ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Mahasiswa : Siti

NIM : 2014.C.06a.0625
Ruang Praktek : Dahlia
Tanggal & Jam Pengkajian : 05 April 2019 & Jam 19:00 WIB

I. PENGKAJIAN
A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Suku/Bangsa : Banjar/ Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Pendidikan :SMA
Status Perkawinan : Menikah
Alamat : Jalan RTA Milono Gang Bamaraya 4
Tgl MRS : 28 Maret 2019
Diagnosa Medis :Perforasi Gaster + Pertonitis

B. RIWAYAT KESEHATAN /PERAWATAN

1. Keluhan Utama :
Klien Mengatakan P : Nyeri timbul saat digerakkan! : Nyeri seperti
ditusuk-tusuk R: Nyeri dibagian perut S : Skala Nyeri 4 T : ±5-6 menit
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan sering mengalami diseluruh perutnya nyeri
dirasakan semakin lama semakin sakit, klien mengatakani sering mual
dan nafsu makan menurun, melihat keadaan seperti itu lalu
keluarganya memberikan obat magh tetapi tidak bisa sembuh
semubuh juga, melihat keadaan pasien tersebut terus mengalami nyeri
kesakitan keluarga nya langsung membawa pasien ke RS Muhamad
 diyah Palangka Raya di Rs tersebut sempat dirawat inap selama 3 Hari
lalu di rujuk ke RSUD Doris Sylvanus Palangka Raya sampai di, di
IGD pasien mendapatkan penanganan awal dipasangan infus RL 20
tpm, Injeksi Ranitidin 50 mg, dan Injeksi Ceftriaxone 2x1 Gram dan
di lakukan Rongen Laparatomi lalu hasil rongen nya positis Perfotasi
Gaster terjadi kebocoran lambung lalu pasien dianjurkan untuk
dirawat inap di ruang dahlia.
3. Riwayat Penyakit Sebelumnya (riwayat penyakit dan riwayat operasi)
Klien mengatakan tidak pernah masuk RS dan tidak ada riwayat
operasi, tidak ada riwayat Hipertensi dan Diabetes Melitus.
4. Riwayat Penyakit Keluarga
Klien mengatakan di keluarga tidak ada yang mengalami penyakit
keluaraga juga tidak ada yang mengalami penyakit yang menular.

