BAB I

PENDAHULUAN

A. LATAR BELAKANG
Tujuan Pembangunan Kesehatan adalah tercapainya kemampuan untuk
hidup sehat bagi setiap penduduk agar dapat mewujudkan derajat kesehatan
masyarakat yang optimal, sebagai salah satu unsur kesejahteraan umum dari
Tujuan Nasional. Untuk itu perlu ditingkatkan upaya guna memperluas dan
mendekatkan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dengan mutu yang baik dan
biaya yang terjangkau. Selain itu dengan semakin meningkatnya
pendidikan dan keadaan sosial ekonomi masyarakat, maka sistem nilai dan
orientasi dalam masyarakatpun mulai berubah. Masyarakat mulai cenderung
menuntut pelayanan umum yang lebih baik, lebih ramah dan lebih bermutu
termasuk pelayanan kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan
masyarakat akan mutu pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Surakarta secara bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi
lebih efektif dan efisien serta memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun
masyarakat.

Peningkatan mutu merupakan proses manajemen internal yang bersifat

dinamis dan menyeluruh pada semua organ di rumah sakit. Sejalan dengan hal
tersebut maka tata cara kelembagaan sudah seharusnya disiapkan dengan
mengedepankan pemenuhan kebutuhan pelanggan, stake holder, pesaing, serta
kebutuhan internal rumah sakit . Panduan Program Peningkatan mutu pelayanan
kesehatan di RS PKU Muhammadiyah Surakarta mengacu pada Standar
Akreditasi Rumah Sakit sehingga dapat meningkatkan kepuasan pasien dan
keselamatan pasien. Manajemen pembiayaan pelayanan kesehatan dan keuangan
disempurnakan agar lebih transparan, professional dan memiliki akuntabilitas
untuk mendukung upaya efisiensi rumah sakit.
Berbagai upaya peningkatan mutu di rumah sakit telah dilaksanakan
dengan mengacu pada standar yang telah ditetapkan oleh Kementrian Kesehatan
dan telah menjadi komitmen nasional untuk mencapai target MDGs yang harus

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 1

 dicapai pada tahun 2015 serta memperhatikan rujukan dari kinerja Rumah Sakit
yang semua indikatornya saling berkaitan dan banyak variasinya. Untuk
melakukan pengukuran diperlukan kerja keras, keuletan , kerja sama yang
harmonis di semua lini kegiatan sehingga hasil yang dicapai dapat
menggambarkan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta.
Rumah sakit merupakan institusi pelayanan kesehatan yang memiliki
kompleksitas yang tinggi serta tuntutan masyarakat terhadap mutu pelayanan yang
baik maka perlu disusun Panduan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien di RS
PKU Muhammadiyah Surakarta. Panduan ini dapat digunakan sebagai acuan bagi
semua unit palayanan di rumah sakit.
Agar upaya peningkatan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Surakarta dapat seperti yang diharapkan maka perlu disusun Pedoman Upaya
Peningkatan Mutu Pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta . Buku
panduan tersebut merupakan konsep dan program peningkatan mutu pelayanan
RS PKU Muhammadiyah Surakarta, yang disusun sebagai acuan bagi pengelola
RS PKU Muhammadiyah Surakarta dalam melaksanakan upaya peningkatan
mutu pelayanan Rumah Sakit. Dalam buku panduan ini diuraikan tentang prinsip
upaya peningkatan mutu, langkah-langkah pelaksanaannya dan dilengkapi dengan
indikator mutu.

B. TUJUAN
1. Tujuan Umum :
Sebagai panduan mutu dan keselamatan pasien bagi seluruh staf dalam
melaksanakan kegiatan mutu pelayanan kesehatan dan keselamatan pasien
di rumah sakit.

2. Tujuan Khusus :
a. Semua karyawan dapat mengetahui panduan mutu dan keselamatan
pasien.
b. Digunakan sebagai panduan dalam melaksanakan kegiatan mutu dan
keselamatan pasien di semua unit kerja.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 2

 c. Semua unit kerja dapat menggunakan cara/langkah yang benar dalam
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di semua unit kerja.
d. Agar dapat melakukan pelaporan sesuai kegiatan mutu yang telah
ditentukan oleh rumah sakit di semua unit kerja.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 3

 BAB II
SEJARAH PERKEMBANGAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN RUMAH SAKIT

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal

yang baru. Pada tahun (1820–1910) Florence Nightingale seorang perawat dari
Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah “ hospital
should do the patient no harm”, Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai
oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman
dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk,
karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu
terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu
perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme.Program
standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan
mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu
pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta. Dengan
berkembangnya ilmu dan teknologi maka spesialisasi ilmu kedokteran diluar
bedah cepat berkembang. Oleh karena itu program standarisasi perlu diperluas
agar dapat mencakup disiplin lain secara umum.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon, American College of
Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint
Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk
menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit .

