencia de los trastornos
de la alimentación aumente a medida que lo hacen las tasas
de supervivencia de bebés prematuros y niños con enferme-
dad significativa y/o discapacidades del desarrollo.13
El tratamiento de los trastornos alimenticios lo propor-
ciona una variedad de profesionales de servicios de salud
con especialidades de medicina, psicología, patología del
lenguaje-habla y nutrición, entre otras.14,15 El papel del psi-
cólogo es proporcionar una perspectiva conductual sobre los
trastornos alimenticios, buscar comorbilidades conductua-
les o afecciones psiquiátricas en el niño o el sistema familiar
más amplio, y brindar intervenciones o facilitar la referencia
según sea apropiado.15 Un psicólogo pediatra (psicólogo con
entrenamiento especializado en salud infantil) particular-
mente apropiado para trabajar con problemas alimenticios.
Valoración conductual y planeación
del tratamiento
La valoración debe aclarar los objetivos terapéuticos de la
familia, identificar componentes del problema alimenticio
y determinar si los objetivos de la familia son apropiados y
alcanzables. Las preocupaciones conductuales comunes in-
cluyen diagnósticos comórbidos psiquiátricos, etapas omiti-
das o retrasadas del desarrollo alimenticio, elusión alimen-
ticia aprendida debido a condicionamiento aversivo (p. ej.,
evento de asfixia o antecedentes de alimentación forzada),
frecuencia y severidad de las interacciones inapropiadas
durante las comidas, rechazos conductuales que hayan sido
reforzados inadvertidamente por los cuidadores (permitir al
niño autoelegir la dieta), y expectativas familiares o cultu-
rales inadecuadas sobre la alimentación. De manera típica,
la valoración consta de una revisión del expediente clínico,
cuestionarios completados por los cuidadores, una entrevis-
ta clínica y la observación del niño mientras se le alimenta.16
Expedientes médicos y cuestionarios
La valoración conductual del estado médico, del desarrollo
y ambiental del niño se obtiene en parte mediante el uso de
cuestionarios específicos según la condición. Se han elabo-
34 Reimpreso con permiso de:
Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42
DOI: 10.1159/000381375
rado cuestionarios alimenticios para los siguientes propósi-
tos: evaluar la gravedad de los problemas conductuales que
ocurren durante las comidas,17,18 valorar la relación alimen-
ticia,19-21 examinar los déficits de habilidades alimenticias,22
y evaluar poblaciones especiales.23 En ocasiones también se
pide a los padres informar sobre su propio funcionamiento
psicosocial (p. ej., Symptom Checklist-9024 y Parenting Stress
Index25); esto sirve para evaluar factores de los cuidadores
que afectan las conductas alimenticias.23
Entrevista clínica
A través de la entrevista clínica se aclaran las preocupaciones
de la familia y se obtiene información para realizar un diag-
nóstico y desarrollar estrategias terapéuticas. Las entrevistas
interdisciplinarias son en especial benéficas, ya que cada
proveedor se beneficia de preguntas formuladas por otros
durante las valoraciones alimenticias. Las entrevistas se en-
focan en la historia clínica y del desarrollo del niño, sus hitos
alimenticios, rutinas diarias y comidas familiares, inicio y
naturaleza de los problemas alimenticios específicos, e inten-
tos previos en las intervenciones. Las preguntas respecto a
las prácticas alimenticias culturales suelen proporcionar in-
formación importante respecto a las expectativas familiares
de las comidas, la percepción de problemas alimenticios, y el
deseo de comprometerse con las intervenciones terapéuticas
médicas y conductuales, entre otras. Durante la entrevista, el
psicólogo también evalúa la historia de salud mental fami-
liar y los factores estresantes familiares actuales. Budd et al.,
publicaron una valoración alimenticia conductual, la cual
sería de utilidad para los individuos que completan dichas
valoraciones.26
Las entrevistas se enfocan en los
antecedentes médicos y del desarrollo
del niño, sus hitos de alimentación,
comidas familiares y rutinas diarias,
inicio y naturaleza de los problemas
alimenticios específicos, e intentos
previos en las intervenciones.
Observación durante las comidas
La observación del niño y del cuidador mientras interactúan
durante una comida es fundamental para la valoración ali-
menticia.27 El objetivo de la observación es determinar si la
interacción entre el padre y el niño refuerza el problema de
alimentación (p. ej., coaccionar al niño para que coma). De
manera típica, las observaciones alimenticias se realizan in
vivo, de una manera que simula una comida en casa. Ideal-
Silverman
mente, la simulación de la comida se realiza cuando se espe- con un nutriólogo y un patólogo del lenguaje-habla, para vi-
raría que el niño estuviera hambriento (p. ej., después de 2 gilar la seguridad del plan terapéutico, ya que existe la posibi-
