Anda di halaman 1dari 6

LAPORAN KASUS

SMF/ BAGIAN ILMU BEDAH

(Short Case – 3)

PERIAPENDIKULAR INFILTRAT

Oleh
Adelbertice Date Kotan, S.Ked
0908012825

Pemb imbing: dr. Stefanus Dhe Soka, Sp. B

SMF ILMU BEDAH


Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang
RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

2014
Short Case 3

PERIAPENDIKULAR INFILTRAT
Adelbertice Date Kotan, S.Ked

SMF ILMU BEDAH


Fakultas Kedokteran Universitas Nusa Cendana Kupang
RSUD Prof. Dr. W. Z. Johannes Kupang

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : An. I.H.T
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 5 Tahun
Alamat : Baumata
Agama : Kristen
Tanggal MRS : 20-10-2014
Tanggal dijadikan kasus : 21-10-2014

II. ANAMNESIS
Autoanamnesis dan alloanamnesis
Keluhan Utama
Nyeri perut kanan bawah
Riwayat Penyakit Sekarang
Paien datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 1
minggu sebelum masuk rumah sakit. Nyeri perut muncul tiba-tiba dan
nyeri langsung dirasakan pada perut bawah bagian kanan tanpa adanya
perpindahan sakit dari bagian perut yang lain. Nyeri dirasakan seperti
tertikam-tikam dan hilang timbul namun waktu muncul dan hilangnya
sakit tidak menentu. Puncak rasa sakit dirasakan terutama pada tepat 1
minggu lalu, kemudian rasa sakit cendrung tetap dan beberapa hari
terakhir berkurang. Saat rasa sakit muncul, pasien tidak dapat melakukan
aktifitasnya dan hanya menangis sambil memegang perutnya, rasa sakit
tidak berkurang dengan melakukan apapun. Pasien juga mengeluhkan
adanya demam, demam dirasakan sejak 1 minggu lalu. Demam hilang
timbul namun 4 hari lalu pasien sempat demam tinggi dan membaik
setelah diberi obat penurun panas. Saat ini pasien tidak lagi mengeluhkan
adanya demam. Pasien juga mengalami muntah 4 hari lalu, berisi
makanan. Sejak 4 hari lalu pasien juga mengalami BAB encer, dalam
sehari 1 kali. Nafsu makan pasien juga menurun sejak 1 minggu yang lalu.
BAK normal. Pasien sudah berobat di Puskesamas dan berikan obat
pengurang rasa sakit namun rasa nyeri pada perutnya tidak berkurang
sehingga pasien dirujuk ke Poli Bedah RSUD Johannes.

Riwayat Penyakit Dahulu


 Keluhan baru dirasakan pertama kali
 Penyakit lain (-)

Riwayat Pengobatan

Pasien sempat mendapatkan pengobatan di Puskesmas namun keluhan


nyeri perut tidak membaik.

Riwayat Penyakit Keluarga


Keluhan serupa (-)

III. PEMERIKSAAN FISIK


Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
Kesadaran : Compos mentis (E4V5M6)
Tanda-tanda Vital :
Nadi : 115 x/menit
Frekuensi napas: 24 x/menit
Suhu : 37 ºC
Berat badan : 15 kg
 Kepala dan Leher
Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
2,5mm/2,5mm, refleks cahaya langsung dan tidak langsung
(+/+)
Telinga : Dalam batas normal
Leher : Pembesaran KGB(-)
 Pulmo :
o Inspeksi : Pengembangan dada simetris, normal
o Palpasi : Vocal Fremitus D=S
o Perkusi : Sonor pada semua lapangan paru
o Auskultasi : Vesikuler +/+, Ronki -/-, Wheezing -/-
 Jantung
 Inspeksi : Iktus cordis tidak terlihat
 Palpasi : Iktus cordis teraba (ICS 5 midklavikula sinistra)
 Auskultasi : S1-S2 reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)
 Abdomen
 Inspeksi : datar, ikut gerak nafas, massa (-)
 Auskultasi : BU (+) kesan normal, metalic sound (-)
 Palpasi : supel, nyeri tekan Mc.Burney (+), rebound pain
(-), rovsing sign (-), defans musculer (-), psoas sign (-), obturator
sign (-), hepatomegali (-), splenomegali (-).
 Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen (+)
 Ekstremitas : Extremitas atas dan Extremitas bawah Dextra Normal
IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah Lengkap (20-10-2014)
DL
 WBC : 17.64 x 103/uL
 Neut : 64.4%
 RBC : 5,29 x 106/uL
 HGB : 10,0 g/dL
 HCT : 27,4 %
 MCV : 51,8 fL
 MCH : 18,9 pg
 PLT : 464 x 103/ul

USG Abdomen (20/10/2014):

Kesimpulan : Periapendicular Infiltrat (PAI)

 Alvarado Skor :
o Migrating Pain 0
o Anorexia 1
o Nausea/Vomiting 1
o Tenderness 2
o Elevated Temp 1
o Rebound Pain 0
o Leukositosis 2
o Shift to the Left 0 +
Total skor 7  Probable

V. Diagnosis
Periapendicular Infiltrat (PAI)

VI. Tata Laksana:


 IVFD RL : D5 ½ NS = 1 : 1 per 24 jam
 Inj. Cefotaxime 2 x 300 mg IV
 Inj. Ranitidin 2 x ½ ampul / IV
 Diet lunak
 Observasi tanda vital

VII. Penutup
Pasien masih di rawat di ruang anak asoka untuk diobervasi tanda
vital dan tanda akut abdomen