Resusitasi Cairan Selama Perdarahan Pasca Persalinan Persisten dan

Outcome Maternal: Sebuah Studi Kohort Nasional

Authors: Dacia D.C.A. Henriquez, Kitty W.M. Bloemenkamp, Rosanne M. Loeff, Joost J.
Zwart, Jos J.M. Van Roosmalen, Jaap Jan Zwaginga, Johanna G. van der Bom, on behalf of
the TeMpOH-1 study group
Eropean Journal of Obstetric & Gynecology and Reproductive Biology; April 2019; Volume
235; Pages 49-56.
Abstrak
Tujuan Untuk menentukan hubungan antara peningkatan volume kristaloid dan koloid yang
diberikan sebelum transfusi PRC pada wanita dengan perdarahan postpartum persisten dan
outcome maternal yang merugikan.
Desain Studi Studi kohort retrospektif di Belanda. Wanita dengan perdarahan postpartum
persisten dan volume cairan infus resusitasi yang diketahui merupakan kriteria inklusi. Wanita
yang menerima cairan infus ≤2L adalah kelompok referensi. Kami menentukan efek dari setiap
liter cairan infus tambahan pada kehilangan darah total, morbiditas dan mortalitas berat pada
ibu. Outcome disesuaikan untuk karakteristik pasien dan perdarahan.
Outcome Dari 883 wanita yang menjadi subjek penelitian, 199 menerima ≤2L cairan infus.
Kehilangan darah rata-rata untuk kelompok referensi adalah 2,9L (kisaran interkuartil 2,2
hingga 3,4). Perbedaan rata-rata yang disesuaikan dalam kehilangan darah dibandingkan
dengan kelompok referensi adalah 0,2L (interval kepercayaan 95% -0,1 hingga 0,5) untuk
wanita dalam > 2 hingga ≤3L, 0,4L (0,1 hingga 0,7) untuk kategori> 3 hingga ≤4L, 0,6L (0,5
hingga 0,7) untuk kategori> 4 hingga ≤5L, dan 1,9L (1,5 hingga 2,3) untuk kategori> 5 hingga
≤7L. Odds rasio untuk outcome maternal yang merugikan adalah 1,0 (0,7 hingga 1,6), 1,2 (0,8
hingga 1,9), 1,8 (1,1 hingga 3,1) dan 4,4 (2,6 hingga 7,5) untuk wanita dalam kategori 2 hingga
≤ 3L,> 3 hingga ≤4L ,> 4 hingga ≤5L, dan> 5 hingga ≤7L masing-masing kategori volume.
Outcomenya serupa dalam strata berbagai tingkat keparahan perdarahan.
Kesimpulan Volume cairan jernih> 4L secara independen terkait dengan outcome ibu yang
merugikan pada wanita dengan perdarahan postpartum persisten.

Pendahuluan
Hampir 20% kematian ibu di seluruh dunia disebabkan oleh perdarahan postpartum, penyebab
utama kematian ibu dan morbiditas. [1, 2] Setelah melahirkan, wanita berisiko pendarahan
postpartum, dan ketika perdarahan postpartum refrakter terhadap terapi lini pertama, itu
mungkin memburuk menjadi perdarahan parah. [3] Manajemen perdarahan postpartum terdiri
dari intervensi obstetri dan hemostatik untuk menghentikan perdarahan, dan resusitasi cairan
untuk mencegah dan mengobati syok hemoragik. [3]
Selama resusitasi cairan, infus kristaloid dan koloid mendahului transfusi PRC. Transfusi PRC
selama perdarahan yang sedang berlangsung tidak hanya mempertahankan sirkulasi volume
darah dan oksigenasi jaringan, tetapi juga dapat mendukung hemostasis dengan meningkatkan
koagulasi. [4-10] Jelas, transfusi PRC juga berhubungan dengan efek buruk termasuk reaksi
transfusi dan cedera paru akut yang terkait dengan transfusi. [11, 12] Resusitasi cairan dengan
kristaloid dan koloid dapat memperburuk outcome ibu dengan menyebabkan pengenceran
faktor pembekuan dan trombosit. [13-15] Selain itu, cairan koloid telah dikaitkan dengan
disfungsi faktor pembekuan. [16 -20] Efek resusitasi cairan pada outcome pasien telah
dipelajari pada pasien dengan trauma besar atau pembedahan, tetapi tidak pada wanita dengan
perdarahan postpartum. [18, 21-25]
Karena efek samping potensial dari transfusi PRC dan resusitasi cairan dengan kristaloid dan
koloid, waktu peralihan dari resusitasi cairan ke resusitasi dengan PRC yang dikemas pada
wanita dengan perdarahan postpartum parah harus seimbang. Meskipun demikian, tidak
diketahui volume kristaloid dan koloid mana yang berpotensi memperburuk outcome ibu, dan
oleh karena itu, membenarkan peralihan ke transfusi PRC.
