Anda di halaman 1dari 6

LEMBAR EVALUASI

PRAKTEK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT II


PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

PAS FOTO

4X6

NAMA :
NIM :
JENIS KELAMIN :
AGAMA :
ALAMAT : LAHAN
PRAKTEK :
1.
2.
PELAKSANAAN :

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN


MUHAMMADIYAH KLATEN
TAHUN AJARAN 2014/2015
FORMAT PENILAIAN
ASUHAN KEPERAWATAN

NO KEGIATAN BOBOT SCORE BOBOT X


1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa 40
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas 30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1. Prosedur tindakan sesuai 20
perencanaan
2. Prioritas pelaksanaan prosedur 30
tindakan
3. Menerapkan prinsip-prinsip 30
perawatan gawat darurat/kritis
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitas isi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
3. Ketuntasan masalah harian 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Keterangan :
Nilai =TOTAL :
24
Klaten,………….
Pembimbing
FORMAT PENILAIAN
UJIAN

NO KEGIATAN BOBOT SCORE BOBOT X


1 2 3 4 NILAI
A. TAHAP PENGKAJIAN 100%
1. Ketrampilan pengambilan data 40
2. Ketepatan alat pengkajian 20
3. Kelengkapan data pengkajian 40
B. DIAGNOSA KEPERAWATAN 100%
1. Ketepatan pengelompokan data 20
2. Ketepatan menganalisa data 40
3. Ketepatan perumusan diagnosa 40
keperawatan
C. TAHAP PERENCANAAN 100%
1. Ketepatan penyusunan prioritas 30
diagnosa keperawatan
2. Ketepatan penyusunan rencana 40
3. Kelengkapan rencana keperawatan 30
D. TAHAP PELAKSANAAN 100%
1. Prosedur tindakan sesuai 20
perencanaan
2. Prioritas pelaksanaan prosedur 30
tindakan
3. Menerapkan prinsip-prinsip 30
perawatan gawat darurat/kritis
4. Pendokumentasian tindakan 20
E. TAHAP EVALUASI 100%
1. Kualitas isi SOAP/perkembangan 30
2. Penampilan klien setelah dirawat 30
3. Ketuntasan masalah 40
F. NILAI SUMATIF 100%
1. Inisiatif teruji 40
2. Ketelitian pengelolaan 30
3. Tanggung jawab pengelolaan 30
JUMLAH SKORE

Keterangan :
Nilai =TOTAL :
24
Klaten,………….
Pembimbing
FORMAT PENILAIAN
PRESENTASI KASUS

Nama Mahasiswa :
NIM :
Waktu :
Ruang :
Materi :

NO. ASPEK BOBOT SKOR SKOR X BOBOT


1. Kemampuan mempresentasikan overview 10
kasus

2. Kemampuan mengidentifikasi data-data yang 10


esensial dari masalah pasien

3. Kemampuan mengidentifikasi dan 10


mendiskusikan mekanisme dasar dalam
bentuk pathway

4. Kemampuan penguasaan pengetahuan 10


selama presentasi

5. Organisasi/ efisiensi dalam proses 10


penyampaian kasus

6. Performance mahasiswa: attitude, sistematik 10


dan communication skills

JUMLAH
NILAI AKHIR JUMLAH
60

……………………..,…………………………….
Pembimbing klinik

(……………………………………………..)
FORMAT PENILAIAN KINERJA HARIAN MAHASISWA

KLP :……………………….. Nama Mahasiswa :


RUANG :………………………… 1. …………………………...
PEMBIMBING :………………………… 2. …………………………….
3. …………………………….
4. …………………………….
5. …………………………….

NO Kinerja Bobot Nama Mahasiswa


1 2 3 4 5 6 7 8
1. Interpersonal 10
1. Komunikasi dengan Pembimbing 3
2. Komunikasi dengan TIM Kesehatan 3
3. Ramah dan berlaku sopan dalam 4
berperilaku
2. Knowledge 35
1. Pengetahuan terhadap masalah 10
2. Kemampuan mengumpulkan 5
data/pengkajian
3. Kemampuan terhadap analisis masalah 5
4. Kemampuan tentang asuhan 10
keperawatan
5. Menggunakan dasar teori 5
3. Skill 35
1. Kemampuan dalam berhubungan 10
dengan klien
2. Kemampuan dalam melaksanakan 10
asuhan keperawatan
3. Ketrampilan dalam melakukan 10
prosedur tindakan
4. Kemampuan dokumentasi 5
4. Etika dan legal 20
1. Disiplin dan etis 5
2. Bertanggung jawab dalam tindakan 5
3. Melibatkan pembimbing dalam 5
menyelesaikan masalah saat praktek di
RS
4. Mematuhi peraturan yang diterapkan 5
di RS
Ket : Klaten, ……………………… 2015
0-55 : kurang Pembimbing Lahan
56-67 : cukup
68-79 : Baik
80 - 100 : Amat baik ( )
REKAPITULASI PENILAIAN PRAKTEK KGD II
PRODI DIII KEPERAWATAN STIKES MUHAMMADIYAH KLATEN

NAMA MAHASISWA :
NIM :

NO KOMPONEN NILAI PROSENTASI TOTAL

1. Askep individu 20%

2. Ujian klinik 30%

3. Presentasi kasus 10%

4. Kinerja mahasiswa 10%

5. Targer kompetensi 10%

6. Skill lab 20%

TOTAL

Pembimbing Akademik

( )