a 4 h de ayuno), mientras un especialista en conducta y un lidad de pérdida ponderal transitoria o de que se desenmas-
patólogo del lenguaje-habla observan la interacción detrás caren déficits deglutorios u orales-motores, así como otras
de un espejo unilateral o a través de televisión de circuito ce- limitaciones fisiológicas para la alimentación conforme la re-
rrado para valorar la conducta y las habilidades relacionadas sistencia conductual a la alimentación se empieza a resolver.
con la alimentación; esto con la idea de minimizar los efec-
tos de la observación directa sobre las interacciones alimen- Las técnicas de manejo conductual están diseñadas para
ticias. Los alimentos preferidos y no preferidos se presentan fortalecer las conductas adaptativas y debilitar las conductas
mientras un psicólogo registra conductas específicas, como maladaptativas. Los elementos esenciales del manejo con-
los bocados aceptados y la frecuencia y severidad del recha- ductual son (1) identificar la conducta elegida a cambiar;
zo. Se han desarrollado escalas observacionales para cuanti- (2) elegir técnicas para aumentar o disminuir conductas en
ficar las interacciones entre niños y cuidadores,28 examinar congruencia con los objetivos de alimentación, y (3) desa-
el funcionamiento oral motor,29 y evaluar las interacciones rrollar un plan terapéutico que de modo consistente acople
durante las comidas.30 una contingencia (positiva o negativa) con una conducta a
alcanzar (Figura 1). Las estrategias para mejorar la influen-
cia del cuidador durante las comidas incluyen controles am-
Planeación del tratamiento bientales que realizan modificaciones del horario de ingesta
Una vez completada la valoración, el equipo es capaz de aco- y establecen las características de las comidas. Las estrate-
plar estrategias para alcanzar objetivos terapéuticos especi- gias para incrementar las conductas alimenticias deseables
ficados para el desarrollo de los planes de tratamiento. Los incluyen el uso de refuerzos positivos y negativos y el entre-
objetivos terapéuticos conductuales por lo general consisten namiento discriminativo. Las estrategias para disminuir las
en (1) aumentar la ingesta oral de una variedad de alimen- conductas alimenticias negativas incluyen la extinción, la
tos; (2) disminuir los problemas conductuales durante las saciedad, el castigo y la desensibilización.33 La mayoría de los
comidas; (3) incrementar las interacciones placenteras entre planes terapéuticos conductuales incluirá una combinación
padres e hijos durante las comidas; (4) reducir el estrés de de técnicas.34
los padres durante las comidas, y (5) realizar el avance de la
ingesta adecuada según el desarrollo (p. ej., avanzar de purés
y comidas blandas a sólidos masticables).15 La consideración Intervenciones ambientales
cuidadosa de la pertinencia de los objetivos terapéuticos es Las comidas que cuentan con una variedad de alimentos, que
un componente importante de la fase de planeación, ya que están altamente estructuradas y que se ofrecen en intervalos
tanto la familia como el equi- fijos proporcionarán al niño
po terapéutico se benefician Las estrategias terapéuticas los puntos de referencia más
con los planes de cuidados fuertes para que coma bien.
realistas y definidos objeti- conductuales por lo general incluyen A su vez, se esperaría que el
vamente. Por ello, es impor- una combinación de modificaciones en niño reciba la cantidad apro-
tante establecer objetivos
terapéuticos conductuales en
el horario y estructura de las comidas, piada de nutrientes para sus
necesidades de crecimiento.
consulta con otros provee- el manejo conductual, y la capacitación Las intervenciones ambien-
dores para garantizar si los del cuidador. tales (Cuadro 1) tienden a
métodos a implementar son ser fáciles para que la familia
seguros y apropiados. las implemente con relativa-
mente poco apoyo de los especialistas en el tratamiento, lo
que hace a estas técnicas adecuadas para la planeación del
Tratamiento conductual tratamiento cuando el acceso a los servicios terapéuticos es
Evidencia considerable apoya el uso de estrategias limitado. Para tener éxito con estas intervenciones, las fami-
conductuales en el tratamiento de los trastornos alimen- lias necesitan saber qué tipos de alimentos ofrecer, cuál debe
ticios.10,31-34 Es típico que las estrategias terapéuticas con- ser el horario de comidas, y cómo debe arreglarse el ambien-
ductuales incluyan una combinación de modificaciones del te alimenticio.
horario de comidas y su estructura, el manejo conductual y el Una dieta adecuada para el desarrollo se ajusta a las ha-
entrenamiento de los cuidadores. Con frecuencia es necesa- bilidades alimenticias del niño con la textura y volúmenes
ria la consulta continua con otros especialistas, en particular adecuados de los alimentos ofrecidos. La American Aca-