Kami menggambarkan hubungan antara peningkatan volume cairan infus yang diberikan
sebelum transfusi PRC pada wanita dengan perdarahan postpartum parah dan outcome ibu
yang merugikan.

Material dan metode

Pasien
Kami menggunakan TeMpOH-1 (Transfusion strategies in women during Major Obstetric
Haemorrhage), sebuah studi kohort retrospektif nasional tentang strategi transfusi pada wanita
dengan perdarahan obstetrik di Belanda. Kohort terdiri dari wanita berturut-turut dari 61 rumah
sakit yang, dari 1 Januari 2011 hingga 1 Januari 2013, menerima baik ≥ 4 unit PRC atau
transfusi darah multikomponen dalam waktu 24 jam setelah kelahiran karena perdarahan
postpartum (kehilangan darah ≥1000 mL). Wanita dipilih dari database transfusi dan daftar
kelahiran rumah sakit yang berpartisipasi. Untuk analisis ini, kami memilih semua wanita
dengan perdarahan postpartum persisten. [3, 26]
Perdarahan postpartum persisten didefinisikan sebagai perdarahan postpartum yang refrakter
terhadap tindakan lini pertama untuk mengendalikan perdarahan. [3] Definisi ini adalah
definisi pragmatis perdarahan postpartum parah yang terjadi perdarahan serius setelah
gagalnya langkah-langkah awal menghentikan perdarahan. Dengan definisi ini kami memilih
hanya wanita dengan perdarahan postpartum yang sedang berlangsung, tidak responsif
terhadap terapi awal. Terapi lini pertama adalah masase uterus, drip oksitosin intravena,
misoprostol, metilergometrin, manual plasenta dan pemeriksaan saluran genital dan rongga
rahim sebagai terapi lini pertama dalam kasus atonia uteri, retensi plasenta, trauma saluran
genital, plasenta previa, atau solusio plasenta sebagai penyebab utama perdarahan postpartum.
Jika seorang wanita memiliki beberapa penyebab perdarahan postpartum, tiga penulis (DH,
KB, JvdB) menentukan penyebab utama dengan secara hati-hati meninjau perdarahan dan
diskusi sampai konsensus. Wanita dengan plasenta invasif yang secara klinis abnormal sebagai
penyebab utama perdarahan postpartum, penyebab pembedahan (termasuk ruptur uterus) atau
kelainan koagulasi bawaan atau didapat dianggap memiliki perdarahan postpartum persisten
terlepas dari terapi yang pertama kali diterapkan, karena perdarahan kompleks ini memerlukan
serangkaian terapi. langkah-langkah terapi untuk mengendalikan perdarahan.
Wanita dengan volume total cairan resusitasi yang tidak diketahui dan wanita yang resusitasi
cairan dengan cairan infus dimulai setelah transfusi PRC dieksklusi. Persetujuan dan
pengabaian informed consent diperoleh dari Medical Ethics Research Committee of the Leiden
University Medical Center (P12.273), dan dari dewan peninjau kelembagaan masing-masing
pusat studi. Studi ini terdaftar di Dutch Trial Registry (NTR 4079).
