Anda di halaman 1dari 28

1

BAB I
PENDAHULUAN

1.1 Latar Belakang


Infeksi virus herpes simpleks dapat menyerang mata, diantaranya dapat
menyebabkan bleparitis, konjungtivitis, keratitis, uveitis, dan glaukoma
sekunder. Keratitis herpes simpleks merupakan radang kornea yang
disebabkan oleh infeksi virus Herpes simpleks tipe 1 maupun tipe 2. Pada
negara-negara barat 90% dari populasi orang dewasa dilaporkan memiliki
antibodi terhadap herpes simpleks1. Tetapi kurang dari 1% yang dapat
menimbulkan kelainan pada mata2.
Prevalensi kejadian keratitis herpes simpleks di Amerika Serikat sebesar
5% di antara seluruh kasus kelainan mata3. Sementara angka kejadian keratitis
herpes simpleks di negara berkembang berkisar antara 5,9-20,7 per 100.000
orang tiap tahun4. Sedangakan di Tanzania 35-60% keratitis herpes simpleks
menyebabkan ulkus kornea5.
Keratitis herpes simpleks dapat merupakan infeksi primer dan bentuk
kambuhan. Kelainan akibat infeksi primer biasanya bersifat epitelial dan
ringan. Gejala-gejala klinis keratitis herpes simpleks kambuhan tergantung
berat ringannya daerah yang terkena. Dibedakan atas bentuk lesi epitelial,
ulserasi trophik, stromal, iridosiklitis, dan trabekulitis.(6) Tetapi pada
umumnya gejala keratitis herpes simpleks meliputi: mata merah, air mata
keluar terus menerus, penglihatan kabur, adanya infiltrat maupun defek
kornea dan yang sangat spesifik adanya insensibilitas kornea.
Penegakan diagnosa dari keratitis herpes simpleks dapat dilakukan dengan
anamnesa dan pemeriksaan fisik. Pemeriksaan pada kornea dilakukan
pewarnaan dengan fluorosen. Pemeriksaan penunjang jarang dilakukan dan
biasanya tidak dibutuhkan7.
Penatalaksanaan keratitis herpes simpleksbertujuan untuk mencegah
replikasi virus pada kornea dan mengurangi peradangan. Pemberian terapi
antiviral harus mempertimbangkan efek toksik baik sistemik maupun lokal.
Keratitis herpetika merupakan penyebab kebutaan kornea tertinggi di
2

Amerika. Terapi yang agresif harus segera dilakukan begitu diagnosis


ditegakan. Semakin dini terapi dan tahapan lesi didiagnosis, keluaran akan
semakin baik8.
Pada review ini akan dibahas laporan kasus, anatomi dan fisiologi,
etiopatofisiologi, penegakan diagnosis, serta prinsip penatalaksanaan keratitis
herpes simpleks. Berdasarkan hal tersebut, penulisan laporan kasus ini
menggunakan metode studi literatur dengan mengumpulkan informasi dari
berbagai sumber kepustakaan, jurnal, textbook serta sumber informasi
lainnya.
1.2 Tujuan
1.2.1 Tujuan Umum
Mampu mendiagnosa dan melakukan perencanaan penatalaksanaan
keratitis herpes simpleks.
1.2.2 Tujuan Khusus
1. Mengetahui anatomi dan fisiologi kornea
2. Mengetahui etiopatofisiologi dan manifestasi keratitis herpes simpleks
3. Prinsip penegakan diagnosa keratitis herpes simpleks
4. Prinsip penatalaksanaan pada keratitis herpes simpleks
1.3 Manfaat
Laporan kasus ini dapat bermanfaat sebagai sarana ilmu pengetahuan
medis dan dapat dijadikan sebagai bahan literatur tentang gambaran kasus
keratitis herpes simpleks
3

BAB II
LAPORAN KASUS

2.1 Anamnesis
Identitas Pasien
Nama : Nn. D
Tanggal lahir/ Umur : 23 Juli 1999 (18 tahun)
Jenis kelamin : Perempuan
Pekerjaan :-
Agama : Islam
Status : Belum Menikah
Suku : Madura
Alamat : Kamal, Bangkalan
No. RM : 172315

2.2 Anamnesis
1. Keluhan Utama : Mata kiri kabur
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Mata kiri kabur sejak 1 minggu yang lalu, kabur dirasakan secara perlahan
dan semakin memberat. Nyeri hilang timbul, gatal, rasa seperti ada benda
asing, silau ketika melihat cahaya, sering keluar air mata. Sebelumnya
pasien mengaku bahwa mata kiri kemasukan serangga saat berkendara 2
minggu yang lalu, mata merah, nyeri, terasa gatal, dan berair. Gejala
tersebut membaik setelah diberi obat tetes mata insto. Pasien tidak pernah
memakai kacamata sebelumnya.
3. Riwayat Penyakit Dahulu : Belum pernah sakit seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Terapi : Tetes mata insto
5. Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada keluarga yang pernah sakit
seperti ini sebelumnya
6. Riwayat Kebiasaan : Sering berkendara dengan motor
7. Riwayat Alergi : Disangkal
4

2.3 Pemeriksaan Fisik


Keadaan Umum : baik
Kesadaran : compos mentis
Vital Sign : dBn
Status Generalis
1. Kulit
Warna kulit sawo matang, kulit kering, turgor kulit normal, ikterik (-),
pucat (-), ptechie (-), pigmentasi kulit (-)
2. Kepala
Bentuk normosephalic, wajah simetris, tidak ada luka, makula (-),
papula (-), nodul (-).
3. Hidung
Nafas cuping hidung (-), secret (-/-), epistaksis (-/-), deformitas (-/-)
4. Mulut
Bibir pucat (-), bibir kering (-), lidah kotor (-), tremor (-), gusi
berdarah (-), sariawan (-), mukosa kering (-)
5. Telinga
Posisi dan bentuk normal, deformitas (-), nyeri tekan mastoid (-/-),
secret (-/-), pendengaran dalam batas normal
6. Tenggorokan
Hiperemi (-), Tonsil membesar (-/-)
7. Leher
JVP meningkat (-), hepato jugular reflux (-), trakea ditengah, pembesaran
kelenjar tiroid (-), pembesaran kelenjar limfe (-), lesi pada kulit (-)
8. Toraks
bentuk asimetris, retraksi supraklavikula (-), retraksi interkostal, retraksi
subkostal (-), nafas dengan diafragma (-)
1) Cor : ictus cordis mid clavicular line sinistra, batas jantung kanan
parasternal line
2) Pulmo : simetris, stem fremitus D~S, sonor, vesikuler,
ronkhi/wheezing (-)
5

