Anda di halaman 1dari 42

A.

Ruang Pemeriksaan Umum

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
Set Pemeriksaan
I Umum

1 Anuskop 3 buah Di UP HIV-IMS


Baki logam tempat alat 2 buah
2 Di UP Tindakan
steril bertutup
3 Baskom cuci tangan 1 buah 3 buah
Bingkai uji-coba untuk 1 buah Tidak ada
4
pemeriksaan refraksi
5 Buku Ishihara Tes 1 buah 2 buah
Corong 1 set
telinga/Speculum
6 Di UP Tindakan
telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin 1 buah
7 Di UP Tindakan
/Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 1 set
8
Hz, 2084 Hz
9 Handle kaca laring 1 buah
Handle kaca 1 buah
10
nasopharing
Kaca laring ukuran 1 set
11
2,4,5,6
Kaca nasopharing 1 set
12
ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk 1 buah
13
diagnostik
14 Kasur 1 buah 3 buah
Lampu kepala/Head 1 buah
15
Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk 1 buah 4 buah
16
periksa/pen light
17 Lampu spiritus 1 buah
18 Lemari alat 1 buah 2 buah
Lensa uji-coba untuk 1 set
19
pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa 1 buah
20
pembesar) 3-5 Dioptri
21 Meja instrumen 1 buah
22 Meteran tinggi badan 1 buah 2 buah
Metline ( pengukur 1 buah
23
lingkar pinggang )
24 Opthalmoscope 1 buah
25 Otoscope 1 buah
26 Palu reflex 1 buah
Pelilit kapas/Cotton Sesuai Kebutuhan
27
applicator
28 Perlak 2 buah 1 buah Kurang
29 Pispot 1 buah
Sikat untuk 1 buah
30
membersihkan peralatan
31 Skinfold calliper 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E 1 buah 3 buah
32 Chart + Alphabet
Chart)
Spekulum hidung 1 buah
33
dewasa
Spekulum vagina (cocor 3 buah
34
bebek) sedang
Sphygmomanometer 1 buah
35
untuk dewasa
36 Stetoskop untuk dewasa 1 buah 2 buah
37 Stop Watch 1 buah 1 buah
Sudip lidah 4 buah
39 logam/spatula lidah
logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa 1 buah 3 buah
40
dan perlengkapannya
Termometer untuk 1 buah 1 buah
41
dewasa
42 Timbangan dewasa 1 buah 2 buah
43 Tonometer Schiotz 1 buah
II Bahan Habis Pakai
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan
4 Kapas sesuai kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai kebutuhan
6 Kasa steril sesuai kebutuhan
7 Masker wajah sesuai kebutuhan 2 kotak
Sabun tangan atau sesuai kebutuhan 3 buah
8
antiseptic
9 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai kebutuhan 2 buah

B. Ruangan Tindakan dan Ruangan Gawat Darurat


Jumlah Minimal Jumlah
Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
Set Tindakan
I
Medis/Gawat Darurat
Baki logam tempat alat 3 buah
1
steril tertutup
2 Bak instrument tertutup 1 buah
3 Celemek plastic 1 buah
Collar Brace/Neck Collar 1 buah
4
anak
Collar Brace/Neck Collar 1 buah
5
dewasa
Corong telinga/Spekulum 1 set
6 telinga ukuran kecil,
besar, sedang
7 Doppler 1 buah
Dorongan tabung oksigen 1 buah
8
dengan tali pengaman
9 Dressing Forceps 1 buah
10 Duk bolong, sedang 2 buah
11 EKG 12 Channel 1 buah
Emesis Basin/ Nierbeken 2 buah
12
besar
13 Forceps Aligator 3 buah
14 Forceps Bayonet 3 buah
Guedel Airway 2 buah
15
(Oropharingeal Airway)
Gunting bedah standar, 3 buah
16
lengkung
Gunting bedah standar, 3 buah
17 lengkung, ujung
tajam/tajam
Gunting bedah standar, 3 buah
18 lengkung, ujung
tajam/tumpul
Gunting bedah standar, 3 buah
19 lengkung, ujung
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, 3 buah
20 lurus ujung
tumpul/tumpul
Gunting bedah standar, 3 buah
21
lurus, ujung tajam/tajam
Gunting bedah standar, 3 buah
22
lurus, ujung tajam/tumpul
23 Gunting pembalut 1 buah
Gunting pembuka jahitan 3 buah
24
lurus
25 Handle kaca laring 1 buah
26 Handle kaca nasopharing 1 buah
27 Hooked probes 1 buah
Kaca laring ukuran 1 set
28
2,4,5,6
Kaca nasopharing ukuran 1 set
29
2,4,5,6
Kain balut segitiga 5 buah
30
( mitella )
31 Kait dan kuret serumen 1 buah
32 Kanula hidung anak 1 buah
33 Kanula hidung dewasa 1 buah
34 Kasur 1 buah
Klem arteri 14 cm 3 buah
35
(Kocher)
Klem arteri, 12 cm 3 buah
36 lengkung, dengan gigi
1x2 (Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm 3 buah
37 lengkung, tanpa gigi
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm lurus, 3 buah
38 dengan gigi 1x2
(Halstead-Mosquito)
Klem arteri, 12 cm 3 buah
39 lurus,tanpa gigi (Halstead-
Mosquito)
40 Klem arteri, lurus (Kelly) 3 buah
Klem/pemegang jarum 3 buah
41 jahit, 18 cm (Mayo-
Hegar)
Korentang, lengkung, 2 buah
42
penjepit alat steril (23 cm)
Korentang, penjepit 2 buah
43
sponge
Kotak penyimpan jarum 1 buah
44
bekas
45 Kursi roda 1 buah
46 Lampu kepala 1 buah
47 Laringoskop anak 1 buah
48 Laringoskop dewasa 1 buah
Laringoskop neonatus 1 buah
49
bilah lurus
50 Lemari alat 1 buah
51 Magill Forceps 3 buah
52 Mangkok untuk larutan 2 buah
53 Meja instrumen/alat 1 buah
54 Nebulizer 1 buah
55 Otoskop 1 buah
56 Palu reflex 1 buah
57 Perlak plastik 2 buah
PinSet alat, bengkok 3 buah
58
(Remky)
59 PinSet anatomis, 14,5 cm 3 buah
60 PinSet anatomis, 18 cm 3 buah
61 PinSet bedah, 14,5 cm 3 buah
62 PinSet bedah, 18 cm 3 buah
63 PinSet epilasi 1 buah
PinSet insisi Hordeolum/ 1 buah
64
Chalazion
65 PinSet telinga 1 buah
66 Pispot 2 buah
Resusitator anak-anak & 1 buah
67
sungkup
Resusitator dewasa & 1 buah
68
sungkup
Resusitator neonatus & 1 buah
69
sungkup
Retraktor, pembuka 1 buah
70
kelopak mata
71 Semprit gliserin 1 buah
72 Sikat tangan 1 buah
Sikat untuk 1 buah
73
membersihkan peralatan
74 Silinder korentang steril 1 buah
Skalpel, tangkai pisau 3 buah
75
operasi
76 Spalk 1 buah
77 Spekulum hidung 1 buah
78 Spekulum mata 1 buah
Sphygmomanometer 1 buah
79
untuk anak
Sphygmomanometer 1 buah
80
untuk dewasa
Stand lamp untuk 1 buah
81
tindakan
82 Standar infus 1 buah
83 Steteskop anak 1 buah
84 Steteskop dewasa 1 buah
85 Steteskop janin/Laenac 1 buah
Suction pump (alat 1 buah
86
penghisap)
Sudip lidah logam/Spatula 4 buah
87 lidah logam panjang 12
cm
Sudip lidah logam/Spatula 4 buah
88 lidah logam panjang 16,5
cm
Tabung oksigen dan 1 buah
89
regulator
Tempat tidur periksa dan 1 buah
90
perlengkapannya
91 Termometer anak 1 buah
92 Termometer dewasa 1 buah
93 Timbangan anak 1 buah
94 Timbangan dewasa 1 buah
95 Tissue Forceps 1 buah
96 Toples kapas/Kasa steril 1 buah
97 Torniket karet 1 buah
Tromol kasa/Kain steril 1 buah
98
25 X 120 mm
99 Usungan (brankar ) 1 buah
100 Waskom bengkok 4 buah
101 Waskom cekung 2 buah
102 Waskom cuci 2 buah
II Bahan Habis Pakai
Abocath/wing needle No. sesuai kebutuhan
1
20
Abocath/wing needle No. sesuai kebutuhan
2
23
Abocath/wing needle No. sesuai kebutuhan
3
26
Abocath/wing needle sesuai kebutuhan
4
No.18
5 Alkohol 1 botol
Anestesi topikal tetes 1 botol
6
mata
7 Benang chromic catgut sesuai kebutuhan
8 Benang silk sesuai kebutuhan
Cairan 1 botol
9 desinfektan/Povidone
Iodine
10 Disposable syringe 1 cc sesuai kebutuhan
11 Disposable syringe 10 cc sesuai kebutuhan
Disposable syringe 2,5 - 3 sesuai kebutuhan
12
cc
13 Disposable syringe 5 cc sesuai kebutuhan
14 Disposable syringe 50 cc sesuai kebutuhan
Endotracheal Tube 1 buah
15
( ETT ) 2.5
Endotracheal Tube 1 buah
16
( ETT ) 3
Endotracheal Tube 1 buah
17
( ETT ) 4
18 Goggle 1 buah
Infus Set/ intra vena Set sesuai kebutuhan
19
dewasa
Infus Set/intra vena Set sesuai kebutuhan
20
anak
Jarum jahit untuk operasi sesuai kebutuhan
21
mata, ½ lingkaran
Jarum jahit, lengkung, ½ sesuai kebutuhan
22 lingkaran, penampang
segitiga
Jarum jahit, lengkung, ½ sesuai kebutuhan
23 lingkaran, penampang
bulat
Jarum jahit, lengkung, 3/8 sesuai kebutuhan
24 lingkaran, penampang
segitiga
Jarum jahit, lengkung, 3/8 sesuai kebutuhan
25 lingkaran, penampang
bulat
26 Kapas sesuai kebutuhan
27 Kasa non steril sesuai kebutuhan
28 Kasa steril sesuai kebutuhan
Kateter Foley ukuran 5-8 2 buah
29
French
Kateter karet No. 10 sesuai kebutuhan
30
(Nelaton)
Kateter karet No. 12 sesuai kebutuhan
31
(Nelaton)
Kateter karet No. 14 sesuai kebutuhan
32
(Nelaton)
33 Lubricant gel 1 tube
34 Masker wajah sesuai kebutuhan
35 Micropore surgical tape sesuai kebutuhan
Mucous suction, silikon sesuai kebutuhan
36
Nomor 8 dan 10
Nasogastric Tube/selang sesuai kebutuhan
37
lambung ( 3,5,8 )
Pelilit kapas/Cotton sesuai kebutuhan
38
applicator
Sabun tangan atau 1 botol
39
antiseptic
40 Sarung tangan non steril sesuai kebutuhan
41 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
42 Selang karet untuk anus sesuai kebutuhan
Skapel, mata pisau bedah 1 box
43
besar
Skapel,mata pisau bedah 1 box
44
kecil
45 Verban elastic sesuai kebutuhan
Water based gel untuk 1 tube
46
EKG dan Doppler
C. Ruangan Kesehatan Ibu, Anak (KIA), KB, dan Imunisasi