Pengumpulan data
Di Belanda, kursus dan manajemen kedaruratan kebidanan dicatat secara hati-hati dalam arsip
medis yang memfasilitasi rekonstruksi kedaruratan kebidanan untuk tujuan yang berbeda.
Informasi terperinci mengenai kehamilan, kelahiran dan perjalanan perdarahan dikumpulkan
secara retrospektif dari informasi medis yang dikumpulkan secara rutin. Ulasan grafik
komprehensif dilakukan oleh mahasiswa kedokteran yang terlatih dan perawat penelitian.
Kami memeriksa semua data untuk kelengkapan dan ketidakkonsistenan, dan bila perlu,
peninjauan bagan di tempat diulang.
Data termasuk mode kelahiran, penyebab utama perdarahan, volume kristaloid dan koloid total
dan waktu pemberian, perkiraan berturut-turut kehilangan darah dan waktu perkiraan, tekanan
darah dan detak jantung dan waktu pengukuran, waktu transfusi dan waktu kebidanan dan
hemostatik intervensi untuk mengendalikan perdarahan.
Outcome
Wanita diikuti sampai akhir perdarahan. Parameter outcome adalah kehilangan darah total dan
outcome ibu yang merugikan. Outcome maternal yang merugikan adalah gabungan dari
kematian ibu dan morbiditas ibu yang parah, dengan yang terakhir didefinisikan sebagai
histerektomi, embolisasi arteri, atau masuk unit perawatan intensif.
Cairan jernih
Volume cairan infus terdiri dari volume total kristaloid dan volume total koloid yang diberikan
sebelum transfusi PRC. Selama masa studi, cairan kristaloid dan koloid digunakan di Belanda
sebagai cairan resusitasi pada wanita dengan perdarahan postpartum, sesuai kebijaksanaan
dokter yang merawat.
Kami mengategorikan wanita ke dalam kelompok yang telah ditentukan berdasarkan volume
cairan infus. Wanita yang menerima cairan infus ≤2L membentuk kategori referensi, dan kami
menentukan efek dari setiap liter cairan infus tambahan pada outcome maternal:> 2 hingga ≤3L
cairan infus,> 3 hingga ≤4L,> 4 hingga ≤5L, dan,> 5 hingga ≤7L. Kami mengecualikan wanita
dengan volume total cairan infus> 7L.
Kehilangan darah pada awal, tingkat perdarahan, dan tanda-tanda syok hemoragik
Karena intervensi obstetrik pertama untuk mengendalikan perdarahan umumnya terjadi
bersamaan dengan dimulainya resusitasi cairan, kami mendefinisikan baseline sebagai saat
diagnosis perdarahan postpartum persisten (gambar S1). [3] Bergantung pada karakteristik
pasien dan perdarahan, intervensi kebidanan pertama ini biasanya dilakukan pada kehilangan
darah 500-1000 mL. Untuk wanita dengan plasenta invasif abnormal, penyebab bedah atau
gangguan koagulasi sebagai penyebab utama perdarahan postpartum, baseline ditetapkan pada
saat kelahiran.
Untuk memungkinkan penyesuaian keparahan perdarahan kami mengkuantifikasi tiga variabel
pada awal: volume kehilangan darah, tingkat perdarahan dan adanya syok hemoragik. Volume
kehilangan darah selama perdarahan postpartum telah diukur secara teratur selama perdarahan
dengan menimbang semua kassa, kain dan darah dalam tabung suction. Kami memperkirakan
volume kehilangan darah pada awal dengan interpolasi linier antara volume pengukuran yang
diamati. Syok hemoragik dianggap hadir dengan satu pengukuran tekanan darah sistolik ≤90
mmHg dan / atau denyut jantung ≥120 bpm kelahiran. [27]
Analisis statistik
Kami menggunakan analisis regresi untuk mengukur hubungan antara volume cairan infus dan
kehilangan darah total, kematian ibu dan morbiditas ibu yang parah. Model multivariabel
disesuaikan untuk preeklampsia (ya / tidak), mode kelahiran (vagina / sesar), penyebab utama
perdarahan (kategori: atonia uteri, retensi plasenta, plasenta invasif abnormal, lainnya),
kehilangan darah awal (kategori: <1.0L, ≥1.0 hingga <2.0L, ≥2.0L), tingkat perdarahan awal
(<1.0L / jam., ≥1 hingga <2L / jam., ≥2 L / jam.), Dan tanda-tanda syok hemoragik pada
baseline (ya / tidak).
