BUKU AKTIVITAS HARIAN MAHASISWA

KULIAH KERJA NYATA REGULER

UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN

Pusat Kuliah Kerja Nyata

Lembaga Pengabdian kepada Masyarakat Universitas Ahmad Dahlan
Jalan Gondosuli 1 Yogyakarta Telepon 0274.542887
 BUKU AKTIVITAS HARIAN MAHASISWA
KULIAH KERJA NYATA REGULER

Data Mahasiswa

Nama : …………………………………………………………………………….
NIM : …………………………………………………………………………….
Nomor Kontak : ……………………………………………………………………………
Program Studi : ……………………………………………………………………………
Fakultas : ……………………………………………………………………………

Lokasi Kuliah Kerja Nyata Reguler

Lokasi : …………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………
Periode Pelaksanaan : ……………………………………………………………………………
Sem./Thn. Akademik : ……………………………………………………………………………
 Form 2
BUKU AKTIVITAS HARIAN MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA REGULER
PERIODE TAHUN AKADEMIK /
Kelompok/ Unit: Lokasi:

Nama Mahasiswa: NIM: Program Studi:

Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

 Kegiatan Terjadwal Pelaksanaan

Tematik Kegiatan
Hari, Tgl, Jam, dan Uraian Paraf
NO Seni dan dan Non tidak Bantu
Program/Kegiatan Keagamaan Masy
Keilmuan Olahraga Tematik terjadwal Tempat Sasaran

Ind Bsm Ind Bsm Ind Bsm

Mengetahui, ……………………………………………..
Dosen Pembimbingan Lapangan Mahasiswa ybs.

…………………………………………… …………………………………………….
 GERAKAN SILATURRAHIM
Nama dan NIM : ……………………………………………………………………………
Prodi, Fakultas : ……………………………………………………………………………
Kelompok/ Unit : ……………………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………………
DPL : ……………………………………………………………………………

No. Hari, Tanggal dan Waktu Orang yang Dikunjungi Tanda Tangan
Nama Jabatan/
Pekerjaan
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Mengetahui, ……………………………………..
Ketua Unit Mahasiswa ybs

……………………………... ……………………………………...
 GERAKAN SHALAT JAMAAH

Nama dan NIM : .……………………………………………………………………………

Prodi, Fakultas : ……………………………………………………………………………

Kelompok/ Unit : ……………………………………………………………………………

Lokasi : ……………………………………………………………………………

DPL : ……………………………………………………………………………

No. Hari,Tanggal, dan Jumlah Jamaah (beri tanda v) Imam

Nama Shalat ≤9 10-24 25-49 ≥50
1.
1. Subuh
2. Dzuhur
3. Ashar
4. Maghrib
5. Isya’
2.
6. Subuh
7. Dzuhur
8. Ashar
9. Maghrib
10. Isya’
3.
11. Subuh
12. Dzuhur
13. Ashar
14. Maghrib
15. Isya’
4.
16. Subuh
17. Dzuhur
18. Ashar
19. Maghrib
20. Isya’
5.
 No. Hari,Tanggal, dan Jumlah Jamaah (beri tanda v) Imam
Nama Shalat ≤9 10-24 25-49 ≥50
21. Subuh
22. Dzuhur
23. Ashar
24. Maghrib
25. Isya’
6.
26. Subuh
27. Dzuhur
28. Ashar
29. Maghrib
30. Isya’
7.
31. Subuh
32. Dzuhur
33. Ashar
34. Maghrib
35. Isya’
8.
36. Subuh
37. Dzuhur
38. Ashar
39. Maghrib
40. Isya’
9.
41. Subuh
42. Dzuhur
43. Ashar
44. Maghrib
45. Isya’
10.
46. Subuh
47. Dzuhur
48. Ashar
49. Maghrib
50. Isya’
11.
51. Subuh
 No. Hari,Tanggal, dan Jumlah Jamaah (beri tanda v) Imam
Nama Shalat ≤9 10-24 25-49 ≥50
52. Dzuhur
53. Ashar
54. Maghrib
55. Isya’
12.
56. Subuh
57. Dzuhur
58. Ashar
59. Maghrib
60. Isya’
13.
61. Subuh
62. Dzuhur
63. Ashar
64. Maghrib
65. Isya’
14.
66. Subuh
67. Dzuhur
68. Ashar
69. Maghrib
70. Isya’
15.
71. Subuh
72. Dzuhur
73. Ashar
74. Maghrib
75. Isya’
16.
76. Subuh
77. Dzuhur
78. Ashar
79. Maghrib
80. Isya’
17.
81. Subuh
82. Dzuhur
 No. Hari,Tanggal, dan Jumlah Jamaah (beri tanda v) Imam
Nama Shalat ≤9 10-24 25-49 ≥50
83. Ashar
84. Maghrib
85. Isya’
18.
86. Subuh
87. Dzuhur
88. Ashar
89. Maghrib
90. Isya’
19.
91. Subuh
92. Dzuhur
93. Ashar
94. Maghrib
95. Isya’
20.
96. Subuh
97. Dzuhur
98. Ashar
99. Maghrib
100. Isya’
21.
101. Subuh
102. Dzuhur
103. Ashar
104. Maghrib
105. Isya’
22.
106. Subuh
107. Dzuhur
108. Ashar
109. Maghrib
110. Isya’
23.
111. Subuh
112. Dzuhur
113. Ashar
 No. Hari,Tanggal, dan Jumlah Jamaah (beri tanda v) Imam
Nama Shalat ≤9 10-24 25-49 ≥50
114. Maghrib
115. Isya’
24.
116. Subuh
117. Dzuhur
118. Ashar
119. Maghrib
120. Isya’
25.
121. Subuh
122. Dzuhur
123. Ashar
124. Maghrib
125. Isya’
26.
126. Subuh
127. Dzuhur
128. Ashar
129. Maghrib
130. Isya’
27.
131. Subuh
132. Dzuhur
133. Ashar
134. Maghrib
135. Isya’
28.
136. Subuh
137. Dzuhur
138. Ashar
139. Maghrib
140. Isya’
29.
141. Subuh
142. Dzuhur
143. Ashar
144. Maghrib
 No. Hari,Tanggal, dan Jumlah Jamaah (beri tanda v) Imam
Nama Shalat ≤9 10-24 25-49 ≥50
145. Isya’
30.
146. Subuh
147. Dzuhur
148. Ashar
149. Maghrib
150. Isya’
……………………………………..
Mengetahui, Mahasiswa ybs
Ketua Unit