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 4

 Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal
dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit,
namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang
setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi
tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam
kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.
Atas keberhasilan JCAH dalam meningkatkan mutu pelayanan,
Pemerintah Federal memberi pengakuan tertinggi dalam mengundangkan
“Medicare Act”. Undang-undang ini mengabsahkan akreditasi Rumah Sakit
menurut standar yang ditentukan oleh JCAH. Sejak saat itu Rumah Sakit yang
tidak diakreditasi oleh JCAH tidak dapat ikut program asuransi kesehatan
pemerintah federal (medicare), padahal asuransi di Amerika sangat menentukan
utilisasi Rumah Sakit karena hanya 9,3% biaya Rumah Sakit berasal dari
pembayaran langsung oleh pasien.
Sejak tahun 1979 JCAH membuat standar tambahan, yaitu agar dapat lulus
akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian mutu
yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat
diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara
bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat
tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan konsepsi yang masih
agak kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan
secara Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-
masing negara di Eropa. Karena itu kantor Regional WHO untuk Eropa pada awal
tahun 1980-an mengambil inisiatif untuk membantu negara-negara Eropa

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 5

mengembangkan pendekatan peningkatan mutu pelayanan disesuaikan dengan
sistem pelayanan kesehatan masing-masing.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang
upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposium di Utrecht, negeri
Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983
di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah
mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk
Eropa.
Walaupun secara regional WHO telah melakukan berbagai upaya, namun
pada simposium peningkatan mutu pada bulan Mei 1989 terdapat kesan bahwa
secara nasional upaya peningkatan mutu di berbagai negara Eropa Barat masih
pada perkembangan awal.
Di Asia, negara pertama yang sudah mempunyai program peningkatan
mutu dan akreditasi Rumah Sakit secara nasional adalah Taiwan. Negara ini
banyak menerapkan metodologi dari Amerika. Sedangkan Malaysia
mengembangkan peningkatan mutu pelayanan dengan bantuan konsultan ahli dari
Negeri Belanda,
Di Indonesia langkah awal yang sangat mendasar dan terarah yang telah
dilakukan Departemen Kesehatan dalam rangka upaya peningkatan mutu yaitu
penetapan kelas Rumah Sakit pemerintah melalui Surat Keputusan Menteri
Kesehatan No.033/Birhup/1972. Secara umum telah ditetapkan beberapa kriteria
untuk tiap kelas Rumah Sakit A,B,C,D. Kriteria ini kemudian berkembang
menjadi standar-standar. Kemudian dari tahun ke tahun disusun berbagai standar
baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana dan prasarana untuk masing-
masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar, Departemen Kesehatan juga
mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka meningkatkan penampilan
pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah
Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Indikator ini setiap dua tahun ditinjau kembali dan

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 6

disempurnakan. Evaluasi penampilan untuk tahun 1991 telah dilengkapi dengan
indikator kebersihan dan ketertiban Rumah Sakit dan yang dievaluasi selain kelas
C juga kelas D dan kelas B serta Rumah Sakit swasta setara. Sedangkan evaluasi
penampilan tahun 1992 telah dilengkapi pula dengan instrumen mengukur
kemampuan pelayanan. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah
awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan
konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan
kepada pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada
penampilan organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan
pelayanan penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh
karyawan.
Selain itu secara sendiri-sendiri beberapa Rumah Sakit telah mengadakan
monitoring dan evaluasi mutu pelayanan Rumah Sakitnya. Pada tahun 1981 RS
Gatot Subroto telah melakukan kegiatan penilaian mutu yang berdasarkan atas
derajat kepuasan pasien. Kemudian Rumah Sakit Husada pada tahun 1984
melakukan kegiatan yang sama. Rumah Sakit Adi Husada di Surabaya membuat
penilaian mutu atas dasar penilaian perilaku dan penampilan kerja perawat.
Rumah Sakit Dr. Soetomo Surabaya menilai mutu melalui penilaian infeksi
nosokomial sebagai salah satu indikator mutu pelayanan. Rumah Sakit Cipto
Mangunkusumo menggunakan upaya penggunaan obat secara rasional. Rumah
Sakit Islam Jakarta pernah menggunakan pengendalian mutu terpadu (TQC) dan
Gugus Kendali Mutu (Quality Control Circle = QCC). Beberapa Rumah Sakit
lainnya juga telah mencoba menerapkan Gugus Kendali Mutu, walaupun hasilnya
belum ada yang dilaporkan.
Sejalan dengan hal di atas maka Departemen Kesehatan telah mengadakan
Pelatihan Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah Sakit pada beberapa Rumah Sakit.
Berdasarkan data di atas dapat disimpulkan bahwa kesadaran untuk meningkatkan
mutu sudah cukup meluas walaupun dalam penerapannya sering ada perbedaan.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 7

 BAB III

KEBIJAKAN DAN PENGORGANISASIAN

A. KEBIJAKAN

Pelaksanaan program peningkatan mutu dan keselamatan pasien mengacu

pada SK Direktur RS PKU Muhammadiyah Surakarta No : 220 / SK / RS.PKU /
IV/ 2014 tentang Revisi Kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
dan Surat Keputusan Majlis PKU & PS – PDM Kota Surakarta No. 361 / KEP /
III.6 / A / 2013 Tentang Indikator Mutu RS PKU Muhammadiyah Surakarta serta
Surat Keputusan Direktur RS PKU Muhammadiyah Surakarta No. 198 / SK / RS.
PKU / IV / 2014 Tentang Revisi Struktur Organisasi Panitia Peningkatan Mutu
dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Surakarta .