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de la alimentación Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42
DOI: 10.1159/000381375
 (I) Los mejores objetivos son SMART (por sus siglas en inglés)
ESpecíficos – ¿Qué se hará, cuándo, dónde y con quién?
Mensurables – ¿Cómo sabrá cuando se haya alcanzado el objetivo?
Enfocados a la Acción – ¿Qué se hará? (No aquello que se quiere cambiar).
Realistas – ¿En verdad puede hacerse? ¿Es factible hacerlo en este tiempo?
A Tiempo –¿Está listo para hacerlo AHORA?
Mi objetivo alimenticio es:

(II) Escoger una recompensa

¡Cambiar los hábitos alimenticios es un trabajo duro! Es más fácil para los niños alcan-
zar sus objetivos si obtienen una recompensa por ello. Elija algo que hacer junto con sus
hijos inmediatamente después de alcanzar el objetivo (p. ej., dar un abrazo o un beso,
utilizar una calcomanía para registrar el progreso en una gráfica, soplar burbujas por
cada bocado exitoso, o considerar algo después de la comida que no implique al alimen-
to, como jugar juntos un juego favorito o ir al parque).

Mi recompensa por comer será:

(III) Estrategias de extinción

Si las recompensas no funcionan, considere técnicas para disminuir las conductas ali-
menticias problemáticas.
Cabe recordar que estas técnicas deben utilizarse de modo consistente para que funcio-
nen mejor (p. ej., ignorar el desazón por los alimentos, presentar el alimento hasta que
se acepte y, una vez aceptado, dar al niño un descanso de 30 segundos).

Mis estrategias de extinción serán:

¡Ahora registre el progreso del niño en los siguientes días teniendo en mente que es pro-
Figura 1. Establecimiento de objetivos bable que se requieran varios intentos para ver progreso! ¡Intente combinar estas técni-
y selección de una estrategia de manejo cas para obtener el mayor efecto! Contacte a su equipo terapéutico si tiene alguna duda.
conductual.

demy of Pediatrics ha publicado lineamientos que recomien-
dan el avance de las texturas según la edad.35 No obstante, es
posible que haya una variación individual en la progresión de
las etapas alimenticias del desarrollo. Las familias muchas ve-
ces requieren consulta para comprender cómo identificar la
etapa del desarrollo del niño, cuáles son las habilidades ali-
menticias de su hijo, y cómo identificar con precisión las se-
ñales de hambre y saciedad. Una manera simple de estimar
qué tan listo está el niño para avanzar en su dieta es considerar
su desarrollo motor grueso como una clave de sus habilida-
des alimenticias. Si un niño muestra signos de retraso motor
grueso o tiene un avance retrasado de la dieta, se justifica la
referencia para una evaluación de las habilidades alimenticias
con un patólogo pediátrico calificado en lenguaje y habla.
Otra técnica simple para contrarrestar la resistencia del
niño a alimentos nuevos o desconocidos es la exposición re-
petida o el ofrecimiento repetido de alimentos al colocarlos
en el plato del niño a la espera de que éste explore y pruebe
un poco del alimento. La investigación previa ha demostrado
que la preferencia por alimentos nuevos aumenta de manera
marcada después de casi 10 exposiciones, sin importar el sa-
bor del alimento, pero el niño debe probar en realidad el nue-
vo alimento para cambiar sus juicios de preferencia, en lugar
de sólo mirar u oler los alimentos.36 Aunque actualmente no
se cuenta con datos publicados que describan la cantidad de
exposiciones necesarias para construir preferencias alimenti-
cias en niños con trastornos alimenticios, se presume que las
exposiciones repetidas de manera gradual promoverán la pre-
ferencia incluso en poblaciones clínicas.
Las intervenciones enfocadas en el horario y duración
de las comidas se basan en el ciclo de hambre y saciedad.
Al controlar de manera sistemática cuándo y durante cuánto