No. Jenis Peralatan Jumlah Minimal Jumlah Keterangan


Peralatan (Sesuai Perlengkapan
Permenkes No.75 Yang Ada di
Tahun 2014) Puskesmas
I Set Pemeriksaan Kesehatan Ibu
1 1/2 Klem Korcher 1 buah
2 Anuskop 3 buah
3 Ari timer 1 buah
4 Bak Instrumen dengan tutup 1 buah
Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah
5 Bertutup
6 Baskom Cuci Tangan 1 buah
7 Celemek Plastik 1 buah
8 Doppler 1 buah
9 Gunting Benang 1 buah
10 Gunting Verband 1 buah
11 Korcher Tang 1 buah
12 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
13 Lemari Alat 1 buah
14 Mangkok untuk Larutan 1 buah
15 Meja Instrumen/Alat 1 buah
Meja Periksa Ginekologi dan kursi 1 buah
16 pemeriksa
Meteran (untuk mengukur tinggi 1 buah
17 Fundus)
18 Palu Refleks 1 buah
19 Pen Lancet 1 buah
20 Perlak 2 buah
21 PinSet Anatomi Panjang 1 buah
22 PinSet Anatomi Pendek 1 buah
23 PinSet Bedah 1 buah
24 Pispot 1 buah
25 Pita Pengukur Lila 1 buah
26 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
27 Silinder Korentang Steril 1 buah
28 Sonde mulut 1 buah
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) 3 buah
29 Besar
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) 2 buah
30 Kecil
Spekulum Vagina (Cocor Bebek) 5 buah
31 Sedang
32 Spekulum Vagina (Sims) 1 buah
33 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
34 Stand Lamp untuk tindakan 1 buah
35 Stetoskop Dewasa 1 buah
36 Stetoskop Janin/Fetoscope 1 buah
Sudip lidah logam/Spatula Lidah 2 buah
37 Logam panjang 12 cm
Sudip lidah logam/Spatula Lidah 2 buah
38 Logam panjang 16,5 cm
39 Tampon Tang 1 buah
40 Tempat Tidur Periksa 1 buah
41 Termometer Dewasa 1 buah
42 Timbangan Dewasa 1 buah
43 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
44 Torniket Karet 1 buah
45 Tromol Kasa/Kain Steril 1 buah
46 Waskom Bengkok Kecil 1 buah
II Set Pemeriksaan Kesehatan Anak
1 Alat Pengukur Panjang Bayi 1 buah
2 Flowmeter anak (high flow) 1 buah
3 Flowmeter neonatus (low flow) 1 buah
4 Lampu periksa 1 buah
5 Pengukur lingkar kepala 1 buah
6 Pengukur tinggi badan anak 1 buah
7 Sphygmomanometer dan manSet anak 1 buah
8 Stetoskop pediatric 1 buah
9 Termometer Anak 1 buah
10 Timbangan Anak 1 buah
11 Timbangan bayi 1 buah
1 Ari timer 1 buah
3 Baskom Cuci Tangan 1 buah
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah
11 Perlak 2 buah
18 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
22 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
23 Tromol Kasa/Kain Steril 1 buah
24 Waskom Bengkok Kecil 1 buah
III Set Pelayanan KB
Baki Logam Tempat Alat Steril 1 buah
1 Bertutup
2 Baskom Cuci Tangan 1 buah
3 Celemek Plastik 1 buah
4 Duk Bolong, Sedang 2 buah
5 Implant Kit 1 buah
6 IUD Kit 1 buah
7 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
8 Lemari Alat 1 buah
9 Perlak 2 buah
10 Toples Kapas/Kasa Steril 1 buah
11 Tromol Kasa/Kain Steril 1 buah
12 Waskom Bengkok Kecil 1 buah
IV Set Imunisasi
1 Vaccine carrier 1 buah
2 Vaccine Refrigerator 1 buah
V Bahan Habis Pakai
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Benang Chromic Catgut sesuai kebutuhan
3 Cairan Desinfektan sesuai kebutuhan
4 Disposable Syringe, 1 cc sesuai kebutuhan
5 Disposable Syringe, 2,5 – 3 cc sesuai kebutuhan
6 Disposable Syringe, 5 cc sesuai kebutuhan
7 Kain Steril sesuai kebutuhan
8 Kapas sesuai kebutuhan
9 Kasa Non Steril sesuai kebutuhan
10 Kasa Steril sesuai kebutuhan
11 Lidi kapas Steril sesuai kebutuhan
12 Lubrikan gel 1 tube
13 Masker sesuai kebutuhan
14 Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan
15 Sabun Tangan atau Antiseptik sesuai kebutuhan
16 Sarung tangan sesuai kebutuhan

