Anda di halaman 1dari 8

Muaro Jambi, 2019

Nomor :
Lampiran : 1 ( satu ) berkas
Perihal : Permohonan Sertifikasi Produksi
Pangan Industri Rumah Tangga

KepadaYth :
Bpk Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Muaro Jambi
di –
Sengeti

Dengan Hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

Tempat danTgl Lahir :

Alamat :

Telp :

Mengajukan permohonan untuk mendapatkan Sertifikasi Produksi Pangan Industri


Rumah Tangga ( SPP – IRT ).
Untuk melengkapi permohonan ini, kami lampirkan persyaratan sebagai berikut :
1. Foto Copy KTP pemohon / pemilik yang masihberlaku
2. Data perusahaan makanan Industri Rumah Tangga
3. Data Produk Makanan
4. Peta Lokasi
5. Gambar Denah Bangunan
6. Surat Keterangan Domisili Usaha
7. Pas foto ukuran 4 x 6 sebanyak 4 ( empat ) lembar
8. Materai 6000 2 (dua) Lembar
9. Map Tulang 1 (satu) Lembar
10. Surat pernyataan akan membuat label yang memenuhi syarat.
11. Hasil Inspeksi Kesehatan Lingkungan dan Rekondasi dari Puskesmas
12. Hasil laboratorium
Demikian kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat Kami,
Pemohon

( )
SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Alamat :

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :

Jabatan Dalam Perusahaan :


Jenis Produksi :

Dengan ini menyatakan akan membuat label yang memenuhi syarat sesuai
dengan Peraturan Pemerintah Nomor : 69 tahun 1999 tentang label dan Iklan Pangan.
Demikian surat Pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Muaro Jambi 2019


Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Catatan :

Label menurut PP No. 69 Tahun 1999 tentang pangan sekurang-kurangnya memuat


keterangan mengenai :
1. Nama Produk
2. Daftar bahan yang digunakan atau komposisinya
3. Berat bersih atau isi bersih
4. Nama dan alamat pihak yang memproduksi atau memasukkan pangan kedalam
wilayah Indonesia
5. P-IRT No.
6. Tanggal kadaluarsa dan, kode produksi
DATA PERUSAHAAN MAKANAN INDUSTRI RUMAH TANGGA

Nama Perusahaan :
Alamat Perusahaan :
Nama Pemilik :
Nama Penanggung Jawab :

Data Karyawan

Jumlah Karyawan : orang


Pendidikan Karyawan : Tidak Bersekolah = ……….orang, SD = …..orang SLTP =
………orang, SLTA = ………….….orang, lain-lain =
…….orang

Pemeriksaan Kesehatan : 1. Dilakukan berkala ……………. Kali setahun


2. Dilakukan jika sakit
3. Belum dilakukan

Data saranaproduk :

Lokasi : 1. Daerah Industri


2. Pemukiman
3. …………………….

Ruang Pengolahan

a. Lantai : 1. Tanah 2. Kayu 3. Semen 4. Ubin

b. Dinding : 1. Bambu 2. Papan 3. kayu Lapis 4. Tembok


5. Tembok dengan porselin

c. Langit-langit : 1. Bambu 2. Papan 3.kayu Lapis


4. Eternit 5. Beton 6. …………..(bahan lain)

d. Toilet : Jumlah : ………………………….


Jarak dengan Ruang pengolahan : ………………………..

e. Suplai Air : 1. PAM 2. Sumur Terbuka 3.Sumur Pompa


4. ………………………(sumber lain)

f. Selokan Air Limbah : 1. Ada 2. Tidak


g. Permukaan alat produksi yang berhubungan langsung dengan makanan terbuat dari
bahan (tunjukkan semua)

1. Kayu
2. Plastik
3. Besi/Baja
4. Stailes steel
5. Alumunium
6. Seng
7. Tembaga
8. Kuningan
9. Perunggu
10. Logam/bahan lain

Muaro Jambi ,………………… 2019


Pemilik/Penanggung jawab

( )

Keterangan : Beri tanda X


Pada angka yang sesuai
DATA PRODUK MAKANAN

1. Nama jenis makanan : …………………………………………………………….


2. Merek dagang : …………………………………………………………….

3. Bahan baku : …………………………………………………………….


…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….
…………………………………………………………….

4. Bahan tambahan makanan


a. Pewarna : ………………………………………………………….
: …………………………………………………………..

b. Pengawet : ……………………………………………………………
……………………………………………………………

c. …………... : …………………………………………………………….
……………………………………………………………..

5. bahan wadah/kemasan: 1. Kertas


2. Plastik
3. Kaca
4. Kaleng
5…………………..(bahan lain)

6. Masa simpan : ………bulan….......…….hari………...............tahun

7. Label : terlampir

8. Cara pengolahan : ( terangkan proses produksi )

Keterangan :
Data Produk makanan dibuat untuk masing-masing pangan yang diajukan
RANCANGAN LABEL

Nama Perusahaan :
Alamat :
Nama Pemilik / Penanggung jawab :
PETA LOKASI
INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN

Nama Perusahaan :
Alamat :
Nama Pemilik / Penanggung jawab :
DENAH BANGUNAN
INDUSTRI RUMAH TANGGA PANGAN

Nama Perusahaan :
Alamat :
Nama Pemilik / Penanggung jawab :

Keterangan :
1. Ruang Produksi
…. .m x … .m = …… m2
2. Gudang : …. .m x …. m = …….m2
3. Ruang Pengemasan/gudang produksi jadi :
……..m x ……m = ………m2
…..m x …. m = …. m2
Luastotal : ……………………..m2