Data yang hilang dalam variabel perancu diperhitungkan menggunakan multipel imputasi
untuk meminimalkan risiko bias karena data yang hilang ini. [28, 29] Kami menyertakan
variabel perancu, parameter outcome dan parameter yang terkait dengan variabel yang hilang
sebagai variabel prediktif dalam model imputasi.
Untuk menilai apakah temuan kami kuat, kami melakukan analisis sensitivitas berikut: analisis
dengan kategorisasi wanita dalam kuintil volume cairan infus, analisis di antara wanita dengan
volume tinggi kehilangan darah, tingkat perdarahan yang tinggi dan dengan tanda-tanda syok
hemoragik hadir pada awal, analisis setelah mengecualikan wanita yang membutuhkan
transfusi PRC dapat diprediksi sebelum timbulnya perdarahan (yaitu wanita dengan plasenta
invasif abnormal), dan menganalisis setelah mengecualikan wanita yang diobati dengan
blokade neuraxial selama persalinan, seperti di Belanda pemuatan pembuluh darah dengan
kristaloid sebelum blokade neuraxial adalah praktik umum. Untuk semua analisis sensitivitas,
kami menyesuaikan variabel pengganggu yang sama seperti pada analisis utama.

Outcome
Pasien
Kami menilai 270.101 persalinan selama periode penelitian. Sebanyak 1.391 wanita (0,51%)
menerima transfusi setidaknya empat unit PRC atau whole blood, dan 1.260 (0,47%) wanita
diklasifikasikan sebagai perdarahan postpartum persisten (gambar 1). Sebanyak 377 wanita
dikeluarkan karena data tidak lengkap pada volume kristaloid dan koloid (n = 340), mulai
pemberian cairan infus setelah dimulainya transfusi PRC (n = 10), atau volume cairan infus>
7L ( n = 27).
Semua 883 wanita menerima kombinasi kristaloid dan koloid untuk resusitasi. Volume rata-
rata kristaloid adalah 2,0L (rentang interkuartil, IQR 1,0 hingga 3,0), dan koloid 1,0L (1,0
hingga 1,5).
Karakteristik dasar wanita digambarkan pada tabel 1. Kehamilan dipersulit oleh preeklampsia
pada 13,6% wanita, 20,6% wanita menjalani operasi caesar, dan perdarahan postpartum
sebagian besar disebabkan oleh atonia uteri (58,8%). Pada awal, kehilangan darah median dan
laju perdarahan adalah 0,9L (0,2 hingga 1,6) dan 1,2 L / jam. (0,6 hingga 2,4) (tabel 2). Tanda-
tanda syok hemoragik pada awal ditemukan pada 32,1% wanita, dengan data yang hilang pada
219 wanita (24,8%). Waktu rata-rata dari awal hingga transfusi PRC pertama adalah 100 menit
(50-170), didistribusikan secara serupa di semua kategori volume cairan infus (tabel 2).
Kehilangan darah total
Kehilangan darah rata-rata untuk semua wanita adalah 3,0L (IQR 2,5 hingga 4,0L), dan untuk
wanita yang menerima cairan infus ≤2L 2,9L (2,2 hingga 3,4). Perbedaan rata-rata yang
disesuaikan dalam kehilangan darah dibandingkan dengan kelompok referensi adalah + 0,2L
(CI -0,1 hingga 0,5) untuk wanita dalam kategori> 2 hingga ≤3L, + 0,4L (0,1 hingga 0,7) untuk
kategori> 3 hingga ≤4L, + 0,6L (0,5 hingga 0,7) untuk kategori> 4 hingga ≤5L, dan + 1,9L (1,5
hingga 2,3) untuk volume tertinggi kategori cairan infus (tabel 3).