36 Reimpreso con permiso de: Silverman

Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42
DOI: 10.1159/000381375
 Cuadro 1. Control ambiental
Estrategia ambiental Definición
Dieta adecuada para Concordancia entre las habilidades del desarrollo y
el desarrollo habilidades motoras orales con texturas adecuadas
bien ajustadas a fin de facilitar la habilidad del
niño para comer una dieta balanceada
Exposición repetida Ofrecimiento repetido de alimentos nuevos/no
preferidos en comidas y refrigerios de reto
Horario y duración Alimentación del niño en un horario fijo de
de las comidas comidas y refrigerios con periodos sin ingesta
calórica entre las comidas programadas para
inducir el hambre
Control Manipulación de los factores ambientales en las
de estímulos comidas que se saben aumentan las conductas
deseables y reducen las conductas problemáticas
durante la comida. Estas técnicas no requieren
entrenamiento específico en la aplicación de es-
trategias conductuales, pero sí de vigilancia
nutricional para asegurar la seguridad de su uso
Transición entre Estrategias que facilitan la transición del niño
comidas hacia el ambiente de comidas. En general, se
aconseja a la familia evitar las actividades
preferidas o activas justo antes de las comidas, ya
que esto contribuye a la resistencia del niño a la
transición
Ejemplos de intervenciones
Referencia a las recomendaciones de la Academy of
Pediatrics para texturas
Evaluación de los retrasos del desarrollo que pueden
necesitar adaptación para ajustarse a las habilidades del
desarrollo del niño
Intentos por completar 10 o más exposiciones
a alimentos antes de cambiar a un nuevo reto
Los niños deben probar los alimentos reto en comidas
y refrigerios específicos
Las comidas y refrigerios se programan con un
intervalo de 3 h de separación
La duración de las comidas no debe exceder los 30 min
Todas las comidas se realizan a la mesa
El niño se sienta de modo seguro en una silla adecuada
Horario rígido para las comidas
Las comidas están libres de distracciones (p. ej., TV,
juguetes)
Eliminación de picoteo entre comidas
Disminución de alimentaciones complementarias
Permitir al niño “omitir” una comida para que
experimente la consecuencia natural de hambre
Actividades tranquilas o menos deseables preceden las
comidas
Actividades rituales preceden las comidas (p. ej., lavarse
las manos, dar gracias)
Actividad placentera planeada si el niño alcanza los
objetivos de esa comida

tiempo se ofrecen los alimentos, el cuidador consigue influir
sobre el apetito del niño, con lo que se fomenta un impulso
interno por alimentarse.33 Después de los 2 años de edad, la
mayoría de los niños consumirá tres comidas intercaladas
con 1 a 3 refrigerios ligeros por día. Un periodo de 3 a 4 h
entre comidas parece ser óptimo para la regulación del apeti-
to.37 Este intervalo temporal por lo general provoca sensacio-
nes positivas en anticipación de los alimentos sin el malestar
físico del hambre extrema. Para motivar la ingesta de una
amplia gama de alimentos, sólo debe ofrecerse una pequeña
cantidad del alimento preferido en el tiempo programado de
alimentación, por lo menos hasta después de que se consu-
man los alimentos no preferidos.33
Por lo general, los médicos sugieren que la duración de las
comidas para niños sea de 10 a 25 min (o hasta 45 min para
niños con alteraciones físicas que afectan la alimentación).16
Las comidas más breves se han relacionado con desnutri-
ción y las comidas prolongadas con problemas alimenticios
conductuales; sin embargo, es probable que los problemas
respecto a la duración de las comidas sean síntoma de un
problema conductual subyacente.29 Las intervenciones para
disminuir el tiempo excesivo de las comidas incluyen utili-
zar un temporizador o marcar el reloj como un recordato-
rio de la duración de las comidas.33 Los cuidadores deben
evitar utilizar temporizadores y relojes digitales, ya que las
unidades de tiempo de estos dispositivos suelen ser difíciles
de interpretar por el niño. En cambio, los temporizadores de
arena o de cuerda tienen una utilidad particular para niños
pequeños. Una vez terminada la comida, es importante no
proporcionar alimentos ni bebidas al niño (que no sean
agua) durante un periodo de por lo menos 2 h, para estable-
cer una discriminación clara entre las ocasiones de comer y
no comer, y para promover el aumento del hambre antes del
siguiente periodo programado de alimentación.
Establecer las características de las comidas o control am-
biental puede tener efectos perjudiciales o facilitadores en la
conducta infantil. Por lo común, los médicos evaluarán los
atributos de los ajustes alimenticios, incluido el ambiente fí-
sico, la posición a la alimentación y el soporte corporal, así
como las actividades precedentes y posteriores a las comidas.
En general, un sitio solitario que carece de distracciones vi-
suales o auditivas (p. ej., sin televisión, computadoras ni acti-

