Pendekatan Saat Ini untuk Pengobatan Epistaksis dalam Perawatan Primer dan Sekunder

Latar belakang: Prevalensi epistaksis seumur hidup adalah sekitar 60%, dan 6-10% dari orang
yang terkena memerlukan perawatan medis. Dalam kasus yang jarang terjadi, pendarahan
parah untuk inisiasi cepat pengobatan yang efektif.

Metode: Ulasan ini didasarkan pada artikel terkait yang diambil oleh pencarian selektif
PubMed, dan berdasarkan pengalaman klinis penulis.

Hasil: Tidak ada pedoman Jerman untuk pengelolaan epistaksis. Bukti yang tersedia
terutama terdiri dari analisis retro spective dan pendapat ahli. 65-75% dari pasien yang
membutuhkan perawatan dapat dirawat secara memadai oleh dokter perawatan primer
mereka atau dengan keadaan darurat dokter dengan tindakan awal. Jika terdapat epistaksis
anterior persisten, seorang otorhinolaryngologist dapat mengendalikan perdarahan dengan
saksama pada 78-88% kasus dengan bahan kimia atau listrik kauterisasi. Tampon hidung
digunakan jika perawatan ini gagal, atau untuk epistaksis posterior. Dalam studi retrospektif,
perawatan bedah ditemukan lebih efektif daripada tampon hidung dalam pengobatan
epistaksis posterior (97% melawan 62% keberhasilan pengobatan). Embolisasi perkutan
adalah pengobatan alternatif untuk pasien yang anestesi umum berisiko tinggi.

Kesimpulan: Pengobatan epistaksis berat atau berulang membutuhkan kolaborasi

interdisipliner dari dokter perawatan primer, darurat dokter, otolaryngologist berbasis praktik,
dan layanan otolaringologi rumah sakit. Pedoman seragam dan studi epidemiologi tentang
topik ini akan diinginkan.
Episode epistaksis ringan berhenti secara spontan atau diperlakukan, seringkali berhasil, oleh
primer dokter perawatan atau oleh dokter gawat darurat. Hanya saat mimisan berulang atau
parah terjadi pada pasien dirujuk ke otorhinolaryngologist atau ke kecelakaan dan gawat
darurat untuk diagnosa lebih lanjut penilaian dan perawatan. Tidak ada pedoman dalam
Jerman dalam pengobatan epistaksis. Tujuan dari artikel ini adalah untuk memberikan
gambaran terkini pengetahuan tentang epidemiologi, anatomi, dan faktor risiko. Rekomendasi
khusus akan diberikan untuk pengobatan epistaksis pada primer dan sekunder tingkat
perawatan.

Tujuan belajar
Setelah membaca artikel ini, pembaca harus:
● Telah memperoleh pemahaman umum tentang epidemiologi, anatomi, dan penyebab
epistaksis.
● Ketahui elemen dasar paling penting dari pengobatan epistaksis.
● Akrab dengan diagnostik dan terapi prosedur yang dilakukan oleh, masing-masing, umum
praktisi dan dokter darurat, otorhinolaryngologist, dan telinga, hidung, dan tenggorokan
(THT) departemen rumah sakit.

Metode
Artikel ini didasarkan pada pencarian literatur selektif database PubMed, mencari istilah “epi
- staxis, " antikoagulasi epistaksis, "" terapi epistaksis, " "Pengepakan epistaksis," dan
"embolisasi epistaksis" dalam judul artikel yang diterbitkan antara 1 Januari 2000 dan 1
Februari 2017. Beberapa publikasi standar yang lebih tua, buku pelajaran, dan pengalaman
klinis kita sendiri juga disertakan.
Epidemiologi Sekitar 60% dari populasi mengalami mimisan di setidaknya satu kali dalam
hidup mereka (1). Data epidemiologis yang tepat pada insiden tidak tersedia, karena tidak ada
epidemiologis studi telah dilakukan dan hanya sekitar 6% untuk 10% dari orang yang terkena
mencari bantuan medis (1, 2). Di Jerman, satu-satunya data akurat adalah yang dikumpulkan
oleh departemen darurat. Satu studi retrospektif dilaporkan kejadian epistaksis 121/100 000
inhabi - tants dirawat di dua departemen darurat di Timur Thuringia (3). Menurut sebuah
studi retrospektif dari Amerika Menyatakan, 1 hingga 2 dari 200 kunjungan ke departemen
darurat disebabkan oleh epistaksis, dan sekitar 5% dari pasien harus dirawat inap (4, 5). Di
Jerman, total 19.841 pasien (11.733 pria dan 8108 wanita) menerima perawatan rawat inap
untuk epistaksis pada tahun 2015. Rata-rata rawat inap di rumah sakit adalah 3,6 hari (6).
Dari mereka yang menerima perawatan sebagai pasien rawat inap, 71% berusia 65 atau lebih,
18% di antaranya 45 dan 65 tahun, 5% berusia 15 hingga 45 tahun, dan 6% berusia di bawah
15 (6). Tidak ada angka untuk pengobatan epistaksis oleh dokter perawatan primer telah
diterbitkan.

