TUGAS ASUHAN KEPERAWATAN

HALUSINASI

Di susun oleh :

Ai Mimin M

PROGRAM STUDI S1 KEPERAWATAN

STIKES MITRA KENCANA TASIKMALAYA

2018
 ASUHAN KEPERAWATAN

A.PENGKAJIAN
Tanggal pengkajian : 6 juni 2012
Tanggal masuk : 3 Juni 2012
No. Register : 21494
I. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. M
Umur : 61 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Suku : Jawa
Agama : Islam
Status perkawinan : Sudah menikah
Pekerjaan : Buruh
Alamat : Plumbon Suruh-salatiga
II. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. N
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Plumbon Suruh-salatiga
Hubungan dengan klien : Anak
III. ALASAN MASUK
Klien dibawa anaknya dengan keluhan utama : marah-marah,mengamuk,
ceramah sendiri di mushola dengan pengeras suara sejak 1 minggu yang lalu.
IV. FAKTOR PREDISPOSISI
- Klien pernah mengalami gangguan jiwa sebelumnya sejak umur 20 tahun
dan di rawat di RSJ solo dan magelang.
- Riwayat pengobatan sebelumnya : Tidak ada riwayat putus obat
- Riwayat penyakit Fisik : pasien pernah jatuh dari pohon kelapa dan patah
tulang punggung.
- Ada anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa yaitu ayah klien.
 - Trauma fisik : Klien tidak mempunyai trauma kepala dan tidak pernah
kejang tapi klien pernah jatuh dari pohon kelapa dan patah tulang
punggung.
- Trauma psikis : Klien merasa puas dengan pekerjaannya sekarang.
V. FAKTOR PRESIPITASI
1. Riwayat Penyakit Sekarang
- klien Merasa dirasuki arwah-arwah kyai/wali
- Kluyuran dan tidak bisa tidur
2. Klien tidak pernah mengalami pengalaman yang tidak menyenangkan.

I. PEMERIKSAAN FISIK
Tanda-tanda Vital :
Td : 120/80 mmHg S : 37 0 C BB :40 Kg
N : 80 x / menit RR : 20 x/menit TB : 160 Cm

II. PSIKOSOSIAL
a. Genogram

Keterangan
: pernah menderita :perempuan : klien
Gangguan jiwa
: serumah : laki-laki

Klien adalah seorang anak kedua dari tiga bersaudara dan klien tinggal
bersama anak terkhirnya.
b. Konsep Diri
1. Identitas diri
Klien bernama M umur 61 tahun yang berjenis kelamin laki-laki dan
merasa puas dengan jenis kelaminnya. Klien merasa puas dengan
pekerjaannya sekarang
2. Peran diri
Klien kadang sulit untuk bergaul dengan orang lain. Dirumah menjadi
kepala keluarga dan bisa menjalankan perannya sebagai kepala keluarga.
Klien aktif dalam kegiatan masyarakat.
3. Ideal diri
Harapan klien setelah pulang ingin bekerja lagi disawah dan jika tidak
tercapai maka klien menyadari bahwa dia sedang sakit.