D. Ruangan Persalinan

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan (Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
I Set Obstetri &
Ginekologi
Bak instrumen 3 buah 3 buah
tertutup besar
1 (Obgin)
Bak instrumen 3 buah 3 buah
2 tertutup kecil
Bak instrumen 3 buah
3 tertutup Medium
4 Doppler 1 buah 1 buah
Doyeri Probe 1 buah
5 Lengkung
Endotracheal Tube 3 buah
6 Dewasa 2,5
Endotracheal Tube 3 buah
7 Dewasa 3
Endotracheal Tube 3 buah
8 Dewasa 4
9 Gunting Benang 3 buah 3 buah
10 Gunting Episiotomi 3 buah 3 buah
Gunting Iris 3 buah
11 Lengkung
Gunting Operasi 3 buah
12 Lurus
13 Gunting Tali Pusat 3 buah 5 buah
Klem Fenster/Klem 3 buah 1 buah
14 Ovum
Klem Kasa 3 buah 2 buah
15 (Korentang)
Klem Kelly/Klem 3 buah
16 Kocher Lurus
Klem Linen 3 buah
17 Backhauss
Klem Mosquito 3 buah
18 Halsted Lengkung
Klem Mosquito 3 buah
19 Halsted Lurus
Klem Pemasang 3 buah
20 Klip Hegenbarth
Lampu Periksa 1 buah
21 Halogen
22 Lemari Alat 1 buah
23 Mangkok Iodin 1 buah
Masker Oksigen + 2 buah 2 buah
Kanula Nasal
24 Dewasa
25 Meja Instrumen 2 buah 2 buah
Needle Holder 3 buah
26 Matheiu
27 Pelvimeter Obstetrik 1 buah
Pengukur Tinggi 1 buah
28 Badan (microtoise)
PinSet Jaringan 3 buah 1 buah
29 (Sirurgis)
PinSet Jaringan 3 buah
30 Semken
PinSet Kasa 3 buah 3 buah
31 (Anatomis)
32 Pisau Pencukur 1 buah
33 Resusitator Dewasa 1 set
Retraktor Finsen 1 buah
34 Tajam
35 Setengah Kocher 3 buah 5 buah
36 Skalpel No. 3 3 buah
37 Skalpel No. 4 3 buah
Spekulum (Sims) 5 buah
38 Besar
Spekulum (Sims) 5 buah 1 buah
39 Kecil
Spekulum (Sims) 5 buah 1 buah
40 Medium
Spekulum Cocor 5 buah 1 buah
41 Bebek Grave Besar
Spekulum Cocor 5 buah 2 buah
42 Bebek Grave Kecil
Spekulum Cocor 5 buah
Bebek Grave
43 Medium
44 Standar infus 1 buah 3 buah
45 Stetoskop Dewasa 1 buah 1 buah
Stetoskop Janin/ 1 buah
46 Fetoscope
Stilet untuk 1 buah
47 Pemasangan ETT
Tabung Oksigen dan 1 set 1 buah
48 Regulator
Tempat Klem Kasa 2 buah 2 buah
49 (Korentang)
Tempat Tidur 1 set 1 buah
Periksa
50 (examination bed)
Tempat Tidur untuk 1 set 2 buah
51 Persalinan
52 Tensimeter dewasa 1 buah 1 buah
53 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
54 Timbangan Dewasa 1 buah
55 Tromol Kasa 1 buah 1 buah
Waskom Bengkok 1 buah
56 Ukuran 23 cm
Waskom Bengkok 1 buah
57 Ukuran 30 cm
Set Insersi dan
II Ekstraksi AKDR
Aligator Ekstraktor 3 buah
1 AKDR
2 Gunting Mayo CVD 3 buah
Klem Kasa Lurus 3 buah
(Sponge Foster
3 Straight)
Klem Penarik 3 buah
4 Benang AKDR
7 Lemari Alat 1 buah
8 Mangkok Iodin 1 buah
Pengukur Tinggi 1 buah
9 Badan (microtoise)
10 Pisau Pencukur 1 buah
5 Sonde Uterus Sims 3 buah
Tenakulum 3 buah
6 Schroeder
11 Timbangan Dewasa 1 buah
12 Tromol Kasa 1 buah
Waskom Bengkok 1 buah
14 Ukuran 23 cm
III Set Resusitasi Bayi
Waskom Bengkok 1 buah
13 Ukuran 30 cm
Baby Suction Pump 1 set 1 buah
1 portable
Endotracheal Tube 1 buah 10 buah
2 2,5
3 Endotracheal Tube 3 1 buah 10 buah
Endotracheal Tube 1 buah 10 buah
4 3,5
5 Endotracheal Tube 4 1 buah 10 buah
Infant T piece 1 buah 1 buah
resuscitator dengan
6 PEEP
Infant T piece 1 buah
7 System
Laringoskop 1 set 1 buah
Neonatus Bilah
8 Lurus (3 ukuran)
9 Lemari Alat 1 buah
10 Mangkok Iodin 1 buah
Meja Resusitasi 1 set 2 buah
dengan Pemanas
(Infant Radiant
11 Warmer)
Oxygen 1 buah
12 Concentrator
Penghisap Lendir 1 buah 1 buah
13 DeLee (neonatus)
14 Pengukur panjang 1 buah 1 buah
bayi
Pompa Penghisap 1 buah 1 buah
15 Lendir Elektrik
Stetoskop Duplex 1 buah 1 buah
16 Neonatus
17 Timbangan bayi 1 buah 1 buah
18 Tromol Kasa 1 buah 1 buah
IV Bahan Habis Pakai
1 Alkohol sesuai kebutuhan Ada
Benang Chromic sesuai kebutuhan Ada
2 Catgut
3 Desinfektan sesuai kebutuhan Ada
4 Gelang Bayi sesuai kebutuhan Ada
5 Infus Set Dewasa 2 set Ada
Infus Set dengan 2 set
Wing Needle untuk
Anakdan Bayi
6 nomor 23 dan 25
7 Jarum Jahit Tajam sesuai kebutuhan Ada
8 Jarum Jahit Tumpul sesuai kebutuhan Ada
9 Kantong Urin sesuai kebutuhan Ada
10 Kapas sesuai kebutuhan Ada
Kateter Folley sesuai kebutuhan Ada
11 dewasa
12 Kateter Nelaton sesuai kebutuhan Ada
Kateter intravena 16 sesuai kebutuhan Ada
13 G
Kateter intravena 18 sesuai kebutuhan Ada
14 G
Kateter Intravena 20 sesuai kebutuhan Ada
15 G
Kateter Penghisap 2 buah
16 Lendir Dewasa 10
Kateter Penghisap 2 buah
17 Lendir Dewasa 8
Nasogastric Tube 3 buah
18 Dewasa
Nasogastric Tube 3 buah
19 Dewasa 5
20 Pembalut sesuai kebutuhan Ada
21 Pengikat tali pusat sesuai kebutuhan Ada
22 Plester Non Woven sesuai kebutuhan Ada
Sabun Cair untuk sesuai kebutuhan Ada
23 Cuci Tangan
24 Sarung Tangan sesuai kebutuhan Ada
Sarung Tangan sesuai kebutuhan Ada
Panjang (Manual
25 Plasenta)
Sarung Tangan sesuai kebutuhan Ada
26 Steril
Spuit disposable 5 buah 20 buah
27 (steril) 20 ml
Spuit/Disposable 5 buah 50 buah
28 Syringe (steril) 1 ml
Spuit/Disposable 5 buah 50 buah
Syringe (steril) 10
29 ml
Spuit/Disposable 5 buah 50 buah
30 Syringe (steril) 3 ml
Spuit/Disposable 5 buah 50 buah
31 Syringe (steril) 5 ml
Three-way Stopcock 5 buah 10 buah
32 (steril)