9. Abdomen

I : dinding perut sejajar dengan dinding dada, gelombang peristaltik (-)


A : bising usus (+)
P : supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien dBN
P : timpani, shifting dullnes (-), undulasi (-)
10. Ekstremitas
Atas : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-),
clubbing finger (-/-)
Bawah : deformitas (-/-), akral dingin (-/-), edema (-/-), ulkus (-/-)
11. Sistem genetalia : dBn
Status Lokalis Pemeriksaan Oftalmologis
Pemeriksaan dengan head loupe dan senter + slit lamp

6/6 AV 6/12
Tidak didapatkan data TIO Tidak didapatkan data
Kedudukan
Orthoforia
Pergerakan
Tenang P Tenang
Tenang CB Tenang
Jernih C Infiltrat subepitel
Dalam COA Dalam
Bulat, sentral, refleks cahaya + I/P Bulat, sentral, refleks cahaya +
Jernih L Jernih
Jernih V Jernih
Tidak didapatkan data F Tidak didapatkan data
Jj
Bxzb
6

Gambar 2.1 Dari Kanan: Mata kanan pasien, mata kiri pasien

Gambar 2.2. Pemeriksaan slit lamp OS

2.4 Pemeriksaan Penunjang


Flouresein: OD dendritik (+)

Gambar 2.3. Pemeriksaan Flouresein OS


7

2.5 Diagnosis
Diagnosis Banding (OS) :
 Keratitis Numularis
 Keratomikosis
Diagnosis Kerja (OS) : OS Keratitis herpes simplex

2.6 Penatalaksanaan
a. Medikamentosa
 Acyclovir eye ointment 3,5g 5 dd applic o.s.
 Acyclovir PO: 400mg 5dd1 selama 7-10 hari
b. Non Medikamentosa
 Memakai kacamata untuk menghindari iritan
 Kontrol setiap minggu
2.7 Prognosis
Bonam
8

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

3.1 Kornea
3.1.1 Anatomi Kornea
Kornea merupakan jaringan yang avaskular, bersifat transparan,
berukuran 11-12 mm horizontal dan 10-11 mm vertikal, serta
memiliki indeks refraksi 1,37. Kornea memberikan kontribusi 74 %
atau setara dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60 kekuatan dioptri
mata manusia9.
Dalam nutrisinya, kornea bergantung pada difusi glukosa dari
aqueus humor dan oksigen yang berdifusi melalui lapisan air mata.
Sebagai tambahan, kornea perifer disuplai oksigen dari sirkulasi
limbus. Kornea adalah salah satu organ tubuh yang memiliki densitas
ujung-ujung saraf terbanyak dan sensitifitasnya adalah 100 kali jika
dibandingkan dengan konjungtiva. Saraf-saraf sensorik kornea didapat
dari cabang pertama (ophthalmichus) dan nervus cranialis trigeminus.
Saraf trigeminus ini memberikan sensitivitas tinggi terhadap nyeri bila
kornea disentuh. Kornea dewasa rata-rata mempunyai tebal 550 µm,
diameter horizontalnya sekitar 11,75 mm dan vertikalnya 10,6 mm310.
3.1.2 Histologi Kornea
Secara histologis, lapisan sel kornea terdiri dari lima lapisan,
yaitu lapisan epitel, lapisan bowman, stroma, membran descemet, dan
lapisan endotel11.
Permukaan anterior kornea ditutupi epitel berlapis gepeng tanpa
lapisan tanduk dan tanpa papil. Bagian terbesar ujung saraf kornea
berakhir pada epitel ini. Setiap gangguan epitel akan memberikan
gangguan sensibilitas kornea berupa rasa sakit atau mengganjal. Daya
regenerasi epitel cukup besar sehingga apabila terjadi kerusakan, aan
diperbaiki dalam beberapa hari tanpa membentuk jaringan parut11.
Di bawah epitel kornea terdapat membran limitans anterior
(membran Bowman) dan stroma kornea (substansi propia). Membran
9

bowman merupakan suatu membrane tipis yang homogeny dan terdiri


atas susunan serat kolagen kuat yang mempertahankan bentuk kornea.
Bila terjadi kerusakan pada membrane bowman maka akan berakhir
dengan terbentuknya jaringan parut11.
Stroma kornea merupakan lapisan paling tebal kornea yang terdiri
atas berkas serat kolagen paralel yang membentuk lamella tipis dan
lapisan-lapisan fibroblas gepeng dan bercabang. Stroma bersifat
higroskopis yang menarik air dari bilik mata depan. Kadar air di
dalam stroma kurang lebih 70%. Kadar air di dalam stroma relative
yang diatur oleh fungsi pompa sel endotel dan penguapan oleh epitel.
Apabila fungsi sel endotel kurang baik maka akan terjadi kelebihan
kadar air sehingga timbul edem kornea. Serat di dalam stroma
demikian teratur sehingga memberikan gambaran kornea yang
transparent atau jernih. Bila terjadi gangguan susunan serat di dalam
stroma seperti edema kornea dan sikatriks kornea akan mengakibatkan
sinar yang melalui kornea terpecah dan kornea terlihat keruh11.
Permukaan posterior kornea ditutupi epitel kuboid rendah dan
epitel posterior yang juga merupakan endotel kornea. Membran
descemet merupakan merupakan suatu lapisan tipis yang bersifat
kenyal, kuat, tidak berstuktur dan bening. Terletak di bawah stroma,
lapisan ini merupakan pelindung atau barier infeksi dan masuknya
pembuluh darah. Sementara lapisan paling bawah adalah endotel yang
terdiri atas satu lapis sel yang merupakan jaringan terpenting untuk
mempertahankan kejernihan kornea. Sel endotel adalah sel yang
mengatur cairan di dalam stroma kornea. Endotel tidak mempunyai
daya regenerasi sehingga bila terjadi kerusakan, endotel tidak akan
normal lagi. Endotel dapat rusak atau terganggu fungsinya akibat
trauma bedah, dan penyakit intraocular. Usia lanjut dapat
menyebabkan jumlah endotel berkurang11.
10

