FORMAT LAPORAN MINGGUAN (W2)

Puskesmas Pembantu : JONE

Kecamatan : TANAH GROGOT
Kabupaten/Kota : PASER

Periode pelaporan dari Minggu tanggal sampai Sabtu tanggal

Minggu Epidemiologi ke : ………..

KODE JUMLAH KASUS BARU

PENYAKIT
SMS Penderita Meninggal
A Diare Akut
B Malaria Konfirmasi
C Tersangka Demam Dengue
D Pneumonia
E Diare Berdarah atau Disentri
F Tersangka Demam Tifoid
G Sindrom Jundis Akut
H Tersangka Chikungunya
J Tersangka Flu Burung pada Manusia
K Tersangka Campak
L Tersangka Difteri
M Tersangka Pretussis
N AFP (Lumpuh Layuh Mendadak)
P Kasus Gigitan Hewan Penular Rabies
Q Tersangka Antraks
R Tersangka Leptospirosis
S Tersangka Kolera
T Klaster Penyakit yang tidak lazim
U Tersangka Meningitis/Ensefalitis
V Tersangka Tetanus Neonatorum
W Tersangka Tetanus
Y ILI (Influenza Like Illness)
Z Tersangka HFMD
X TOTAL (JUMLAH KUNJUNGAN)*** 0
* Pilih salah satu (Puskesmas atau Pustu atau Bidan)
** Adalah jumlah seluruh kunjungan pada minggu di unit pelayanan kesehatan

Contoh Penulisan SMS : 2, pustu kertambumi, A10,B15,H3,T4,X110, artinya :

Minggu Epidemiologi ke 2, nama unit pelapor adalah pustu kertabumi, jumlah kasus diare =
10, jumlah kasus malaria = 15, jumlah kasus tersangka chikungunya = 3, jumlah kasus
klaster penyakit yang tidak lazim = 4, jumlah kunjungan = 110 seluruhnya)
 DATA KASUS CHIKUNGUNYA PER GOLONG

BULAN : Januari
Tahun : 2017
GOLONGAN UMUR
< 1 Th 1 - 4 Th 5 - 14 Th 15 - 44 Th > 44 Th
NO PUSKESMAS LK PR LK PR LK PR LK PR LK

P M P M P M P M P M P M P M P M P
1 JONE TIDAK ADA
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
JUMLAH

Mengetahui ;
Pimpinan Puskesmas ………………………..

_________________________________
NGUNYA PER GOLONGAN UMUR

TOTAL JUMLAH KASUS

> 44 Th
LK PR LK PR Di
Rata-rata
P M Di PE Larvas
M P M P M P M ABI
idasi
TIDAK ADA

Petugas Pusban,

Dwi Astuti,A.Md.Kep
 LAPORAN BULANAN PROGRAM P2 ISPA
PUSKESMAS TANAH GROGOT
KABUPATEN PASER
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

Realisasi Penemuan Penderita Jumlah Kematian Balita karena

ISPA > 5 Tahun
Jml. Pddk Sasaran Jumlah Pneumonia
Pneumonia Batuk Bukan
No. Desa Jml.Pddk Usia Balita (10% Pneumonia
Berat % Pneumonia Batuk Bukan Pneumonia
(10% Pddk) Balita) Bukan
< 1 Th 1-4 Th Total Pnumonia
< 1 Th 1-4 Th < 1 Th 1-4 Th < 1 Th 1-4 Th Jml < 1 Th 1-4 Th Jml Pnemonia

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 JONE 0 0 0 0 0 0 0 0 8 22 30 0 0 0 73 0
 Mengetahui, Tana Paser,25 Februari 2017
Kepala UPTD Puskesmas ……………………………….. Petugas Pusban

__________________________ Dwi Astuti,A.Md.Kep

 LAPORAN BULANAN PENDERITA DIAR
KABUPATEN/KOTA PASER

UNIT PELAYANAN : PUSKESMAS TANAH GROGOT

SUB UNIT PELAYANAN : JONE
LAPORAN BULANAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

