LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Borang ini berisi :
1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri
Lampiran 1
BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Sulawesi Selatan Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kota Makassar ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat
Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Ayu Try Sartika,S.Farm.,Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Sukamaju/ 19 Juni 1993
3. No.KTA IAI : 19061993047149
4. No.KTP : 7322065906930001
5. Alamat lengkap (sesuai : Dusun Wonosari No 91, Desa Wonosari, Kec. Sukamaju,
KTP) Kab. Luwu Utara, Sulawesi Selatan
6. No.Handphone : 085242980917
7. Alamat email : pharmayu@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1. Apotek Riyo, Jl. Parumpa No. 6B, Daya Ada, lampirkan
2.
9. No. STRA : 19930619/STRA-UNHAS/2016/24687 Berlaku s.d: 19/06/2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 27.0754/PP.IAI/X/2016 Berlaku s.d: 19/06/2021
11. No. Rekomendasi IAI : Rek-0493/PCIAI/Makassar/I/2018 Tertanggal: 01/2018
12. PC-IAI asal : Makassar
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.
Nama Apoteker : Ayu Try Sartika,S.Farm.,Apt.
No. Anggota IAI : 19061993047149
Tempat Praktik : Apotek Riyo
:
Karlina ,S.Si.,M.Si.,Apt.
Pengurus Cabang
*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.
Utama : - -
I
Lainnya : - -
Apotek Riyo
Utama : Apoteker Pengelola
Jl. Parumpa No. 6B, Daya, Makassar
II
Lainnya : - -
Apotek Riyo
Utama : Apoteker Pengelola
Jl. Parumpa No. 6B, Daya, Makassar
III
Lainnya : - -
Utama : - -
IV
Lainnya : - -
Utama : - -
V
Lainnya : - -
2. Alamat Tinggal
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA
ke tempat praktik
446/918.1.11/SIPA/DKK/II/
i. Jl. Parumpa No. 6B, Daya, Makassar 8 km
2018
ii. - ........................ ..........................
iii. - ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 08.00 – 22.00 4 jam
Selasa 08.00 – 22.00 4 jam
Rabu 08.00 – 22.00 4 jam
Kamis 08.00 – 22.00 4 jam
Jum’at 08.00 – 22.00 4 jam
Sabtu 08.00 – 22.00 4 jam
Minggu libur -
TOTAL : 24 jam
JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 15
Jumlah SKP
Penerbit
No. Nomor Sertifikat
Konstanta Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1. Narasumber pada Seminar Penyuluhan KKN UIN
Kesehatan: Penggunaan Obat Rasional, Alauddin
Konsep Dagusibu, dan Pelayanan Informasi Makassar Angk.
Obat oleh KKN UIN Alauddin Makassar Angk. 3
53 Desa Tanah
53 Desa Tanah Karaeng, Kec. Manuju, Kab.
Gowa Karaeng
Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.
2.
JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :