POKJA ASESMEN PASIEN

A. PENGISIAN LEMBAR PENGKAJIAN AWAL MEDIS RAWAT INAP dituangkan dalam Revisi 1
RM-004b/RI
1. Bagian atas tertera tanggal masuk dan jam serta identitas pasien meliputi nama, nomor rekam
medis, jenis kelamin, tanggal lahir.
2. Bagian tengah sebagai catatan diisi oleh dokter atau DPJP meliputi S : subyek atau keluhan
pasien, O: obyek atau pemeriksaan fisik, A : assesmen medis, P : planning atau rencana.
3. Bagian bawah meliputi nama dan tanda tangan dokter serta stempel dokter.

B. PENGKAJIAN KEPERAWATAN BEDAH DAN DALAM dituangkan dalam Revisi 01 RM-011,

011 a, 011 b, 011 c / RI
1. Pengkajian keperawatan bedah dan dalam ditulis oleh perawat.
2. Bagian atas tertera identitas pasien yang update meliputi nama, nomor rekam medis, jenis
kelamin, tanggal lahir dan tanggal masuk rawat, tanggal jam pengkajian serta sumber informasi.
3. Pengkajian keperawatan bedah dan dalam terdiri atas : data dasar, keadaan umum, pemeriksaan
tanda vital, kenyamanan, psikososiak dan spiritual, mata, telinga, hidung dan tenggorokan,
kardiorespiratori, kardiovaskuler, perkemihan, pencernaan, tidur dan istirahat, beuro sensori, kulit
dan tulang, endokrin, serta mobilitas dan aktivitas diisi dengan cara pada kolom kotak dicentang
salah satu, kolom titik-titik diisi dengan kata-kata, kolom nyaman nyeri dilingkari pada skor
penilaian.
4. Analisa keperawatan diisi dengan cara dicentang sesuai dengan kondisi pasien. Bagian akhir
ditanda tangan oleh perawat dan nama jelas serta tanggal dan jam.

C. PENGKAJIAN PASIEN RAWAT JALAN POLIKLINIK dalam Revisi 01 0717 RM-001 b/RJ
1. Kolom atas meliputi identitas pasien, tanggal berkunjung, dokter pemeriksa poliklinik.
2. Pengkajian pasien rawat jalan poliklinik terdiri dari pengkajian keperawatan meliputi tanda-tanda
vital, pengkajian nyeri, risiko jatuh dan status fungsional dalam pengisiannya kolom kotak
dicentang salah satu, bagian skor nyeri dilingkari sesuai kondisi pasien, bagian titik-titik diisi
sesuai kondisi pasien serta ditanda tangan dan nama terang perawat. Pengkajian medis meliputi
anamnesis (S) atau keluhan pasien, pemeriksaan fisik (O), diagnosis (A), dan rencana (P) atau
planning meliputi pemeriksaan diagnostic dan terapi.
3. Kolom dirujuk diisi pada kotak dengan cara centang salah satu sesuai petunjuk dpkter atau DPJP,
kolom status gizi diisi dengan cara centang pada salah satu kotak. Diakhir ditanda tangan dan
 nama jelas dokter atua DPJP. Dilembar serah terima pasien disii bila pasien rawat inap
pengisiannya dicentang pada salah satu kotak.

D. FORMULIR MEDIK INSTALASI GAWAT DARURAT dituangkan dalam Revisi 1 RM-002

1. Bagian atas terdiri identitas pasien (no RM, nama, tanggal lahir, pangkat/NRP, kesatuan, agama,
pendidikan, tanggal masuk dan alamat).
2. Kolom TRIAGE diisi dengan cara dicentang salah satu sesuai kondisi pasien.
3. Kolom riwayat terdiri dari riwayat penyakit dahulu, tingkat kesadaran, keadaan umum, berat
badan, tinggi badan, tanda-tanda vital dan GCS.
4. Kolom pengkajian nyeri diisi dengan dilingkar sesuai nilai skor nyeri pasien.
5. Kolom survey sekunder terdiri pemeriksaan fisik diisi sesuai kondisi pasien saat itu.
6. Lembar kedua dari formulir medik IGD meliputi diagnosa kerja, nama perawat, nama dokter,
terapi yang diberikan, tanda tangan dokter. Kolom kesimpulan diisi dengan dicentang sesuai
kondisi pasien saat itu.

E. ASESMEN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT Revisi 1 RM-025/RIJ

1. Bagian atas terdiri identitas pasien (no RM, nama, tanggal lahir, pangkat/NRP, kesatuan, agama,
pendidikan, tanggal masuk dan alamat).
2. Kolom TRIAGE diisi dengan cara dicentang salah satu sesuai kondisi pasien.
3. Keluhan utama diisi sesuai dengan kondisi pasien.
4. Primary survey meliputi pengkajian (airmay, breathing, circulation, disability, expose),
masalah/diagnosa keperawatan, implementasi, dan evaluasi diisi dengan cara dicentang sesuai
kondisi pasien saat itu.
5. Kolom pengkajian nyeri diisi dengan dilingkar sesuai nilai skor nyeri pasien.
6. Resiko pasien jatuh/cidera dan status fungsional diisi dengan cara dicentang salah satu.
7. Secondary survey diisi dengan anamnesa pasien. Riwayat penyakit serta pemeriksaan fisik diisi
sesuai kondisi pasien.
8. Kolom yang mengkaji diisi nama dan tanda tangan perawat.
9. Kolom skala kekuatan dan penilaian GCS diisi dengan cara dilingkari sesuai kondisi pasien.