E. Ruangan Rawat Pasca Persalinan

Jumlah Jumlah
Minimal Perlengkapan
Peralatan Yang Ada di
No. Jenis Peralatan (Sesuai Puskesmas Keterangan
Permenkes
No.75 Tahun
2014)
I Set Perawatan Pasca Persalinan
1 Ari Timer 1 buah 1 buah
2 Baskom Kecil 1 buah
3 Boks Bayi 1 buah 2 buah
4 Kotak Penyimpan Jarum Bekas 1 buah
5 Lemari Alat 1 buah
6 Perlak 2 buah
7 Pispot 1 buah
8 Pompa Payudara untuk ASI 1 buah
9 Set Tumbuh Kembang Anak 1 buah
10 Sikat untuk Membersihkan Peralatan 1 buah
11 Sphygmomanometer Dewasa 1 buah
12 Standar infus 1 buah 1 buah
13 Stetoskop Anak 1 buah 1 buah
14 Tabung Oksigen dan Regulator 1 buah 1 buah
15 Tempat Tidur Dewasa 1 set 5 buah
16 Termometer Anak 1 buah 1 buah
17 Termometer Dewasa 1 buah 1 buah
18 Timbangan Bayi 1 buah 2 buah
19 Toples Kapas/Kasa Steril 2 buah
20 Tromol Kasa/Kain Steril 2 buah 1 buah
21 Waskom Bengkok Kecil 2 buah
II Bahan Habis Pakai
1 Infus Set Dewasa 2 set
2 Kantong Urin 2 buah 22 buah
3 Kasa Non Steril sesuai kebutuhan
4 Kasa Steril sesuai kebutuhan ada
5 Kateter Folley dewasa sesuai kebutuhan
6 Kateter intravena 16 G sesuai kebutuhan ada
7 Kateter intravena 18 G sesuai kebutuhan ada
8 Kateter Intravena 20 G sesuai kebutuhan ada
9 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 10 2 buah
10 Kateter Penghisap Lendir Dewasa 8 2 buah
11 Sarung Tangan sesuai kebutuhan ada
12 Sarung Tangan Steril sesuai kebutuhan ada
13 Spuit disposable (steril) 20 ml 5 buah 10 buah
14 Spuit/Disposable Syringe (steril) 1 ml 5 buah 50 buah
15 Spuit/Disposable Syringe (steril) 10 ml 5 buah 50 buah
16 Spuit/Disposable Syringe (steril) 3 ml 5 buah 50 buah
17 Spuit/Disposable Syringe (steril) 5 ml 5 buah 50 buah

F. Ruangan Kesehatan Gigi dan Mulut

Jumlah Jumlah
Minimal Perlengkapan
Peralatan Yang Ada di
No. Jenis Peralatan (Sesuai Puskesmas Keterangan
Permenkes
No.75
Tahun 2014)
I Set Kesehatan Gigi & Mulut

Atraumatic Restorative Treatment (ART) 1 buah


 Enamel Access Cutter 1 buah
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Kecil 1 buah
(Spoon Excavator Small)
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Sedang 1 buah
(Spoon Excavator Medium)
1
 Eksavator Berbentuk Sendok Ukuran Besar 1 buah
(Spoon Excavator Large)
 Double Ended Applier and Carver 1 buah
 Spatula Plastik 1 buah
 Hatchet 1 buah
 Batu Asah 1 buah

2 Baki Logam Tempat Alat Steril Bertutup 1 buah


3 Bein Lurus Besar 1 buah
4 Bein Lurus Kecil 1 buah
1 set
Bor Intan (Diamond Bur Assorted) untuk Air Jet Hand
5
Piece (Kecepatan Tinggi) (round, inverted dan fissure)

1 set
Bor Intan Kontra Angle Hand Piece Conventional
6
(Kecepatan Rendah) (round, inverted dan fissure)

7 Cuspidor Unit
8 Ekskavator Berujung Dua (Besar) 5 buah
9 Ekskavator Berujung Dua (Kecil) 5 buah
10 Foot Controller untuk Hand Piece
11 Gunting Operasi Gusi (Wagner) (12 cm ) 1 buah
12 Handpiece Contra Angle 1 buah
13 Handpiece Straight 1 buah
Jarum exterpasi 1 set
Jarum K-File (15-40) 1 set
Jarum K-File (45-80) 1 set
Kaca Mulut Datar No.4 Tanpa Tangkai 5 buah
1 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu Standar)

14 Kompresor Oilless 1 PK
15 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 1 buah
16 Kursi Gigi 1 buah
17 Lampu Spiritus Isi 120 cc 1 buah
18 Lemari peralatan 1 buah
19 Lempeng Kaca Pengaduk Semen 1 buah
20 Light Curing 1 buah
21 Meja Instrumen 1 buah
Mikromotor dengan Straight dan Contra Angle Hand 1 buah
22
Piece (Low Speed Micro Motor Portable)
23 Needle Destroyer 1 buah
24 Pelindung Jari 1 buah
25 Pemegang Matriks (Matrix Holder) 1 buah
26 Penahan Lidah 1 buah
1 buah
27 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Distal)

1 buah
28 Pengungkit Akar Gigi Kanan Mesial (Cryer Mesial)

29 Penumpat Plastis 1 buah


30 Penumpat Semen Berujung Dua 1 buah
31 Periodontal Probe 1 buah
32 PinSet Gigi 5 buah
33 Polishing Bur 1 set
34 Set Kursi Gigi Elektrik yang terdiri dari:

Set Tang Pencabutan Dewasa (Set)