B. PENGORGANISASIAN
Kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien Rumah Sakit PKU
Muhammadiyah Surakarta diselenggarakan secara terorganisir dan integral
dengan mengikutsertakan secara aktif seluruh unit kerja dan melibatkan Panitia
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah surakarta,
dengan ketentuan sebagai berikut :

a. Direktur RS PKU Muhammadiyah Surakarta bertanggung jawab

menetapkan kebijakan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Direktur RS PKU Muhammadiyah Surakarta bertanggung jawab dalam
mendelegasikan pelaksanaan kebijakan
b. Ketua Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab atas
seluruh pelaksanaan program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
secara berkelanjutan
c. Sekretaris Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien bertanggung jawab
mendokumentasikan semua program dan pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 8

d. Koordinator Panitia Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
Koordinator anggota Panitia Peniningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien
terdiri dari 4 area yang meliputi Koordinator Pelayanan Klinis,
Koordinator Manajemen, Koordinator Keselamatan Pasien dan
Koordinator Telusur Internal dimana tiap – tiap koordinator bertanggung
jawab terhadap :
- Pengusulan rencana program kerja peningkatan mutu layanan dan
keselamatan pasien di wilayah kerjanya
- Melaksanakan program kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan
pasien
- Memantau dan mengevaluasi pelaksanaan kegiatan
- Mengkoordinir pelaporan indikator mutu layanan sesuai dengan unit
kerjanya secara tepat waktu
Adapun program kerja dari masing – masing area tersebut terdiri atas :
d.1. Koordinator Pelayanan Klinis bertanggung jawab dalam pelaksanaan
program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang meliputi :
1) Asesmen pasien
2) Layanan Laboratorium
3) Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
4) Prosedur-prosedur bedah
5) Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
6) Kesalahan medikasi ( Medication error ) dan kejadian nyaris cedera
( KNC )
7) Penggunaan anestesi dan sedasi
8) Penggunaan darah dan produk –produk darah
9) Ketersediaan , isi dan penggunaaan rekam medis pasien
10) Pencegahan dan pengendalian, survelansdan pelaporan
11) Penelitian klinis

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 9

 d.2. Pelayanan Manejerial bertanggung jawab dalam pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang meliputi :
1) Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk
memenuhi kebutuhan pasien
2) Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang -
undangan
3) Manajemen risiko
4) Manajemen penggunaan sumber daya
5) Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
6) Harapan dan kepuasan staf
7) Demografi pasien dan diagnosis klinis pasien
8) Manajemen keuangan
9) Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat
menimbulkan masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien
dan staf
d.3. Keselamatan Pasien bertanggung jawab dalam pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang meliputi :
1) Ketepatan identifikasi pasien
2) Peningkatan komunikasi yang efektif
3) Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4) Kepastian tepat – lokasi, tepat – prosedur, tepat – pasien operasi
5) Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6) Pengurangan resiko pasien jatuh
7) Analisa Insiden Keselamatan Pasien
8) Manajemen Risiko
d.4 Telusur Internal bertanggung jawab dalam pelaksanaan program
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien yang meliputi :
1) Melakukan telusur internal secara rutin diarea telusur yang telah
ditetapkan di setiap bulan sekali
2) Memberikan laporan telusur kepada Direktur
3) Materi telusur menyesuaikan unit kerja yang ditelusur

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 10

 STRUKTUR ORGANISASI
PANITIA PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN

Direktur

Unit Terkait
Ketua Panitia PMKP - Komite Medis
- Komite
Keperawatan
- Komite PPI
Sekretaris - Panitia
Farmasi
- Panitia
Rekam Medis

Yan Klinis Manajemen Keselamatan Pasien Telusur Internal

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 11

 BAB IV

KEGIATAN

RS PKU Muhammadiyah Surakarta memiliki sumber daya terbatas

sehingga memilih proses klinis dan manajerial yang paling penting untuk diukur
berdasarkan misi, kebutuhan pasien dan layanan yang pasien butuhkan. Oleh
karena itu pengukuran difokuskan pada proses-proses yang beresiko tinggi bagi
pasien, sering sekali dilakukan atau rawan masalah. Untuk ukuran yang dipilih
meliputi :
A. Ukuran penting dalam bidang klinis meliputi :
1. Asesmen pasien
2. Layanan Laboratorium
3. Layanan radiologi dan pencitraan diagnostic
4. Prosedur-prosedur bedah
5. Penggunaan antibiotik dan pengobatan lainnya
6. Kesalahan medikasi ( Medication error ) dan kejadian nyaris cedera (
KNC )
7. Penggunaan anestesi dan sedasi
8. Penggunaan darah dan produk –produk darah
9. Ketersediaan , isi dan penggunaaan rekam medis pasien
10. Pencegahan dan pengendalian, survelans dan pelaporan
11. Penelitian klinis

B. Ukuran yang berhubungan dengan manajerial :

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat penting untuk memenuhi
kebutuhan pasien
2. Pelaporan aktivitas yang diwajibkan oleh peraturan perundang -
undangan
3. Manajemen risiko
4. Manajemen penggunaan sumber daya
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 12

 6. Harapan dan kepuasan staf
7. Demografi pasien dan diagnosis klinis pasien
8. Manajemen keuangan
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan
masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

C. Sasaran internasional keselamatan pasien :

1. Ketepatan identifikasi pasien
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
3. Peningkatan keamanan obat yang perlu diwaspadai
4. Kepastian tepat – lokasi, tepat – prosedur, tepat – pasien operasi
5. Pengurangan resiko infeksi terkait pelayanan kesehatan
6. Pengurangan resiko pasien jatuh