4. Harga diri
Klien kadang merasa malu kepada siapapun karena dirinya mengalami
patah tulang punggung
5. Gambaran diri
Klien pernah patah tulang punggung dan kadang merasa malu jika
berkumpul dengan orang-orang yang normal
c. Hubungan Sosial
Klien dekat dengan semua orang yang dia kenal dan juga
keluarganya,sedangkan yang paling dekat dengan klien adalah anak
pertamanya.Peran klien dalam kegiatan kelompok klien tidak begitu akif.
Klien. Klien kadang menyendiri dan suka melamun.
d. Spiritual
Klien mempunyai pandangan bahwa gangguan jiwa adalah penyakit yang
berasal dari tuhannya dalam bentuk cobaan.
Pasien adalah seorang yang beragama islam taat beribadah, setelah sakit
pasien menurun dalam beribadah karena dirinya merasa sedang sakit.
III. STATUS MENTAL
a. Penampilan
Kebersihan dan kondisi klien dari rambut sampai kuku dan kulit baik tapi cara
berpakaian klien kurang rapi.
b. Pembicaraan
Klien nyambung jika diajak bicara, tidak bicara sendiri, fokus pada topik
pembicaraan.klien berbicara lambat
c.Aktivitas motorik
Klien tidak mondar-mandir, klien tenang, tidak gelisah, tangan klien tremor.
d. Alam perasaan
Klien merasa sedih ketika teringat keluaga dirumah.
Klien terlihat murung.
e. Afek
Apropiate : klien dapat mengungkapkan ekspresi perasaannya dengan tepat
f. Persepsi
Klien mengatakan sering melihat sesosok kyai/wali yang kadang-kadang
menghapirinya dan menyuruh untuk menyiarkan agama.muncul kadang-
kadang, respon pasien takut dan mengikuti perintah.
g. Proses pikir
Klien saat diwawancarai pembicaraan berbelit-belit tapi sampai pada tujuan.
( sirkumtansial).
h. Isi Pikir
Klien tidak mengalami gangguan isi pikir
i. Tingkat kesadaran
Pasien tampak bingung dan kacau, pasien mengerti orientasi waktu,tempat dan
orang.
j. Memori
Ingatan jangka panjang klien daan jangka pendek klien masih baik karena
klien dapat menceritakan masa lalunya dan mengingat kenapa dia bias masuk
di RSJ.
k. Tingkat konsentrasi dan berhitung
 Konsentrasi klien masih cukup baik dan mampu berhitung dengan hitung-
hitungan sederhana mengguanakan mata uang.
l. Daya tilik diri
Klien mengetahui bahwa sekarang dia berada di RSJ untuk perwatan
pengobatan dirinya yang sedang mengalami gangguan jiwa.

IV. KEBUTUHAN
PERSIAPAN PULANG
1. Makan : mandiri
2. BAK/BAB : mandiri
3. Mandi : mandiri
4. Berpakaian : mandiri
5. Istirahat & tidur : mandiri
6. Penggunaan obat : dengan pengawasan
7. Pemeliharaan kesehatan : tidak memerlukan fasilitas kesehatan
8. Aktivitas di dalam rumah : mandiri
9. Aktivitas di luar rumah : bantuan minimal
V. MEKANISME
KOPING
Ketika menghadapi masalah klien cenderung mengungkapkan perasaanya dengan
marah-marah dan mengamuk.
VI. MASALAH
PSIKOSOSIAL DAN LINGKUNGAN
Tidak ada penolakan dari keluarga,tempat bekerja dan lingkungan tempat klien
terhadap keberadaan klien,klien merasa puas dengan kondisinya.
VII. ASPEK MEDIK
Diagnosa medik : F 20. 3 (Skizofrenia tak terinci)
Terapi medik : CLORILEX 2X25 mg
LODOMER 1 am
VIII. POHON MASALAH

Resiko Perilaku Kekerasan

Halusinasi pendengaran dan penglihatan

Menarik Diri

IX. ANALISA DATA

NO DATA FOKUS MASALAH
1. S: Halusinasi
- Keluarga mengatakan klien sering melamun sendiri pendengaran dan
dan suka ngomong sendiri penglihatan
- pasien mengatakan sering mendengar suara-suara yang
belum tentu ada orangnya.
- Klien mengatakan sering melihat sesosok kyai/wali
yang kadang-kadang menghapirinya dan menyuruh
untuk menyiarkan agama
O:
 Klien tampak gelisah dan berbicara sendiri.
 Kontak mata tidak fokus

2. S: - klien mengatakan sebelum di bawa dirumah sakit Resiko perilaku

klien mengamuk dan merusak alat perabotan kekerasan
O:

 Ekspresi klien tampak tegang

 Kontak mata tajam

3. S:
 - klien mengatakan pengen sendiri dan tidak mau Menarik Diri
bergabung dengan teman-temannya

O:
 Klien tidak memperdulikan lingkungan sekitar
 Klien jarang bersemangat saat mengikuti kegiatan
yang diadakan oleh perawat setempat.