Fasilitas Pelayanan Kes

0-<6 BLN >6BLN-<1 THN 1-4 TH 5-9 THN 10-14 THN

JUMLAH
NO DESA PENDUDUK
P M P M P M P M P M

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 3 2 1 3
ULANAN PENDERITA DIARE
PATEN/KOTA PASER

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

15-19 thn >20 th Jumlah Penderita diare > 5 th Diberi

P M P M P M Zinc
Oralit RL
L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln >6 bl - 1 th 1-5 th

7 2 9 20 20 0
 LAPORAN JUMLAH KASUS PENYAKIT BERBASIS LINGKUNGAN

PUSBAN : JONE
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

DIARE ISPA MALARIA DBD DERMATITIS TBC

Ket
Kasus Balita DitanganiPenumoni Bukan Jumlah Klinis Positif Diobati Kasus Kematian Kasus Ditangani Positif Diobati Sembuh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17

9 8 9 0 103 103 0 0 0 0 0 10 10 0 0 0 0

Jone, 25 Februari 2017

Petugas Pusban Jone

Dwi Astuti, A.Md.Kep

 LAPORAN KESEHATAN LINGKUNGAN
10 PENYAKIT TERBESAR

PUSBAN : JONE
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH KASUS

1 ISPA 103

2 FEBRIS 30

3 MYALGIA 26

4 DYSPEPSIA 16

5 HIPERTENSI 15

6 VERTIGO 14

7 DERMATITIS 10

8 DIARE 9

9 FARINGITIS 6

10 KECELAKAAN 5

Tana Paser, 25 Februari 2017

Petugas Pusban Jone

Dwi Astuti, A.Md.Kep

PORAN KESEHATAN LINGKUNGAN
10 PENYAKIT TERBESAR

PRESENTASE

44.0%

12.8%

11.1%

6.8%

6.4%

6.0%

4.3%

3.8%

2.6%

2.1%

Tana Paser, 25 Februari 2017

Petugas Pusban Jone

Dwi Astuti, A.Md.Kep

 JUMLAH KASUS DAN KEMATIAN PENYAKIT TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

TAHUN : 2017
BULAN : FEBRUARI
PUSBAN : JONE

Jumlah Kasus Baru (Kunjungan Pertama dan belum tercatat di RS / Fasilitas Kesehatan lainnya
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
No Nama Penyakit ICD X 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4 Th 5-9 Th 19-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th > 70 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I 10
2 Peny. Jantung Koroner I 24 0
3 Gagal Jantung I 50
4 Diabetes Melitus E 11
5 Obesitas E 66
6 Penyakit Tiroid E 00
7 Stroke I 64
8 Asthma Bronchiale J 45
9 SLE M 32
10 Thalassemia D 56
11 PPOK J 44
12 Osteoporosis M 81
13 Ginjal Kronik N 00 - N 19
14 Tumor Payudara C 50
15 Retinoblastoma C 68
16 Leukemia C 91- C 95
17 Kanker Serviks C 53
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V 01 - V 99
19 Cedera Akibat Kekerasan Dalam Rumah X 60 = Y 09
20 Cedera Akibat Lain W 09 - X 59
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah Kasus Lama (Kunjungan ke - 2 atau lebih

Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
No Nama Penyakit ICD X 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4 Th 5-9 Th 19-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th > 70 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 6 6 0 0
2 Peny. Jantung Koroner I 24 0
3 Gagal Jantung I 50
4 Diabetes Melitus E 11
5 Obesitas E 66
6 Penyakit Tiroid E 00
7 Stroke I 64
8 Asthma Bronchiale J 45
9 SLE M 32
10 Thalassemia D 56
11 PPOK J 44
12 Osteoporosis M 81
13 Ginjal Kronik N 00 - N 19
14 Tumor Payudara C 50
15 Retinoblastoma C 68
16 Leukemia C 91- C 95
17 Kanker Serviks C 53
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V 01 - V 99
19 Cedera Akibat Kekerasan Dalam Rumah X 60 = Y 09
20 Cedera Akibat Lain W 09 - X 59
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 1 0 0 0 6 6 0 0

