Nama : ___________________________________
Alamat : ___________________________________ No. Telpon:________________
Jabatan/Posisi : Ibu/ Ayah/ Kakak (Tandai Lingkari yang Benar)
Tanpa laporan bulanan ini kami bersedia TIDAK dikirimkan Beasiswa Pandan College 2018.
Dua bulan (60 hari) berturut-turut tidak ada laporan perkembangan anak bulanan, Kami
BERSEDIA untuk TIDAK lagi menerima beasiswa Pandan College tersebut.Alias, Beasiswa
Hangus, sisa beasiswa tidak akan dikirimkan selamanya.
(Nama Kota/Tanggal)……………………………,…………………………………………..
Yang BERJANJI:
Meterai Rp.6000,-
_________________________________________
(nama lengkap jelas, tanda tangan di atas materai)