Anda di halaman 1dari 2

KARTU MONITORING PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF

PUSKESMAS MONTASIK KABUPATEN ACEH BESAR


NO :…………………………………………………………………… TANGGAL ……………………………………………...

DATA UMUM PERAWATAN PAYUDARA INISIASI MENYUSUI DINI ( IMD )


DESA : UMUR TIDAK TIDAK WAKTU KELAHIRAN ( JAM ) :
TERATUR TERATUR
NAMA IBU : KEHAMILAN PERNAH ADA TIDAK
UMUR IBU : 4 Minggu BAYI DILETAKKAN DI DADA IBU
NO HP : 8 Minggu KONTAK KULIT BAYI DAN IBU
NAMA SUAMI : 12 Minggu BAYI BERHASIL MENYUSU
ANAK KE : 16 Minggu BAYI DAPAT KOLOSTRUM
NAMA ANAK : 24 Minggu IMD MINIMAL 1 JAM
JENIS KELAMIN : 28 Minggu
TANGGAL LAHIR : 32 Minggu ADA TIDAK
BERAT BADAN LAHIR : ADA TIDAK KONSELING TTG IMD
PERSALINAN : KONSELING PERAWATAN KONSELING TTG ASI EKSKLUSIF
TEMPAT PERSALINAN : PAYUDARA

PEMBERIAN ASI EKSLKUSIF LEMBAR PERSETUJUAN


MINGGU MINGGU MINGGU MINGGU SAYA BERSEDIA MEMBERIKAN ASI EKSKLUSIF KEPADA BAYI SAMPAI UMUR 6 BULAN DAN
KET
1 2 3 4 BERSEDIA MENGIKUTI ARAHAN DARI KELUARGA, KADER DAN PETUGAS KESEHATAN
EKSKLUSIF 0 BULAN
EKSKLUSIF 1 BULAN
EKSKLUSIF 2 BULAN
EKSKLUSIF 3 BULAN KADER IBU PETUGAS KESEHATAN
EKSKLUSIF 4 BULAN
EKSKLUSIF 5 BULAN
EKSKLUSIF 6 BULAN (…………………………….) (……………………………) (………………………………)