Anda di halaman 1dari 9

BORANG

LOG BOOK
RE-SERTIFIKASI APOTEKER

Nama : Ayu Try Sartika,S.Farm.,Apt.

Nomor Anggota : 19061993047149


Borang ini berisi :
1. Borang Registrasi Re-Sertifikasi
2. Borang Kehadiran Praktik Apoteker
3. Borang Pelaksanaan Praktik Apoteker
4. Borang Rencana Pengembangan Diri


Lampiran 1

BORANG REGISTRASI
RE-SERTIFIKASI APOTEKER
Petunjuk : Tulislah dengan Huruf Terketik Rapi !
Kepada Yth.
Tim Sertifikasi dan Re-Sertifikasi Daerah Sulawesi Selatan Diterima tanggal : .....................
Melalui PC IAI Kota Makassar ( diisi oleh petugas )
Di
Tempat

Bersama ini saya mengajukan permohonan Re-Sertifikasi dengan data sebagai berikut :
1. Nama Lengkap, gelar : Ayu Try Sartika,S.Farm.,Apt.
2. Tempat / Tanggal lahir : Sukamaju/ 19 Juni 1993
3. No.KTA IAI : 19061993047149
4. No.KTP : 7322065906930001
5. Alamat lengkap (sesuai : Dusun Wonosari No 91, Desa Wonosari, Kec. Sukamaju,
KTP) Kab. Luwu Utara, Sulawesi Selatan
6. No.Handphone : 085242980917
7. Alamat email : pharmayu@gmail.com
8. Tempat praktek , : Alamat Jadwal
1. Apotek Riyo, Jl. Parumpa No. 6B, Daya Ada, lampirkan
2.
9. No. STRA : 19930619/STRA-UNHAS/2016/24687 Berlaku s.d: 19/06/2021
10. No. Sertifikat Kompetensi : 27.0754/PP.IAI/X/2016 Berlaku s.d: 19/06/2021
11. No. Rekomendasi IAI : Rek-0493/PCIAI/Makassar/I/2018 Tertanggal: 01/2018
12. PC-IAI asal : Makassar
Untuk keperluan verifikasi data, berikut terlampir :
1) Fotocopy KTP yang masih berlaku
2) Fotocopy KTA yang masih berlaku
3) Fotocopy STRA yang masih berlaku
4) Fotocopy Rekomendasi terakhir dari PC/PD IAI yang diperoleh
5) Fotocopy SIPA/SIKA terakhir yang diperoleh
6) Fotocopy SK Pengangkatan Pegawai (bagi pemohon di RS/PBF/Industri)
7) Fotocopy Sertifikat Kompetensi Apoteker akan atau habis masa berlakunya
8) Fotocopy Sertifikat SKP (SKP-Praktik, SKP-Pembelajaran, dan SKP-Pengabdian)
9) Rekapitulasi Perolehan SKP
10) Isian Lengkap Borang dalam Buku Log (Log Book)
11) Isian Lengkap Berkas dalam Portofolio Pembelajaran
Demikianlah permohonan ini diajukan, atas perhatiannya terima kasih.

Mengetahui, Makassar, 25 Februari 2019


KETUA PC IAI KOTA MAKASSAR
Pemohon,

Salman, S.Si.,M.Si.,Apt. Ayu Try Sartika,S.Farm.,Apt.

Ikatan Apoteker Indonesia PC Kota Makassar 2


Lampiran 2

BORANG REKAP KEHADIRAN PRAKTIK APOTEKER



NO. Sertf Kompetensi : 27.0754/PP.IAI/X/2016 Tgl. Terbit : 03/10/2016
NO. SIKA : 446/918.1.11/SIPA/DKK/II/2018 Tgl. Terbit : 06/02/2018



Nama Apoteker : Ayu Try Sartika,S.Farm.,Apt.

No. Anggota IAI : 19061993047149
Tempat Praktik : Apotek Riyo
:

No TAHUN Jumlah Jam


1 2017 -
2 2018 964
3 2019 156
4 2020 -
5 2021 -
Total Jam Praktik 1120
Mengetahui,

Karlina ,S.Si.,M.Si.,Apt.
Pengurus Cabang

*Verifikator melakukan crosscheck ke tempat praktik dengan melihat dokumen PMR dan Tindasan
Informed Consent Pasien.

Ikatan Apoteker Indonesia PC Kota Makassar 3


Lampiran 3

BORANG PELAKSANAAN PRAKTIK APOTEKER

Isilah dengan lengkap dan sebenarnya :


A. Sertifikat Kompetensi Sekarang (untuk keperluan Perpanjangan)

1. Nomor Sertifikat 27.0754/PP.IAI/X/2016


2. Nama Lengkap Pemegang Sertifikat Ayu Try Sartika,S.Farm.,Apt.
3. Tempat dan tanggal lahir Sukamaju, 19 Juni 1993

Vila Mutiara Lestari VIII No.25, Kel. Bulurokeng, Kec.


