Lembar ke-1 : untuk pimpinan

INSTANSI PEMERINTAH
Pemerintah Kab. Purworejo
SIFAT RAHASIA

FORMULIR LAPORAN HARTA KEKAYAN APARATUR SIPIL NEGARA

Tahun 2018
NO LAPORAN : 1491789002

1. Nama Lengkap : SLAMET, NPWP : 59.732.345.0-531.000

2. Nomor KTP : 33060062712620002
3. Jenis Kelamin : Laki-Laki
4. Tempat/Tgl Lahir : Kebumen, 27 Desember 1962
5. Agama : Islam
6. Status Perkawinan : Sudah Kawin
7. NIP : 196212271984101005
8. Pangkat : Penata Tk. I III/d Mulai tanggal 06 Oktober 2008
9. Jabatan : PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN Mulai tanggal 01 Oktober 2007
10. Eselon : STAF/FUNGSIONAL TERTENTU AHLI
11. Unit Kerja : RSUD Dr.TJITROWARDOJO
12. Alamat
- Kantor : Jl. Jendral Sudirman No. 60 Kode Pos 54114
- Rumah : Pangenrejo 01/05 Purworejo Kode Pos 54116
13. No. Telepon : 085228134447
I. HARTA KEKAYAAN
I.1. HARTA TIDAK BERGERAK Rp. 132.334.000,00
I.2. HARTA BERGERAK (MOBIL, MOTOR, DLL) Rp. 10.500.000,00
I.3. SURAT BERHARGA Rp. 0,00
I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA Rp. 3.347.576,00
I.5. PIUTANG (BARANG, UANG) Rp. 0,00
SUB TOTAL HARTA Rp. 146.181.576,00
I.6. HUTANG (-) Rp. 35.000.000,00
TOTAL HARTA KEKAYAAN Rp. 111.181.576,00
II. PENGHASILAN
II.1. PENGHASILAN DARI JABATAN (PER TAHUN) Rp. 84.709.200,00
II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN (PER TAHUN) Rp. 0,00
II.3. PENGHASILAN DARI USAHA LAINNYA (PER TAHUN) Rp. 6.000.000,00
II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH/LAINNYA Rp. 0,00
II.5. PENGHASILAN DARI ISTRI/SUAMI YANG BEKERJA Rp. 0,00
TOTAL PENGHASILAN Rp. 90.709.200,00
II.6. PENGELUARAN (PER TAHUN) .
II.6.1. PENGELUARAN RUTIN (-) Rp. 30.000.000,00
II.6.2. PENGELUARAN LAINNYA (-) Rp. 4.000.000,00
TOTAL PENGELUARAN Rp. 34.000.000,00
PENGHASILAN BERSIH Rp. 56.709.200,00
PERNYATAAN

Saya menyatakan bahwa Laporan Hasil Kekayaan Aparatur Sipil .................... , ................................... 20...
Negar (LHKASN) ini dibuat dengan data yang sebenar-benarnya yang melaporkan
dan dalam keadaan sadar.

SLAMET,
NIP 196212271984101005

Hal. 1
I. HARTA KEKAYAAN

I.1. HARTA TIDAK BERGERAK (TANAH DAN BANGUNAN)

Luas Tanah/ Luas Atas Nama / Tahun Harga Perolehan NJOP Saat Pelaporan
No Jenis Harta Alamat
Bangunan Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) (Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
SLAMET / Yang
1 Tanah 115 m2 - 1989 600.000,00 5.520.000,00
Bersangkutan
SLAMET / Yang Pangenrejo 01/05
2 Tanah & Bangunan 307 & 105 m2 2002 10.000.000,00 126.814.000,00
Bersangkutan Purworejo
JUMLAH 10.600.000,00 132.334.000,00

I.2. HARTA BERGERAK

I.2.1. Alat Transportasi (Pesawat Udara, Kapal Laut, Mobil, Sepeda Motor, Mesin Lainnya)
No
Jenis Alat Atas Nama / Tahun Nilai Perolehan Nilai Jual Saat
No Kendaraan/Merek/Model/
Transportasi Hubungan Keluarga Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Tahun Pembutan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
AA5477EL / Honda / Revo SLAMET / Yang
1 Sepeda Motor 2008 12.000.000,00 4.500.000,00
/ 2008 Bersangkutan
AA3693DC / Honda / SLAMET / Yang
2 Sepeda Motor 2004 9.000.000,00 3.000.000,00
Supra Fit / 2004 Bersangkutan
JUMLAH 21.000.000,00 7.500.000,00

I.2.2.Peternakan, Perikanan, Perkebunan, Pertanian, Kehutanan, Pertambangan dan Usaha Lainnya.