Jumlah Kematian
Kasus Menurut Golongan Umur (Tahun)
No Nama Penyakit ICD X 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4 Th 5-9 Th 19-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th > 70 Th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Hipertensi I 10
2 Peny. Jantung Koroner I 24 0
3 Gagal Jantung I 50
4 Diabetes Melitus E 11
5 Obesitas E 66
6 Penyakit Tiroid E 00
7 Stroke I 64
8 Asthma Bronchiale J 45
9 SLE M 32
10 Thalassemia D 56
11 PPOK J 44
12 Osteoporosis M 81
13 Ginjal Kronik N 00 - N 19
14 Tumor Payudara C 50
15 Retinoblastoma C 68
16 Leukemia C 91- C 95
17 Kanker Serviks C 53
18 Cedera Akibat Kecelakaan Lalu Lintas V 01 - V 99
19 Cedera Akibat Kekerasan Dalam Rumah X 60 = Y 09
20 Cedera Akibat Lain W 09 - X 59
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Tana Paser, 25 Februari 2017

Kepala Puskesmas Tanah Grogot Petugas Pusban

dr. Ainun Jariah Dwi Astuti, A.Md.Kep

NIP. 19751212 200212 2 004
TIDAK MENULAR MENURUT JENIS KELAMIN DAN UMUR

Jumlah

L P

0 0

Jumlah

L P
8 7
 8 7

Jumlah

L P

0 0

Tana Paser, 25 Februari 2017

 Petugas Pusban

Dwi Astuti, A.Md.Kep

 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN PUSBAN

Puskesmas Pembantu : JONE

Bulan : FEBRUARI
Tahun : 2017

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur

0 - 7 Hr 8 - 28 Hr 29 Hr - 1 Th 1 - 4 Th 5 - 6 Th 6 - 9 Th 10 - 11 Th 12 - 14 Th
Kode
Jenis Penyakit
ICD X Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

A.09 DIARE 3 2 1 3

F20,9 SKIZOFRENIA

H10.9 CONJUNGTIVITIS 1 1

H65.9 OTITIS MEDIA EKSTERNA 1

I10 HIPERTENSI

J00 ISPA 6 2 11 11 2 8 7 1 1 6

JO2.9 FARINGITIS 1 1 1

K07 GANGGUAN PADA GIGI 1

K30 DYSPEPSIA 2 2

L309 DERMATITIS 3 1

M79 MYALGIA

X8 FEBRIS 2 1 6 6 1 1 2 2

X11 VERTIGO

KECELAKAAN 2

ANAEMIA

Hal. 20
 STOMATITIS 2 1

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 12 5 0 0 23 23 0 0 3 1 0 0 16 13 0 0 2 1 0 0 6

Hal. 21
- 14 Th 15 - 17 Th

Lama Baru Lama

P L P L P

###

###

3 1 ###

###

1 1

###

1 ###

###

###

Hal. 22
 1 ###

###

5 0 0 2 2

Hal. 23
 LAPORAN BULANAN DATA KESAKITAN PUSBAN

Jumlah Kasus Menurut Golongan Umur

18 - 19 Th 20 - 24 Th 25 - 34 Th 35 - 44 Th 45 - 54 Th 55 - 59 Th 60 - 64 Th 65 - 69 Th > 70 Th
Kode
Jenis Penyakit
ICD X Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru Lama Baru

L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P

A.09 DIARE

F20,9 SKIZOFRENIA 1

H10.9 CONJUNGTIVITIS 2

H65.9 OTITIS MEDIA EKSTERNA

I10 HIPERTENSI 1 1 1 1 6 4

J00 ISPA 1 4 3 2 7 1 4 2 4 3 1

JO2.9 FARINGITIS 1 1 1

K07 GANGGUAN PADA GIGI 1 1

K30 DYSPEPSIA 1 5 1

L309 DERMATITIS 1 1 1

M79 MYALGIA 1 4 1 3 2 1 2 4 3 1

X8 FEBRIS 2 2 1

X11 VERTIGO 1 2 1 3 1 2 1

KECELAKAAN 1 2

ANAEMIA 1 1

STOMATITIS 1

JUMLAH 0 0 1 3 0 0 4 8 0 0 3 20 0 0 6 11 0 0 8 10 0 0 6 1 0 0 3 14 0 0 8 2 0 0

Hal. 2
Tana Paser, 25 Desember 2016
Petugas Pusban

Dwi Astuti, Amd. Kep.