Gambar 3.1 Anatomi dan Histologi Kornea


3.1.3 Fisiologi Kornea
Kornea berfungsi sebagai membran pelindung dan “jendela” yang
dilalui berkas cahaya menuju retina. Sifat tembus cahayanya
disebabkan oleh strukturnya yang uniform, avaskuler dan
deturgesensi. Deturgesensi atau keadaan dehidrasi relatif jaringan
kornea, dipertahankan oleh “pompa” bikarbonat aktif pada endotel
dan oleh fungsi sawar epitel dan endotel. Dalam mekanisme dehidrasi
ini, endotel jauh lebih penting daripada epitel. Kerusakan kimiawi
atau fisis pada endotel berdampak jauh lebih parah daripada
kerusakan pada epitel. Kerusakan sel-sel endotel menyebabkan edema
kornea dan hilangnya sifat transparan. Sebaliknya, kerusakan pada
epitel hanya menyebabkan edema stroma kornea lokal sesaat yang
akan meghilang bila sel-sel epitel telah beregenerasi. Penguapan air
dari lapisan air mata prekorneal menghasilkan hipertonisitas ringan
pada lapisan air mata tersebut. Hal ini mungkin merupakan faktor lain
dalam menarik air dari stroma kornea superfisial dan membantu
mempertahankan keadaan dehidrasi12.
11

Penetrasi kornea utuh oleh obat bersifat bifasik. Substansi larut-


lemak dapat melalui epitel utuh dan substansi larut-air dapat melalui
stroma yang utuh. Agar dapat melalui kornea, obat harus larut-lemak
dan larut-air sekaligus12.
Epitel adalah sawar yang efisien terhadap masuknya
mikroorganisme kedalam kornea. Namun sekali kornea ini cedera,
stroma yang avaskular dan membrane Bowman mudah terkena
infeksi oleh berbagai macam organisme, seperti bakteri, virus,
amuba, dan jamur12
3.2 Keratitis
3.2.1 Definisi Keratitis
Keratitis merupakan kelainan akibat terjadinya infiltrasi sel radang
pada kornea yang akan mengakibatkan kornea menjadi keruh. Akibat
terjadinya kekeruhan pada media kornea ini, maka tajam penglihatan
akan menurun. Mata merah pada keratitis terjadi akibat injeksi
pembuluh darah perikorneal yang dalam atau injeksi siliar13.
3.2.2 Etiologi Keratitis
Keratitis dapat disebabkan oleh banyak faktor diantaranya:
1. Virus
2. Bakteri
3. Jamur
4. Paparan sinar ultraviolet seperti sinar matahari
5. Iritasi dari penggunaan lensa kontak
6. Mata kering yang disebabkan oleh kelopak mata robek atau
tidak cukupnya pembentukan air mata
7. Adanya benda asing di mata
8. Reaksi terhadap obat seperti neomisin, tobramisin, polusi, atau
partikel udara seperti debu, serbuk sari13.
3.2.3 Klasifikasi Keratitis
1. Keratitis Superfisial
a. Keratitis herpes simpleks superficial
b. Keratitis herpes zoster
c. Keratitis vaksinina
12

d. Keratitis flikten
e. Keratitis Sika
f. Keratitis Lepra
2. Keratitis Profunda
a. Keratitis Interstitial
b. Keratitis Sklerotikans
3.3 Keratitis Herpes Simpleks
3.3.1 Definisi Keratitis Herpes Simpleks
Keratitis Herpes Simpleks merupakan radang kornea yang
disebabkan oleh infeksi virus Herpes Simpleks baik tipe 1 maupun 2.
Herpes Simplex Virus (HSV) merupakan virus DNA rantai ganda yang
termasuk dalam famili herpesviridae14,15.
3.3.2 Faktor Resiko Keratitis Herpes Simpleks
Faktor resiko infeksi dan rekurensi keratitis herpeika dipengaruhi
oleh tiga hal yaitu faktor penjamu, virulensi virus, dan mekanisme
pemicu. Kondisi penjamu yang dapat menurunkan daya tahan tubuh
seperti diabetes, transplantasi organ, infeksi campak, dan infeksi HIV
(AAO). Selain itu daya tahan tubuh lebih lemah pada anak-anak,
penderita atopi, stress psikologis mempengaruhi kerentanan terhadap
infeksi. Infeksi pada anak-anak dapat mengenai lebih dari satu lapisan
kornea serta meningkatkan kemungkinan terjadinya skar setelah infeksi.
Sementara pada penderita atopik, keratitis dapat mengenai kedua mata.
Pengaruh hormonal seperti saat menstruasi juga dapat menurunkan
daya tahan tubuh yang membuat rentan terhadap infeksi8.
Keratitis herpetika juga dapat dipicu oleh faktor penggunaan obat-
obatan mata, trauma, inflamasi, dan penggunaan kortikosteroid.
Penggunaan obat-obatan seperti analog prostaglandin, inhibitor
angiogenesis (Bevacizumab untuk pengobatan degenerasi makula), dan
steroid meningkatkan resiko terjadinya rekurensi infeksi. Faktor resiko
lain yang dapat meningkatkan infeksi dan rekurensi adalah trauma pada
mata seperti pada opreasi mata, LASIK, dan fototerapi sinar UV8.
13

