Anda di halaman 1dari 18

PRESENTASI KASUS BANYUMAS

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

“SKIZOFRENIA PARANOID”

Pembimbing
dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp. KJ

Disusun Oleh :
Tri Anindita Puspitasari G4A017019
Rizki Maulana Tsani G4A017029

SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA


RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO
FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO

2019
LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS BANYUMAS


SMF ILMU KEDOKTERAN JIWA

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun untuk memenuhi salah satu ujian


Kepaniteraan Klinik di Bagian Ilmu Kedokteran Jiwa
RSUD Prof Dr Margono Soekarjo

Disusun Oleh :
Tri Anindita Puspitasari G4A017019
Rizki Maulana Tsani G4A017029

Telah dipresentasikan dan disetujui oleh pembimbing


Pada tanggal, Maret 2019
Pembimbing,

dr. Tri Rini Budi Setyaningsih, Sp. KJ

2
LAPORAN KASUS

A. Identitas Pasien
Nama : Ny. I
Usia : 37 tahun
Tempat, Tanggal Lahir : Cilacap, 14 Juni 1981
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Panimbangan, RT 1/2 Cimanggu Cilacap
Pekerjaan : Penjahit
Pendidikan : SMP
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Tanggal Masuk RS : 1 Maret 2019

B. Anamnesis (Metode Alloanamnesis dan Autoanamnesis)


1. Alloanamnesis
Telah dilakukan alloanamnesis kepada keluarga pasien yang dilakukan
di Bangsal Bima RSUD Banyumas pada Senin, 4 Maret 2019 dengan
identitas narasumber:
Narasumber I II
Nama Ny. S Tn. T
Usia 69 tahun 40 tahun
Jenis kelamin Perempuan Laki-laki
Pekerjaan Ibu Rumah Tangga Penjahit
Pendidikan SD SMP
Alamat Cikondang Genteng RT Panimbangan, RT 01/02
01/02 Majenang Cimanggu Majenang
Lama Kenal 37 tahun 5 Tahun
Hubungan dengan Ibu Suami
Pasien

3
Berikut ini hasil alloanamnesis dengan rincian sebagai berikut:
a. Keluhan Utama
Menurut keluarga terjadi perubahan perilaku pada pasien yaitu menjadi
sering tiba-tiba bicara dan tertawa sendiri.
b. Keluhan Tambahan
1) Bicara melantur
2) Sulit tidur
3) Melamun
4) Memaki-maki
5) Mendengar suara
c. Riwayat Penyakit Sekarang

15 bulan yang lalu Januari 2018- 1 minggu SMRS


(Desember 2017) Februari 2019
Pasien mulai
Pasien mulai Pasien rutin di mengalami
berteriak dan poliklinik kesehatan perubahan perilaku
berbicara kata-kata jiwa setiap bulan di menjadi tertawa dan
kotor. Pasien RS Bumiayu. berbicara sendiri,
kemudian dibawa Namun pasien serta tidak
oleh keluarga ke belum kontrol pada nyambung ketika
RSUD Banyumas bulan Maret karena diajak komunikasi.
dan dirawat selama tidak ada dokter
10 hari. spesialis jiwa yang
berpraktek di RS
Buamiayu, sehingga
pasien tidak minum
obat.

Pasien datang ke IGD RSUD Banyumas tanggal 14 Maret 2019


diantar keluarganya karena terjadi perubahan tingkah laku tiba-tiba
pasien gelisah, berbicara dan tertawa sendiri sejak 1 minggu sebelum
masuk rumah sakit pasien. Berdasarkan informasi dari Kakak pasien,
awalnya pasien mengeluh tidak bisa tidur, kemudian pasien sering bicara
dan tersenyum sendiri. Keluhan tersebut kemudian diikuti dengan
tingkah laku tertawa dan menyanyi secara tiba-tiba. Nyanyian pasien

4
diawali dengan kata yang didengar pasien kemudian disambung dengan
lagu yang berhubungan dengan kata tersebut.
Menurut keterangan kakak pasien, pasien pernah mengalami
keluhan serupa pada Desember 2017 sehingga dirawat di RSUD
Banyumas selama 10 hari. Pasien sering berteriak-teriak sendiri, dan
mengucapkan kata-kata kasar kepada keluarganya. Pasien juga sering
tersenyum dan tertawa tiba-tiba tanpa sebab yang jelas.
Kakak pasien mengaku bahwa adik pasien sering mendengar suara-
suara bisikan dari segerombolan anak kecil, dan terkadang sering melihat
banyak anak kecil. Anak kecil tersebut membisikkan kepada pasien agar
bertaubat dan tidak melakukan maksiat.
Pasien masih bisa melakukan kegiatan dirumah seperti menyapu
rumah dan membantu ibu memasak.

d. Riwayat Penyakit Dahulu


1) Psikiatri
Pasien mengalami keluhan serupa pertama kali sejak 15 bulan yang
lalu. Keluhan saat ini merupakan ke-2 kalinya pasien dirawat di
bangsal bima RSUD Banyumas. Pada bulan Desember 2017 pasien
pernah dirawat di bangsal bima RSUD Banyumas juga dengan
keluhan serupa, namun dipulangkan dan diharuskan rutin kontrol.
Menurut keluarga, pasien rutin kontrol berobat di dokter spesialis jiwa
di RS Bumiayu dan rutin meminum obatnya sejak 14 bulan yang lalu.
2) Medis Umum
a) Hipertensi (-)
b) Diabetes Melitus (-)
c) Penyakit Jantung (-)
d) Alergi (-)
e) Kejang dan Kejang demam (-)
f) Trauma Kepala (-)
3) Penyalahgunaan Obat-obatan, Alkohol dan Zat Adiktif

5
Penggunaan obat-obatan terlarang, minuman keras, dan rokok
disangkal
e. Riwayat Penyakit Keluarga
Pada keluarga besar ada yang mengalami gejala yang serupa dengan
gejala pasien, yaitu nenek dan keponakan pasien.
f. Silsilah Keluarga

: Laki-laki

: Perempuan

: Pasien

g. Riwayat Sosial Ekonomi


Pasien tinggal bersama ayah, ibu, dan kakak pertamanya di sebuah
rumah di daerah Bumiayu dengan kapasitas 3 orang. Hubungan pasien
dengan ayahnya baik namun jarang berkomunikasi. Pasien seorang
mahasiswi Teknik Informatika semester 2 disebuah universitas di
Bumiayu, tetapi cuti 1 tahun karena kondisi psikologisnya. Kehidupan
keluarga pasien termasuk dalam status ekonomi menengah kebawah.

6
h. Riwayat Pribadi
1) Riwayat Prenatal dan Perinatal
Pasien lahir di Bumiayu, umur ibu saat melahirkan 40 tahun,
merupakan kehamilan yang dikehendaki. Kesehatan fisik ibu waktu
mengandung sehat dan tidak terdapat kelainan. Kesehatan jiwa ibu
saat mengandung bahagia. Umur kehamilan 9 bulan, melalui
persalinan normal dibantu oleh dukun bayi. Berat badan bayi saat
lahir 3000 gram, keadaan bayi setelah lahir menangis. Riwayat
kejang disangkal.
2) Riwayat Perkembangan
a) Masa Kanak-Kanak
Tidak diketahui adanya gangguan perkembangan motorik
kasar, halus, bahasa, maupun sosial saat balita. Pasien
merupakan anak yang pendiam dan lebih banyak menghabiskan
waktunya dirumah. Pasien merupakan anak yang mendapat
perhatian dari orangtua dan saudaranya. Saat kecil pasien
kadang bermain dengan teman-teman lingkungan rumahnya.
b) Masa Remaja
Pasien dibesarkan dalam lingkungan keluarga sendiri, dengan
cara mengasuh anak biasa seperti anak lainnya yaitu diberi kasih
sayang dan perhatian. Pasien berkembang seperti anak lainnya
sering bermain dengan teman temannya dan bersekolah. Pasien
berkembang menjadi anak yang cenderung pemalu dan jarang
bercerita tentang masalah yang dialaminya. Di sekolah pasien
dapat mengikuti pelajaran dengan baik.
3) Riwayat Perkembangan Jiwa
Sejak lahir, pasien tinggal bersama dengan orang tua dan saudara
kandungnya. Pasien diasuh oleh orang tua kandungannya dengan
penuh perhatian dan disayang. Pasien memiliki kepribadian yang
sedikit pemalu dan jika ada masalah yang dihadapinya, pasien hanya
bercerita tentang masalahnya kepada orang yang hanya
dipercayainya dan merasa sudah dekat. Menurut keluarga pasien