4. Alamat tinggal sekarang (lengkap)
Biringkanaya, Kota Makassar

5. Nomor & Tanggal Ijazah Apoteker 169084-UN4-N/03474-211-2016, 9 Agustus 2016


6. Asal Perguruan Tinggi (Pend. Apoteker) Universitas Hasanuddin
B. Dokumen Pendukung

1. Nomor STRA, tanggal berakhir 19930619/STRA-UNHAS/2016/24687, 19 Juni 2021

2. Nomor Rekomendasi IAI, tanggal berakhir Rek-0493/PCIAI/Makassar/I/2018

3. Nomor SIPA/SIKA, tanggal berakhir 446/918.1.11/SIPA/DKK/II/2018, 19 Juni 2021

C. Riwayat Praktik Apoteker (5 tahun terakhir)


1. Tahun Ke- Praktik Jabatan Nama & Alamat Kantor

Utama : - -
I
Lainnya : - -
Apotek Riyo
Utama : Apoteker Pengelola
Jl. Parumpa No. 6B, Daya, Makassar
II
Lainnya : - -
Apotek Riyo
Utama : Apoteker Pengelola
Jl. Parumpa No. 6B, Daya, Makassar
III
Lainnya : - -

Utama : - -
IV
Lainnya : - -

Utama : - -
V
Lainnya : - -

Ikatan Apoteker Indonesia PC Kota Makassar 4


D. Tempat dan Jadwal Praktik


1. Bidang Praktik Kefarmasian (pilih)
(1) Pelayanan Kefarmasian Dasar (Apotek, Klinik, Puskesmas)àisi Kolom E1
(2) Pelayanan Kefarmasian Lanjut (Instalasi Farmasi RS)àisi KolomE1
(3) Distribusi Kefarmasianàisi KolomE2
(4) Produksi/Industri Kefarmasian (Far/OT/Kosm/Makmin)à isi Kolom E3

2. Alamat Tinggal
3. Perkiraan jarak rumah
Alamat Praktik Kefarmasian dilakukan No SIPA
ke tempat praktik
446/918.1.11/SIPA/DKK/II/
i. Jl. Parumpa No. 6B, Daya, Makassar 8 km
2018
ii. - ........................ ..........................
iii. - ........................ ..........................
4. Jam Buka - Jam Tutup
Hari Kerja Lama Praktik (Σ jam) Keterangan
Operasional Fasilitas
Senin 08.00 – 22.00 4 jam
Selasa 08.00 – 22.00 4 jam
Rabu 08.00 – 22.00 4 jam
Kamis 08.00 – 22.00 4 jam
Jum’at 08.00 – 22.00 4 jam
Sabtu 08.00 – 22.00 4 jam
Minggu libur -
TOTAL : 24 jam

E1. Laporan Kinerja Praktik Bidang Pelayanan Kefarmasian


Bukti
No. Kegiatan Praktik Profesi Pelaksanaan (Perolehan SKP-Praktik)
Ada/Tidak
1) Kehadiran
• Standar Prosedur Operasional (SPO) Ada
• Daftar Tilik Skrining Resep Tidak Ada Total jam 1120
• PMR Tidak Ada
• Informed Consent Tidak Ada
2) Melakukan perencanaan dan pengadaan
Ada 5 skp
perbekalan farmasi
3) Melakukan pelayanan swamedikasi dan atau
pelayanan resep Tidak Ada -

4)Mematuhi peraturan organisasi yang berkaitan


dengan praktik kefarmasian Ada 10 skp

5) Melakukan pelayanan informasi obat Tidak Ada -


JUMLAH SKP-PRAKTIK : 15 skp

Ikatan Apoteker Indonesia PC Kota Makassar 5


F; Laporan Kinerja Pembelajaran

No. Nomor Sertifikat Jumlah SKP Penerbit Sertifikat


1. Seminar Nasional “Drug Development Reviewed 3 PD IAI SULSEL
in Terms of Pharmacogenomic, Molecular
Pharmacology, and Science”
No. Kep-SKP.031/PD-IAI/Sulsel/V/2017

Seminar Nasional “Pharmacists Fight for Illegal


Drugs”
2. 3 PP IAI SULSEL
No. 053/PD-IAI/Sulsel/X/2017

Seminar Nasional “Pengembangan Potensi


Produk Farmasi Halal di Indonesia”
3. 3 PD IAI SULSEL
No. Kep-SKP.064/PD-IAI/Sulsel/XI/2017