3.3.3 Patofisologi Keratitis Herpes Simpleks


Infeksi HSV dapat terjadi melalui kontak langsung dari kulit atau
membran mukosa dengan lesi. HSV tipe 1 bermanifestasi terhadap
infeksi pada daerah orofasial dan okular sedangkan HSV tipe 2
ditransmisikan melalui hubungan seksual dan jarang menginfeksi mata.
Kontak orofasial dengan lesi daerah genital ditransmisikan dari ibu ke
bayi saat proses persalinan normal (nahnias). Infeksi primer paling
sering mengenai daerah mukokutan distribusi nervus trigeminal. Infeksi
HSV 1 dapat menyebar melalui air mata dan air liur. Manifestasi
infeksi primer pada mata yang paling sering adalah blepfaritis dan
konjungtivitis. Sebagian kecil HSV, sekitar 2% bermanifestasi sebagai
keratitis disciform, dan 15% sebagai ulkus dendritik2,8. Setelah infeksi
primer, virus bereplikasi dan menyebar dari sel epitel yang terinfeksi
menuju ujung saraf dan ditransmisikan secara retrograde menuju badan
saraf yang terletak pada ganglion trigeminal. Kemudian genom virus
memasuki nukleus neuron dan bertahan di dalamnya menjadi laten1.
Penyebab rekurensi HSV adalah aktifnya kembali virus di ganglion
saraf. Reaktivasi ini terjadi karena terganggunya latensi virus. Molekul
RNA, latency associated transcript (LAT) terdeteksi dalam ganglia dan
berperan dalam reaktivasi virus. Penyebab reaktivasi virus antara lain
adalah steres, trauma fisik, demam, menstruasi, paparan sinar UV, dan
infeksi oleh virus lain. Pada keratitis herpetika epitelial dapat rekuren
menjadi keratitis herpetika stroma. Tetapi infeksi keratitis herpetika
stroma tidak dapat menimbulkan rekurensi pada lapisan yang sama4,6.
Keratitis dapat timbul akibat ultraviolet, pengobatan topikal
(epineferin, penyekat beta, prostaglandin), dan obat-obatan
immunosupresan. Pengobatan immunosupresif seperti glukokortikoid
dapat menyebabkan infeksi yang awalnya asimptomatik menjadi aktif
dan menimbulkan manifestasi klinis. Manifestasi klinis infeksi rekuren
pada mata lebih berat dari infeksi primernya. Pada kornea, 37% infeksi
rekuren mengenai epitel dan mengenai stroma sebesar 46%1.
14

Patofisiologi terjadinya infeksi HSV pada kornea sangat kompleks


dan melibatkan 3 proses yaitu infeksi itu sendiri, proses inflamasi, dan
reaksi imun paska infeksi. Virus akan teraktivasi, memasuki epitel
basal kornea dan bermultiplikasi serta menyebar kesekitarnya. Sel imun
yang terlibat adalah antibodi IgA dan IgG serta sel T CD4+ dan CD8+.
Infiltrasi sel plasma dan PMN menimbulkan infiltrat dan dapat
berkembang menjadi kerusak epitel serta ulserasi. Proses kerusakan
yang terjadi pada setiap lapisan kornea berbeda. Kerusakan pada sel
epitel disebabkan oleh destruksi langsung akibat pembelahan virus di
dalam sel dan membentuk ulkus kornea superfisial. Sementara
kerusakan pada stroma dan endothelium disebabkan oleh reaksi
inflamasi dan hipersensitivitas terhadap antigen virus4,6. Kegagalan re-
epitelisasi juga dapat menyebabkan hilangnya sensasi kornea dan
ulserasi (neutrophilic ulceration).
3.3.4 Klasifikasi Keratitis Herpes Simpleks
Keratitis herpetika dapat diklasifikasikan berdasarkan pada lokasi
anatomis kornea. Infeksi HSV dapat terjadi pada lapisan epitel, stroma,
dan endothelium kornea. Pembagian ini penting untuk mengetahui
kedalaman lesi untuk pengobatan yang efektif. Lokasi lesi di level yang
sama akan berespon pada pengobatan yang sama8. Uji fluorosensi akan
membedakan keratitis pada level epitelial dan stroma. Pemeriksaan slit-
lamp juga membantu membedakan keratitis pada epitel, stroma, dan
endotel8.
15

Lapisan kornea Nomenklatur Istilah lain


Epitel Keratitis epitel herpetika Epithelial ulseratif
dendritik

Epithelial ulseratif
geografik
Stroma Keratitis stromal herpetika Keratitis imun stromal,
tanpa ulserasi keratitis interstitial,
keratitis non-nekrotizing
Keratitis stromal herpetika
dengan ulserasi Keratitis necrotizing
Endothel Keratitis endotelial Keratitis diskiformis
herpetika

Tabel 3.1. Klasifikasi Keratitis Herpes Simpleks8

Keratitis dengan inflamasi dan infiltrat pada endotel yang disertai


dengan edema pada stroma dan epithel diklasifikasikan kedalam
keratitis endotelium dan berespon terhadap kombinasi pengobatan anti
virus dan kortikosteroid8.