1 buah
Tang gigi anterior rahang atas dewasa
Tang gigi premolar rahang atas 1 buah
Tang gigi molar kanan rahang atas 1 buah
Tang gigi molar kiri rahang atas 1 buah
Tang molar 3 rahang atas 1 buah
35
Tang sisa akar gigi anterior rahang atas 1 buah
Tang sisa akar gigi posterior rahang atas 1 buah
Tang gigi anterior dan premolar rahang bawah 1 buah
Tang gigi molar rahang bawah kanan/kiri 1 buah
Tang gigi molar 3 rahang bawah 1 buah
Tang sisa akar rahang bawah
1 buah

Set Tang pencabutan gigi anak 1 buah


Tang gigi anterior rahang atas 1 buah
Tang molar rahang atas 1 buah
Tang molar susu rahang atas 1 buah
36
Tang sisa akar rahang atas 1 buah
Tang gigi anterior rahang bawah
1 buah
Tang molar rahang bawah
Tang sisa akar rahang bawah 1 buah

37 Silinder Korentang Steril 1 buah


38 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Besar) 1 buah
39 Skalpel, Mata Pisau Bedah (Kecil) 1 buah
40 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 1 buah
Skeler Standar , Bentuk Cangkul Kanan (Type 1 buah
41
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Bentuk Cangkul Kiri (Type 1 buah
42
Chisel/Mesial)
43 Skeler Standar, Bentuk Tombak (Type Hook) 1 buah
Skeler Standar, Black Kiri dan Kanan (Type 1 buah
44
Chisel/Mesial)
Skeler Standar, Black Kiri dan Kiri (Type 1 buah
45
Chisel/Mesial)
46 Skeler Ultrasonik 1 buah
47 Sonde Lengkung 5 buah
48 Sonde Lurus 5 buah
49 Spatula Pengaduk Semen 1 buah
50 Spatula Pengaduk Semen Ionomer 1 buah
51 Sterilisator kering 1 buah
52 Tangkai kaca mulut 5 buah
53 Tempat Alkohol (Dappen Glas) 1 buah
Toples Kapas Logam dengan Pegas dan Tutup (50 x 1 buah
54
70 mm)
55 Toples Pembuangan Kapas (50 x 75 mm) 1 buah
56 Waskom Bengkok (Neirbeken) 1 buah
II Bahan Habis Pakai
sesuai
1 Betadine Solution atau Desinfektan lainnya
kebutuhan
sesuai
2 Sabun tangan atau antiseptic
kebutuhan
sesuai
3 Kasa
kebutuhan
sesuai
4 Benang Silk
kebutuhan
sesuai
5 Chromik Catgut
kebutuhan
sesuai
6 Alkohol
kebutuhan
sesuai
7 Kapas
kebutuhan
sesuai
8 Masker
kebutuhan
sesuai
9 Sarung tangan
kebutuhan
G. Ruangan Promosi Kesehatan

Jumlah Jumlah
Minimal Perlengkapan
Peralatan Yang Ada di
No. Jenis Peralatan (Sesuai Puskesmas Keterangan
Permenkes
No.75 Tahun
2014)
I Set Promosi Kesehatan

Alat Peraga Cara Menyusui yang Benar 1 paket


1
(Boneka dan fantom payudara)
2 Alat Permainan Edukatif (APE) 1 paket
3 Biblioterapi sesuai kebutuhan
4 Boneka Bayi 1 buah
5 Buletin Board/Papan Informasi 1 buah
6 Cetakan Jamban 1 buah
7 Cetakan Sumur Gali (Cicin) 1 buah
8 Komputer dan Printer 1 unit
9 Fantom Gigi Anak 2 buah
10 Fantom Gigi Dewasa 2 buah
11 Fantom Mata Ukuran Asli 1 buah
Fantom Mata Ukuran Besar 1 buah
12
(Fiberglass)
13 Fantom Panggul Wanita 1 buah
14 Flip Chart dan Stand 1 buah
15 Food Model 1 paket
16 Gambar Anatomi Gigi 1 lembar
17 Gambar Anatomi Mata 1 lembar
18 Gambar Anatomi Mata 60 x 90 1 lembar
19 Gambar Panggul Laki-Laki 1 lembar
20 Kamera Foto/Handy Camp 1 unit
21 Laptop 1unit
22 Layar ukuran 1 x 1,5 M/Screen 1 buah
23 Leaflet-Leaflet sesuai kebutuhan
24 Lemari Alat 1 buah
25 Megaphone/Public Address System 1 buah
26 Papan Tulis Putih 1 buah
27 Poster-Poster sesuai kebutuhan
28 Proyektor/LCD Proyektor 1 unit
29 Radio KaSet/ Tape Recorder 1 unit
30 Televisi dan Antena 1 unit
31 VCD/ DVD Player 1 unit
Wireless System/Amplifier & Wireless 1 unit
32
Microphone
II Bahan Habis Pakai
1 Cairan Disinfektan Tangan sesuai kebutuhan
2 Cairan Disinfektan Ruangan sesuai kebutuhan
H. Ruangan ASI

Jumlah Jumlah
Minimal Perlengkapan
Peralatan Yang Ada di
No. Jenis Peralatan (Sesuai Puskesmas Keterangan
Permenkes
No.75 Tahun
2014)
I Set ASI
1 Breast pump 1 buah
2 Waskom 1 buah
3 Waslap 2 buah
II Bahan Habis Pakai
1 Cairan Disinfektan Tangan sesuai kebutuhan
2 Cairan Disinfektan Ruangan sesuai kebutuhan
I. Laboratorium

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
I Set Laboratorium
1 Batang Pengaduk 3 buah
2 Beker, Gelas 3 buah
3 Botol Pencuci 1 buah
4 Corong Kaca (5 cm) 3 buah
5 Erlenmeyer, Gelas 2 buah
6 Fotometer 1 buah
Gelas Pengukur 1 buah
7
(100 cc)
Gelas Pengukur (16 1 buah
8
Oz/500 ml)
9 Hematology 1 set
Analizer (HA)
Hemositometer 1 set
10 Set/Alat Hitung
Manual
11 Kaki Tiga 1 buah
12 Lampu Spiritus 1 buah
13 Lemari Es 1 buah
Mikroskop 1 buah
14
Binokuler
15 Pembendung 1 buah
Penjepit Tabung dari 2 buah
16
Kayu
Pipet Berskala (Vol 3 buah
17
1 cc)
Pipet Berskala (Vol 3 buah
18
10 cc)
Pipet Mikro 5-50, 1 buah
19 100-200, 500-1000
ul
Pipet Tetes (Pipet 12 buah
20
Pasteur)
Pot Spesimen Dahak sesuai kebutuhan
21
Mulut Lebar
Pot Spesimen Urine sesuai kebutuhan
22
(Mulut Lebar)
23 Rak Pengering 1 buah
Rak Pewarna Kaca 1 buah
24
Preparat
25 Rak Tabung Reaksi 1 buah
26 Rotator Plate 1 buah
27 Sengkelit/Ose 3 buah
28 Sentrifuse Listrik 1 buah
Sentrifuse 1 buah
29
Mikrohematokrit
30 Sikat Tabung Reaksi 1 buah
31 Stopwatch 1 buah
Tabung Kapiler sesuai kebutuhan
32
Mikrohematokrit
Tabung Reaksi (12 sesuai kebutuhan
33
mm)
Tabung Reaksi 12 buah
34 dengan tutup karet
gabus
Tabung Sentrifus 6 buah
35
Tanpa Skala
36 Telly Counter 1 buah
Termometer 0 – 50° 1 buah
37
Celcius
38 Timer 1 buah
Tip Pipet (Kuning 3 buah
39
dan Biru)
Urinometer (Alat 1 buah
40 Pengukur Berat
Jenis Urine)
41 Wadah Aquades 1 buah
Westergren Set 3 buah
42 (Tabung Laju Endap
Darah)
3 Bahan Habis Pakai
Blood Lancet sesuai kebutuhan
1
dengan Autoklik
2 Kawat Asbes 1 buah
3 Kertas Lakmus sesuai kebutuhan
4 Kertas Saring sesuai kebutuhan
5 Kaca Objek sesuai kebutuhan
Kaca Penutup (Dek sesuai kebutuhan
6
Glass)
Penghisap Karet 3 buah
7
(Aspirator)
8 Pensil Kaca 1 buah