Pemantapan Pemahaman Peraturan Organisasi


dan Peraturan Pemerintah terkait Profesi
4. Apoteker 3 PD IAI SULSEL
No. Kep-SKP.102/PD-IAI/Sulsel/VII/2018

Seminar Nasional “Thibbun Nabawi dalam


Pengembangan Ilmu Kefarmasian di Indonesia:
5. Tantangan dan Solusi” 3 PD IAI SULSEL
No. Kep-SKP.039/PD-IAI/Sulsel/XII/2018

JUMLAH SKP-PEMBELAJARAN : 15

G; Laporan Kinerja Pengabdian

Jumlah SKP
Penerbit
No. Nomor Sertifikat
Konstanta Sertifikat
Awal Akhir
Konversi
1. Narasumber pada Seminar Penyuluhan KKN UIN
Kesehatan: Penggunaan Obat Rasional, Alauddin
Konsep Dagusibu, dan Pelayanan Informasi Makassar Angk.
Obat oleh KKN UIN Alauddin Makassar Angk. 3
53 Desa Tanah
53 Desa Tanah Karaeng, Kec. Manuju, Kab.
Gowa Karaeng

2. Penyuluh pada kegiatan Penyuluhan


Kefarmasian Kota Makassar 3 PD IAI SULSEL
No. Kep-SKP.013/PD-IAI/Sulsel/III/2017
Penyuluh pada Kampanye Produk Halal dan
PD IAI SULSEL
3. Penggunaan Obat yang Rasional 3
No. Kep-SKP.003/PD-IAI/Sulsel/I/2018
Penyuluh pada Pengabdian Masyarakat oleh
Jurusan Farmasi UIN Alauddin Makassar PD IAI SULSEL
4. 3
bekerja sama dengan Himpunan Mahasiswa
Jurusan Farmasi UIN Alauddin Makassar
JUMLAH SKP-PENGABDIAN : 12

Ikatan Apoteker Indonesia PC Kota Makassar 6


H; Laporan Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer dan/atau Kinerja Pengembangan Ilmu

Jumlah SKP
No. Nomor Sertifikat Penerbit Sertifikat
Konstanta
Awal Akhir
Konversi
1.

2.

JUMLAH SKP-
PUBLIKASI/PENGEMBANGAN :

Ikatan Apoteker Indonesia PC Kota Makassar 7


Lampiran 4

BORANG RENCANA PENGEMBANGAN DIRI (RPD)


Nama : Ayu Try Sartika,S.Farm.,Apt.
No. Anggota IAI : 19061993047149
Tahun ke : 1 / 2 / 3 / 4 / 5
1. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Profesional
Rencana Kegiatan :
1) Melengkapi semua SPO pelayanan dan pengelolaan obat di fasilitas pelayanan
kefarmasian dimulai pada Maret 2019
2) Memberikan pelayanan informasi obat kepada pasien dan sejawat dimulai April 2019
3) Menyediakan ruang konseling bagi pasien dimulai April 2019

2. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pembelajaran


Rencana Kegiatan :
1) Mengikuti seminar peningkatan pelayanan pasien di fasilitas pelayanan kefarmasian
secara berkesinambungan
2) Mengikuti kegiatan workshop pengelolaan obat dan alat kesehatan pada fasilitas
pelayanan kefarmasian secara berkesinambungan
3) Mengikuti seminar tentang kefarmasian dan peraturan dalam farmasi secara
berkesinambungan

3. Rencana Pengembangan Diri dalam Kinerja Pengabdian


Rencana Kegiatan :
1) Melakukan pengabdian di sekitar wilayah kerja tiap triwulan dimulai pada Juni 2019
2) Melakukan pengabdian di daerah pedesaan/ terpencil tiap 6 bulan dimulai pada Juli 2019
3)

4. Rencana Pengembangan Diri dalam Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian


Rencana Kegiatan :
1) Melakukan penelitian dan publikasi ilmiah di bidang farmasi minimal 1 kali hingga
berakhirnya STRA
2)
3)

5. Rencana Pengembangan Diri dalam Pengembangan Ilmu/Pendidikan


Rencana Kegiatan :
1) Melanjutkan pendidikan farmasi ke jenjang magister setelah minimal 2 tahun masa
pengabdian di lokasi kerja
2)
3)

Ikatan Apoteker Indonesia PC Kota Makassar 8


No Domain Proporsi yang ingin dicapai(%)

1. Kinerja Profesional 40%

2. Kinerja Pembelajaran 40%

3. Kinerja Pengabdian 10%

4. Kinerja Publikasi Ilmiah/Populer Kefarmasian 5%

5. Kinerja Pengembangan Ilmu dan Pendidikan 15%


Ikatan Apoteker Indonesia PC Kota Makassar 9

Anda mungkin juga menyukai