7
cenderung sulit mengungkapkan perasaannya kepada orang lain dan
lebih sering menghabiskan waktu di rumah. Namun menurut
keluarganya, pasien termasuk orang yang penyayang dan penyabar
dan baik dengan orang lain baik di lingkungan rumah maupun
pekerjaannya.
4) Riwayat Perkembangan Seksual
Pasien tidak mengalami gangguan dalam perkembangan
seksualnya.
5) Kegiatan Moral Spiritual
Pasien rajin beribadah, sering sholat tepat waktu dan pintar
mengaji. Pasien pernah belajar di pondok pesantren selama 4 tahun
sejak kelas 1 SMP.
6) Riwayat Pendidikan
Pasien mulai bersekolah ke tingkat SD saat umur 6 tahun,
melanjutkan SMP dan SMA. Pasien tidak pernah tinggal kelas.
Setelah lulus SMA, pasien berniat untuk berkuliah di AMIKOM
Purwokerto, namun telat mendaftar sehingga selama 1 tahun pasien
tidak kuliah. Pada tahun ini pasien berkuliah di Jurusan Teknik
Informatika Universitas Peradaban. Pasien dapat mengikuti pelajaran
dengan baik sebelum sakit.
7) Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja.

8) Riwayat Perkawinan
Pasien belum pernah menikah.
9) Aktivitas Sosial
a) Dalam keluarga
Pasien berperilaku sebagai seorang anak perempuan yang rajin
membersihkan rumah dan membantu ibu memasak. Pasien juga
terkadang menjaga keponakannya.

8
b) Dengan tetangga
Pasien jarang berinteraksi dengan tetangga sekitar.
c) Sikap keluarga terhadap penderita
Keluarga pasien sangat peduli pada pasien. Keluarga pasien
selalu menemani pasien dan ingin pasien segera sembuh dan
berkumpul dengan keluarganya lagi dirumah.
i. Hal-hal yang mendahului penyakit
1) Faktor organik
Tidak ditemukan kelainan organik pada pasien.
2) Faktor Pencetus
Berdasarkan hasil alloanamnesis diketahui faktor pencetus timbulnya
gejala pasien terjadi karena putus obat selama 2 minggu.
j. Hal-hal yang Melatarbelakangi Penyakit
1) Faktor Predisposisi
a) Riwayat Sosial Ekonomi : Kehidupan keluarga pasien termasuk
dalam status ekonomi menengah kebawah.
b) Riwayat Kepribadian : Pasien merupakan anak pemalu dan jarang
menceritakan kehidupan pribadinya.
c) Riwayat Gangguna Jiwa sebelumnya.
2. Autoanamnesa
Pasien merasa bersalah karena selepas dari pondok pesantren,
pasien terlalu mengejar dunia seperti terlalu banyak waktu dihabiskan
untuk bermain gadget dan menonton televisi dan seolah-olah menduakan
Allah. Padahal menurut pasien akhirat lebih penting daripada urusan
duniawi. Setelah itu pasien mengaku mendengar bisikan berupa suara
anak kecil yang mengajak ke arah kebaikan berupa “larangan berbuat
maksiat, larangan berbuat sirik, dan ajakan untuk menjadi sehat dan
jangan stres”. Bisikan tersebut berasal dari sosok anak kecil, berjumlah
lebih dari satu, dan salah satunya pernah masuk ke dalam diri pasien.
Pasien juga mengaku melihat dan sering mengobrol dengan sosok
tersebut.