3.3.5 Manifestasi Klinis Keratitis Herpes Simpleks


Infeksi primer virus herpes simpleks jarang menimbulkan
manifestasi langsung pada kornea. sebuah studi mengatakan hanya 17%
infeksi primer pada mata menimbulkan manifestasi pada kornea yaitu
ulkus dendritikus (15%) dan keratitis diskiformis (2%)16,17. Penderita
berusia anak-anak dan remaja serta gejala yang ditimbulkan lebih parah
karena belum terbentuknya antibodi terhadap virus. Infeksi primer virus
herpes simpleks lebih sering mengenai darah orolabial dan membran
mukosa saluran pernafasan. Manifestasi tersering infeksi primer pada
mata adalah konjungtivitis dan blefaritis8,16.
Infeksi sekunder menumbulkan gejala khas berupa mata merah,
nyeri, pandangan kabur, fotofobia, discharge serosa, sensasi benda
asing, lakrimasi, dan biasanya unilateral. Pada penyakit yang sudah
16

kronis biasanya rasa nyeri tidak terlalu hebat dan disertai dengan
blefarospasme. Tanda awal infeksi virus adalah didapatinya vesikel
kecil dan jernih yang bertahan selama beberapa jam8,16. Pemeriksaan
fluorosensi dan slit-lamp perlu dilakukan untuk menentukan kedalaman
struktur kornea dan keterlibatan bilik anterior serta ulserasi.

Keratitis herpetika epitelial paling sering memberikan gambaran


dendritik. Sebelum terbentuknya ulkus dendritik, terbentuk vesikel
kecil dan jernih yang infektius pada epitel kornea yang jarang dapat
diamati karena hanya bertahan selama beberapa jam. Sebelum
munculnya gambaran dendritik yang khas dapat didahului oleh lesi-lesi
pungtata. Lesi-lesi pungtata tersebut kemudian bergabung menjadi
bentuk dendritik yang khas dimana terdapat cabang-cabang dengan
ulserasi sentral disertai bulbus termini. Stain dengan fluorosen
menunjukan kerusakan epitel dimana terdapat ulserasi pada dasar dan
pinggirannya. Stain dengan rose-bengal lebih mewarnai daerah
pinggiran ulkus yang mengandung virus HSV aktif16,17. Dengan
semakin berlanjutnya penyakit, ulserasi akan semakin membesar dan
terbentuk gambaran seperti pulau-pulau yang disebut sebagai
geographic ulcer8.

Gambar 3.2. Keratitis dendritik pewarnaan fluorosen, rose bengal,


dan ulseratif geografis
Keratitis herpetika pada stroma dapat berupa infeksi primer
ataupun sekunder. Terdapat dua bentuk yaitu ulseratif dan non ulseratif.
Pada non ulseratif terdapat infiltrat selular baik fokal, multifokal,
ataupun difus, neovaskularisasi, kepucatan pada stroma yang letaknya
dibawah bekas lesi dendritik6. Pada penyakit yang kronik akan terjadi
penipisan stroma, edema pada endothel, dan vaskularisasi dibawah
17

epithel (pannus). Pada keratitis herpetika ulseratif akan nampak


gambaran nekrosis, infiltrat padat, ulserasi, dan dapat nampak hipopion
serta hyphema. pada pengguna glukokortikoid dapat terjadi perforasi
kornea.

Pada keratitis herpetika endotelisis nampak edema pada stroma dan


epitel karena gangguan regulasi cairan pada endotel. HSV endotelisis
dapat diklasifikasikan menjadi endotelisis diskiformis, endoteliis difus,
dan endotelisis linear. Pada kornea akan nampak endapan presipitat
serta tidak ada neovaskularisasi dan infiltrat pada stroma. Bentuk yang
paling sering adalah keratitis diskiformis yang berupa edema kornea
berbentuk bulat di tengah dengan batas yang jelas antara daerah yang
terlibat dan yang tidak8.

Gambar 3.3. Keratitis stroma non ulseratif, Keratitis endothelial


diskiformis
3.3.6 Diagnosis Keratitis Herpes Simpleks
Diagnosis keratitis herpetika adalah diagnosis klinis yang didapati
dengan anamnesis yang lengkap mengenai riwayat penyakit disertai
dengan pemeriksaan fisik. Pada anamnesis perlu ditanyakan mengenai
gejala pada mata, riwayat trauma, penggunaan lensa kontak, faktor
resiko, riwayat pengobatan pada mata, dan alergi obat. Pada
pemeruksaan fisik dilakukan pemeriksaan menyeluruh8,16.
Visus biasanya terganggu dengan adanya nyeri, fotofobia,
lakrimasi, serta infiltrat. Pemeriksaan eksternal meliputi pemeriksaan
wajah, kulit, dan kelenjar getah bening untuk mencari apakah ada lesi
primer atau rekuren di tempat lain. Biasanya pada daerah nasolabial
nampak gerombolan vesikel yang menandakan lesi aktif. Pada
pemeriksaan mata sebaiknya menggunakan slit-lamp. Palpebra dan
18

konjungtiva diperiksa terlebih dahulu untuk menentukan adanya


kelainan dan keterlibatan struktur tersebut bersama dengan kornea.
Pada konjungtiva biasanya terdapat injeksi siliar. Jika infeksi mengenai
konjungtiva dan palpebra akan menyebabkan konjungtivitis dan
blefaritis dengan gambaran erupsi vesikopapular. Kelenjar getah bening
8,16
pre-aurikuler biasanya membesar . Perlu juga dicari adanya tanda-
tanda trauma, benda asing, pseudo membran, discharge, untuk
membedakan dengan diagnosis banding penyakit lain.
Pada kornea dilakukan pewarnaan dengan fluorosen. Pada keratitis
herpetika epitelial akan memberikan pewarnaan hijau karena kerusakan
epitel. Pemeriksaan rangsang kornea juga dilakukan untuk menentukan
ada tidaknya penrunan sensitabilitas. Jika terdapat luka pada kornea
biasanya terdapat skar. Benda asing dan skar dapat dibedakan dari lesi
dendritik dengan uji fluorosensi. Kedalaman luka juga harus
ditentukan8.
Pemeriksaan selanjutnya adalah iris untuk menentukan apakah ada
luka dan sinekia yang merupak komplikasi dari keratitis paa endothel.
Pada bilik anterior juga dilihat ada tidaknya hypopion, fibrin, dan
hyphema. selanjutnya ditentukan kejernihan dari vitreous. Pada lesi
rekuren sangat jarang bilateral sehingga harus selalu dibandingkan
kedua mata 8.
Pemeriksaan penunjang jarang dilakukan dan biasanya tidak
dibutuhkan. Pemeriksaan lab seperti kultur sulit dilakukan dan
membutuhkan medium khusus serta waktu yang lama. Pemeriksaan lain
adalah direct fluorescent antibody (DFA), merupakan pemeriksaan
yang cepat dan memiliki sensitifitas serta spesifisitas 87.5% dan 85,3%
untu mendetsi antigen HSV. Pemeriksaan ini membutuhkan hasil swab
kornea dan keahlian pemeriksa sehingga tidak selalu tersedia di seluruh
fasilitas8,16. Pemeriksaan yang paling sensitifdan spesifik adalah PCR
dari sampel air mata dan kornea. pemeriksaan ini juga jarang dilakukan
karenan membutuhkan biaya yang mahal dan peralatan khusus.
19

