SURAT PENGAJUAN BERKAS KLAIM

Nomor : .....................................

Berikut kami ajukan jumlah berkas klaim Peserta JKN-KIS untuk bulan pelayanan
Februari 2019, yaitu sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
Tingkat Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah Jumlah
Pelayanan
Kasus Biaya

RJTP Pelayanan Rujuk Balik

Persalinan

Alat kesehatan

Ambulance

RITP RITP

Persalinan

Promprev Kegiatan Prolanis 2 614000

Jumlah 614000

*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Boyolali. sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pengajuan klaim ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana

mestinya, atas perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jatinom., 25 Maret .2019

Yang Mengajukan Berkas,
Pimpinan Puskesmas Jatinom,

( dr.Bekti Wahyuni )
NIP.196306071989102002
* kolom tandatangan diisi dengan nama jelas dan di stempel
instansi
* lampiran jumlah berkas dan pengajuan per tanggal
 FORMAT SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK
PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN

KOP SURAT FASILITAS KESEHATAN (1)

SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK

PENGAJUAN KLAIM BIAYA PELAYANAN KESEHATAN
NOMOR : (2)

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : (3)
NIP/NRP/Nomor Pegawai : (4)
Jabatan : (5)

Dengan ini menyatakan dan bertanggung jawab secara penuh atas hal-hal sebagai
berikut:

1. Dokumen-dokumen yang dipersyaratkan dalam rangka pengajuan klaim pelayanan

kesehatan peserta JKN-KIS dengan lengkap dan benar, dan siap diaudit sewaktu-waktu.

2. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar dan menimbulkan kerugian
negara, kami bersedia mengembalikan kerugian tersebut dan dilakukan proses sesuai
ketentuan hukum yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

...................................., ........................... (6)

Yang bertanda tangan

Materai 6000

................................................................ (7)
NIP/NRP/Nomor Pegawai (8)

Keterangan:
(1) Diisi dengan logo/kop surat Fasilitas Kesehatan.
(2) Diisi dengan nomor Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(3) Diisi nama pejabat berwenang penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(4) Diisi dengan NIP/NRP atau Nomor Pegawai.
(5) Diisi dengan nama jabatan penanda tangan Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak.
(6) Diisi dengan tempat dan tanggal.
(7) Diisi sama dengan nomor (3).
(8) Diisi sama dengan nomor (4).
 BERITA ACARA SERAH TERIMA KLAIM

Pada hari ini Senin ,25 Maret 2019., Puskesmas Jatinom. mengajukan klaim kepada
BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Boyolali untuk klaim bulan pelayanan Februari tahun 2019
dengan rincian sebagai berikut:

Berkas Pengajuan
Tingkat Jenis Keterangan
Pelayanan Jumlah Jumlah
Pelayanan
Kasus Biaya

RJTP Pelayanan Rujuk Balik

Persalinan

Alat kesehatan

Ambulance

RITP RITP

Persalinan

Promprev Kegiatan Prolanis 2 614000

Jumlah 614000

*) Kolom jenis pelayanan diisi sesuai klaim yang diajukan Faskes

Untuk selanjutnya akan dilakukan proses verifikasi oleh BPJS Kesehatan Kantor
Cabang/KLOK Boyolai sesuai dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian berita acara ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya diucapkan terima kasih.

Jatinom, 25 Maret 2019

Penerima Klaim, Pengaju Klaim

Verifikator, Puskesmas Jatinom

(...........................) ( dr.Bekti Wahyuni )

NIP.19630607198910200
NPP : ......

BERITA ACARA HASIL VERIFIKASI KLAIM

 BULAN PELAYANAN……….

Pada hari ini ……………… tanggal …............ bulan ……………… tahun ..........
setelah pihak BPJS Kesehatan Kantor Cabang/KLOK ...... melakukan proses verifikasi untuk
tagihan klaim yang diberikan oleh pihak (nama FKTP) ………………………. pada bulan
pelayanan ……………….. 2019, telah diperoleh hasil verifikasi sebagai berikut:

Status RJTP RITP Jumlah

No
Verifikasi Kasus Biaya Kasus Biaya Kasus Biaya
1 Layak
2 Tidak
Layak

*)Adapun rinciannya terlampir

dan untuk selanjutnya, kasus tagihan LAYAK sebanyak …… kasus dengan jumlah
biaya sebesar Rp. …………………. (Terbilang: …………………………………………….) akan
dibayarkan sesuai dengan ketentuan yang berlaku. Sedangkan untuk klaim TIDAK LAYAK
sebanyak …………… kasus dengan jumlah biaya sebesar Rp …………………… (Terbilang :
…………………………………………….) tidak dapat dibayarkan karena tidak sesuai dengan
syarat dan ketentuan yang berlaku (berita acara dan detail rekapan terlampir).

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

………………., ……………. 2019

Pihak Pertama, Pihak Kedua,

Ka Bidang PMP Cabang ..........., Puskemas/ Dr / Klinik………………

(...........................) (………………………………………………….)
NPP : ...... NIP/ NRP : ……………………………….
 BERITA ACARA PENGEMBALIAN BERKAS KLAIM

Berdasarkan Surat Pengajuan Klaim (nama FKTP)

……Nomor…………….tanggal……………………, maka pada hari
ini……………..tanggal……………..bulan………….tahun dua ribu………………..kami yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama :
Jabatan : Verifikator 1

2. Nama :
Jabatan : Verifikator 2

Telah melakukan pemeriksaan, pengujian dan penilaian secara langsung terhadap berkas
pelayanan program Jaminan Kesehatan Nasional yang diselenggarakan oleh Badan
Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan untuk bulan pelayanan……..yang
dilaksanakan oleh (nama FKTP)……….dan dengan memperhatikan :
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 28 Tahun 2014 Tentang
Pedoman Pelaksaan Jaminan Kesehatan Nasional
b. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 52 Tahun 2016 Tentang
Standar Tarif Pelayanan Kesehatan Dalam Penyelenggaraan Program Jaminan
Kesehatan

Untuk itu menyatakan belum dapat dibayarkan karena terdapat ketidaksesuaian dengan
pedoman serta regulasi yang berlaku yaitu :

No Alasan Ketidak Status* Jenis Jumlah Keterangan

sesuaian Pelayanan Kasus

Demikian berita acara ini kami buat untuk dipergunakan sebagaimana mestinya, atas
perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Diterima oleh PIC / Penanggung Jawab FKTP ………........., ……………………..

Pada tanggal : ……………………. Verifikator,
Penerima

(...........................) (...........................)
NPP : ...... NPP : ......

Catatan :
Status Tidak Layak : Berkas klaim tidak dapat dibayarkan BPJS Kesehatan
Klaim yang dikembalikan kepada FKTP dapat diajukan kembali oleh FKTP paling lambat pada
pengajuan klaim bulan berikutnya