J. Ruangan Farmasi

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
I Set Farmasi
Analitical Balance 1 buah
1 (Timbangan
Mikro)
2 Batang Pengaduk 1 buah
3 Corong 1 buah
Cawan Penguap 1 buah
4 Porselen (d.5-
15cm)
Gelas Pengukur 1 buah
5 10mL, 100mL dan
250mL
Gelas Piala 1 buah
6 100mL, 500mL
dan 1L
7 Higrometer 1 buah
Mortir (d. 5-10cm 1 buah
8 dan d.10-15cm) +
stamper
9 Pipet Berskala 1 buah
10 Spatel logam 1 buah
11 Shaker 1 buah
Termometer skala 1 buah
12 100
Botol Obat dan 1 buah
13 Labelnya
14 Lemari pendingin 1 buah
Lemari dan Rak 1 buah
15 untuk Menyimpan
Obat
Lemari untuk 1 buah
Penyimpanan
Narkotika,
16 Psikotropika dan
Bahan Obat
Berbahaya Lainnya
Bahan Habis
II Pakai
1 Etiket 1 buah
2 Kertas Perkamen 1 buah
Wadah Pengemas 1 buah
dan Pembungkus
3 untuk Penyerahan
Obat
K. Ruangan Rawat Inap RB

Jumlah Jumlah
Minimal Perlengkapan
Peralatan Yang Ada di
No. Jenis Peralatan (Sesuai Puskesmas Keterangan
Permenkes
No.75 Tahun
2014)
I Set Rawat Inap
1 Ari Sound Timer 1 buah
2 Bak Instrumen Bertutup 30 X 30 Cm 1 buah
3 Baki Instrumen Bertutup 1 buah
4 Bisturi No 10 1 kotak
5 Brankar 1 buah
6 Dorongan Untuk Tabung Oksigen 2 buah
7 Duk Biasa, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah
8 Duk Biasa, Kecil (91 X 114 Cm) 3 buah
9 Duk Biasa, Sedang (91 X 98 Cm) 3 buah
Duk Bolong, Besar (274 X 183 Cm) 3 buah
10
Letak Lubang Di Tengah (23 X 10)
11 Duk Bolong, Kecil 3 buah
12 Duk Bolong, Sedang 3 buah
Gunting Lengkung, Ujung Tajam 3 buah
13
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lengkung, Ujung Tumpul 3 buah
14
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tajam 3 buah
15
(Metzenbaum) (18 Cm)
Gunting Lurus, Ujung Tumpul 3 buah
16
(Metzenbaum)(18 Cm)
17 Gunting Mayo Lurus/Lengkung 3 buah
18 Gunting Pembuka Jahitan, Lurus 3 buah
19 Inkubator Bayi 1 buah
20 Kaca Pembesar 3 buah
21 Kanula Hidung 3 buah
22 Kateter, Selang Penghisap Lendir Bayi 3 buah
23 Kauter 3 buah
24 Klem Agrave, 14 Mm (Isi 100) 3 buah
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Dengan 3 buah
25
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lengkung Tanpa 3 buah
26
Gigi (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Dengan 3 buah
27
Gigi 1 X 2 (Halstead-Mosquito)
Klem Arteri, 12 Cm, Lurus Tanpa Gigi 3 buah
28
1 X 2 (Halstead-Mosquito)
29 Klem Arteri, Lurus (Kelly) 3 buah
Klem/Pemegang Jarum Jahit (Mathieu 3 buah
30
Standar)
Klem/Pemegang Jarum Jahit Dengan 3 buah
31
Kunci (Baraquer)
32 Klem/Pemegang Silet (Barraquer) 3 buah
Klem/Penjepit Kain (Kocher- 3 buah
33
Backhaus)/Duk Klem
Klep Pengatur Oksigen Dengan 3 buah
34
Humidifer
Korentang, Lengkung, Penjepit Alat 3 buah
35
Steril, 23 Cm (Cheattle)
36 Korentang, Penjepit Sponge (Foerster) 3 buah
37 Kursi Roda 1 buah
38 Lampu Periksa 1 buah
39 Lampu Senter 1 buah
40 Manset Anak; Dengan Velecro 1 buah
41 Manset Dewasa 1 buah
42 Meja Instrumen, Mayo Berstandar 1 buah
43 Meja Instrumen/Alat 1 buah
44 Nebulizer 1 buah
45 Perlak, Tebal Lunak (200 X 90 Cm) 10 buah
46 Pinset Anatomis (Untuk Specimen) 2 buah
47 Pinset Anatomis, 14,5 Cm 2 buah
48 Pinset Anatomis, 18 Cm 2 buah
49 Pinset Bedah, 14,5 Cm 2 buah
50 Pinset Bedah, 18 Cm 2 buah
51 Pispot Anak 1 buah
52 Pispot Dewasa 2 buah
53 Pispot Fraktur/Immobilisasi 2 buah
54 Resusitator For Infant 1 buah
55 Resusitator Untuk Dewasa 1 buah
56 Selang Oksigen 3 buah
57 Skalpel, Tangkai Pisau Operasi 2 buah
58 Sonde Dengan Mata, 14,5 Cm 1 buah
59 Sonde Pengukur Dalam Luka 1 buah
60 Spalk 1 buah
61 Sphygmomanometer 2 buah
62 Sprei Kecil/Steek Laken 15 buah
sesuai jumlah
63 Standar Infus
tempat tidur
64 Standar Waskom, Ganda 1 buah
65 Standar Waskom, Tunggal 1 buah
66 Stetoskop Anak 1 buah
67 Stetoskop Dewasa 1 buah
68 Stetoskop Infant 1 buah
69 Suction Pump 1 buah
Tabung Oksigen 1 Meterkubik Dan 1 buah
70
Regulator
Tabung Oksigen 6 Meterkubik Dan 1 buah
71
Regulator
72 Tabung/Sungkup Untuk Resusitasi 2 buah
73 Tempat Tidur Rawat Inap 5 s.d 8 buah
74 Tempat Tidur Rawat Inap Untuk Anak 2 buah
75 Termometer Dewasa 1 buah
76 Termometer Infant 1 buah
77 Torniket Karet 1 buah
Tromol Kasa/Kain Steril (125 X 120 1 buah
78
Mm)
Tromol Kasa/Kain Steril (150 X 150 1 buah
79
Mm)
80 Waskom Bengkok 1 buah
81 Waskom Cekung 1 buah
82 Waskom Cuci 1 buah
83 Wing Needle 3 buah