D. Sasaran MDGs
1. Ponek
Penurunan angka kematian bayi dan peningkatan kesehatan ibu
2. TB
Penurunan angka kesakitan TB
3. HIV
Penurunan angka kesakitan HIV / AIDS

E. Telusur Internal
1. Melakukan telusur internal secara rutin diarea telusur yang telah
ditetapkan di setiap bulan sekali
2. Memberikan laporan telusur kepada Direktur
3. Materi telusur menyesuaikan unit kerja yang ditelusur

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 13

 Keberhasilan dari proses - proses pelayanan tersebut akan tergambarkan
melalui penilaian – penilaian dari indikator – indikator kinerja yang telah
disepakati bersama oleh masing – masing unit pelayanan serta penilaian dari
indikator mutu yang telah ditetapkan bersama pimpinan yang telah dijadikan
sebagai pedoman standar mutu pelayanan / indikator utama di rumah sakit
PKU Muhammadiyah Surakarta.
Indikator kunci pelayanan RS PKU Muhammadiyah surakarta yang telah
ditetapkan oleh pimpinan rumah sakit terdiri dari 27 indikator yang meliputi :
1) Klinis : terdiri dari 10 indikator utama
2) Manajemen : terdiri dari 9 indikator utama
3) Keselamatan Pasien : terdiri dari 6 indikator utama
4) MDGs : terdiri dari 2 indikator utama

RS PKU Muhammadiyah Surakarta untuk saat ini belum melakukan

Penelitian Klinis serta belum mengerjakan perawatan serta penatalaksanaan
untuk pasien dengan diagnosa HIV sehingga untuk indikator – indikator di area
tersebut belum kita tampilkan.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 14

 Indikator Utama di RS PKU Muhammadiyah Surakarta yang meliputi :

Indikator Mutu Klinis Indikator Mutu Indikator Mutu

Manajemen Keselamatan Pasien

1. Assesmen Pasien 1.Pengadaan Rutin Peralatan 1. Ketepatan Identifikasi

 Manajemen nyeri
terdokumentasi
2. Pelayanan Laboratorium
 Keterlambatan pelaporan
hasil kritis pemeriksaan
laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan
diagnostic imaging
 Waktu tunggu hasil
pelayanan radiologi cito
emergency
4. Prosedur Bedah
 Angka keterlambatan
dimulainya operasi
5. Penggunaan Antibiotik
dan obat lainnya
 Waktu tunggu pelayanan
obat jadi di rawat jalan
6. Kesalahan Medikasi (
Medication Error ) dan
Kejadian Nyaris Cedera
Kesehatan Dan Obat Penting Pasien
Untuk Memenuhi Kebutuhan  Kepatuhan pelaksanaan
Pasien identifikasi pasien rawat
 Angka tersediaan obat inap
generik dalam formularium 2. Peningkatan komunikasi
rumah sakit efektif
 Kepatuhan pelaksanaan
2. Pelaporan Aktivitas Yang
prosedur komunikasi
Diwajibkan Oleh Peraturan
efektif
Perundang-Undangan
3. Meningkatkan keamanan
 Tersedianya Laporan obat-obatan yang harus
Morbiditas Pasien diwaspadai
7. Manajemen Risiko  Kepatuhan pelaksanaan
 Prosentase piutang umum penyimpanan obat yang
terbayar perlu diwaspadai diruang
8. Manajemen penggunaan rawat inap
sumber daya 4. Kepastian tepat – lokasi,
 BOR ( Bed Occupancy tepat – prosedur, tepat –
Ratio ) / Angka Penggunaan pasien operasi

 Kejadian kesalahan Tempat Tidur  Kepatuhan pelaksanaan

pemberian obat
7. Penggunaan Anatesi dan
Sedasi
 Komplikasi anastesi karena
reaksi anastesi
9. Harapan dan Kepuasan prosedur surgical safety
Pasien dan Keluarga checklist di kamar operasi
 Kepuasan pasien rawat inap 5. Pengurangan resiko
infeksi terkait pelayanan
kesehatan
 Kepatuhan pelaksanaan

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 15

8. Penggunaan Darah dan 10. Harapan dan kepuasan cuci tangan pada petugas
Produk Darah staf 6. Pengurangan resiko
 Kejadian kesalahan  Angka kepuasan pegawai pasien jatuh
transfusi darah
berdasarkan survey  Kepatuhan pelaksanaan
9. Ketersediaan , isi, dan
kepuasan pegawai assessment risiko jatuh
Penggunaan Rekam Medis
11. Demografi pasien dan
 Kelengkapan pengisian
diagnosis klinis pasien
rekam medis 24 jam setelah
 Demografi dan 10 penyakit
selesai pelayanan (rawat
inap) terbesar

10. Pencegahan Dan 12. Manajemen Keuangan

Pengendalian Infeksi,  Waktu tunggu pembayaran
Surveilans, Dan Pelaporan pasien rawat inap
 Angka Kejadian Plebithis 13. Pencegahan Dan
Pengendalian Dari
Kejadian Yang Dapat
Menimbulkan Masalah
Bagi Keselamatan Pasien,
Keluarga Pasien Dan Staf
 Ketepatan waktu
pemeliharaan alat

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 16

 BAB V

KONSEP DASAR UPAYA PENINGKATAN MUTU

PELAYANAN RS PKU MUHAMMADIYAH SURAKARTA

Agar upaya peningkatan mutu di RS PKU Muhammadiyah Surakarta

dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya kesatuan
bahasa tentang konsep dasar upaya penigkatan mutu pelayanan.