Hal. 2
AN DATA KESAKITAN PUSBAN

umlah Kasus Menurut Golongan Umur

JUMLAH
> 70 Th

Lama Baru Lama

L P L P L P

0 0 7 2

0 0 3 0

0 0 2 2

0 0 1 0

0 0 7 7

3 0 0 47 56

0 0 3 3

0 0 2 0

1 0 0 0 16

1 0 0 4 6

1 0 0 10 15

0 0 17 13

0 0 5 9

0 0 1 4

0 0 0 3

0 0 1 3

0 6 0 0 110 139

Hal. 2
Tana Paser, 25 Desember 2016
Petugas Pusban

Dwi Astuti, Amd. Kep.

Hal. 2
 REGISTER UMUM PUSBAN JONE
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

Kunjungan Luar
Sex Golongan Umum Jenis Pelayanan
Umum Askes/PNS Gakin Dalam
Jumlah
No Puskesmas
Kunjungan 0-7 8-28 1 bln 1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-54 55-59 60-69 Peng Kir. Lain-
L P >70 KIA Gigi KB B L B L B L B
hari hari 1 thn thn thn thn thn thn thn thn thn batan Kes lain

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
24 JONE 22 7 15 1 2 3 1 12 1 2 16 5 1 22
25 6 6 1 4 1 2 2 2 6
26 20 8 12 1 6 2 8 3 15 5 20
27 8 4 4 3 2 2 1 6 2 8
30 17 7 10 3 1 1 3 7 2 16 1 17
31 10 1 9 1 5 3 1 6 3 1 10
1 9 3 6 1 1 2 4 1 6 2 1 9
2 10 3 7 1 1 1 1 5 1 8 2 10
3 13 4 9 1 2 3 1 4 2 11 2 13
4 12 4 8 1 1 2 6 2 11 1 12
6 24 8 16 1 6 3 1 10 1 2 19 3 2 24
7 10 2 8 2 1 4 2 1 8 2 10
8 11 3 8 1 2 1 5 1 1 7 3 1 11
9 17 4 13 2 1 13 1 12 4 1 17
10 10 3 7 6 3 1 6 3 1 10
11 10 2 8 1 1 2 3 1 2 8 2 10
13 9 2 7 3 6 6 2 1 9
14 19 4 15 1 4 1 2 9 1 1 15 2 2 19
16 12 5 7 5 1 1 5 9 3 12
17 12 1 11 1 2 3 4 2 8 3 1 12
18 4 1 3 2 1 1 3 1 4
20 22 9 13 2 3 3 1 1 2 7 1 1 1 17 4 1 22
21 15 6 9 1 2 1 1 7 2 1 12 3 15
22 10 4 6 4 2 3 1 8 2 10
23 7 2 5 1 1 1 1 2 1 6 1 7
Jumlah Total 297 90 207 0 2 12 44 22 20 21 120 32 15 8 1 225 47 0 25 0 0 0 0 0 0 0 297 0
297 297 297 297 297

Mengetahui, Tana Paser, 25 Februari 2017

Pjh. Pimpus T. Grogot Petugas Pusban,

_________________________ Dwi Astuti,A.Md.Kep

R UMUM PUSBAN JONE

Luar
Dalam Luar

L B L

31 32 33
22
6
20
8
17
10
9
10
13
12
24
10
11
17
10
10
9
19
12
12
4
22
15
10
7
 297 0 0
297