2.2 Genogram Keluarga:

Keterangan:
= Meninggal
= =Laki-laki/Pasien
= Perempuan
Tinggal serumah
= Garis Keturunan
C. PEMERIKASAAN FISIK
1. Keadaan Umum :
Pada saat pengkajian klien tampak duduk penampilan cukup rapi dan
cukup bersih, pada tangan kiri pasien terpasang infus RL 20 Tpm dan
ada bekas luka operasi diperut.
2. Status Mental :
Tingkat kesadaran Compos Menthisnilai GCS: 15 (E:4 V:5 M:6),
ekspresi wajah tampak meringis, bentuk badan sedang, klien berbaring
telentang, pasien kooperatif, penampilan cukup rapi.
3. Tanda-tanda Vital :
Saat dilakukan pengkajian tanda-tanda vital didapatkan hasil TTV Tn.
S Suhu tubuh 36,0°C tempat pemeriksaan axilla, nadi/HR: 86 x/menit,
RR: 22x/menit, tekanan darah/BP: 120/80mmHg.
4. PERNAPASAN (BREATHING)
Bentuk dada klien tampak simetris, tidak ada sesak napas, tipe
pernapasan pada klien yaitu menggunakan dada dan perut. Irama
pernapasan teratur, suara nafas vesikuler dan tidak ada suara nafas
tambahan.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
5. CARDIOVASCULER (BLEEDING)
Tidak adanya nyeri dada, tidak ada sakit kepala, tidak ada kram kaki,
tidak ada oedema, suara jantung pasien pun normal S1-S2 reguler
dengan bunyi lup-dup, untuk CRT atau capillary refill time pada
pasien didapatkan hasilnya >2 detik.
Masalah Keperawatan :Tidak ada masalah keperawatan
6. PERSYARAFAN (BRAIN)
Kesadaran Compos Mentisnilai GCS: 15(E:4 V:5 M:6), pupil isokor,
reflek cahaya kanan dan kiri positif, pasien tidak gelisah, tidak ada
kejang, tidak ada tremor. Nervus Kranial I (Olfaktori), klien dapat
mencium aroma minyak kayu putih. Menunjukan bahwa penciuman
klien normal, nervus kranial II(Optic), menunjukkan klien dapat
membaca dengan baik tanpa menggunakan kacamata, nervus kranial
 III (Okulimotor), pupil klien dapat bereaksi dengan baik, nervus
kranial IV(Troklear), bola mata klien dapat bergerak ke atas dan ke
bawah dengan normal, nervus kranial V(Trigeminal), rahang pasien
dapat mengatup dengan baik, nervus Kranial VI(Abdusen), kedua
bola mata pasien dapat bergerak ke kiri dan ke kanan, nervus Kranial
VII(Fasial), pasien dapat tersenyum dan mengerutkan dahi, nervus
Kranial VIII(Auditori), pasien dapat mendengar saat di ajak berbicara
dan dapat merespon dengan baik, nervus kranial IX(Glosofaringeal),
pasien dapat membedakan asin dan asam, nervus kranial X(Vagus),
pasien dapat menunjukkan reflek muntah, nervus kranial
XI(Aksesori), pasien dapat menggerakkan kepala dan bahu dengan
baik, nervus kranial XII (Hipoglosal), lidah pasien dapat bergerak
menyamping ke atas dan ke bawah.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
7. ELIMINASI URI (BLADDER) :
Produksi urine ±450 ml/6 jam, urine berwarna kuning, bau khas urine
amoniak, tidak terpasang kateter, tidak ada masalah/ lancar.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
8. ELIMINASI ALVI (BOWEL) :
Pada sistem eliminasi alvi, pengkajian yang didapatkan yaitu dari hasil
pemeriksaan mukosa bibir tidak tampak adanya lesi atau perdarahan,
kebersihan mulutbersih, gigilengkap, gusi baik tidak ada perdarahan
maupun peradangan, ,lidah tidak ada perlukaan lidah, tonsil baik tidak
ada peradangan maupun pembengkakan/
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan
9. TULANG - OTOT – INTEGUMEN (BONE) :
Kemampuan pergerakan sendi bebas, uji kekuatan otot:
Ka Ki
5 5
5 5
Hasil uji kekuatan otot ekstermitas atas dan bawah, kanan dan kiri
yaitu pasien dapat menggerakan secara bebas, ukuran otot simetris
 Masalah Keperawatan: Tidak ada Masalah keperawatan
10. KULIT-KULIT RAMBUT
Keluarga pasien mengatakan pasien tidak ada mempunyai riwayat
alergi makanan dan obat-obatan. Suhu kulit pasien hangat, turgor baik,
tekstur halus, distribusi rambut pasien kasar, bentuk kuku simetris,
tidak terdapat jaringan parut.
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
11. SISTEM PENGINDERAAN :
Fungsi penglihatan normal, gerakan bola mata bergerak normal,
skelera berwarna putih normal, kunjungtiva tidak anemis, kornea
terlihat bening, fungsi pendengaran pasien baik, fungsi pupil Ka/Ki
positif, pasien tidak menggunakan kacamata, telinga tampak bersih,
tidak ada sumbatan, keadaan hidung pasien juga tampak bersih, bentuk
simetris, tidak ada kelainan.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
12. LEHER DAN KELENJAR LIMFE
Tidak ada massa pada leher, tidak ada jaringan parut, kelenjar limfe
tidak teraba, kelenjar tiroid tidak teraba, mobilitas leher bebas.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
13. SISTEM REPRODUKSI
Tidak dikaji
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
D. POLA FUNGSI KESEHATAN
1. Presepsi Terhadap Kesehatan dan Penyakit: Klien mengatakan ingin
cepat sembuh dan beraktivitas seperti biasanya.
Pola Makan Sehari-hari Sesudah Sakit Sebelum Sakit
Frekuensi/hari 3x/hari 3x/hari
Porsi 1 porsi 1 Porsi
Nafsu makan Baik Baik
Jenis Makanan Nasi,Sayur lauk pauk Ikan, daging, nasi, sayur-
sayuran
Jenis Minuman Air mineral/ air putih Teh, kopi, air putih
Jumlah minuman/cc/24 ±1500cc/24jam ±1500 cc/24 jam
jam
Kebiasaan makan Pagi, siang, malam Pagi, siang, malam
Keluhan/masalah Tidak ada Tidak ada
Masalah Keperawatan : Tidak ada masalah keperawatan.
2. Pola Istirahat dan Tidur : Klien mengatakan “ Sebelum sakit klien
dapat tidur pada malam hari 6-8 jam di rumah dan tidur siang hari 1
jam, sesudah sakit klien mengatakan tidur siang 2 jam, tapi pada
malam hari dapat tidur 6-8 jam”. Masalah keperawatan yang muncul :
tidak ada masalah keperawatan.
3. Kognitif : Pada saat pengkajian kognitif, klien mengatakan
mengetahui tentang penyakit yang dideritanya. Tidak ada masalah
keperawatan .
4. Konsep Diri (Gambaran Diri, Ideal Diri, Indentitas Diri, Harga Diri,
Peran)
Gambaran diri :Klien merasa sedang sakit, Ideal diri : Berharap cepat
sembuh, Identitas diri : Sebagai seorang ayah , Harga diri : klien sadar
dan tidak malu dengan penyakitnya , Peran diri : Sebagai kepala
keluarga.
5. Aktivitas Sehari-hari
Klien mengatakan sebelum sakit klien bekerja dan selama di rawat di
Rumah Sakit pasien hanya berbaring dan tidak dapat beraktivitas
karena kondisi nyeri dan dan semua aktivitasnya di bantu sebagian
oleh keluarga.
Masalah Keperawatan: Tidak ada masalah keperawatan
6. Koping-Toleransi Terhadap Stress
Klien mengatakan jika terjadi masalah maka klien akan menceritakan
kepada keluarga.
7. Nilai Fungsi Keyakinan
Keluarga pasien beragama islam, tidak ada tindakan keperawatan
maupun medis yang bertentangan dengan keyakinan yang dianut.
 E. SOSIAL - SPIRITUAL
1. Kemampuan berkomunikasi
Klien dapat berkomunikasi dengan baik dan mampu mengikuti
perintah. Klien mampu menjawab dengan baik dalam pertanyaan
yang diajukan dan saat melakukan pengkajian.
2. Bahasa sehari-hari
Klien mengatakan bahasa sehari-hari yang digunakan pasien dan
keluarga saat di rumah yaitu menggunakan bahasa indonesia dan
bahasa banjar.
3. Hubungan dengan keluarga :
Klien mengatakan hubungan dalam keluarga terjalin baik terlihat
adanya keluarga yang menjenguk
4. Hubungan dengan teman/petugas kesehatan/orang lain :
Hubungan pasien dengan teman/ petugas kesehatan terjalin baik
5. Orang berarti/terdekat : Keluarga Orang yang berarti/terdekat dalam
hidup klien karena orang terdekat klien itulah yang lebih mengerti dan
peduli dengan keadaan yang sedang di alami, selalu memberikan doa
dan dukungan. Tidak ada masalah keperawatan.
6. Kebiasaan menggunakan waktu luang :Klien mengatakan sebelum
sakit mengunakan waktu luang untuk bekerja dan setelah sakit klien
hanya berbarinf di tempat tidur.
7. Kegiatan beribadah :
Keluarga pasien mengatakan biasanya mampu melakukan ibadah
secara rutin, namun karena sakit keluarga pasien hanya mendampingi
pasien beribadah di atas tempat tidur.