A. MUTU PELAYANAN RS PKU Muhammadiyah Surakarta

1. Pengertian mutu
Pengertian mutu beraneka ragam dan di bawah ini ada beberapa pengertian
yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
a. Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
b. Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan
c. Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.

2. Definisi Mutu Pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta

Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Surakarta untuk memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan
pelayanan kesehatan yang sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan dengan menggunakan potensi sumber daya yang tersedia di RS
PKU Muhammadiyah Surakarta secara wajar, efisien dan efektif serta
diberikan secara aman dan memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum
dan sosio budaya dengan memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RS
PKU Muhammadiyah Surakarta dan masyarakat konsumen.

3. Pihak yang Berkepentingan dengan Mutu

Banyak pihak yang berkepentingan dengan mutu, yaitu :
a. Konsumen
b. Pembayar/perusahaan/asuransi
c. Manajemen RS PKU Muhammadiyah Surakarta

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 17

 d. Karyawan RS PKU Muhammadiyah Surakarta
e. Masyarakat
f. Pemerintah
g. Ikatan profesi
Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan
kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi
dimensional.

4. Dimensi Mutu
Dimensi atau aspeknya adalah :
a. Keprofesian
b. Efisiensi
c. Keamanan Pasien
d. Kepuasan Pasien
e. Aspek Sosial Budaya

5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome

Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan
3 variabel, yaitu :
1). Input, ialah segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan
pelayanan kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan,
bahan, teknologi, organisasi, informasi, dan lain-lain. Pelayanan
kesehatan yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu
pula. Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah
dalam perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan
kesehatan.
2). Proses, merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen
(pasien/masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu
yang penting.
3). Output, ialah jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah
sakit.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 18

 4). Outcome, ialah hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang
terjadi pada konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari
konsumen tersebut.
RS PKU Muhammadiyah Surakarta adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat pakar dan padat modal. Kompleksitas ini
muncul karena pelayanan di RS PKU Muhammadiyah Surakarta menyangkut
berbagai fungsi pelayanan, serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis
disiplin. Agar RS PKU Muhammadiyah Surakarta mampu melaksanakan
fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber daya manusia yang
profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi kesehatan. Untuk
menjaga dan meningkatkan mutu, RS PKU Muhammadiyah Surakarta harus
mempunyai suatu ukuran yang menjamin peningkatan mutu di semua
tingkatan.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah
Surakarta diawali dengan penilaian akreditasi RS PKU Muhammadiyah
Surakarta yang mengukur dan memecahkan masalah pada tingkat input dan
proses. Pada kegiatan ini RS PKU Muhammadiyah Surakarta harus
menetapkan standar input, proses, output, dan outcome, serta membakukan
seluruh standar prosedur yang telah ditetapkan. RS PKU Muhammadiyah
Surakarta dipacu untuk dapat menilai diri (self assesment) dan memberikan
pelayanan sesuai dengan ketentuan yang telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan
untuk mengukur hasil kerjanya perlu ada latar ukur yang lain, yaitu instrumen
mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta yang menilai dan
memecahkan masalah pada hasil (output dan outcome). Tanpa mengukur hasil
kinerja RS PKU Muhammadiyah Surakarta tidak dapat diketahui apakah
input dan proses yang baik telah menghasilkan output yang baik pula.
Indikator RS PKU Muhammadiyah Surakarta disusun dengan tujuan untuk
dapat mengukur kinerja mutu RS PKU Muhammadiyah Surakarta secara
nyata.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 19

B. UPAYA PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS PKU
MUHAMMADIYAH SURAKARTA
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dapat diartikan
keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan integratif
memantau dan menilai mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta ,
memecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan keluarnya,
sehingga mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta akan
menjadi lebih baik.
Di RS PKU Muhammadiyah Surakarta upaya peningkatan mutu
pelayanan adalah kegiatan yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan
sebaik-baiknya kepada pasien. Upaya peningkatan mutu pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Surakarta akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya
peningkatan mutu menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS PKU
Muhammadiyah Surakarta termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung
dan staf penunjang.
Upaya peningkatan mutu termasuk kegiatan yang melibatkan mutu
asuhan atau pelayanan dengan penggunaan sumber daya secara tepat dan
efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan biaya, tetapi tidak
berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih banyak atau mutu
rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Surakarta
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses dan output secara objektif, sistematik dan
berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan terhadap
pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan sehingga
pelayanan yang diberikan di RS PKU Muhammadiyah Surakarta berdaya
guna dan berhasil guna.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 20

2. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS PKU Muhammadiyah
Surakarta
Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan
mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta secara
efektif dan efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus: Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS PKU
Muhammadiyah Surakarta melalui :
a. Optimasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu
sesuai dengan kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan
pengembangan pelayanan kesehatan.
3. Indikator mutu
Indikator mutu RS PKU Muhammadiyah Surakarta meliputi indikator klinik,
indikator yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang berdasarkan
pada efektifitas (effectivenes), efisiensi (efficiency), keselamatan (safety) dan
kelayakan (appropriateness).
4. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS PKU Muhammadiyah
Surakarta maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1) Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta sehingga
dapat menerapkan langkah-langkah upaya peningkatan mutu di
masing-masing unit kerjanya.
2) Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia di RS PKU Muhammadiyah Surakarta , serta upaya
meningkatkan kesejahteraan karyawan.
3) Menciptakan budaya mutu di RS PKU Muhammadiyah Surakarta ,
termasuk di dalamnya menyusun program mutu RS PKU
Muhammadiyah Surakarta dengan pendekatan PDCA cycle.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 21

5. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur) yang
berkesinambungan. Langkah pertama dalam proses siklus ini adalah identifikasi
masalah. Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh
proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan selanjutnya dari
pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan timbul apabila :
 Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat
penyimpangan
 Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut.
 Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut.
Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan
tindakan perbaikan. Namun agar pemecahan masalah bisa tuntas, setelah
diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah masih ada yang
tertinggal. Dari penilaian kembali maka akan didapatkan masalah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah sehingga proses
siklus akan berulang mulai tahap pertama.
Selain istilah tersebut dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien
masih ada beberapa istilah yang harus dipahami dan diketahui diantaranya
adalah :
a) Keselamatan pasien rumah sakit adalah suatu system dimana RS membuat
asuhan pasien lebih aman yang meliputi asesmen resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan
analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta
implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnnya risiko dan mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
b) Clinical Pathway adalah kesepakatan tata aturan pengobatan yang
termasuk semua elemen dari asuhan / pelayanan ( JCI )
c) Kejadian Tidak Diharapkan ( KTD ) adalah insiden yang mengakibatkan
cedera pada pasien

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 22

 d) Kejadian Nyaris Cedera ( KNC ) adalah terjadinya insiden yang belum
sampai terpapar ke pasien
e) Kejadian Tidak Cedera ( KTC ) adalah insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak menimbulkan cedera
f) Kondisi Potensial Cedera ( KPC ) adalah kondisi yang sangat berpotensi
untuk menimbulkan cedera, tetapi belum terjadi insiden
g) Kejadian Sentinel adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau
cedera yang serius.
h) RCA adalah metode evaluasi terstruktur untuk mengidentifikasi akar
masalah dari suatu KTD, dengan tindakan adekuat untuk mencegah
kejadian yang sama berulang kembali atau metode proses analisis yang
dapat digunakan secara retrospektif untuk mengidentifikasi factor – factor
yang menyebabkan kejadian tidak diharapkan ( KTD )
i) FMEA adalah suatu alat mutu untuk mengkaji suatu procedure secara rinci
dan mengenali model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu
procedure, melakukan penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan
dan mencari solusi dengan melakukan perubahan disain/procedure

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 23

 BAB VI
PRINSIP DASAR UPAYA PENINGKATAN
MUTU PELAYANAN

Prinsip dasar upaya peningkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek

yang akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RS PKU Muhammadiyah Surakarta

Indikator :

Adalah ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi.

Indikator merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat
perubahan. Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.

Kriteria :

Adalah spesifikasi dari indikator.

Standar :

 Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung
jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.
 Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat
baik.
 Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.

Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan

 Keprofesian
 Efisiensi

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 24

  Keamanan pasien
 Kepuasan pasien
 Sarana dan lingkungan fisik

2. Indikator yang dipilih

a. Indikator lebih diutamakan untuk menilai output daripada input dan proses
b. Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok
daripada untuk perorangan.
c. Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain, baik di
dalam maupun luar negeri.
d. Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih
untuk dimonitor
e. Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat menilai
indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara mutu baik
dan mutu tidak baik.

4. Standar yang digunakan

Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
a. Acuan dari berbagai sumber
b. Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara
c. Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 25

 BAB VII

PENGENDALIAN KUALITAS PELAYANAN

Identifikasi masalah dapat dilakukan dengan menggambarkan diagram

sebab akibat atau diagram tulang ikan (fish-bone). Diagram tulang ikan adalah alat
untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah secara rinci. Diagram
tersebut memfasilitasi proses identifikasi masalah sebagai langkah awal untuk
menentukan fokus perbaikan, mengembangkan ide pengumpulan data, mengenali
penyebab terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro,
2007). Diagram tulang ikan diperlihatkan pada gambar 2.

Gambar 1. Diagram Tulang Ikan

Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan:

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala tulang
ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan
(manusia, mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masalah pada
setiap komponen struktur dan proses tersebut.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 26

 Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus
dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaran perusahaan dalam hal kualitas
produk dan jasa pelayanan yang diproduksi. Pengendalian kualitas pelayanan
pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses kegiatan untuk
menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customer’s satisfaction) yang
dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS PKU Muhammadiyah
Surakarta .
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada siklus
pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus “Plan-Do-Check-Action”
(P-D-C-A) = Relaksasi (rencanakan – laksanakan – periksa –aksi). Pola P-D-C-A
ini dikenal sebagai “siklus Shewart”, karena pertama kali dikemukakan oleh
Walter Shewhart beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam
perkembangannya, metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebuit “siklus
Deming”. Hal ini karena Deming adalah orang yang mempopulerkan
penggunaannya dan memperluas penerapannya. Dengan nama apapun itu disebut,
P-D-C-A adalah alat yang bermanfaat untuk melakukan perbaikan secara terus
menerus (continous improvement) tanpa berhenti.
Konsep P-D-C-A tersebut merupakan panduan bagi setiap manajer untuk
proses perbaikan kualitas (quality improvement) secara rerus menerus tanpa
berhenti tetapi meningkat ke keadaaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh
bagian organisasi, seperti tampak pada gambar 1.
Dalam gambar 1 tersebut, pengidentifikasian masalah yang akan
dipecahkan dan pencarian sebab-sebabnya serta penetuan tindakan koreksinya,
harus selalu didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan
adanya unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta
keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan identifikasi
masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan selanjutnya
perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 27