9
Saat ini pasien merasa ingin segera pulang kerumah dan kembali
berkuliah. Pasien merasa sedih terutama saat kangen kepada ayahnya.
Pasien juga merasa ingin sembuh dan kurang kerasan di rumah sakit
karena suasananya sepi. Pasien mengaku sering berdzikir dan rajin
beribadah agar cepat sembuh.
Pasien mengaku tidak ada masalah pertemanan maupun masalah
keluarga. Pasien mengaku pernah mempunyai pacar namun saat ini sudah
tidak berhubungan lagi. Pasien juga menyangkal adanya masalah
akademik maupun masalah personal dengan dosen. Kegiatan sehari-hari
pasien diisi dengan kuliah dan sudah tidak tinggal dalam pesantren.
Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa pada bulan
Desember 2017 dan dirawat di RSUD Banyumas selama 10 hari,
kemudian kondisi pasien sudah membaik dan kembali beraktifitas di
perkuliahan. Kemudian sejak 2 minggu lalu pasien dibawa ke RSUD
Banyumas karena dua hari tidak bisa tidur, dan sering berbicara sendiri
serta ngelantur.

3. Kesimpulan Anamnesis
a. Pasien seorang perempuan, berusia 37 tahun, sudah menikah,
beragama Islam, suku Jawa, pekerjaan penjahit.
b. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas pada hari Jumat,
tanggal 1 Maret karena terjadi perubahan perilaku yang gelisah, tidak
bisa diajak bicara dan sering melamun.
c. Pasien memiliki riwayat kekambuhan 2 kali, tidak pernah berhenti
pengobatan, dan rutin kontrol di dokter spesialis jiwa di Jakarta.
d. Pasien memiliki riwayat opname 2 kali di RSUD Banyumas.
e. Perjalanan penyakit berawal dari 7 hari yang lalu pasien tiba tiba
lemas seperti mau pingsan, lalu pasien mendengar bisikan dan terlihat
seperti ketakutan, sampai saat ini tidak mau berbicara.
f. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup dan pemalu,
pasien jarang menceritakan tentang masalah dan kehidupan pribadinya

10
kepada orang lain yang belum dia percayai.
g. Faktor pencetusnya adalah pasien tidak tinggal bersama suaminya.

C. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum : Perempuan , sesuai usia, tampak sakit jiwa
Kesadaran : Compos mentis
1. Tanda vital dan Antropometri
a. Tekanan darah : 90/70mmHg
b. Nadi : 82 x/min
c. Respirasi : 16 x/min
d. Suhu : 38,1C
e. Berat badan : 45 kg
f. Tinggi badan : 162 cm
2. Status Generalis
a. Kepala : Mesocephal
b. Mata : Konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),
pupil bulat isokor, 3mm/3mm, reflek pupil +/+
c. Hidung : Tidak ada discharge, tidak ada deviasi septum
d. Mulut : Tidak sianosis, tidak ada discharge
e. Telinga : Serumen (+/+) discharge -/-
f. Leher : Tidak ada deviasi trachea, pembesaran tiroid (-)
g. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas kiri atas SIC II LPSS,batas kiri bawah SIC V
LMCS, batas kanan atas SIC II LPSD, batas kanan
bawah SIC IV LPSD