……………………………………...
……………………………...

Mengetahui, ……………………………………..
Ketua Unit Mahasiswa ybs

……………………………... ……………………………………...

Catatan:

Setiap halaman dimintakan tanda tangan takmir masjid setelah shalat terakhir di halaman
tersebut dilaksanakan.
 KARTU TUGAS DI LUAR LOKASI/
IZIN MENINGGALKAN LOKASI

Nama dan NIM : …………………………………………………………………………….

Prodi, Fakultas : ……………………………………………………………………………
Kelompok/Unit : ……………………………………………………………………………
Lokasi : ……………………………………………………………………………
DPL : ………………………………………… No. HP : ………………………

Berangkat Meninggalkan Lokasi Kembali

No
Hr, Tgl, Pk Paraf Tujuan Keperluan Hr, tgl, pk Paraf
A. Izin meninggalkan lokasi karena tugas KKN

B. Izin meninggalkan lokasi karena tugas KKN

Mahasiswa ybs

…………………………..
Catatan:
1. Paraf oleh induk semang/atau yang lain sesuai arahan DPL
2. Dibuat rangkap dua: (a) satu lembar dijilid menjadi satu dengan Buku Aktivitas Harian,
Form Silaturahmi, dan Form Shalat Jamaah, dan (b) satu lembar dibawa mahasiswa yang
bersangkutan.
 AKTIVITAS MAHASISWA KULIAH KERJA NYATA
Unit dan Lokasi : ……………… - …………………………………………………………………………………………………………………..
Nama dan Kode : ………………………………………………………………………………………… ( … )
A. Silaturrahim (Isi nama orang)

No Pejabat (Camat, Lurah, RW, dll) Pimpinan Muhammadiyah Masyarakat

1.
2.
3.
4.
5.

B. Shalat sampai dengan pelaksanaan monitoring (Isi jumlah)

Jenis KKN Berjamaah di Shalat Sendiri Tidak Shalat karena

Masjid/Mushalla Menstruasi
KKN Reguler
KKN Alternatif

C. Program dan Kegiatan (Isi Jumlah) dan JKEM (Isi menit)

No Bidang Perencanaan Pelaksanaan

Program Kegiatan JKEM Program Kegiatan JKEM
1. Keilmuan &
Bimbel
2.
Keagamaan
3. Seni dan
Olahraga
4. Tematik dan
Nontematik
Jumlah

D. Meninggalkan Lokasi (Reguler) atau Tidak ke Lokasi (KKN Alternatif)

Meninggalkan Meninggalkan Tidak ke Lokasi Ke Lokasi ttp

Jenis KKN Lokasi krn Tugas Lokasi Bukan KKN Kurang dari 4 Jam
KKN karena Tugas KKN
KKN Reguler
KKN Alternatif
 PRESENSI KULIAH KERJA NYATA ALTERNATIF UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN
PERIODE ..... TAHUN AKADEMIK ...../......
Unit: Lokasi:

Hari, tanggal : ........................................................

Wajib di Lokasi KKN

No Nama Keterangan
Datang Pulang Durasi (Jam) Paraf
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

Mengetahui ....................., ..............................

Dosen Pembimbing Lapangan Ketua Unit

............................................... ...........................................................
Catatan:
Form digandakan sebanyak 60 lembar untuk 1 unit.
Kolom keterangan diisi oleh Ketua/Sekretaris dengan data “Tugas Luar”, “Tugas di Lokasi Lain”, “Absen”, atau “Izin” dan dipara.