 Peningkatan

Pemecahan masalah
dan peningkatan
A P
C D

Standar
A P
Pemecahan masalah
C D dan peningkatan

Standar

Gambar 2. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

Hubungan pengendalian kualitas pelayanan dengan peningkatan perbaikan

berdasarkan siklus P-D-C-A (Relationship between Control and Improvement
under P-D-C-A Cycle) diperlihatkan dalam gambar 2. Pengendalian kualitas
berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat berfungsi jika sistem informasi berjalan
dengan baik dan siklus tersebut dapat dijabarkan dalam enam langkah seperti
diperlihatkan dalam gambar 3.

Plan D Chek
Acti
o
on

Follow-
Correctiv up
e Action
Action

Improvent
improImpro
vement

Gambar 3. Relationship Between Control and Improvement Under P-D-C-A Cycle

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 28

 (1) Plan
Action Menentukan
(6) Tujuan dan
n Mengambil sasaran (2)
tindakan Menetapkan
yang tepat Metode untuk
Mencapai tujuan

Menyelenggarakan
(5)
Pendidikan dan
Memeriksa akibat latihan
Check (4)
pelaksanaan (3)
Melaksanakan
pekerjaan Do

Gambar 4. Siklus PDCA

Keenam langkah P-D-C-A yang terdapat dalam gambar 4 di atas dapat dijelaskan
sebagai berikut :

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran → Plan

Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada kebijakan yang
ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh Kepala RS atau
Kepala Divisi. Penetapan sasaran didasarkan pada data pendukung dan
analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua karyawan.
Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh penyebaran
kebijakan dan tujuan, semakin rinci informasi.

b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan → Plan

Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan berhasil dicapai
tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya. Metode yang ditetapkan
harus rasional, berlaku untuk semua karyawan dan tidak menyulitkan

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 29

 karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena itu dalam menetapkan metode
yang akan digunakan perlu pula diikuti dengan penetapan standar kerja yang
dapat diterima dan dimengerti oleh semua karyawan.

c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan → Do

Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk standar kerja. Agar
dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan program pelatihan para
karyawan untuk memahami standar kerja dan program yang ditetapkan.

d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan →Do

Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi yang dihadapi dan
standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti kondisi yang selalu dapat
berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan pengalaman para karyawan dapat
dijadikan modal dasar untuk mengatasi masalah yang timbul dalam
pelaksanaan pekerjaan karena ketidaksempurnaan standar kerja yang telah
ditetapkan.

e. Langkah 5: Memeriksa akibat pelaksanaan →Check

Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan dilaksanakan dengan

baik atau tidak. Jika segala sesuatu telah sesuai dengan tujuan yang telah
ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak berarti pemeriksaan dapat
diabaikan. Hal yang harus disampaikan kepada karyawan adalah atas dasar
apa pemeriksaan itu dilakukan. Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan
dan manakah yang bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan,
metode (standar kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh
karyawan maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat
dilihat dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu
dapat dilihat dari penyebabnya.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 30

f. Langkah 6 : Mengambil tindakan yang tepat →Action

Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk menemukan

penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan, maka penyebab
timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk mengambil tindakan yang
tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan. Menyingkirkan faktor-faktor
penyebab yang telah mengakibatkan penyimpangan merupakan konsepsi yang
penting dalam pengendalian kualitas pelayanan.

Konsep PDCA dengan keenam langkah tersebut merupakan sistem yang

efektif untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan, semua
bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam pengendalian
kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety), yaitu sikap yang menolak
adanya tujuan yang semata-mata hanya berguna bagi diri sendiri atau menolak
cara berfikir dan berbuat yang semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap
kesungguhan tersebut yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai,
melainkan juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.

Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan mencakup

semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama merasa bertanggung
jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya. Partisipasi semua proses
dalam pengendalian kualitas pelayanan dimaksudkan adalah pengendalian tidak
hanya terhadap output, tetapi terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan
menghasilkan suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai
jika terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses. Dimana
dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan, kerjasama yang
baik antara kelompok karyawan dengan manajemen, sebagai tanggung jawab
bersama untuk menghasilkan kualitas hasil kerja dari kelompok, sebagai mata
rantai dari suatu proses.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 31

