RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK NORFA HUSADA

Jl. Mayor Ali Rasyid No. 17 ABCD Bangkinang

Telp: (0762) 21600 7 : (0762) 21672

SURAT PERMINTAAN SECOND OPINION

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nomor Kartu Identitas/ NIK :
Nama Lengkap :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir :
Alamat :
Selaku diri sendiri/ suami/ istri/ ayah/ ibu/ anak/ lainnya ………………………………………………… dari pasien :

Nama Lengkap :
Tempat, Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin : Laki-laki/ Perempuan
No. Rekam Medis :
Dengan ini menyatakan dengan sadar dan sesungguhnya bahwa :
1. Telah menerima, memahami informasi mengenai kondisi terhadap diri saya/ pasien dan tindakan
penanganan awal yang telah dilakukan dari pihak Rumah Sakit
2. Meminta kepada pihak Rumah Sakit untuk diberikan kesempatan mencari second opinion terhadap
alternatif diagnosis/ pengobatan diri saya/ pasien dari dokter………………………………………
di RSIA NorfaHusada.
3. Segala sarana, biaya maupun fasilitas untuk mencari second opinion adalah tanggung jawab diri
saya/ pasien/ keluarga.
4. Adapun untuk keperluan tersebut diatas, saya bermaksud untuk meminjam hasil pemeriksaan
penunjang kesehatan/ dokumen lain saya/ pasien berupa :
a. ……………………………………………………………………………………………………
b. ……………………………………………………………………………………………………
c. ……………………………………………………………………………………………………
d. ……………………………………………………………………………………………………
e. ……………………………………………………………………………………………………
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya.

Bangkinang, ………………………………………… 20 ……

Petugas, Saksi, Yang Memberi Pernyataan,

(…………………………………………) (…………………………………………) (…………………………………………)

TandaTangan&NamaJelas TandaTangan&NamaJelas TandaTangan&NamaJelas

Tanggal pengembalian dokumen yang dipinjam : ………………………………

Petugas, Peminjam,

(…………………………………………) (…………………………………………)
TandaTangan&NamaJelas TandaTangan&NamaJelas