Manejo conductual de los trastornos Reimpreso con permiso de: 37

de la alimentación Ann Nutr Metab 2015;66(suppl 5):33–42
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 Cuadro 2. Conductas crecientes
Estrategias de conducta Definición
creciente
Refuerzo positivo Aumenta la frecuencia de una conducta
alimenticia deseable debido a la adición
de una recompensa en seguida de la
respuesta alimenticia deseada
Refuerzo negativo Incrementa la frecuencia de una
conducta alimenticia deseada cuando
la consecuencia es la eliminación de un
estímulo aversivo en cuanto ocurre la
respuesta alimenticia deseada
Entrenamiento Esta técnica enseña que las conductas
discriminativo especificadas se reforzarán en presencia
de un estímulo definido. El programa
de refuerzo o la conducta deseada
pueden evolucionar para construir
conductas más complejas
vidades con pantallas) conduce más a la alimentación.33 Esto
también les ayuda a los niños a enfocarse en sus padres como
fuente de retroalimentación, de tal manera que facilita la ha-
bilidad del cuidador para manejar la comida. Se aconseja a
los cuidadores que sirvan en forma consistente la comida en
determinada área para la alimentación, y que prohíban jugue-
tes o actividades, ya que se sabe que afectan la alimentación.
También es aconsejable limitar la cantidad de alimentadores
a 1 o 2 personas entrenadas en el proceso de alimentación, en
especial en las etapas tempranas de la intervención.
La posición corporal también suele tener efectos signifi-
cativos sobre los hábitos alimenticios del niño. Se recomien-
da una postura segura, equilibrada, durante las comidas, ya
que refuerza la coordinación motora del niño y su atención
a la alimentación. Como parte de la intervención, con fre-
cuencia se pide a los padres que sienten a los niños de ma-
nera segura para las comidas (p. ej., silla alta con cinturón).16
Los niños con discapacidades físicas en ocasiones requieren
modificaciones adicionales a las posturas alimenticias para
proporcionar una alineación óptima de la cabeza, cuello y
tronco; la evaluación por parte de un terapeuta ocupacional
pediátrico por lo regular es muy beneficiosa.
Numerosos cuidadores informan que las transiciones
entre comidas se encuentran entre los aspectos más difíciles
de alimentar a sus hijos. El tipo de actividad inmediatamen-
te precedente a las comidas llega a producir efectos directos
sobre la transición y en ocasiones sobre la comida completa,
en particular cuando el niño percibe la actividad precedente
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Ejemplos de intervenciones
Animar al niño a que pruebe nuevos alimentos
Dar una calcomanía como recompensa por alcanzar
el objetivo de volumen de alimentos
Ofrecer un alimento preferido después de que el niño acepte
un nuevo alimento o uno que no prefiere
El condicionamiento de elusión ocurre cuando una conducta
evita el inicio o la aplicación de un estímulo aversivo (p. ej., si
se acepta un nuevo alimento, el niño no tendrá un aumento
del número total de bocados necesarios para alcanzar
el objetivo de bocados)
El condicionamiento de escape ocurre cuando la conducta
elimina un estímulo aversivo que ya ha iniciado (p. ej.,
liberación de una restricción física cuando el niño acepta el
alimento presentado)
Refuerzo positivo que requiere conductas alimenticias pero no
otras conductas observadas durante la comida
Modelado de una conducta alimenticia deseada y luego elogiar
cuando el niño exhibe la conducta
Formación de una conducta por aproximaciones sucesivas de
refuerzo de una conducta más compleja o de orden más alto
como placentera en contraste con las percepciones infantiles
respecto a los desafíos de las comidas. Los médicos deben
aconsejar a las familias participar en actividades silenciosas
antes de las comidas y fomentar que las familias establezcan
una rutina para facilitar la transición a la comida (p. ej., la-
varse las manos).38 De manera similar, las familias deben ele-
gir una actividad que el niño espere con ilusión después de
terminar la comida, condicionada a alcanzar los objetivos de
la comida. Las familias deben evitar ofrecer una actividad
de alta preferencia después de la comida sin un criterio de
salida claro,10 ya que esto a veces provoca que el niño intente
apresurar la comida, con la poca ingesta resultante. Los cri-
terios de salida utilizan el principio de Premack,39 en el cual
los individuos realizarán actividades menos deseables para
ganarse una actividad más deseable (p. ej., después de comer
los vegetales, iremos al parque).
Incremento de las conductas alimenticias deseables
De modo similar a las intervenciones ambientales, las estra-
tegias para aumentar las conductas alimenticias deseables
por lo general son fáciles de comprender e implementar por
parte de los cuidadores en el hogar. Sin embargo, por lo co-
mún estas estrategias requieren entrenamiento parental y
consulta continua con un psicólogo pediatra para asegurar
el éxito (Cuadro 2).
El refuerzo positivo es la entrega de una recompensa (p.
ej., elogios, calcomanías, puntos para una recompensa, o un
Silverman
 Cuadro 3. Conductas decrecientes