Anatomi

Pasokan arteri dari rongga hidung ditunjukkan pada Gambar 1. Dalam 90% hingga 95%
kasus, terjadi perdarahan di bagian anterior hidung septum, area Kiesselbach (atau area Little)
(7-10), dan pada 5% hingga 10% kasus terjadi di bagian posterior di daerah posterior rongga
hidung (7, 10, 11).

Penyebab / Etiologi epistaksis yang paling sering adalah trauma manipulasi digital (memilih
hidung) (12). Penyebab lainnya ditunjukkan di Kotak 1. Pada 2014, tinjauan sistematis
dilaporkan bahwa sebagian besar penelitian menggambarkan peningkatan tekanan darah
pada saat epistaksis terjadi. Namun studi ini tidak dapat menunjukkan hipertensi menjadi
langsung penyebab epistaksis. Stres yang membingungkan dan, mungkin, "white coat
syndrome" mungkin telah berkontribusi untuk meningkatkan tekanan darah arteri di
pengaturan epistaksis (13). Beberapa penelitian menunjukkan peningkatan yang relatif
dalam episode epistaksis selama cuaca dingin, kering atau selama periode ketika ada variasi
udara yang ditandai suhu dan tekanan (14-18). Konsumsi obat antikoagulan meningkatkan
risiko epistaksis (19). Sekitar 24% hingga 33% dari semua pasien dirawat di rumah sakit
untuk epistaksis mengambil antikoagulan dan / atau obat antiplatelet (20, 21). Tertelan
asetilsalisilat asam meningkatkan keparahan dan jumlah kekambuhan epistaksis dan
kebutuhan untuk intervensi bedah (22, 23). Sebuah studi kohort retrospektif di Zurich,
Swiss, menunjukkan konsumsi vitamin K antago - ini menjadi faktor risiko yang independen
dan signifikan untuk epistaksis berulang dengan rasio odds (OR) 11,6 (23) Resep
antikoagulan oral langsung untuk pasien meningkat (24). Saat ini kurangnya data mengenai
kelompok obat ini di Indonesia kaitannya dengan epistaksis. Satu studi observasional
prospektif menunjukkan berkurangnya jumlah kasus epistaksis berat di Indonesia pasien
yang menggunakan dabigatran lawan vitamin K antagonis. Menginap di rumah sakit lebih
lama untuk pasien dabigatran, Namun, karena kurangnya koagulasi yang mudah tersedia uji
dan terus mengalir setelah pemindahan membuatnya perlu untuk menjaga pasien di bawah
pengamatan lanjutan (25). Satu studi retrospektif dari epistaksis pada pasien yang memakai
rivaroxaban menunjukkan persentase penerimaan rawat inap yang lebih rendah (10,4%
dibandingkan 18,0%, p = 0,033) dan lebih pendek tinggal di rumah sakit (0,7 ± 2,2
berbanding 1,5 ± 3,7 hari, p = 0,011) dibandingkan dengan pasien yang memakai antagonis
vitamin K (26). Lain faktor risiko yang diidentifikasi adalah alkohol (14-16). Satu studi acak,
terkontrol yang dikuasai, dikendalikan, dan tersamar ganda menunjukkan bahwa semprotan
steroid di hidung meningkatkan risiko epistaksis dalam waktu 12 bulan dibandingkan dengan
plasebo dari 8% hingga 20%. Mimisan yang terjadi sedikit moderat; hanya 1 dari 605 pasien
yang menderita parah mimisan dalam 12 bulan (27). Dalam meta-analisis dari studi acak,
terkontrol, epistaksis dilaporkan menjadi efek yang paling tidak diinginkan dari Inhibitor
PDE-5, dengan risiko relatif 4,701 (95% interval kepercayaan [CI 95%]: [1,314; 16.812], p =
0,017) (28)
 Level 1: Perawatan epistaksis oleh dokter perawatan primer / gawat darurat

EpistaksisLevel 1: Treatment of epistaxis by a primary care/emergency physician

Kompresi lubang hidung Aplikasi es ke daerah leher

Posisi duduk tegak Darah harus dimuntahkan Ambil
tekanan darah; lebih rendah jika sesuai

Pasien secara
Pasien secara hemodinamik stabil,
Pasien secara hemodinamik tidak
pendarahan berhenti
hemodinamik stabil, stabil
pendarahan berlanjut

30 menit pengamatan, krim hidung

antiseptik
Pendarahan Transfer darurat ke departemen
berlanjut THT
Penggantian volume
Pendarahan tidak berlanjut

