LAPORAN KASUS BEDAH UROLOGI

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Tn.A
Jenis kelamin : Laki-laki
Umur : 48 tahun
Alamat : Pedukuhan Kraton Pekalongan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pekerjaan : Petani
No. CM : C694286

II. DAFTAR MASALAH

No Masalah Aktif Tanggal No Masalah Pasif Tanggal

1. Kencing berwarna 22-02-2019

merah
2. Pembesaran prostat 22-02-2019
3.
Nyeri suprapubic 22-02-2019
4. Penurunan berat 22-02-2019
badan

III. DATA DASAR

A. DATA SUBYEKTIF
ANAMNESIS ( Tanggal 22 Februari 2019 )
Keluhan Utama : Kencing berwarna merah
Riwayat Penyakit Sekarang :
± 1.5 tahun SMRS pasien mengeluhkan kencingnya berwarna merah.
Keluhan tidak disertai rasa nyeri. Keluhan dirasakan terus menerus dan tidak
mengganggu kegiatan sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan kencingnya lebih

1
sering dan jika hendak kencing pasien harus mengejan. Kencing dirasa masih
menetes setelah selesai. Keluhan tidak bisa menahan kencing (-), aliran kencing
bercabang (-), riwayat trauma (-), demam (-). BAB tidak ada keluhan. Pasien
kemudian memeriksakan diri ke RS Situ Khodijah Pekalongan. Pasien sudah
dilakukan pemeriksaan USG abdomen dan didapatkan gambaran pembesaran
prostat serta dilakukan tindakan kerok prostat sebanyak 4x pada bulan Januari,
Maret, Juni, dan Agustus 2018.
± 8 bulan SMRS pasien mengeluh nyeri pada suprapubic. Nyeri muncul
tiba-tiba dan dirasakan terus menerus. Keluhan dirasakan hingga pasien tidak
dapat melakukan aktivitas sehari-hari. Tidak ada faktor yang memperberat
maupun memperingan keluhan. BAB tidak ada keluhan. Pasien mengeluhkan
berat badan turun 5 kg dalam 2 bulan. Keluhan lemas (+). Kemudian pasien
dirujuk ke RSUP Kariadi Semarang atas permintaan sendiri.

Riwayat Penyakit Dahulu :

- Penderita tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya
- Riwayat kerok prostat 4x pada bulan Januari, Maret, Juni dan Agustus 2018
- HT (-)
- DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga :

- Keluarga pasien tidak pernah sakit seperti ini sebelumnya (-)
- HT (-)
- DM (-)

Riwayat Sosial Ekonomi :

Pasien seorang kepala keluarga yang bekerja sebagai seorang petani. Pasien
tinggal bersama istri dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS.
Kesan : Sosial ekonomi cukup

2
B. DATA OBYEKTIF
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan Umum : Tampak sakit (VAS : 8)
Kesadaran : compos mentis
Tanda Vital : Tekanan darah : 130 / 80 mmHg RR : 20 x/mnt
Nadi : 92 x/mnt Suhu : 36.7 oC
Kepala : mesosefal
Mata : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil isokor
Ø 3mm/3mm
Telinga : discharge (-/-)
Hidung : napas cuping (-), discharge (-/-)
Mulut : bibir kering (-), sianosis (-)
Tenggorok : T1-1, faring hiperemis (-)
Leher : simetris, trakea di tengah, pembesaran nnll (-/-)
Dada : retraksi (-)
Thorak : Jantung : I : Ictus cordis tampak
Pa: Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm med LMCS
Pe: konfigurasi jantung dalam batas normal
Au: bunyi jantung I-II reguler, bising (-), gallop (-)
Paru : I : simetris statis dinamis
Pa: Stem fremitus kanan = kiri
Pe: Sonor seluruh lapangan paru
Au: Suara dasar vesikuler, wheezing (-), hantaran (-)
Abdomen : I : datar, venektasi (-), jejas (-)
Au: bising usus (+) normal
Pe : pekak pada perut kiri
Pa : supel, nyeri tekan (+), hepar dan lien tidak teraba
Ekstremitas : superior inferior
Sianosis -/- -/-
Akral dingin -/- -/-
Oedem -/- -/-

3
 Cap. Refill <2 dtk/<2 dtk <2 dtk/<2 dtk

Status lokalis :
Suprapubik
Inspeksi : bekas luka (-), bekas operasi (-)
Palpasi : nyeri tekan (-)
Perkusi : redup
Genitalia eksterna : tampak penis tersirkumsisi, terpasang kateter urin, discharge (-
), nyeri tekan (-)
Rectal touche : TSA normal, mukosa licin, prostat teraba membesar ganas ->
asimetris. Konsistensi kenyal, batas tegas, permukaan licin, linea mediana teraba.

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG

D. DIAGNOSIS KERJA

Transitional cell carcinoma bulli

Hipertrofi prostat

E. INITIAL PLAN
Ip Dx : S : -
O : cek darah rutin, ureum/creatinin, elektrolit
Ip Tx :
- MST 2x10 mg
- Konsul TS urologi
Ip Mx: TTV, KU, skala nyeri
Ip Ex:
 Menjelaskan kepada penderita dan keluarga tentang penyakit yang
dideritanya
 Menjelaskan kepada keluarga bahwa akan dilakukan tindakan bedah
 Meminta informed consent pada keluarga

4
 Menjelaskan penyembuhan dan perjalanan penyakit pasien (prognosis)