Estrategias de conducta Definición
decreciente
Extinción Reduce la frecuencia de una conducta
alimenticia indeseada debido
a la eliminación de una recompensa
inmediatamente después de la respuesta
alimenticia indeseable
Castigo Reduce la frecuencia de una conducta
alimenticia indeseada al presentar
un estímulo aversivo o eliminar un
estímulo de recompensa como
consecuencia de la conducta indeseada
Desensibilización La conducta negativa se reduce al
acoplar exposiciones repetidas a los
estímulos aversivos (p. ej., alimento
nuevo o no preferido) en ausencia de
un evento aversivo o con la presencia de
un refuerzo positivo
alimento preferido), condicionada conforme al desempeño
de una conducta a lograr (p. ej., un mayor volumen de ali-
mento, exploración de alimentos nuevos/no preferidos), que
fortalece la probabilidad de que la conducta a lograr ocurrirá
en el futuro.33 De modo típico, la atención de un cuidador
adulto es el método más común de refuerzo, ya que se brinda
con facilidad y es algo que buscan en gran medida los niños.
Para niños mayores, el uso de refuerzos tangibles como una
planilla de calcomanías o un sistema de puntos en el que és-
tos sean acumulables y sirvan para ganar premios o privile-
gios suele ser más motivador.40 Para que estas técnicas sean
efectivas, la recompensa debe ser lo suficientemente motiva-
dora para cambiar la conducta alimenticia, y los cuidadores
y el niño deben comprender y seguir el horario de refuerzo.
El refuerzo negativo implica terminar o retener un estí-
mulo aversivo condicionado al desempeño de una conducta
deseable, con el fin de fortalecer la probabilidad de que la
conducta deseada ocurra en el futuro. Debido a que el re-
fuerzo negativo implica el uso de estímulos aversivos, estas
técnicas se utilizan sólo en casos terapéuticos más intensivos
(p. ej., pacientes hospitalizados o en guarderías) bajo super-
visión directa de un psicólogo. Quizá la forma de refuerzo
negativo empleada con mayor frecuencia es el empleo de una
guía física (también denominada contingencia de contacto
o incitación mandibular) para inducir al niño a aceptar o
deglutir un bocado de alimento.41-44 En la práctica, se ofrece
al niño un bocado de alimento; si lo rechaza, el alimentador
guía físicamente éste a los labios o la boca del niño y sos-
tiene la mandíbula hasta que se acepte o degluta el bocado.
La terminación de la guía física (el estímulo aversivo) ocu-
rre cuando el niño acepta el alimento (la conducta deseada).
Manejo conductual de los trastornos
de la alimentación
Ejemplos de intervenciones
Ignorar conductas alimenticias inadecuadas
Continuar la conducta alimenticia deseada con prontitud
El niño recibe una reprimenda verbal por la falta de
cumplimiento
Se da un tiempo fuera al niño
Las actividades preferidas o los juguetes se retienen después de
la comida
La respuesta ansiosa fisiológica del niño se reduce después de
numerosas exposiciones
Es posible acoplar técnicas distractoras a las exposiciones (p.
ej., que juegue con el juguete preferido)
Se recomienda utilizar técnicas de relajación para disminuir
o eliminar la respuesta ansiosa cuando se presenta el estímulo
temido al niño
Con el uso continuo de esta técnica, el niño aprende a evitar
el uso de la guía física al aceptar el alimento a la primera pre-
sentación.
El entrenamiento discriminativo, también conocido
como refuerzo diferencial, enseña al niño que las conductas
alimenticias deseables a alcanzar (p. ej., aceptación de boca-
dos, autoalimentación) se reforzarán, mientras que las con-
ductas alimenticias indeseables (p. ej., llanto, berrinches) se
ignorarán de manera selectiva.45 El modelado (la demostra-
ción de una conducta alimenticia deseada y luego el elogio
cuando el niño exhibe dicha conducta) y la formación y de-
bilitamiento (que refuerzan las aproximaciones sucesivas de
una conducta más compleja o de orden más elevado) se uti-
lizan con frecuencia en el entrenamiento discriminatorio.46
El desvanecimiento de texturas, un procedimiento en el que
las texturas de los alimentos se aumentan de modo sistemáti-
co,47 y la guía graduada para la autoalimentación48 y la autoa-
limentación de menor a mayor, 49 métodos para ayudar a los
niños a progresar hasta la autoalimentación adecuada para
su edad, son técnicas que se basan en los métodos de en-
trenamiento discriminativo. Dada la potencial complejidad
de estas estrategias, por lo general se recomienda la consulta
con un psicólogo y un patólogo del habla/lenguaje y/o un
terapeuta ocupacional antes de intentar la implementación
de estas técnicas en casa.
Reducción de las conductas alimenticias indeseables
A diferencia de las estrategias ambientales y aquellas para au-
mentar la conducta alimenticia deseable, las estrategias para
disminuir las conductas alimenticias indeseables tienden a
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ser más difíciles de implementar por los cuidadores. Es usual una serie de actos repetitivos, presumiblemente desagrada-
que estas estrategias requieran capacitación de los padres y bles, también se ha utilizado como otra forma de castigo.54