Rujukan darurat ke
otorhinolaryngologist

Pasien pulang ke rumah

Cegah kekambuhan: mukosa hidung
peduli, tidak ada ingus selama 7
sampai 10 hari
 Level 2: Perawatan epistaksis oleh seorang otorhinolaryngologist

Rhinoskopi anterior, endoskopi

jika diperlukan

Sumber perdarahan terlihat, di Sumber perdarahan tidak

bagian anterior terlihat dan / atau posterior

Elektrokoagulasi atau perak nitrat Berdarah tetap ada Tampon hidung

kauter, kasa hemostatik jika
diperlukan

Level 3: Perawatan epistaksis di departemen THT

Pendarahan
berhenti
Pendarahan
berlanjut, pasien
tidak cocok untuk
Pasien pulang ke rumah, Pendarahan Pendarahan berlanjut,
operasi
cegah kekambuhan: berhenti pasien cocok untuk
mukosa hidung peduli, operasi
tidak ada pendarahan
hidung untuk 7 hingga
10 hari
Perawatan bedah,
Berdarah, Biasanya endoskopi
ligasi sphenopalatine
Tidak ada siapkan
perdarahan dalam Hapus untuk operasi
24 jam
pengepakan Berdarah
setelah 48 jam, tetap ada
antibiotik jika
sesuai

Pendarahan, pasien Embolisasi

tidak fit untuk operasi
Pengobatan epistaksis Tidak ada pedoman yang seragam untuk diagnostik dan terapi
prosedur pada pasien dengan epistaksis. Namun, Jalur pengobatan yang dicoba dan diuji
secara klinis memang muncul di rumah sakit dan kantor dokter, sebagian besar didasarkan
pada analisis retrospektif, seri kasus, dan pakar pendapat. Hanya sedikit yang prospektif atau
acak studi terkontrol tersedia untuk beberapa diskrit area perawatan epistaksis. Epistaksis
berkisar dari mimisan ringan mudah dikelola dengan menggunakan metode sederhana..
Untuk gambaran umum terstruktur dari interdisipliner manajemen epistaksis, dalam
perawatan artikel ini rekomendasi diberikan secara terpisah untuk level 1 (dokter perawatan
primer / dokter darurat), tingkat 2 (otorhinolaryngologist), dan perawatan level 3 (rumah sakit
Departemen THT). Gambar 2 menunjukkan algoritma perawatan dikembangkan oleh diri kita
sendiri, yang termasuk pengobatan rekomendasi dari internasional literatur serta in-house
departemen kami sendiri prosedur operasi standar. Beberapa langkahnya adalah relevan di
ketiga tingkat perawatan. Kontrol kontaminasi Tindakan untuk mencegah kontaminasi harus
selalu dilakukan diamati. Disarankan agar semua yang sudah kontak dengan pasien, mis, saat
menjalani rinoskopi atau endoskopi, harus mengenakan pelindung mata, jas lab, sarung
tangan, dan masker wajah (12). Penilaian awal pernapasan dan hemodinamik Terutama pada
kasus perdarahan hebat, mengikuti Pendekatan ABC, keamanan jalan napas, pernapasan, dan
stabilitas kardiovaskular harus dinilai (29-31). Jika gejala hipovolemia ditemukan, vena
perifer akses harus ditempatkan dan penggantian volume terapi dimulai. Pengukuran tekanan
darah awal adalah bagian penting dari proses diagnostik.

Mengambil Bagian terpenting dari sejarah adalah yang pertama intensitas dan perjalanan dari
waktu ke waktu berdarah, yang memungkinkan penilaian dibuat tentang urgensi perawatan
(29) Pasien harus ditanyai tentang faktor-faktor yang akan mempengaruhi epistaksis (Kotak
1, 2) (12, 29). Unsur penting dari sejarah adalah obat apa yang aktif diminum pasien,
terutama antikoagulan atau antiplatelet obat-obatan (Kotak 2) (29). Tes darah dalam banyak
kasus epistaksis tanpa komplikasi, tidak ada darah tes diperlukan. Jika pasien sedang
menjalani antikoagulasi terapi, bagaimanapun, pengujian koagulasi dengan Internasional
Pengukuran Normalisasi Rasio (INR) harus dilakukan. Pemeriksaan radiologi biasanya tidak
diperlukan. Namun, pada pasien dengan epistaksis berulang yang tidak diketahui
penyebabnya, radiologi harus dilakukan untuk menyelidiki kemungkinan penyakit neoplastik
seperti angiofibroma nasofaring remaja (32) Manajemen pasien dengan antikoagulan di
Perancis, pedoman tentang manajemen epistaksis di Indonesia pasien yang memakai
antikoagulan sudah ada sejak 2016 (33) Pada epistaksis akut, ini merekomendasikan skrining
untuk