II Bahan Habis Pakai

Cairan Antiseptik/Antimikroba sesuai kebutuhan


1 (Klorheksidin Glukonat 2-4%, Alkohol
60-90%)
2 Benang Cat Gut (15 Cm)/Rol/Kaset 1 roll
3 Disposable Syringe, 1 Cc 1 box
4 Disposable Syringe, 3 Cc 1 box
5 Disposable Syringe, 5 Cc 1 box
6 Disposable Syringe, 10 Cc 1 box
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box
7
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 1/2 Lingkaran, 1 box
8
Penampang Segitiga
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, 1 box
9
Penampang Bulat
Jarum Jahit, Lengkung, 3/8 Lingkaran, 1 box
10
Penampang Segitiga
11 Kasa Non Steril 1 box
12 Kasa Steril 1 box
13 Kapas 1 box
14 Masker 1 box
15 Plester 1 box
Sarung Tangan , Nomor 6 ½ Steril dan 1 box
16
Non Steril
Sarung Tangan, Nomor 7 Steril Dan 1 box
17
Non Steril
Sarung Tangan, Nomor 7 ½ Steril Dan 1 box
18
Non Steril
L. Sterilisasi

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
I Set Sterilisasi
1 Autoclave 1 buah
Korentang, 3 buah 1 buah
Lengkung,
2 Penjepit Alat
Steril, 23 Cm
(Cheattle)
Apron/Celemek 3 buah 3 buah
3
Karet
Duk Pembungkus 20 buah 8 buah
4
Alat
Lemari Alat Untuk 1 buah 1 buah
5 Alat Yang Sudah
Steril
Sikat Pembersih 5 buah
6
Alat
Bahan Habis
II
Pakai
1 Masker 1 box
Larutan Klorin sesuai kebutuhan
2
0,5%
Sarung Tangan 5 pasang
3 Rumah Tangga
Dari Lateks

M. Ruangan Lansia

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
Set Pemeriksaan
I Umum

1 Anuskop 3 buah
Baki logam tempat alat 2 buah
2
steril bertutup
3 Baskom cuci tangan 1 buah
Bingkai uji-coba untuk 1 buah
4
pemeriksaan refraksi
5 Buku Ishihara Tes 1 buah
Corong 1 set
telinga/Speculum
6
telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin 1 buah
7
/Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 1 set
8
Hz, 2084 Hz
9 Handle kaca laring 1 buah
Handle kaca 1 buah
10
nasopharing
Kaca laring ukuran 1 set
11
2,4,5,6
Kaca nasopharing 1 set
12
ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk 1 buah
13
diagnostik
14 Kasur 1 buah
Lampu kepala/Head 1 buah
15
Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk 1 buah
16
periksa/pen light
17 Lampu spiritus 1 buah
18 Lemari alat 1 buah
Lensa uji-coba untuk 1 set
19
pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa 1 buah
20
pembesar) 3-5 Dioptri
21 Meja instrumen 1 buah
22 Meteran tinggi badan 1 buah
Metline ( pengukur 1 buah
23
lingkar pinggang )
24 Opthalmoscope 1 buah
25 Otoscope 1 buah
26 Palu reflex 1 buah
Pelilit kapas/Cotton Sesuai Kebutuhan
27
applicator
28 Perlak 2 buah
29 Pispot 1 buah
Sikat untuk 1 buah
30
membersihkan peralatan
31 Skinfold calliper 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E 1 buah
32 Chart + Alphabet
Chart)
Spekulum hidung 1 buah
33
dewasa
Spekulum vagina (cocor 3 buah
34
bebek) sedang
Sphygmomanometer 1 buah
35
untuk dewasa
36 Stetoskop untuk dewasa 1 buah
37 Stop Watch 1 buah
38 4 buah
Sudip lidah 1 buah
39 logam/spatula lidah
logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa 1 buah
40
dan perlengkapannya
Termometer untuk 1 buah
41
dewasa
42 Timbangan dewasa 1 buah
43 Tonometer Schiotz
II Bahan Habis Pakai sesuai kebutuhan
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan
4 Kapas sesuai kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai kebutuhan
6 Kasa steril sesuai kebutuhan
7 Masker wajah sesuai kebutuhan
Sabun tangan atau sesuai kebutuhan
8
antiseptic
9 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai kebutuhan

N. Ruangan PKPR

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
Set Pemeriksaan
I Umum

1 Anuskop 3 buah
Baki logam tempat alat 2 buah
2
steril bertutup
3 Baskom cuci tangan 1 buah
Bingkai uji-coba untuk 1 buah
4
pemeriksaan refraksi
5 Buku Ishihara Tes 1 buah
Corong 1 set
telinga/Speculum
6
telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin 1 buah
7
/Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 1 set
8
Hz, 2084 Hz
9 Handle kaca laring 1 buah
Handle kaca 1 buah
10
nasopharing
Kaca laring ukuran 1 set
11
2,4,5,6
Kaca nasopharing 1 set
12
ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk 1 buah
13
diagnostik
14 Kasur 1 buah
Lampu kepala/Head 1 buah
15
Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk 1 buah
16
periksa/pen light
17 Lampu spiritus 1 buah
18 Lemari alat 1 buah
Lensa uji-coba untuk 1 set
19
pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa 1 buah
20
pembesar) 3-5 Dioptri
21 Meja instrumen 1 buah
22 Meteran tinggi badan 1 buah
Metline ( pengukur 1 buah
23
lingkar pinggang )
24 Opthalmoscope 1 buah
25 Otoscope 1 buah
26 Palu reflex 1 buah
Pelilit kapas/Cotton Sesuai Kebutuhan
27
applicator
28 Perlak 2 buah
29 Pispot 1 buah
Sikat untuk 1 buah
30
membersihkan peralatan
31 Skinfold calliper 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E 1 buah
32 Chart + Alphabet
Chart)
Spekulum hidung 1 buah
33
dewasa
Spekulum vagina (cocor 3 buah
34
bebek) sedang
Sphygmomanometer 1 buah
35
untuk dewasa
36 Stetoskop untuk dewasa 1 buah
37 Stop Watch 1 buah
38 4 buah
Sudip lidah 1 buah
39 logam/spatula lidah
logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa 1 buah
40
dan perlengkapannya
Termometer untuk 1 buah
41
dewasa
42 Timbangan dewasa 1 buah
43 Tonometer Schiotz
II Bahan Habis Pakai sesuai kebutuhan
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan
4 Kapas sesuai kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai kebutuhan
6 Kasa steril sesuai kebutuhan
7 Masker wajah sesuai kebutuhan
Sabun tangan atau sesuai kebutuhan
8
antiseptic
9 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai kebutuhan