consulta continua con un psicólogo pediátrico para asegurar Esta técnica se utiliza con asiduidad en niños que tiran los
el éxito (Cuadro 3). alimentos de manera intencional o que escupen durante las
La extinción es la retención sistemática de una recom- comidas.
pensa después de una conducta alimenticia problemática Algunas intervenciones conductuales son demasiado
que se ha elegido para su eliminación. El ejemplo más común aversivas para que los padres las implementen o propician
de extinción en el contexto del tratamiento de los trastornos el incremento inadvertido de la frecuencia y gravedad de los
alimenticios es ignorar las conductas indeseables como el problemas conductuales si se implementan incorrectamente,
rechazo o los berrinches.32,50 Con frecuencia, las técnicas de como sucede con la inducción de la deglución,55 que provoca
extinción son difíciles de implementar por los padres, y para la deglución al estimular la región posterior de la garganta.
aprender estas técnicas en ocasiones se requiere la capaci- Además, el condicionamiento de elusión se ha aplicado con
tación in vivo de los cuidadores; que puede incluir el mo- eficacia como una técnica de castigo para disminuir una
delado, la reversión de la conducta y la práctica enfocada a conducta problemática (p. ej., vómito psicogénico y de ex-
refinar las habilidades del cuidador para proporcionar apoyo pulsión) al acoplar una consecuencia aversiva más extrema
emocional durante la intervención. como el enjuague bucal (para cepillar los dientes o dar una
El castigo es la entrega de un estímulo aversivo (o la eli­ palmadita sobre los labios del niño) o la re-presentación (la
minación de un estímulo de recompensa) que debilita la realimentación de los alimentos expulsados).44 Sin embar-
probabilidad de que ocurra la respuesta. Los procedimientos go, debe considerarse con cuidado el uso de estas técnicas
de castigo que implican estímulos altamente aversivos se re- con un especialista en alimentación antes de utilizarlas, ya
comiendan sólo cuando los procedimientos menos intrusi- que conllevan un riesgo relativamente alto de incrementar
vos no tienen éxito, la conducta a eliminar daña al niño o a la aversión si las técnicas se utilizan de modo inapropiado.
otros, y cuando se realiza un monitoreo cuidadoso por parte En ocasiones, un niño tendrá antecedentes de eventos
de personal capacitado. Quizá la técnica de castigo utiliza- alimenticios aversivos que subyacen a las conductas alimen-
da con mayor frecuencia es ticias negativas, las cuales se
el tiempo fuera del refuer-
zo positivo.51 En el contexto Algunas intervenciones conductuales convierten en objetivos tera-
péuticos (p. ej., arcadas, as-
alimenticio, se puede girar o son demasiado aversivas para que los fixia, vómito o alimentación
alejar al niño de la mesa para forzada). Para revertir los
eliminar cualquier refuerzo
padres las implementen o propician
efectos del condicionamiento
del rechazo infantil. El tiem- el incremento inadvertido de la aversivo, se utilizan con fre-
po fuera en la mesa se utiliza frecuencia y gravedad de los problemas cuencia procedimientos de
a menudo debido a que es desensibilización,56 la cual es
seguro y tiene gran eficacia. conductuales si se implementan
el acoplamiento repetido de
Otra forma de castigo es la erróneamente. la aversión condicionada con
corrección verbal (un ‘NO’ la ausencia del evento aversi-
firme), seguida de varios se- vo, por lo regular aunado a la entrega de un refuerzo positivo
gundos de abstinencia de la atención. En algunos casos, la como alternativa, la respuesta adaptativa. En general, la de­
atención verbal negativa de hecho funciona como refuerzo sensibilización incluye la exposición gradual a los estímulos
positivo y, de este modo, es esencial monitorear los efectos de en condiciones sin peligro. Dentro del contexto alimenticio,
brindar un castigo para determinar si la técnica en realidad es posible desarrollarse una jerarquía de exposición para
disminuye la conducta a tratar con eficacia. La abstinencia
moldear de modo gradual la aceptación del niño hacia ali-
contingente de respuesta de refuerzo positivo52 y el costo de
mentos nuevos o no preferidos.
respuesta por rechazo53 son otras formas de castigo. Es típi-
co que estas técnicas impliquen la abstinencia de juguetes o
de otros estímulos preferidos durante una comida o al final
Capacitación de los padres
de la misma como consecuencia de la mala conducta. Para
Los padres por lo común aprenden las intervenciones de los
una mayor efectividad, el niño debe tener la oportunidad de
proveedores e implementan las recomendaciones en el hogar
reobtener acceso al estímulo preferido al comprometerse en
(Figura 2). Para reforzar la probabilidad de un desenlace te-
una conducta cooperativa ya sea durante la comida actual o
rapéutico exitoso, los padres deben educarse sobre la teoría
la siguiente. Por último, la sobrecorrección, un procedimien-
básica y las aplicaciones de las técnicas conductuales.13 Con
to en el cual el niño es dirigido de manera física a través de
frecuencia, la capacitación de los padres incluye educa-

