KABUPATEN CILACAP
..……..,…………………
PENGAWAS TK/SD/SMP KEPALA SEKOLAH ……….
………………….. …………………..
Keterangan :
1 Sebagai unsur penilai kepala sekolah/pengawas untuk memverifikasi dengan memberikan centang (√) manual pada kolom verifikasi.
2 Pada kolom hasil PKG diisi dengan sebutan kurang, cukup, baik dan amat baik.