SURAT KETERANGAN SAKIT

Dengan ini menerangkan bahwa berdasarkan hasil pemeriksaan yang telah

dilakukan kepada pasien:

Nama : ................................................................................................

NIP : ................................................................................................

Umur : ................................................................................................

Pekerjaan : ................................................................................................

Alamat : ................................................................................................

Diberikan istirahat sakit selama ........................ (.....................) hari terhitung

mulai tanggal ...................................... s.d tanggal...................................................

Demikian surat keterangan inidiberikan untuk diketahui dan dipergunakan

seperlunya.

Fajar bulan,...................2018
Yang melakukan pemeriksaan

dr. Lisia Indirawati

NIP: 19741217200906 2