KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG

LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Kampus Terpadu Universitas Bangka Belitung, Gedung Timah I, Balunijuk
Telp. 0717 – 4260024 Email: lppm@ubb.ac.id
FORMULIR REGISTRASI ULANG KKN ANGKATAN I

Yang bertanda tangan di bawah ini: Foto Berwarna

3X4
Nama : …………….……………………….………………………… …………………………
NIM : …………………………………….………………………… ………………………
Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….……………………………………………………
Jenis Kelamin : Laki-laki/Perempuan * Coret yang tidak perlu
Fakultas : FISIP / FPPB / FE / FH / F T * Coret yang tidak perlu
Jurusan : Fisika
Semester/Peminatan : ( )
Jumlah SKS yang sudah ditempuh/IPK : ………………sks / ………………………………………
Peserta Beasiswa Bidikmisi : YA / TIDAK * Coret yang tidak perlu

Mahasiswa UKT : YA / TIDAK * Coret yang tidak perlu

Alamat (tempat tinggal sekarang) : …………………………………….………………………………………………
…………………………………….……………………………………………………
No. Telp. /No. HP : …………………………………….…………………………………………………
Ukuran Baju : S / M / L / XL / XXL / XXXL * Coret yang tidak perlu

Nama Orang Tua/Wali Ayah : …………………………………….………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………….………………………………………………………
Alamat : …………………………………….…………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………

No. Telp. /No. HP : ………………………….…………………………………………………………

Nama Orang Tua/Wali Ibu : …………………………………….…………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….…………………………………………………………
Pekerjaan : …………………………………….………………………………………………………
Alamat : …………………………………….…………………………………………………………
…………………………………….………………………………………………………………
No. Telp. /No. HP : …………………………………….…………………………………………………………

Dengan ini menyatakan bersedia mengikuti kegiatan Kuliah Kerja Nyata (KKN) Universitas Bangka
Belitung Angkatan I Tahun 2019 dengan mematuhi segala peraturan yang berlaku.

…………………………………., ....... …..… 2019

Peserta,

……………......................…………………………….
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS BANGKA BELITUNG
LEMBAGA PENELITIAN DAN PENGABDIAN PADA MASYARAKAT
Kampus Terpadu Universitas Bangka Belitung, Gedung Timah I, Balunijuk
Telp. 0717 – 4260024 Email: lNIM.
ppm@ubb.ac.id
 SURAT PERNYATAAN

Nama : …………………………………….…………………………………………………………………

NIM : …………………………………….…………………………………………………………………

Tempat Tanggal Lahir : …………………………………….…………………………………………………………………

Fakultas : FISIP / FPPB / FE / FH / F T * Coret yang tidak perlu

Jurusan / Semester : …………………………………….………………… / …………………………………………

Menyatakan dengan sesungguh hati dan penuh tanggung jawab:

1. Bersedia untuk melaksanakan tugas dan kewajiban saya selaku peserta Kuliah Kerja Nyata
Universitas Bangka Belitung Angkatan I Tahun Akademik 2018/2019;
2. Bersedia menjalankan semua peraturan yang telah ditetapkan selama kegiatan KKN berlangsung;
3. Bersedia menjaga nama baik pribadi, kelompok dan Almamater selama di lokasi;
4. Bersedia menerima sanksi ketika lalai atau tidak mematuhi kewajiban yang telah ditentukan;
5. Benar keberangkatan dan tugas saya untuk mengikuti kegiatan KKN Angkatan I Tahun 2019 yang
akan dilaksanakan pada tanggal …………………………..……….2019 telah diketahui dan diizinkan oleh
Orang tua / Wali / Suami / Istri (*);
6. Bersedia untuk ditempatkan dimana saja sesuai lokasi yang telah ditentukan untuk melaksanakan
kegiatan KKN Angkatan I Tahun 2019.

…………..……………………………., ……………2019
Mengetahui,
Orang tua/Wali/Suami/Istri Yang membuat pernyataan,

…………………………………………. ………………………………………….

(*) Coret yang tidak perlu