Tana Paser, 25 Februari 2017

Petugas Pusban,

Dwi Astuti,A.Md.Kep
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT
KABUPATEN PASER TAHUN 2017

TRIWULAN : ……………………… PUSKESMAS PEMBANTU : JONE FORM 1

Jumlah Yang Ada di Wilayah Jumlah Usila Yang Dilayani Jumlah Kelainan Usia Lanjut Dengan Kelainan
Mental Tekanan
No. Posyandu 45-59 Th 60-69 Th >70 Th Jumlah 45-59 Th 60-69 Th >70 Th Jumlah Kemandirian IMT
Emosional Darah Anemia Kencing Gangguan Jlh
Manis Ginjal
L P L P L P L P L P L P L P L P A B C Ada Tidak L K T R
1 jone 16 9 13 14 0 3 29 23 52 52 12 1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 16 9 13 14 0 3 29 23 52 0 0 52 0 0 0 12 0 1 0 0 0

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Petugas Pusban,

__________________ DWI ASTUTI . Amd. Kep.

 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT
KABUPATEN PASER TAHUN 2017

DINAS KESEHATAN KABUPATEN PASER TRIWULAN I, II, III TAHUN 2015 FORM 2

Jumlah
Jumlah Lansia Jumlah Kasus Konseling Jumlah
No. Posyandu Kader Kelompok Panti
Penyluhan Posyandu Usila
Diobati Dirujuk Baru Lama Selesai Usila Usila Werdha
1 52 0 0 52 52 1 1 5 1 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
Total 52 0 0 52 52 1 1 5 1 0

Tanah Grogot, 25 Februari 2017

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Petugas Pusban,
__________________ Dwi Astuti Amd. Kep
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN USIA LANJUT
KABUPATEN PASER TAHUN 2017

TRIWULAN : ……………………… PUSKESMAS PEMBANTU : JONE FORM 3

Puskesmas Menerapkan Jumlah Tenaga Kesehatan Terlatih

Tim Pembina Usila Jumlah Penyebab
No. Posyandu Senam Usila Santun Usila Senam Usila Yankes Usila Kematian Kematian
Usila Lansia
Ya Tidak Ya Tidak Dokter Bidan Perawat Kader Dokter Bidan Perawat Ada Tidak
1 1 1 0 0
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0

Tanah Grogot, 25 Februari 2017

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Petugas Pusban,

__________________ Dwi Astuti Amd. Kep

 LAPORAN 10 PENYAKIT TERBANYAK

DINAS KESEHATAN KAB. PASER

TRIWULAN ……………. TAHUN 2017
PUSBAN : JONE

NO JENIS PENYAKIT JUMLAH %

1 MYALGIA 18 34.0%

2 HIPERTENSI 12 22.6%

3 ISPA 10 18.9%

4 GASTRITIS 3 5.7%

5 VERTIGO 3 5.7%

6 DERMATITIS 2 3.8%

7 CONJUNGTIVITIS 2 3.8%

8 ANAEMIA 1 1.9%

9 FARINGITIS 1 1.9%

10 GINGIVITIS 1 3.7%

JUMLAH 101.8%

Tanah Grogot,25 Februari 2017

Mengetahui : Petugas Pusban,

DWI ASTUTI. Amd. Kep

 SURVEILANS TERPADU PENYAKIT (STP) BERBASIS PUSKESMAS
KASUS BARU
Puskesmas Pembantu : Jone Tahun : 2017
Kecamatan : Tanah Grogot Bulan : FEBRUARI
Jumlah Kunjungan : 297