3.3.7 Diagnosis Banding Keratitis Herpes Simpleks


 Keratitis Numularis
Penyebab keratitis numularis tidak diketahui dan diduga karena
virus. Patofisiologi yang mendasari penyakit ini adalah terjadinya replikasi
virus di epitelium. Kemudianvirus mati namun tetap terjadi reaksi antigen
antibodi di bawah epitelium.18
Keratitis numularis sering terjadi pada petani. Secara klinis penyakit
in tampak infiltrat bulat-bulat (coin lesion). Namun pada tes flouresein
negatif. Penderita akan merasa mengganjal ringan, dan gejala trias sangat
ringan. Terapi pada keratitis numularis adalah steroid topikal selama 10-14
hari dengan hasil memuaskan8.
 Keratomikosis
Keratomikosis merupakan suatu infeksi kornea oleh jamur.Biasanya
dimulai oleh suatu ruda paksa pada kornea oleh ranting pohon, daun
dan bagian-bagian tumbuhan. Setelah beberapa hari pasien akan merasa
sakit hebat pada mata dan silau.18
Keratomikosis dapat didiagnosis banding dengan ulkus kornea
karena menujukkan gambaran yang sama pada kornea. Untuk
mendiagnosis keratomikosis perlu dilakukan pemerikasaan KOH dimana
diharapkan pada kerokan kornea ditemukan adanya hifa.18

3.3.8 Penatalaksanaan Keratitis Herpes Simpleks


Tujuan terapi dari keratitis herpes simpleks adalah mencegah
replikasi virus pada kornea dan mengurangi peradangan. Pemberian
terapi antiviral harus mempertimbangkan efek toksik baik sistemik
maupun lokal. Terapi yang diberikan sedini mungkin dapat
mengurangi kemungkinan timbulnya sekuele. Terapi yang diberikan
adalah obat anti virus, penutupan mata, dan antibotik untuk mencegah
terjadinya infeksi sekunder 8. Sebelum ditemukan obat antivirus terapi
dilakukan dengan debridemen. Hal ini dipercaya dapat menyembuhkan
keratitis karena debridemen menghilangkan lapisan epitel dmana virus
aktif bereplikasi. Saat ini metode ini sudah jarang dilakukan karena
20

memberikan rasa nyeri dan seringkali tidak efektif kecuali bila obat
antivirus tidak tersedia8.
Saat ini ada dua macam obat anti virus tetes mata yang telah
disetujui oleh FDA yaitu Ganciclofir dan Trifuridine. Untuk obat anti
virus oral ada tiga macam obat yaitu Acyclovir, Vancyclovir, dan
Famciclofir. Penggunaan antiviral oral dan topikal memiliki efikasi
yang sama dan digunakan dengan mempertimbangan keuntungan
maupun kerugian. Untuk mencegah rekurensi, sebuah studi multicenter
(Herpetic Eye Disease Study) menyimpulkan penggunaan Acyclovir
sebagai terapi profilaksis tidak efektif mencegah terjadinya
rekurensi6,7. Penggunaan kortikosteroid merupakan kontraindikasi
pada keratitis herpetika epitelial8.

Untuk keratitis herpetika pada stroma tanpa ulserasi harus


diberikan kombinasi terapi kortikosteroid topikal selama 10 minggu
dengan penurunan dosis dan terapi profilaksis antiviral oral.
Penggunaan antiviral oral lebih direkomendasikan untuk jangka
panjang guna menghindari komplikasi ada kornea. Pada keratitis
ulseratif penggunaan kortikosteroid harus hati-hati. Pada keratitis
herpetika endothelial, terapi yang dianjurkan adalah kombinasi
antiviral oral dengan kortikosteroid8.
Terapi pembedahan keratolasti penetrans dapat dilakukan untuk
memulihkan penglihatan pasienyang mempunyai parut kornea berat,
namun hendaknya dilakukan beberapa bulan setelah penyakit herpes
non aktif. Perforasi kornea akibat penyakit herpes stroma atau
21

superinfeksi bakteri atau fungi mungkin memerlukan keratoplasti


penetrans darurat. Paska pembedahan, infeksi herpes rekurens dapat
timbul dipicu oleh trauma bedah dan kortikosteroid topikal yang
diperlukan untuk mencegah penolakan transplantasi kornea8,19.
3.3.9 Komplikasi
Komplikasi keratitis herpetika dapat berupa18 :
1. Hypopyon: sebagai proses perluasan pada kasus yang tidak diobati,
jaringan uveal anterior yang disusupi oleh limfosit, sel-sel plasma dan
PMNLs bermigrasi melalui iris ke kamera anterior.
2. Penyembuhan: membentuk jaringan parut atau sikatriks di lokasi
sebelumnya. Sikatriks yang dapat dibagi menjadi 3 yaitu nebula ,
macula dan leukoma.
 Leukoma : di stroma . Dengan mata telanjang bisa dilihat
 Makula disubepitel. Dengan senter bisa dilihat
 Nebula di epitel dengan slit lamp atau dengan lup bisa dilihat
3. Ulkus kornea
4. Descemetocoele: membran descemet yang tahan terhadap collagenolysis
dan mengalami perbaikan dengan pertumbuhan epitel kearah anterior
membran kornea, Kondisi ini lebih umum sebagai sekuel keratitis
virus
5. Perforasi