F. CATATAN PERKEMBANGAN PASIEN TERINTEGRASI dituangkan dalam RM-008/RI

1. Diisi oleh perawat, dokter, bidan, nutrisionis, fisioterapis, apoteker, analis, ragiograper. Meliputi
tanggal jam, bagian dan profesi, hasil pemeriksaan analisis dan tindak lanjut, intruksi dan tanda
tangan tenaga medis dan paramedic serta penunjang lainnya. Cara pengisian :
 2. Perawat pertama mengisi dengan metode SBAR (situation, background, assessment,
recommendation) berikutnya dengan SOAP (Subyek, Obyek, Asesment, Planning) tiap
pergantian shif atau perubahan keadaan pasien secara mendadak diakhiri dengan paraf dan nama
terang perawat.
3. Medis atau dokter (DPJP) dengan metode SOAP (Subyek, Obyek, Asesment, Planning) sehari
sekali atau perubahan keadaan pasien secara mendadak diakhiri dengan paraf dan nama terang
dokter.
4. Fisioterapis, Analis dan Radiograper dengan metode SOAP (Subyek, Obyek, Asesment,
Planning) setiap selesai melakukan tindakan, diakhiri dengan paraf dan nama terang.
5. Apoteker dengan metode OAP (Objek, Asesment, Planning) setiap selesai melakukan tindakan,
diakhiri dengan paraf dan nama terang apoteker.
6. Nutrisionis dengan metode ADIM (Asesmen, Diagnosis, Intervensi, Monitoring dan Evaluasi)
setiap selesai melakukan tindakan, diakhiri dengan paraf dan nama terang.

G. PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA DEWASA DAN LANSIA dituangkan dalam RM-002 d/RIJ
1. Diisi oleh perawat secara satu hari sekali. Bagian atas terdiri atas identitas pasien.
2. Menggunakan metode Skala Morse meliputi faktor risiko, kondisi skor, tanggal dan jam
pengkajian. Diisi sesuai kondisi skor kemudian di total skor. Kemudian ditanda tangan dan nama
jelas penilai.
3. Kolom intervensi keperawatan pasien risiko jatuh diisi tiap pergantian shif dan dicentang sesuai
dengan total kondisi skor pasien.
4. Diakhiri tanda tangan dan nama jelas perawat.

H. PENGKAJIAN RISIKO JATUH PADA ANAK dituangkan dalam RM-013 e.3/RI

1. Pengkajian dilakukan oleh perawat dengan metode skala humpty dumpty berisi parameter,
kriteria, dan skor.
2. Pengisian skor dilingkari sesuai kondisi pasien.
3. Kolom risiko diisi dengan centang salah satu pada kotak
4. Kolom intervensi keperawatan pasien risiko jatuh diisi dengan centang pada kotak sesuai dengan
total skor pasien.

I. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

1. Pengkajian berdasarkan penilaian barthel index. Diisi oleh perawat dilakukan pada awal
asesmen. Bagian atas terdiri atas identitas pasien.
 2. Pengkajian status fungsional meliputi nomor,fungsi, skor, uraian, nilai skor yang diisi sebelum
sakit, saat masuk RS, mingu pertama di RS, minggu kedua di RS sampai saat pulang diisi dengan
angka skor yang sudah ditentukan sesuai kondisi pasien, kemudian total akhir skor. Diakhiri
tanda tangan dan nama terang serta waktu asesmen.

J. PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL ANAK dituangkan dalam RM -013 e.4 / RI

1. Pengkajian menurut modified weefim untuk usia anak 3-8 tahun, diisi oleh perawat.
a. Meliputi nomor, kegiatan, dan skore, diisi dengan cara dilingkar sesuai angka skor kondisi
pasien. Kemudian ditotal skor.
b. Keterangan hasil skor diisi dengan dicentang salah satu kotak
2. Pengkajian menurut FIM untuk usia anak 9-14 tahun RM -013 e.5 / RI
a. Meliputi nomor, klasifikasi, nilai 1-7 diisi sesuai dengan kategori pasien. Kemudian ditotal
nilai.
b. Keterangan hasil nilai diccntang salah satu kotak.
3. Pengkajian skala nyeri anak khusus 2 bulan-7 tahun) RM -013 e.6 /RI
a. Pengkajian menggunakan metode flacc scale. Diisi oleh perawat
b. Meliputi pengisian angka nyeri (dengan cara dilingkari pada skala nyeri wajah), kategori
pengkajian nyeri 0-2.
c. Pasien usia di atas 7 tahun menggunakan numeric scale

K. SKRINING AWAL GIZI dituangkan dalam Revisi 01 RM-011a/RI

1. Dilakukan oleh perawat, dengan cara dilingkar sesuai dengan konsidi pasien.
2. Diketahui oleh ahli gizi tanggal dan jam

L. SKRINING GIZI ANAK dituangkan dalam Rm -13 e.1 / RI

1. Menggunakan metode strong kids, dilakukan oleh perawat.
2. Meliputi nomor, parameter, skor, diisi dengan cara dicentang sesuai kondisi anak. Kemudian
ditotal skor.

M. MONITORING NYERI dituangkan dalam RM -033 /RI

1. Kolom atas terdiri identitas pasien.
2. Meliputi tanggal jam, skala nyeri, implementasi, dan tanda tangan serta nama terang diisi sesuai
kondisi pasien.
N. LEMBAR KONSULTASI dituangkan dalam Revisi- 1 0717 RM -009 / RI
1. Kolom atas terdiri identitas pasien.
2. Kolom pertama diisi oleh DPJP utama lengkap dengan tanda tangan dan nama terang serta
tanggal dan jam.
3. Kolom kedua berisi jawaban konsul dari dokter yang dikehendaki lengkap dengan tanda tangan
dan nama terang serta tanggal dan jam.