Total
No. Jenis Penyakit 0-7 Hr 8-28 Hr < 1 Th 1-4 Th 5-9 Th 10-14 Th 15-19 Th 20-44 Th 45-54 Th 55-59 Th 60-69 Th 70+ Th
Kunjungan
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P
1 Kolera
2 Diare 3 2 1 3
3 Diare Berdarah
4 Tifus Perut Klinis
5 TBC paru BTA (+)
6 Tersangka TBC Paru
7 Kusta PB
8 Kusta MB
9 Campak
10 Difteri
11 Batuk Rejan
12 Tetanus
13 Hepatitis Klinis
14 Malaria Klinis
15 Malaria Vivak
16 Malaria Faisifarum
17 Malaria Mix
18 Demam Berdarah Dengue
19 Demam Dengue
20 Pneumonia
21 Sifilis
22 Gonorrhoe
23 Frambusia
24 Filariasis
25 Varicella
26 Influensa
Jumlah 0 0 0 0 3 2 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2
Jumlah Puskesmas yang ada bulan laporan :
Jumlah Puskesmas yang lapor bulan laporan :
Jumlah Puskesmas melapor tepat waktu bulan laporan :
Tana Paser, 25 Februari 2017
Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Tanah Grogot Petugas Pusban

dr. Ainun Jariah Dwi Astuti, A.Md.Kep

NIP. 19751212 200212 2 004
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENDENGARA

PUSKESMAS : TANAH GROGOT

PUSBAN : JONE
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

< 1 Bln 1 Bln-1 Thn 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th
NO. KEGIATAN

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total

1. Gangguan / Penyakit Telinga
a. OMSK
b. Tuli Kongenital
c. Tuli akibat bising
(Noice Include Hearing Loss/NHL)
d. Presibikusis
e. Serumen Prop 1 1 1 1
f. Lain-lain (sebutkan)

JUMLAH
2. Pengobatan/ Tindakan
a. OMSK
b. Ekstrasi Serumen

Tajam Pendengaran : 6/6-6/18

< 6/18-6/60
< 6/60

JUMLAH
 LAPORAN BULANAN
KEGIATAN PROGRAM KESEHATAN INDERA PENGLIHAT

PUSKESMAS : TANAH GROGOT

PUSBAN : JONE
BULAN : FEBRUARI
TAHUN : 2017

NO. KEGIATAN JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR

< 1 Bln 1 Bln-1 Thn 1-4 th 5-14 th 15-24 th 25-44 th
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total
1. Jenis Penyakit
a. Katarak : >3/60
< 3/60
b. Kelainan Retraksi
c. Glaukoma
d. Xeroptalmia
e. Lain-Lain (sebutkan)
e1. Conjungtivitis 1 1 1 1
e2. Keratitis
e3. Gangguan Mata dan Adneksa
e4. Pterygium
e5. Hordeoulum

JUMLAH
2. Operasi Katarak
a. Jumlah Operasi katarak
b. Follow Up Pasca operasi Katarak

Tajam Penglihatan : 6/6-6/18

< 6/18-6/60
< 6/60

JUMLAH
AN
PENDENGARAN ( TELINGA )

GAN UMUR JUMLAH JUMLAH TOTAL Jumlah

45-59 th 60-64 th >65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus

L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total Dirujuk

1 1 2 1 1 2
Jone, 25 Februari 2017
Petugas Pusban Jone

Dwi Astuti Amd. Kep.

AN
ERA PENGLIHATAN MATA

GAN UMUR JUMLAH JUMLAH TOTAL Jumlah

45-59 th 60-64 th >65 th Kasus Baru Kasus Lama Kunjungan Kasus
L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total L P Total Dirujuk

2 2 4 4 4 4
Jone, 25 Februari 2017
Petugas Pusban Jone

Dwi Astuti Amd. Kep.

 Kader

penderita diare > Jumlah Pemakaian 0-<1 th 1-4 th <5 th 5-9 th 10-14 th 15-19th >20 th Jumlah
5 th diberi Oralit Zinc
RL
Oralit RL 0-<6 bl >6bl-<1 th 1-5 th L P L P L P L P L P L P L P L P

41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63
 Tanah Grogot , 25 Febr
Petugas Pusban J

Dwi Astuti , Amd. K

NIP.
 Jumlah Total Penderita
Pemakaian Fasyankes dan

Oralit Kader

64 65 66 67
Tanah Grogot , 25 Februari 2017
Petugas Pusban Jone

Dwi Astuti , Amd. Kep