11
Auskultasi : S1>S2 reguler, murmur -, gallop -
h. Pulmo
Inspeksi : Jejas (-), simetris kanan-kiri
Palpasi : Vocal fremitus simetris kanan dan kiri
Perkusi : Sonor di seluruh lapang paru
Auskultasi : SD vesikuler +/+, tidak ada suara tambahan.

i. Abdomen
Inspeksi : datar, venektasi (-), sikatrik (-)
Auskultasi : Bising usus normal
Perkusi : Timpani seluruh lapang abdomen
Palpasi : Tidak ada nyeri nyeri tekan, tidak ada
defans muskular, tidak teraba masa.
j. Ekstremitas : Akral hangat (+/+/+/+), edema (-/-/-/-)
D. Pemeriksaan Psikiatri
1. Kesan umum : Tampak sakit jiwa
2. Kesadaran : Compos mentis
3. Sikap : Stupor
4. Tingkah laku : Hipoaktif
5. Orientasi
a. Tempat : Sulit dinilai
b. Orang : Sulit dinilai
c. Waktu : Sulit dinilai
d. Suasana : Sulit dinilai
6. Proses pikir
a. Bentuk pikir : Autistik
b. Isi pikir : Waham sulit dinilai
c. Progesi pikir : Mutisme
7. Persepsi : Halusinasi auditori (sulit dinilai)
Halusinasi visual (sulit dinilai)
8. Roman muka : Hipomimik

12
9. Afek : Tumpul
10. Mood : Disforik
11. Perhatian : Sulit ditarik sulit dicantum
12. Hubungan jiwa : Sukar
13. Gangguan Memori : Sulit dinilai
14. Ganggauan Intelegensi : Sulit dinilai
15. Insight : Derajat 1

E. Pemeriksaan Penunjang
23 Februari 2019
Darah Lengkap Hasil
Hb 11.7
Ht 30.6
Eritrosit 3.58
Leukosit 6950
Trombosit 193000
BUN 6.7
Creatinin 0.8
SGOT 14
SGPT 9
Kalium 3.0
HbsAg Negatif
Golongan Darah A

F. Sindrom-Sindrom
Sindrom Sindrom Sindrom
Depresi Skizofrenia Paranoid
1. Mutisme (+) 1. Autisme 1. Halusinasi
2. Anhedonia (+) (+) dengar (-)
3. Hipoaktif (+) 2. Halusinasi 2. Waham
dengar (-) cemburu/

13
curiga (-)

G. Diagnosis Banding
1. F20.0 Skziofrenia Paranoid
2. F32.3 Depresi dengan Gejala Psikotik
3. F25.1 Gangguan skizoafektif tipe Depresif

H. Diagnosis Multi Aksial


Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Cenderung Introvert
Axis III : Penyakit sistem pencernaan (Dispepsia)
Axis IV : Masalah keluarga (Tidak tinggal bersama suami)
Axis V : GAF 30-21
I. Penatalaksanaan
1. Perawatan di Rumah Sakit
2. Terapi Farmakologis
a. Inf RL 20 tpm
b. Inj. Lodomer 1 ampul
c. Inj. Diazepam 1 ampul
d. Risperidon 3x 2 mg
e. THP 3x2 mg
f. Clozapin 3x25 mg
g. Inj. Ondansentron 2x4 mg
h. Inj ranitidin 2x1 amp
i. PO Paracetamol 2x500 mg
3. Terapi Non-farmakologis
a. Terapi perilaku
Melatih kemampuan perilaku pasien yang dititik beratkan pada
masalah keluarga pasien, dengan tujuan untuk menstabilkan emosi

14
pasien agar segera kembali normal dan mencegah terjadinya
kekambuhan.
b. Psikoterapi edukatif
1) Terhadap pasien
Memberikan informasi dan edukasi kepada pasien mengenai
penyakitnya, kondisinya, faktor pencetus, serta rencana
pengobatan selanjutnya.