3.3.10 Prognosis
Dengan pengobatan dini yang memadai, banyak jenis keratitis
dapat sembuh dengan sedikit atau tanpa bekas luka sama sekali, secara
umum prognosis dari keratitis herpetika adalah baik jika tidak terdapat
jaringan parut ataupun vaskularisasi dari kornea. Sesuai dengan
metode penanganan yang dilaksanakan prognosis dalam hal visus pada
pasien dengan keratitis herpetika sangat baik. Jika infeksi mengenai
bagian mata yang lain, terapi tambahan mesti dilakukan untuk
menyingkirkan infeksi18 .
22

Prosedur bedah mungkin diperlukan untuk memperbaiki masalah


keratitis yang berhubungan dengan ketidak mampuan untuk benar-
benar menutup kelopak mata18.
23

BAB IV

PEMBAHASAN
4.1 Resume
Mata kiri kabur sejak 1 minggu yang lalu, kabur dirasakan secara perlahan
dan semakin memberat. Nyeri hilang timbul, gatal, rasa seperti ada benda
asing, silau ketika melihat cahaya, sering keluar air mata. Sebelumnya pasien
mengaku bahwa mata kiri kemasukan serangga saat berkendara 2 minggu yang
lalu, mata merah, nyeri, terasa gatal, dan berair. Gejala tersebut membaik
setelah diberi obat tetes mata insto. Pasien tidak pernah memakai kacamata
sebelumnya. Pasien tidak pernah sakit mata dan tidak ada keluarga atau teman
yang mederita sakit mata sebelumnya.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan status generalisata dalam batas normal.
Pada pemeriksaan oftalmologis OS: visus OS 6/12, konjungtiva tenang, kornea
terdapat infiltrat subepitel, pupil bulat, sentral, reflek cahaya (+), lensa dan
vitreus jernih & tes flourensi (+) dendritik.
4.2 Pembahasan
4.2.1 Dasar Penegakan Diagnosa
Diagnosis pada pasien ini dapat ditegakkan berdasarkan anamnesa,
pemeriksaan fisik, serta pemeriksaan penunjang.
1. Hasil anamnesis (subjective)
 Mata kiri kabur sejak 1 minggu yang lalu, kabur perlahan & semakin
memberat
 Nyeri hilang timbul
 Gatal, seperti ada benda asing, silau, dan sering keluar air mata
 2 minggu sebelumnya mata kiri kemasukan serangga
Berdasarkan hasil anamnesis, dari anamnesis didapatkan keluhan
berupa penglihatan kabur pada mata kiri, penglihatan seperti berawan,
gejala penglihatan kabur tersebut disebabkan oleh karena kornea
merupakan salah satu media refrakta, sehingga jika terdapat kekeruhan
pada kornea maka akan memberikan gejala berupa penurunan visus
disebabkan oleh karena adanya defek pada kornea sehingga
24

menghalangi refleksi cahaya yang masuk ke media refrakta. Pasien juga


mengeluhkan kadang-kadang mata terasa nyeri, berair dan sering silau
jika melihat cahaya. Gejala nyeri terjadi oleh karena kornea memiliki
banyak serabut saraf yang tidak bermielin sehingga setiap lesi pada
kornea baik luar maupun dalam akan memberikan rasa sakit dan rasa
sakit ini diperhebat oleh adanya gesekan palpebra pada kornea.
Faktor prediposisi terjadianya keratitis pada pasien ini dapat
didahului akibat trauma yaitu masuknya benda asing ke mata kemudian
mata sering digosok-gosok sehingga dapat menimbulkan abrasi pada
permukaan kornea.Keadaan ini dapat mempermudah masuknya kuman
bakteri, virus atau jamuragen penyebab keratitis.
2. Hasil pemeriksaan fisik
Pada pemeriksaan fisik didapatkan status generalisata dalam batas
normal. Pada pemeriksaan oftalmologis OS: visus OS 6/12, konjungtiva
tenang, kornea terdapat infiltrat subepitel, pupil bulat, sentral, reflek
cahaya (+), lensa dan vitreus jernih. Penurunan visus pada pasien ini
dapat disebabkan oleh adanya infiltrat pada epitel kornea ataupun
kelainan refraktif. Kornea memberikan kontribusi 74 % atau setara
dengan 43,25 dioptri (D) dari total 58,60 kekuatan dioptri mata
manusia. Oleh sebab itu kelainan pada kornea dapat menyebabkan
penurunan visus.
3. Hasil pemeriksaan penunjang
Pemeriksaan tes flouresence : OS positif (+). Pemeriksaan
fluoresense menggunakan fluoresein yaitu bahan yang berwana orange
yang bila disinari gelombang biru akan memberikan gelombang hijau.
Bahan larutan ini dipakai untuk melihat terdapatnya defek epitel kornea,
fistel kornea atau yang disuntikkan untuk dibuat foto pembuluh darah
retina. Pada pemeriksaan fluorosein mata kiri pasien memberikan
gambaran bercak-bercak warna hijau disekitar kornea. Selain itu keratitis
herpetika epitelial paling sering memberikan gambaran dendritik, hal ini dapat
ditegakkan diagnosis keratitis herpetika superfisial.
25

