SITUASI 1

Tn. Prt usia 35 tahun datang kerumah sakit dibawa oleh anggota keluarganya karena mengamuk
di puskesmas. Pada saat tiba di rumah sakit, klien berteriak- teriak, mengepalkan tangan, mondar
mandir, muka terlihat merah dan berusaha menyerang perawat. Mata klien merah dan melotot.
Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat untuk tenang bahkan menantang.

1. Format analisa data

Tanggal Data Masalah keperawatan
29 April DS : Resiko mencederai
2014  Keluarga membawa pasien karena mengamuk di orang lain
puskesmas

DO :
 Klien berteriak – teriak
 Mengepalkan tangan
 Mondar – mandir
 Muka terlihat merah
 Berusaha menyerang perawat
 Mata klien merah dan melotot
 Klien tidak bisa mengikuti instruksi perawat untuk
tenang dan menantang

2. Format rencana asuhan keperawatan jiwa

No. Diagnosa keperawatan
(PES)
1. NANDA 20 12 – 2014
Risk for other – directed
violence
Domain 11 : safety/
protection
Class 3 : violence
Definisi : resiko perilaku
individu dapat melakukan
tindakan merusak baik
Tujuan dan kriteria hasil
a. Abusive behavior self-
restrain
Definisi : batasi diri dari
perilaku kekerasan dan
penelantaran kepada orang lain
Indicator :
Pasien memperoleh perawatan
sesuai dengan yang dibutuhkan pada pasien
Identifikasi faktor yang
Intervensi
a. physical restrain
definisi : menerapkan,
memonitoring,
menghilangkan restrain
mekanik dan atau manual
yang digunakan untuk
membatasi mobilitas fisik
aktivitas :
secara fisik, emosional, mempengaruhi perilaku
dan atau seksual kekerasan
Faktor resiko : Pasien dapat menggunakan
Bahasa tubuh kaku dukungan personal
Perilaku impulsive Pasien dapat mengontrol
Riwayat melakukan perilaku impulsifnya
ancaman kekerasan Pasien dapat menahan diri dari
(bahasa tubuh yang perilaku kekerasan fisik
mengancam) Pasien dapat menahan diri dari
perilaku kekerasan emosional
b. Impulse self control
Definisi : menahan diri dari
perilaku impulsive maupun
compulsive
indicator :
 pasien dapat
mengindentifikasi perilaku
impulsive
 pasien dapat
mengidentifikasi perasaan
saat akan melakukan
tindakan impulsive
 pasien dapat
mengidentifikasi perilaku
saat akan melakukan
tindakan impulsive
 pasien terhindar dari
lingkungan yang berbahaya
 pasien terhindar dari situasi
yang beresiko
 identifikasi pasien dan
orang- orang terdekat
bahwa perilaku pasien
mengharuskan untuk
diintervensi
 monitor respon pasien
terhadap prosedur
tindakan
 hindari ikatan pada
side rail tempat tidur
pasien
 monitoring kondisi
kulit di area restrain
 monitoring warna,
suhu, dan sensasi
ekstermitas yang
direstrain
b. impulse control
training
definisi : damping pasien
untuk mencegah perilaku
impulsif melalui aplikasi
strategi pemecahan
masalah untuk situasi
sosial dan interpersonal
aktivitas :
 pilih strategi
pemecahan masalah
yang sesuai dengan
tingkat perkembangan
pasien dan fungsi
  control perilaku impulsive kognitif
 gunakan rencana
modifikasi perilaku
yang sesuai untuk
strategi pemecahan
masalah
 dampingi pasien
untuk
mengidentifikasi
situasi atau masalah
yang membutuhkan
tindakan yang
bijaksana

3. Tindakan pertama kali yang dilakukan oleh perawat adalah melakukan restrain kepada
pasien karena pasien mengamuk dan mengancam keselamatan orang lain.

4. Format pengkajian Risiko (Keperawatan Jiwa)

PENGKAJIAN RESIKO KEKERASAN

(NURJANNAH, 2007 – dari berbagai sumber)
Tidak
Faktor statis Ya Tidak diketahui
(Skor 1) (Skor 0) (Skor 1)
Laki-laki v
Usia dibawah 35 tahun v
Riwayat penyalahgunaan alcohol atau obat-obatan v
Riwayat kriminal- serangan v
Penanganan penyakit jiwa yang tidak berhasil v
Riwayat dianiaya/ salah penanganan pada masa kanak-kanak v
Pernah menggunakan senjata v
Riwayat agresi sebelumnya v
Peran yang tidak stabil (misalnya kerja, hubungan, v
akomodasi)
Faktor dinamis
Mengekspresikan keinginan untuk menyakiti orang lain v
Bisa mengakses alat yang tersedia v
Persecutory delusion atau ide tentang yang lain v
Perintah kekerasan dari halusinasi v
Marah, frustasi atau agitasi v
Ketakutan atau efek curiga v
Peningkatan mood, grandiosity, fantasi kekerasan v
Perilaku seksual yang tidak tepat v
Kontrol impuls buruk, penurunan kemampuan untuk v
mengontrol perilaku
Berada dalam keadaan sedang dipengaruhi zat-zat tertentu v
Asyik dengan ide kekerasan v
Total = 19 6 0 13

Penilaian
Skor 0 – 3 = Resiko kekerasan rendah
Skor 4 – 9 = Resiko kekerasan sedang
Skor > 9 = Resiko kekerasan tinggi

PENGKAJIAN RISK OF ABSCONDING/ RISK OF ABSENCE WITHOUT PERMISSION

Tidak
Faktor statis Ya Tidak diketahui
(Skor 1) (Skor 0) (Skor 1)
Faktor statis
Riwayat melarikan diri – catat berapa kali v
Faktor dinamik
Menolak dirawat di rumah sakit v
Suara yang memerintahkan/ halusinasi untuk melarikan diri/ v
pulang
Pasien dan keluarga mempunyai insight yang buruk v
Merasa tidak sakit v
Total = 6 0 0 6
Penilaian
Skor 5-6 = resiko tinggi
Skor 3-4 = resiko sedang
Skor 0-2 = resiko rendah

SKOR KEAMANAN SEKSUAL (Nurjannah, 2007)

Tidak
Faktor statis Ya Tidak diketahui
(Skor 1) (Skor 0) (Skor 1)
Riwayat korbab penganiayaan/ serangan seksual v
Riwayat penganiayaan seksual pada masa kanak-kanak v
(korban)
Riwayat serangan seksual (pelaku) v
Gangguan intelektual/ gangguan kognitif v
Faktor dinamis
Meningkatnya libido/ peningkatan aktifitas seksual v
Minimal insight terhadap konsekuensi v
Perilaku tidak terorganisir terkait dengan keinginan v
berhubungan seksual
Pikiran terfokus pada keinginan berhubungan seksual v
Tidak mau mengikuti kontrak untuk tidak melakukan v
aktifitas seksual pada saat dirawat di rumah sakit
Total = 9 0 0 9

Penilaian
0 – 3 = Resiko rendah
4 – 7 = Resiko sedang
8 – 11 = resiko tinggi

5. Format rencana interaksi (Keperawatan jiwa)

6. Format catatan perkembangan

Tanggal Dignosa Implementasi Evaluasi

S
O
A
P