Outcome maternal yang merugikan
Empat kematian ibu diamati pada 883 wanita. Embolisasi arteri dilakukan pada 109 wanita
(12,3%), dan histerektomi pada 36 wanita (4,1%). Masuk ke unit perawatan intensif diperlukan
pada 239 wanita (27,1%). Outcome ibu yang merugikan terjadi pada 32,5% dari populasi
penelitian (n = 287).
Tabel 3 menyajikan hubungan antara volume cairan infus, terdiri dari cairan kristaloid dan
koloid, dan outcome maternal yang merugikan. Wanita yang menerima> 4L kristaloid dan
koloid menghasilkan outcome ibu yang lebih buruk daripada wanita dalam kelompok referensi.
Odds Rasio (OR) untuk outcome ibu yang merugikan setelah penyesuaian untuk perancu
adalah untuk wanita dalam kategori cairan infus> 2 hingga ≤3L 1,0 (CI 0,7-1,6), untuk kategori
cairan infus> 3 sampai ≤4L cairan 1,2 (0,8 hingga 1,9) , untuk kategori cairan infus> 4 s / d 5L
1,8 (1,1 hingga 3,1) dan untuk kategori cairan infus> 5 s / d 7L 4,4 (2,6 hingga 7,5) (gambar
2).
Analisis sensitivitas
Analisis sensitivitas menunjukkan perbedaan rata-rata yang disesuaikan dalam kehilangan
darah dari kelompok referensi dan rasio odds yang sama untuk outcome ibu yang merugikan
(tabel S3 hingga S12).

Komentar
Temuan utama
Dalam studi kohort multisenter ini di antara 883 wanita berturut-turut dengan perdarahan
postpartum persisten, resusitasi dengan cairan infus> 4L dikaitkan dengan perdarahan
berikutnya dan menyertai outcome ibu yang merugikan. Hubungan ini diamati dalam semua
strata keparahan perdarahan.
Pengetahuan saat ini
Royal College of Obstetricians dan Gynecologists merekomendasikan kristaloid dan koloid
hingga 3,5L sebelum memulai transfusi darah. [30] Sejauh ini, rekomendasi ini didasarkan
pada pendapat para ahli dan tidak didukung oleh bukti kuantitatif klinis.
Sepengetahuan kami, ini adalah studi pertama yang melaporkan hubungan antara cairan infus
dalam volume tinggi dan outcome ibu yang merugikan selanjutnya di antara wanita dengan
perdarahan postpartum parah. Studi sebelumnya menunjukkan bahwa hemodilusi dapat
menyebabkan gangguan pembentukan trombin dan pembentukan gumpalan fibrin, yang
disebut coagulopathy dilutional. [14-16]
Efek volume resusitasi cairan telah dipelajari pada pasien trauma yang tidak hamil dengan
perdarahan masif. Outcome penelitian ini saling bertentangan, dan akibatnya, tidak ada
konsensus untuk pasien trauma. [24, 25, 31] Volume cairan 20L diberikan, resusitasi cairan
dipandu oleh tekanan darah sistolik dan kadar hematokrit, dan kehamilan umumnya merupakan
kriteria eksklusi. Sebuah penelitian observasional terbaru membandingkan resusitasi kristaloid
<2L pada 1282 pasien trauma dengan perdarahan yang tidak terkontrol dengan resusitasi
kristaloid ≥2L pada 289 pasien. [32] Angka kematian yang disesuaikan hampir 2 kali lipat lebih
tinggi pada pasien volume tinggi dibandingkan dengan pasien dengan volume rendah.
Perubahan dalam koagulasi karena kehamilan menghambat terjemahan dari outcome penelitian
ini untuk perdarahan postpartum.