 BAB VIII

PENCATATAN DAN PELAPORAN

RS PKU Muhammadiyah Surakarta telah menetapkan indicator yang harus
dipenuhi oleh semua unit. Indicator tersebut terdiri dari Indikator Manajerial,
Indikator Mutu Pelayanan dan Indikator patient safety (Insiden yang harus
dicatat). Pencatatan dan pelaporan wajib dilakukan guna mengevaluasi
keberhasilan program kegiatan yang telah ditentukan.
Pengumpulan data dan evaluasi indicator Mutu dan Keselamatan Pasien :
1. Setiap unit / bagian wajib melaksanakan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan sesuai dengan
kebijakan/pedoman/acuan yang digunakan di rumah sakit.
2. Setiap unit/bagian wajib melaporkan kegiatan pemenuhan indikator
kinerja manajerial dan mutu yang sudah ditetapkan.
3. Seluruh unit rumah sakit melaporkan hasil pencatatan tersebut kepada
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien setiap bulan
4. Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Surakarta
melakukan pencatatan kegiatan yang telah dilakukan dan membuat laporan
kegiatan kepada Direktur Rumah Sakit secara berkala.
Data hasil pemantauan yang ditulis pada Form Pemantauan Indikator Mutu
dikumpulkan di Panitia PMKP dengan dilengkapi tindak lanjut dari setiap unit
kerja atau instalasi apabila indikator mutu tidak mencapai target yang telah
ditetapkan. Tindak lanjut yang dilakukan ini kemudian akan dievaluasi ulang
untuk melihat apakah proses perbaikan sudah terlaksana atau tidak. Hasil
pemantauan indikator mutu dikumpulkan oleh setiap instalasi dan unit kerja.
Data yang dikumpulkan masih merupakan data mentah yang belum diolah dan
dikumpulkan dalam bentuk form sehingga memudahkan untuk menginput dan
mengolah menjadi informasi yang berguna. Panitia PMKP selanjutnya akan
memproses lebih lanjut data yang telah terkumpul.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 32

 Laporan pelaksanaan kegiatan mutu di Rumah Sakit mengacu pada
mekanisme atau prosedur sebagai berikut :
1) Satuan kerja dan tim – tim mutu yang terkait dengan pelayanan yang
telah distandarkan dengan indikator tersebut melakukan pencatatan dan
monitoring secara terus menerus dan berkesinambungan terhadap
kejadian yang terkait dengan indikator tersebut.

2) Data yang telah terekap dilaporkan kepada Tim Mutu. Laporan disusun
dan dikirim setiap bulan (laporan kegiatan), 3 bulan (berisi kegiatan
dan analisis), 6 bulan (kegiatan, analisis dan rekomendasi) dan tahunan
disertai usulan program tahun yang akan datang.

3) Dilakukan validasi data oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien

apabila terdapat :
o Indicator atau proses yang baru diberlakukan
o Kecenderungan peningkatan atau penurunan angka pemenuhan
indicator
o Terdapat variasi dari pencatatan pemenuhan indicator
o Data yang dianggap meragukan
o Secara berkala (3bulan sekali) dilakukan terhadap semua data
indicator dan dilaporkan dalam laporan triwulan panitia PMKP
o Secara berkala (1bulan sekali) pada indicator kunci
Validasi data dilakukan dengan menelusuri ke lapangan untuk melihat
bagaimana data dikumpulkan dan dicatat. Apabila diperlukan
dilakukan pengumpulan data kembali oleh individu yang berbeda

4) Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah

Surakarta melakukan analisa terhadap kegiatan pemenuhan indicator,
dengan cara membandingkan secara internal, yaitu dengan bulan
sebelumnya dan dengan standar yang telah ditetapkan

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 33

 5) Tim Mutu akan merekap semua hasil pengamatan, pemantauan, hasil
pengukuran serta analisis indikator standar tersebut kemudian
disampaikan kepada Direktur.

6) Laporan pelaksanaan kegiatan mutu merupakan bahan penyusunan

laporan akuntabilitas yang draf penyusunannya dilaksanakan oleh Tim
Mutu RS PKU Muhammadiyah Surakarta dengan melibatkan seluruh
Satuan Kerja yang terkait, yang selanjutnya akan dikirim ke MPKU –
PS .

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 34

 BAB IX
MONITORING DAN EVALUASI
Sesuai dengan kebutuhan dan perkembangan organisasi maka standar yang
sudah ditetapkan dalam peningkatan mutu di RS PKU Muhammadiyah ini akan
dilakukan evaluasi secara terus menerus dan berkesinambungan serta dilakukan
penyempurnaan berdasarkan kemampuan dan fisibilitas pengukurannya
Seluruh jajaran manajemen RS PKU Muhammadiyah Surakarta secara
berkala melakukan monitoring dan evaluasi program keselamatan pasien yang
dilaksanakan oleh Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU
Muhammadiyah Surakarta .
Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien RS PKU Muhammadiyah Surakarta
secara berkala (paling lama 2 tahun) melakukan evaluasi pedoman, kebijakan dan
prosedur keselamatan pasien yang dipergunakan di RS PKU Muhammadiyah
Surakarta serta melakukan evaluasi kegiatan setiap bulan dan membuat tindak
lanjutnya.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 35

 BAB. X
PENUTUP
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan di rumah sakit tidak bisa
diwujudkan hanya dengan upaya peningkatan kualitas pelayanan saja, akan
tetapi dibutuhkan upaya peningkatan sistem dan pemikiran yang holistik.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dilakukan di semua unit pelayanan, baik
pada unit pelayanan medik, pelayanan penunjang medik, maupun pada unit
pelayanan administrasi dan manajemen melalui program jaminan mutu. Salah
satu indikator yang digunakan untuk menilai kualitas pelayanan rumah sakit
dikatakan bermutu adalah pencapaian terhadap indikator klinik pelayanan
rumah sakit yang sesuai dengan standar.

Pedoman PMKP RS PKU Muh Ska Page 36