2.7 Data Penunjang (Radiologis, Laboratorium, Penunjang Lainnya)

Tanggal Pemeriksaan: 28 Maret 2019
NO PARAMETER HASIL SATUAN NILAI FUNGSI
NORMAL

1. Glukosa- 93 mg/dl <200 Mengetahui

 Sewaktu kadar
glukosa
darah
2. Ureum 25 mg/dl 21-53
3. Creatinin 1,33 mg/dl 0,7-1,5
4. WBC 13.64x10^3/uL 4.00-12.00
5. RBC 6.54x10^6/uL 3,50-5,20
6. HGB 16.1 g/dL 12.0-16.0
7. PLT 216x10^3/uL 100-300

2.8. Penatalaksanaan Medis

No Nama Obat Dosis Golongan Indikasi
1. Ceftriaxone 2x1 gram analgetik digunakan untuk
mengatasi berbagai infeksi
bakteri. Obat ini bekerja
dengan cara menghambat
pertumbuhan bakteri atau
membunuh bakteri dalam
tubuh..
2. Infus RL 20 tpm obat yang biasa digunakan
untuk mengganti cairan
tubuh yang hilang karena
beberapa faktor.
keseimbangannya.
3. Ranitidin 2x50 mg Antibiotik Untuk mengatasi dan
mencegah rasa panas
dalam perut seperti asam
lambung dan tukak
lambung.
 ANALISIS DATA

DATA SUBYEKTIF DAN PENYEBAB MASALAH

DATA OBYEKTIF
Ds: Infeksi saluran pencernaan Nyeri Akut
pasien mengatakan nyeri
perut pada bagian kanan
bawah bekas luka operasi, Proses persdangan
nyeri timbul saat
beraktivitas, tingkat nyeri
seperti ditusuk-tusuk, lokasi Insisi pembedahan
nyeri perut luka bekas
operasi, skala nyeri 3, nyeri
timbul ± 10 menit. Respon nyeri hebat dan
DO: akut
- Klien tampak
meringis menahan
Nyeri akut
kesakitan
- Terdapat bekas luka
operasi di bagian
perut
- Skala nyeri sedang 5
dengan skala (1-10)
- TTV
TD: 110/80 mmHg
N: 86x/menit
RR: 20 x/menit
S: 36,0oC