Kekuatan dan keterbatasan
Dalam kelompok besar cohort wanita dengan perdarahan postpartum persisten, kami
memasukkan wanita yang berisiko hemodilusi karena resusitasi dengan cairan infus. Untuk
mencapai hal ini kami mendefinisikan perdarahan postpartum persisten seperti yang baru-baru
ini diusulkan oleh panel pakar internasional. [3] Identifikasi ini memungkinkan perempuan
yang benar-benar beresiko berkembang dari perdarahan ringan, parah, morbiditas dan
mortalitas. Refraktilitas terhadap terapi lini pertama juga merupakan titik transisi yang jelas
dan dapat dikenali dalam manajemen wanita dengan perdarahan postpartum, dan dengan
demikian, temuan penelitian ini memiliki relevansi klinis langsung untuk manajemen wanita
dengan perdarahan postpartum.
Kami dengan hati-hati menyesuaikan outcome kami. Salah satu perancu terpenting dalam
penelitian tentang manajemen perdarahan postpartum adalah keparahan perdarahan. Kami
menyesuaikan penyebab perdarahan, kehilangan darah, tingkat perdarahan, dan tanda-tanda
syok hemoragik pada awal sebagai proksi untuk keparahan perdarahan. Namun, kita tidak bisa
mengesampingkan residu yang membingungkan. Namun, mengingat bahwa analisis
sensitivitas di antara wanita dalam kondisi klinis terburuk pada awal resusitasi cairan
menunjukkan outcome yang serupa, kami merasa yakin untuk menyimpulkan bahwa resusitasi
dengan cairan infus> 4L sebelum dimulainya transfusi PRC tampaknya tidak bermanfaat bagi
wanita ini. Sebaliknya, itu dapat memperburuk outcome klinis wanita dengan perdarahan
postpartum persisten. Selain itu, transfusi PRC dimulai dalam kerangka waktu yang sama di
semua lima kategori volume cairan infus, menunjukkan keparahan perdarahan postpartum
yang serupa antara kelompok pada awal.
Cairan koloid diharapkan memiliki efek yang berbeda pada outcome ibu karena hubungan
tambahan mereka dengan gangguan koagulasi. [16, 17] Sayangnya, stratifikasi berdasarkan
jenis cairan infus tidak mungkin dalam penelitian kami.
Untuk mengoptimalkan penyesuaian untuk perancu kami bertujuan untuk mengumpulkan
informasi berurutan tentang kehilangan darah dan tanda-tanda vital pada titik waktu yang
relevan selama perdarahan postpartum yang sedang berlangsung, dan secara hati-hati
merekonstruksi jalan perdarahan pada setiap wanita. Kehilangan tindak lanjut tidak terjadi
karena informasi dari awal sampai akhir perdarahan tersedia untuk semua wanita, termasuk
semua intervensi dan outcome. Seperti yang diharapkan, kami memiliki data yang hilang pada
tanda-tanda syok hemoragik pada hampir 25% wanita, didistribusikan di semua kategori
volume cairan infus. Nilai-nilai yang hilang ini diperhitungkan dengan menggunakan semua
data yang tersedia tentang tekanan darah dan detak jantung di seluruh perdarahan. Telah
ditunjukkan bahwa banyak imputasi adalah solusi yang lebih baik daripada analisis kasus
lengkap jika ada data yang hilang. [28]
Di Belanda, ada 24/7 embolisasi arteri di sebagian besar rumah sakit, dan intervensi ini
dilakukan sebelum beralih ke histerektomi. Ini mungkin menjelaskan embolisasi kami yang
relatif tinggi dan tingkat histerektomi yang rendah.
Implikasi klinis
Temuan kami menunjukkan bahwa resusitasi cairan dengan cairan infus menjadi relevan secara
klinis pada wanita dengan perdarahan postpartum persisten ketika volume cairan infus melebihi
4L, dalam semua strata keparahan perdarahan. Akibatnya, dokter harus beralih ke transfusi
PRC sebelum mencapai batas 4L cairan infus ini pada wanita dengan perdarahan postpartum
yang sedang berlangsung, untuk mencegah outcome ibu yang merugikan terkait dengan
volume cairan infus yang tinggi.