XII.CATATAN TINDAKAN KEPERAWATAN & PERKEMBANGAN

Diagnosa
No. Tgl/Jam Implementasi Evaluasi TTD
Kep./SP
1 06/06/12 Gangguan 1. Membina S: Klien menjawab
11.20 persepsi sensori : hubungan saling salam dan perkenalan,
Halusinasi percaya dengan klien mengatakan
SP 1 p prinsip senang ketika diajak
komunikasi ngobrol perawat,
teraupetik pasien mengatakan
2. Mengidentifikasi
mendengar bisikan
jenis halusinasi
dan melihat bayangan
pasien
seperti kyai
O: Klien tampak
kooperatif, mau
diajak interaksi,
ekspresi wajah sedikit
tegang.
A: Bina hubungan
saling percaya
tercapai, identifikasi
jenis halusinasi
tercapai
 P: Lanjutkan
intervensi SP 1p point
mengidentifikasi
isi,waktu, frekuensi,
situasi yang
mendukung dan
respon pasien.

1. Mengidentifikasi
2 7/6/12 Gangguan S: Klien kadang
isi halusinasi
09.00 persepsi sensori : mendengar suara-
pasien
Halusinasi 2. Mengidentifikasi suara aneh dan
SP 1 p waktu halusinasi waktunya tidak pasti,
pasien suara tersebut adalah
3. Mengidentifikasi
suara pria dan
frekuensi
berbisik kata
halusinasi pasien
“sebarkan agama
4. Mengidentifikasi
islam”. Tetapi klien
situasi yang
mengatakan bahwa
menimbulkan
hal ini sudah jarang
halusinasi dan
terjadi. Klien juga
respon pasien
sering melihat
terhadap
bayangan manusia
halusinasi
berwarna putih
kadang juga berwarna
hitam, klien
melihatnya ketika
bangun tidur selama 5
menitan, pasien
biasanya hanya diam
saja.
O: Klien tampak
kooperatif, mau
 diajak interaksi, klien
tampak lebih tenang,
kontak mata baik.
A: mengidentifikasi
isi,waktu, frekuensi,
situasi yang
mendukung
halusinasi dan respon
pasien tercapai
P: lanjutkan
intervensi SP 1p
untuk melatih pasien
cara kontrol
halusinasi dengan
menghardik

3 8/6/12 Gangguan 1. Melatih pasien S: pasien mengatakan

09.00 persepsi sensori : cara kontrol sudah pernah
Halusinasi halusinasi diajarkan cara
SP 1 p dengan menghardik, pasien
menghardik mengatakan senang
diajarkan cara
menghardik lagi
O: klien tampak lebih
tenang, klien mampu
mempraktekan cara
menghardik
A: intervensi melatih
pasien cara
mengontrol halusinasi
dengan menghardik
tercapai
 P: lanjutkan
intervensi SP Ip
membimbing pasien
memasukan dalam
jadwal kegiatan

1. Membimbing
4 10/6/2012 Gangguan S : pasien
pasien
10.00WIB persepsi sensori : mengatakan senang
memasukan
Halusinasi mengikuti kegiatan di
dalam jadwal
SP 1 p rumah sakit, pasien
kegiatan harian
mengatakan
melaksanakan latihan
menghardik ketika
halusinasi datang
O : Pasien kooperatif,
pasien tampak
semangat mengikuti
kegiatan harian
A : Membimbing
pasien memasukan
dalam jadwal
kegiatan harian
tercapai
P : Lanjutkan
intervensi SP Iip
melatih pasien cara
kontrol halusinasi
dengan berbincang
dengan orang lain