O. Ruangan PTM

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
Set Pemeriksaan
I Umum

1 Anuskop 3 buah
Baki logam tempat alat 2 buah
2
steril bertutup
3 Baskom cuci tangan 1 buah
Bingkai uji-coba untuk 1 buah
4
pemeriksaan refraksi
5 Buku Ishihara Tes 1 buah
Corong 1 set
telinga/Speculum
6
telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin 1 buah
7
/Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 1 set
8
Hz, 2084 Hz
9 Handle kaca laring 1 buah
Handle kaca 1 buah
10
nasopharing
Kaca laring ukuran 1 set
11
2,4,5,6
Kaca nasopharing 1 set
12
ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk 1 buah
13
diagnostik
14 Kasur 1 buah
Lampu kepala/Head 1 buah
15
Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk 1 buah
16
periksa/pen light
17 Lampu spiritus 1 buah
18 Lemari alat 1 buah
Lensa uji-coba untuk 1 set
19
pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa 1 buah
20
pembesar) 3-5 Dioptri
21 Meja instrumen 1 buah
22 Meteran tinggi badan 1 buah
Metline ( pengukur 1 buah
23
lingkar pinggang )
24 Opthalmoscope 1 buah
25 Otoscope 1 buah
26 Palu reflex 1 buah
Pelilit kapas/Cotton Sesuai Kebutuhan
27
applicator
28 Perlak 2 buah
29 Pispot 1 buah
Sikat untuk 1 buah
30
membersihkan peralatan
31 Skinfold calliper 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E 1 buah
32 Chart + Alphabet
Chart)
Spekulum hidung 1 buah
33
dewasa
Spekulum vagina (cocor 3 buah
34
bebek) sedang
Sphygmomanometer 1 buah
35
untuk dewasa
36 Stetoskop untuk dewasa 1 buah
37 Stop Watch 1 buah
38 4 buah
Sudip lidah 1 buah
39 logam/spatula lidah
logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa 1 buah
40
dan perlengkapannya
Termometer untuk 1 buah
41
dewasa
42 Timbangan dewasa 1 buah
43 Tonometer Schiotz
II Bahan Habis Pakai sesuai kebutuhan
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan
4 Kapas sesuai kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai kebutuhan
6 Kasa steril sesuai kebutuhan
7 Masker wajah sesuai kebutuhan
Sabun tangan atau sesuai kebutuhan
8
antiseptic
9 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai kebutuhan

P. Ruangan Alamanda

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
Set Pemeriksaan
I Umum

1 Anuskop 3 buah
Baki logam tempat alat 2 buah
2
steril bertutup
3 Baskom cuci tangan 1 buah
Bingkai uji-coba untuk 1 buah
4
pemeriksaan refraksi
5 Buku Ishihara Tes 1 buah
Corong 1 set
telinga/Speculum
6
telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin 1 buah
7
/Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 1 set
8
Hz, 2084 Hz
9 Handle kaca laring 1 buah
Handle kaca 1 buah
10
nasopharing
Kaca laring ukuran 1 set
11
2,4,5,6
Kaca nasopharing 1 set
12
ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk 1 buah
13
diagnostik
14 Kasur 1 buah
Lampu kepala/Head 1 buah
15
Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk 1 buah
16
periksa/pen light
17 Lampu spiritus 1 buah
18 Lemari alat 1 buah
Lensa uji-coba untuk 1 set
19
pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa 1 buah
20
pembesar) 3-5 Dioptri
21 Meja instrumen 1 buah
22 Meteran tinggi badan 1 buah
Metline ( pengukur 1 buah
23
lingkar pinggang )
24 Opthalmoscope 1 buah
25 Otoscope 1 buah
26 Palu reflex 1 buah
Pelilit kapas/Cotton Sesuai Kebutuhan
27
applicator
28 Perlak 2 buah
29 Pispot 1 buah
Sikat untuk 1 buah
30
membersihkan peralatan
31 Skinfold calliper 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E 1 buah
32 Chart + Alphabet
Chart)
Spekulum hidung 1 buah
33
dewasa
Spekulum vagina (cocor 3 buah
34
bebek) sedang
Sphygmomanometer 1 buah
35
untuk dewasa
36 Stetoskop untuk dewasa 1 buah
37 Stop Watch 1 buah
38 4 buah
Sudip lidah 1 buah
39 logam/spatula lidah
logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa 1 buah
40
dan perlengkapannya
Termometer untuk 1 buah
41
dewasa
42 Timbangan dewasa 1 buah
43 Tonometer Schiotz
II Bahan Habis Pakai sesuai kebutuhan
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan
4 Kapas sesuai kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai kebutuhan
6 Kasa steril sesuai kebutuhan
7 Masker wajah sesuai kebutuhan
Sabun tangan atau sesuai kebutuhan
8
antiseptic
9 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai kebutuhan

Q. Ruangan Anggrek

Jumlah Minimal Jumlah


Peralatan(Sesuai Perlengkapan Yang
No. Jenis Peralatan Keterangan
Permenkes No.75 Ada di Puskesmas
Tahun 2014)
Set Pemeriksaan
I Umum

1 Anuskop 3 buah
Baki logam tempat alat 2 buah
2
steril bertutup
3 Baskom cuci tangan 1 buah
Bingkai uji-coba untuk 1 buah
4
pemeriksaan refraksi
5 Buku Ishihara Tes 1 buah
Corong 1 set
telinga/Speculum
6
telinga ukuran kecil,
besar, sedang
Emesis basin 1 buah
7
/Nierbeken besar
Garputala 512 Hz, 1024 1 set
8
Hz, 2084 Hz
9 Handle kaca laring 1 buah
Handle kaca 1 buah
10
nasopharing
Kaca laring ukuran 1 set
11
2,4,5,6
Kaca nasopharing 1 set
12
ukuran 2,4,5,6
Kaca pembesar untuk 1 buah
13
diagnostik
14 Kasur 1 buah
Lampu kepala/Head 1 buah
15
Lamp + Adaptor AC/DC
Lampu senter untuk 1 buah
16
periksa/pen light
17 Lampu spiritus 1 buah
18 Lemari alat 1 buah
Lensa uji-coba untuk 1 set
19
pemeriksaan refraksi
Lup binokuler (lensa 1 buah
20
pembesar) 3-5 Dioptri
21 Meja instrumen 1 buah
22 Meteran tinggi badan 1 buah
Metline ( pengukur 1 buah
23
lingkar pinggang )
24 Opthalmoscope 1 buah
25 Otoscope 1 buah
26 Palu reflex 1 buah
Pelilit kapas/Cotton Sesuai Kebutuhan
27
applicator
28 Perlak 2 buah
29 Pispot 1 buah
Sikat untuk 1 buah
30
membersihkan peralatan
31 Skinfold calliper 1 buah
Snellen Chart 2 jenis (E 1 buah
32 Chart + Alphabet
Chart)
Spekulum hidung 1 buah
33
dewasa
Spekulum vagina (cocor 3 buah
34
bebek) sedang
Sphygmomanometer 1 buah
35
untuk dewasa
36 Stetoskop untuk dewasa 1 buah
37 Stop Watch 1 buah
38 4 buah
Sudip lidah 1 buah
39 logam/spatula lidah
logam panjang 16,5 cm
Tempat tidur periksa 1 buah
40
dan perlengkapannya
Termometer untuk 1 buah
41
dewasa
42 Timbangan dewasa 1 buah
43 Tonometer Schiotz
II Bahan Habis Pakai sesuai kebutuhan
1 Alkohol sesuai kebutuhan
2 Povidone Iodine sesuai kebutuhan
3 Podofilin Tinctura 25% sesuai kebutuhan
4 Kapas sesuai kebutuhan
5 Kasa non steril sesuai kebutuhan
6 Kasa steril sesuai kebutuhan
7 Masker wajah sesuai kebutuhan
Sabun tangan atau sesuai kebutuhan
8
antiseptic
9 Sarung tangan steril sesuai kebutuhan
10 Sarung tangan non steril sesuai kebutuhan

Anda mungkin juga menyukai