Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : AGUS YULIANTO, S.Pd

Nama sekolah/madrasah : SDN TEMPURAN

NPSN : 20308559

Alamat sekolah/madrasah: SDN TEMPURAN, TEMPURAN RT 4 RW 5, TEMPURAN,

PRANGGONG, ANDONG, BOYOLALI, JAWA TENGAH
KODE POS 57384

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data yang diberikan dalam dokumen ini adalah benar dan sesuai dengan
keadaan sesungguhnya.
2. Saya bertanggung jawab atas jawaban dan pernyataan yang diberikan
dalam dokumen ini.
3. Apabila Data Isian Akreditasi tidak sesuai dengan keadaan
sesungguhnya dengan tujuan memperoleh penilaian yang lebih baik,
maka kami bersedia tidak dilakukan akreditasi dan/atau menerima
sanksi lain sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya dan penuh rasa
tanggung jawab.

Pernyataan ini dibuat pada tanggal 22 Maret 2019 di Tempuran

Kepala sekolah/madrasah,

AGUS YULIANTO, S.Pd

NIP. 196511161985081002

Catatan:
1. Tanda tangan harus mengenai materai.
2. Bubuhkan stempel sekolah/madrasah Saudara.
hal. i
Instrumen Akreditasi SD/MI – © 2017 BAN-S/M