2) Terhadap keluarga
a) Memberikan informasi dan edukasi mengenai penyakit
pasien, gejala, faktor penyebab dan pencetus, komplikasi,
pengobatan, dan prognosis.
b) Meminta keluarga pasien untuk selalu mendukung proses
pengobatan, mengontrol minum obat (sesuai petunjuk dokter,
tidak menghentikan minum obat tanpa seizin dokter),
mendampingi pasien dan menjaga kondisi stabil pasien.
c. Psikoterapi suportif
1) Memberikan motivasi kepada pasien untuk bercerita kepada
keluarga atau teman terdekat mengenai masalahnya.
2) Memberikan motivasi kepada pasien untuk minum obat secara
teratur dan sesuai petunjuk dokter.
3) Memberikan motivasi kepada pasien untuk melakukan berbagai
aktivitas yang produktif untuk mengurangi dan mengalihkan
beban pikiran yang selama ini dianggap masalah.
4) Memberikan motivasi kepada pasien untuk belajar
mengendalikan emosi yang dimiliki agar tidak memicu
timbulnya gejala-gejala lain.
d. Sosioterapi
Meminta keluarga untuk memberikan penjelasan kepada
lingkungan sekitar rumah ataupun teman-temannya agar

15
menganggap pasien gangguan jiwa adalah sama seperti penyakit
medis lainnya dan menghindari berbagai masalah yang dapat
memancing emosi dan mencetuskan kekambuhan.

J. Prognosis
A. Premorbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis

Riwayat penyakit keluarga Tidak ada Baik


Stressor psikososial Ada Baik
Sosial ekonomi Ada Baik
Riwayat penyakit yang sama Tidak ada Baik

B. Morbid
Faktor yang mempengaruhi Prognosis

Onset usia 32 tahun Baik


Jenis penyakit Skizofrenia paranoid Buruk
Perjalanan penyakit Kronik Buruk
Kelainan organik Tidak ada Baik

Kesimpulan prognosis

Quo ad vitam : dubia ad bonam


Quo ad functionam : dubia ad bonam
Quo ad sanationam : dubia ad malam

16
K. Kesimpulan
1. Pasien seorang perempuan, berusia 37 tahun, sudah menikah, beragama
islam, suku jawa, pendidikan terkahir SMP, pekerjaan penjahit.
2. Pasien dibawa keluarganya ke IGD RSUD Banyumas pada hari Jumat,
tanggal 1 Maret karena terjadi perubahan perilaku menjadi pendiam,
tidak bisa diajak bicara dan sering melamun. Pasien memiliki riwayat
kekambuhan 2 kali, tidak pernah berhenti pengobatan, dan rutin kontrol
di dokter spesialis jiwa di Jakarta.
3. Pasien memiliki kecenderungan kepribadian tertutup.
4. Faktor pencetusnya adalah pasien ingin mempunyai anak.
5. Pada pasien tampak sikap stupor. Tingkah laku hipoaktif. Progesi pikir
mutisme. Roman muka hipomimik. Mood disforik. Afek tumpul.
Perhatian pasien sulit ditarik sulit dicantum, dengan hubungan jiwa
sukar, dengan tilikan diri derajat 1.
6. Pada pasien terdapat sindrom skizofrenia dan paranoid.
7. Diagnosis Multi-Axial
Axis I : F20.0 Skizofrenia Paranoid
Axis II : Cenderung Introvert
Axis III : Penyakit sistem pencernaan (Dispepsia).
Axis IV : Masalah keluarga (Tidak tinggal serumah dengan suami)
Axis V : GAF 30-21
8. Terapi yang diberikan untuk mengatasi ganguan jiwanya :

17
a. Terapi Farmakologis
1) Inj. Lodomer 1 ampul
2) Inj. Diazepam 1 ampul
3) Risperidon 3x 2 mg
4) THP 3x2 mg
5) Clozapin 3x25 mg
b. Terapi Non Farmakologis
Terapi perilaku, psikoterapi edukatif, psikoterapi suportif, dan
sosioterapi.

18