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 CAPACITACIÓN DE LOS PADRES
Material escrito
Modelado por el terapeuta
Entrenamiento in vivo
Revisión de videos caseros

Intervenciones Aumento de Disminución

ambientales conductas de conductas

Dieta según
Refuerzo Refuerzo Entrenamiento Castigo
desarrollo Extinción Desensibilización
positivo negativo discriminativo
Exposición
repetida
Horario de comidas Modelado
Elogio Tiempo fuera
Duración de Recompensa Figuras Ignorar conductas Jerarquía de alimentos
Guía física Corrección verbal
las comidas Alimento negativas Exposición gradual
Desvanecimiento Abstinencia
Control ambiental preferido de texturas contingente de
Transiciones Gráfica de
Motivación de respuestas
entre comidas calcomanías
menor a mayor Sobrecorrección

Figura 2. Métodos conductuales adecuados para la capacitación de los padres. Los métodos en blanco son adecuados para que las
familias los implementen en casa con educación y consulta continua. Los métodos en gris resultan adecuados para que las familias los
implementen en casa mediante contacto regular con el equipo tratante. Los métodos en negro no son adecuados para implementar en
casa y requieren contacto estrecho con el equipo terapéutico para su uso.

ción sobre cómo se desarrollan las conductas adaptativas
y maladaptativas y cómo se refuerzan, cómo evaluar ante-
cedentes y consecuencias que afectan la conducta y cómo
utilizar intervenciones conductuales básicas para efectuar
un cambio. La capacitación de los padres suele incluir: (1)
la provisión de información escrita que contiene descrip-
ciones de técnicas de intervención a utilizar; (2) técnicas de
intervención de modelado terapéutico durante una comida
simulada; (3) entrenamiento (coaching) in vivo —directa-
mente con el niño en la habitación o a través de motivación
remota (p. ej., detrás de un espejo unilateral)— para refinar
las habilidades de los padres, y (4) la revisión de la alimen-
tación grabada en video en el ambiente natural en el cual
come el niño.16
pediatras. Es frecuente que los proveedores comunitarios
sean los primeros individuos en evaluar y tratar dichas
preocupaciones. Se ha demostrado que las estrategias te­
rapéuticas conductuales son altamente eficaces y seguras en
el tratamiento de una variedad de problemas alimenticios.
Desafortunadamente, el acceso a psicólogos pediátricos con
especialidad en la capacitación sobre el tratamiento de los
problemas alimenticios es actualmente todavía una barrera
para el cuidado. El conocimiento sobre una gama de inter-
venciones conductuales debe ayudar a los proveedores co-
munitarios a saber cómo elegir las técnicas que van a imple-
mentarse con seguridad y cuándo solicitar ayuda adicional a
los especialistas conductuales.

Sumario Conflictos de intereses

Los problemas de alimentación son comunes y representan El autor declara que no cuenta con conflictos de intereses. La redacción
un conjunto de síntomas que se convierten muchas veces de este artículo se llevó a cabo mediante fondos del Nestlé Nutrition
en una preocupación tanto para las familias como para los Institute.

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 73 | 2 | 15 73 | 2 | 15

Vol. 73, No. 2, 2015

Annales Nestlé

Trastornos
de la alimentación Annales Nestlé

Annales Nestlé
en lactantes y niños
5 Editorial
Trastornos
Lifschitz, C. (Buenos Aires)
de la alimentación
6

7
Enfoque en: Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en
lactantes
Desarrollo de los mecanismos de succión y deglución en
en lactantes y niños
lactantes Editor: Carlos Lifschitz
Lau, C. (Houston, Tex.)

15 Enfoque en: Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación

16 Trastornos orgánicos y no orgánicos de la alimentación
Rybak, A. (Varsovia)

Trastornos de la alimentación en lactantes y niños

23 Enfoque en: Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo
24 Disfagia pediátrica: fisiología, valoración y manejo
Dodrill, P. (Boston, Mass.); Gosa, M.M. (Tuscaloosa, Ala.)

32 Enfoque en: Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en

la infancia
33 Manejo conductual de los trastornos de la alimentación en la
infancia
Silverman, A.H. (Milwaukee, Wisc.)
Karger