Ds: pasien mengatakan sakit Post operasi Resiko terjadi

saat bergerak infeksi pada luka
post operasi
Do: kondisi luka kering
- Tidak terdapat pust Resiko tinggi terjadi
pada luka infeksi pada luka post
- Pemeriksaan TTV: operasi
TD:120/80mmhg
N: 70 x/ menit
RR: 20 x/menit
S: 36ºC.
 DIAGNOSA KEPERAWATAN BERDASARKAN PRIORITAS

1. Nyeri akut b/d luka bekas operasi ditandai dengan pasien tampak meringis, skala
nyeri sedang, hasil TTV: TD: 110/80 mmHg, N: 86x/menit, RR: 20 x/menit,
S: 36,0oC
2. Resiko infeksi berhubungan dengan tidak adekkuatnya pertahanann tubuh
3.4 INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Pasien: Tn. S
Ruang Rawat: Dahlia

Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional

Keperawatan

Nyeri akut b/d luka Setelah dilakukan tindakan
bekas operasi keperawatan 1x 24 jam di
dengan pasien harapkan nyeri berkurang
tampak meringis, dengan
skala nyeri sedang, Kriteria Hasil :
hasil TTV: TD: 1. Klien tidak meringis
110/80 mmHg, N: 2. Klien tidak merasakan
86x/menit, RR: 20 nyeri
x/menit, S: 36,0oC 3. Klien tampak nyaman
4. Skala nyeri ringan 1-3
5. TTV dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,0 ºC
1. Kaji tanda-tanda vital
2. kaji tingkat skala nyeri
3. Atur posisi klien senyaman
mungkin.
4. Ajarkan teknik relaksasi
ketika nyeri datang.
5. kolaborasi pemberian obat
analgetik..
1. Untuk mengetahui status
keadaan umum pasien.
2. untuk mengetahui seberapa
besar nyeri yang klien alami
3. Dengan mengatur posisi
yang nyaman diharapkan
nyeri akan berkurang.
4. agar mengurangi skala
nyeri.
5. Menurunkan nyeri yang
dirasakan.
 Diagnosa Tujuan (Kriteria hasil) Intervensi Rasional
Keperawatan

Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan sebelum dan 1. Untuk mencegah
berhubungan dengan keperawatan 1x 24 jam di sesudah tindakan perawatan penyebaran kuman.
tidak adekkuatnya harapkan nyeri berkurang luka. 2. untuk melindungi diri
pertahanann tubuh dengan selama tindakan
2. Gunakan APD (handscon,
Kriteria Hasil :
masker) baik buat perawat 3. supaya luka tidak infeksi
1. Klien bebas dari tanda-
ataupun klien bakteri dan kuman serta
tanda infeksi
3. Gunakan teknik perawatan membantu
2. Menunjukan perilaku
luka secara steril penyembuhan luka.
sehat dan minum obat
secara teratur
3. TTV dalam batas
normal
TD : 120/80 mmHg
N : 78 x/menit
RR : 22 x/menit
S : 36,0 ºC
3.4 IMP2LEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
1. Mengkaji tingkat skala nyeri. Jam 10: 30 WIB
Selasa 05 april 2019 2. Mengatur posisi tidur klien senyaman S : Klien mengatakan masih nyeri P :
mungkin.
10:00 WIB 3. mengkaji TTV Nyeri timbul saat digerakkan Q:
4. Mengajarkan teknik relaksasi ketika Nyeri seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri
nyeri datang
dibagian perut S : Skala Nyeri 4, T : Siti
±5-6 menit
O:
 Klien tampak meringis
 Klien berbaring ditempat tidur
 Skala nyeri berat 5
 TTV :
o TD : 110/70 mmHg
o N : 78 x/menit
o RR : 20 x/menit
o S : 36,0 ºC
A : Masalah Belum Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
 Tanda tangan
Hari/Tanggal
Implementasi Evaluasi (SOAP) dan
Jam
Nama Perawat
1. Mencuci tangan sebelum dan sesudah Jam 10: 30 WIB
Selasa 05 april 2019 tindakan perawatan luka. S : Klien mengatakan luka tampak
2. Mengunakan APD (handscon, masker)
10:00 WIB kering dan bersih
baik buat perawat ataupun klien
3. Menggunakan teknik perawatan luka O:
secara steril  Klien tampak rilex Siti
 TTV :
o TD : 110/70 mmHg
o N : 78 x/menit
o RR : 20 x/menit
o S : 36,0 ºC
A : Masalah sebagian Teratasi
P : Lanjutkan Intervensi