MEMORANDUM OF UNDERSTANDING

ANTARA
MAN 3 BIREUEN
DENGAN UPT PUSKESMAS PEUSANGAN
Padahari…………………tanggal………………Januari tahun dua ribu Sembilan belas telah
dibuat dan ditanda tangani kesepakatan bersama (Memorandum of Understanding) untuk
selanjutnya disebut MoU oleh dan antara:

Nama : M. Nasir, S. Pd

Jabatan : Kepala MAN 3 Bireuen

Alamat : Jl. Medan Banda Aceh No. 82

Kec. Peusangan Kab. Bireuen

Dalam hal ini bertindak dan atas nama MAN 3 BIREUEN yang berkedudukan di
matangglumpangdua kec. Peusangan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.

Nama : ………………………………….

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Peusangan

Alamat : Jl. Medan Banda Aceh

Dalamhalinidanatasnama UPT Puskesmas Kec. Peusangan yang berkedudukan di Blang Asan

Kecamatan Peusangan dan untuk selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut:

1. PIHAK PERTAMA adalah suatu Lembaga Pendidikan dibawah naungan Kemenag RI

Bireuen
2. PIHAK KEDUA adalah Puskesmas di bawah naungan Dinas Kesehatan Kabupaten Bireuen
Sehubungan dengan hal tersebut di atas, para pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut:

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerja sama dalam hal pelayanan kesehatan peserta didik
secara berkala.
2. Hal diatas bertujuan untuk medidik dan membekali peserta didik tentang pengetahuan
kesehatan diri dan kesehatan masyarakat.

Pasal 2
JANGKA WAKTU
Kerjasamainiberlakuuntukjangkawaktuterhitungsejaktanggal…………..sampaidengantanggal…
………….dandapatdiperpanjangkembalisesuaikesepakatankeduabelahpihak.
 Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN
Masing-masingpihakmempunyaihakdankewajibansebagaiberikut:

Kewajiban PIHAK PERTAMA antara lain:

1. Melaporkantentangkesehatansiswasecaraberkalakepada PIHAK KEDUA.
2. Menerimasegalabentukpelayanankesehatansepertiimunisasi, pemberianobat-obatan yang
diberikanoleh PIHAK KEDUA.
Kewajiban PIHAK KEDUA antara lain:
1. MenghimbauseluruhsiswauntukberobatkePuskesmasmelaluisuratrujukandariPIHAK
PERTAMA.
2. Menyediakanperalatanringanuntukpelaksanaankegiatan UKS yang dilaksanakanolehPIHAK
PERTAMA.
Pasal 4
KETENTUAN TAMBAHAN
Bahwa mengenai hal-hal yang belum diketahui dan belum diatur dalam MoU ini, akan diberikan
dalam bentuk addendum yang tidak terpisahkan dari MoU ini.

Pasal 5
PENUTUP
Perjanjian ini dibua trangkap 2 (dua) masing-masing bermaterai, perjanjian ini juga digunakan
sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan yang
berlaku.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Kepala UPT Puskesmas Peusangan Kepala MAN 3 BIREUEN

………………………………… M. Nasir, S. Pd