4.2.2 Dasar Rencana Tatalaksana


1. Non Medikamentosa
 Penggunaan kacamata
Kacamata digunakan bertujuan untuk mengurangi paparan iritan
seperti debu, serangga, dan angin terutama saat berkendara.
2. Medikamentosa
 Acyclovir
Acyclovir adalah obat antivirus dengan aktivitas penghambat
terhadap herpes simplex tipe 1 dan 2, virus varicell-zoster,virus Eipsten
Barr, dan cytomegalovirus. Awalnya obat ini mengalami fosforilasi oleh
kinase timidin spesifik virus menjadi acyclovir monofosfat dan kemudian
oleh kinase seluler menjadi acyclofir trifosfat, yang menghambat
polimerase DNA virus. Jadi, terdapat selektivitas yang tinggi untuk sel-
sel yang terinfeksi virus. Toksisitas acyclovir ini rendah
3. KIE
Pasien diedukasi untuk menghindari triger seperti sinar ultra violet,
stres psikologi, dan paparan debu. Selain itu pasien diedukasi agar tidak
sering menyentuh/mengucek mata terutama saat tangan tidak bersih.
.
26

BAB V

PENUTUP

5.1 Kesimpulan
Dari hasil anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan peunjang pasien
didiagnosa keratitis herpes simpleks. Keratitis herpes simpleks merupakan
radang kornea yang disebabkan oleh infeksi virus Herpes simpleks tipe 1
maupun tipe 2. Bentuk infeksi keratitis herpes simpleks dapat berupa keratitis
epithelial dan stromal Keratitis herpes simpleks dapat bersifat infeksi primer
maupun infeksi rekuren. Infeksi rekuren dibagi menjadi keratitis superficial,
profunda dan keratouveitis. Gejala subjektif yang ditimbulkan akibat keratitis
herpes simpleks dapat berupa nrocos, fotofobia, injeksi perikornea, dan
penglihatan kabur.
Debridement dan terapi medikamentosa merupakan penatalaksaan yang
dapat dilakukan pada keratitis herpes simpleks. Terapi medikamentosa dapat
dilakukan dengan pemberian pemberian antiviral, air mata buatan,
sikioplegik, dan asetil sistein. Antiviral yang dapat digunakan adalah
asyclovir.
5.2 Saran
Perlu menyampaikan KIE kepada pasien keratitis herpes simpleks mulai
dari gejala klinis, komplikasi hingga prognosisnya. Selain itu perlu dilakukan
penegakan diagnosa etiologi terjadinya keratitis herpes simpleks agar
mendapatkan penanganan yang tepat untuk prognosis yang lebih baik.
27

DAFTAR PUSTAKA:

1. Day DM, iones BR. Herpes simplex keratitis, in T.D:Duane (ccl.): Clinical
Ophthalmology Vol.4 External Eye Disease. Philadelphia: Harper & Row
PubI. 1986. pp. 19. 15
2. Verdier DD, KrachmeriH. Clinical manifestations ofherpes simplex virus
infectionoftheeye, in FC Blodi (ed): Herpes Simplex Infections of the Eye,
vol. 1, chap 1, 1984. pp. 917.
3. Nahmias AJ, Josey WE. Herpes simplex viruses I and 2, in A Evans (ed):
Viral Infection in Humans Epidemiology and Control. New York: Plenum
PubI. Co., 1977.
4. Kaye SB, Lynas C, Patterson A, Risk JM, McCarthy K, Hart CA. Evidence
for herpes simplex viral latency in the human cornea, Bri Ophthalmol 1991;
75: 195200.
5. Foster A, Yorston D. Comeal ulceration in Tanzanian children: relationship
between malaria and herpes simplex keratitis, Trans R Soc Trop Med Hyg.
1992; 86: 4567.
6. Ilyas Sidarta, Malingkay, Taim Hilman, dkk. Ilmu Penyakit Mata : Untuk
Dokter Umum Dan Mahasiswa Kedokteran. Ed 2. Jakarta: Sagung Seto. 2002;
halaman 3-8, 120-123.
7. Michelle L. James C. Herpes Simplex Virus Keratitis: A treatment guidline.
AAO. 2014
8. AAO Basic and Clinical Science Course, External Disease and Cornea, 2010-
2011.
9. Paulsen, F & Waschke, J. 2012. Sobbota Atlas Anatomi Manusia (Kepala,
Leher dan Neuroanatomi). Jilid 3. Jakarta: EGC
10. Snell, Richard S. 2011. Anatomi Klinis Berdasarkan Sistem. Jakarta : EGC
11. Mescher, AL, 2011, Histologi dasar Junqueira Ed. 12, Jakarta: EGC
12. Guyton A.C. and J.E. Hall 2007. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Edisi 9.
Jakarta: EGC.
13. Vaughan dan Asbury, S. 2012. General Ophthalmology. EGC : Jakarta
14. Cunningham E, Riordan P. Vaughan & Asbury’s General Opthalmology, 18th
ed. New York: McGraw-Hill Education; 2011.
28

15. Kanski J, Bowling B. Clinical Opthalmology: A systematic approach, 7th


Edition. Amsterdam: Elsevier; 2011.
16. Marguerite B. McDonald, et all. Management of Epithelial Herpetic Keratitis:
An Evidence-Based Algorithm. 11 November. Tersedia di:
http://www.optometricmanagement.com/content/bl/2/b-l_treament-finalnb.pdf
17. Serna-Ojeda JC, Graue-Hernandez EO. Herpes simplex virus keratitis: an
update of the pathogenesis and current treatment with oral and topical
antiviral agents. 29 November 2015. Tersedia di:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/27620850
18. Lang GK. Cornea. In : Lang GK. Ophthalmology A Short Textbook Atlas. 2nd
edition. Stuttgart ; thieme ; 2007. p. 462-466.
19. Knickelbein JE, Hendricks RL, Charukamnoetkanok P. Management of
herpes simplex virus stromal keratitis: an evidence-based review. Surv
Ophthalmol 2009; 54:226.