Atas Nama /
Tahun Omzet per bulan Nilai Jual Saat
No Jenis Usaha Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
JUMLAH 0,00 0,00

I.2.3. Harta Bergerak Lainnya (Logam Mulia, Batu Mulia, Barang-Barang Seni dan Antik, Benda Bergerak Lainnya)
Atas Nama /
Tahun Harga Perolehan Nilai Jual Saat
No Jenis Harta Hubungan Jumlah/Satuan
Perolehan (Rp) Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)
HARYANI / Istri /
1 Logam Mulia 7 gram 2.862.000,00 3.000.000,00
Suami
JUMLAH 2.862.000,00 3.000.000,00

I.3. SURAT BERHARGA

Atas Nama /
Jumlah Lembar / % Nilai Jual Saat
No Jenis Surat Berharga Hubungan Nama Perusahaan
Kepemilikan Pelaporan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
JUMLAH 0,00

I.4. UANG TUNAI, DEPOSITO, GIRO, TABUNGAN, DAN KAS LAINNYA

Atas Nama /
Nama Bank/Lembaga Saldo Saat Pelaporan
No Jenis Kas Hubungan Nomor Rekening
Penyimpanan (Rp)
Keluarga
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
SLAMET / Yang
1 Tabungan BPD 3.020.029.870 3.347.576,00
Bersangkutan
JUMLAH 3.347.576,00

I.5. PIUTANG
Nama
Atas Nama / Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Hubungan Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
JUMLAH 0,00

I.6. HUTANG

Hal. 2
 Nama
Atas Nama / Hubungan Saldo Saat Pelaporan
No Bank/Lembaga Nomor Rekening
Keluarga (Rp)
Penyimpanan
(1) (2) (3) (4) (5)
1 Tumirah / Lainnya 15.000.000,00
2 Moch Zuri AS / Anak 20.000.000,00
JUMLAH 35.000.000,00

II. PENGHASILAN

II.1 PENGHASILAN DARI JABATAN

Gaji Pokok Tunjangan Jabatan Tunjangan Lain Potongan-Potongan Penghasilan Bersih
(1) (2) (3) (4) (5)
45.517.200,00 6.000.000,00 36.000.000,00 2.808.000,00 84.709.200,00
JUMLAH 84.709.200,00

II.2. PENGHASILAN DARI PROFESI / KEAHLIAN

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.3. PENGHASILAN DARI USAHA / LAINNYA

No Jenis Penghasilan Total Penghasilan Bersih
(1) (2) (4)
1 Gaji 6.000.000,00
JUMLAH 6.000.000,00

II.4. PENGHASILAN DARI HIBAH / LAINNYA

Total Penghasilan
No Jenis Penghasilan Lembaga
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

II.4. PENGHASILAN DARI ISTRI / SUAMI YANG BEKERJA

Total Penghasilan
No Nama Pekerjaan
Bersih
(1) (2) (3) (4)
JUMLAH 0,00

III. DATA KELUARGA

III.1 DATA ISTRI/SUAMI

Tempat/Tanggal Tempat/Tanggal
Nama Istri/Suami Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir Nikah
(1) (2) (3) (4) (5)
Cilacap / 11 Agustus Cilacap / 01 Juni Pangenrejo 01/05
Haryani
1965 1988 Purworejo

III.2 DATA ANAK

Tempat/Tanggal
No Nama Anak Jenis Kelamin Pekerjaan Alamat Rumah
Lahir
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Purworejo / 29 Pangenrejo 01/05
1 Moch. Zuhri AS L Karyawan Swasta
Maret 1989 Purworejo
Purworejo / 20 Pangenrejo 01/05
2 Nurri Febi M P Pelajar
Februari 2000 Purworejo

Hal. 3
 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : SLAMET,

No. KTP : 33060062712620002

Tempat/Tanggal
: Kebumen, 27 Desember 1962
Lahir

Pangkat/Jabatan : Penata Tk. I III/d / PRANATA LABORATORIUM KESEHATAN

Alamat : Pangenrejo 01/05 Purworejo

NPWP : 59.732.345.0-531.000

Menyatakan bahwa:

1. Laporan harta kekayaan saya dan keluarga saya sebagaimana tersebut dalam Formulir Laporan Harta Kekayaan
Aparatur Sipil Negara saya buat dengan sesungguhnya dan sebenar-benarnya sesuai dengan kewajiban dan kesadaran
saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil Negara/ Mantan Pegawai Aparatur Sipil Negara sebagaimana diamanatkan dalam
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 30 Tahun 2002 tentang Komisi Pemberantasan Tindak Pidana korupsi dan
Undang-Undang Nomor 32 Tahun 2004 tentang Pemerintah Daerah, serta peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
2. Apabila dikemudian hari ada harta kekayaan saya dan keluarga saya yang menjadi tanggungan saya tidak saya
laporkan, demi tanggung jawab moral saya sebagai Pegawai Aparatur Sipil negara/Mantan Pegawai Aparatur Sipil
Negara, dengan ini saya menyatakan bersedia dikenakan sanksi.
3. Apabila dikemudian hari ada perubahan-perubahan (baik penambahan maunpun pengurangan) harta kekayaan saya
dan keluarga saya, maka saya wajib melaporkan perubahan tersebut sesuai dengan ketentuan hukum dan atau
peraturan lain yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan ditandatangani dalam keadaan sadar, tanpa tekanan maupun paksaan dalam
bentuk apapun dan oleh siapapun.

.................... , ................................... 20...

Yang Menyatakan

Materai
Rp. 6.000

SLAMET,
NIP 196212271984101005

Hal. 4