BAB.I.

Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP)

Puskesmas : Pulau Tanjung
Kab/ Kota : Tanah Bumbu
Tanggal :
Surveior :

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI KETERANGAN
1.1.1.
EP 1. 5 10 SK Jenis Pelayanan Belum Lengkap 5.2.2 dan 7.1.4 (EP.3)
EP 2 5 10 Informasi Jenis Pelayanan Belum Lengkap
4.1.1 dan 7.1.1 (EP.4 dan 5)
EP 3 5 10 Rekam Kegiatan Menjalin Komunikasi Belum Lengkap
7.1.2 (EP.3)
EP 4 5 10 Informasi Tentang Kebutuhan dan Harapan Masyarakat Belum Lengkap 5.2.2
EP 5 0 10 RUK Dan RPK Belum Ada
Ep 6 0 10 Notulen Rapat Penyusunan Perencanaan Puskesmas
Jumlah 20 60 33.33%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.1.2.
EP 1. 5 10 Umpan Balik Tentang Mutu, Kinerja dan Kepuasan Belum Lengkap
SOP /SPO Identifikasi Kebutuhan Masyarakat dan
5 10 Belum Lengkap 1.1.1
EP 2 Tanggapan Masyarakat Terhadap Mutu
Dokumen Bukti Respons Terhadap Umpan Balik
5 10
EP 3 Masyarakat
Jumlah 15 30 50.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.1.3.
EP 1 0 10 Hasil Identifikasi peluang perbaikan dan tindak lanjut 4.1.3 dan 9.2.1 (EP.6)
Bukti inovasi dalam perbaikan program maupun pelayanan
EP 2 0 10
di puskesmas
Hasil perbaikan mekanisme kerja dan penggunaan
EP 3 0 10
teknologi untuk perbaikan mutu
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.1.4.
Ada rencana usukan kegiatan (RUK) disusun berdasarkan dibuat rencana
EP 1 0 10 Rencana lima tahunan Puskesmas melalui analisis usulan kegiatan
kebutuhan masyarakat (RUK)

Ada rencana pelaksanaan kegiatan (RPK) puskesmas sesuai dibuat rencana

EP 2 0 10 dengan anggaran yang ditetapkan oleh dinas kesehatan usulan kegiatan
kabupaten / kota untuk tahun kerja berjalanan (RPK)
Penyusuna RUK dan RPK dilakukan secara lintas program belum dilakukan
EP 3 0 10
dan lintas sektoral lokmin linsek
RUK dan RPK merupakan rencana terintegrasi dari
EP 4 0 10 Belum ada
berbagai Upaya Puskesmas.
Ada kesesuaian antara Rencana Pelaksanaan Kegiatan
EP 5 0 10 (RPK) dengan Rencana Usulan kegiatan (RUK) dan belum ada
Rencana Lima Tahunan Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.1.5.
Ada mekanisme monitoring yang dilakukan oleh Pimpinan
Puskesmas dan Penanggung jawab Upaya Puskesmas belum dilakukan
EP 1 0 10 untuk menjamin bahwa pelaksana melaksanakan kegiatan 5.2.3 (EP.2) dan 5.5.2, 6.6.1
monitoring
sesuai dengan perencanaan operasional.
Ada indikator yang digunakan untuk monitoring dan
EP 2 0 10 menilai proses pelaksanaan dan pencapaian hasil Belum
pelayanan.
Ada mekanisme untuk melaksanakan monitoring
penyelenggaraan pelayanan dan tindaklanjutnya baik oleh
EP 3 0 10 Pimpinan Puskesmas maupun Penanggung jawab Upaya Belum
Puskesmas.
Ada mekanisme untuk melakukan revisi terhadap
perencanaan operasional jika diperlukan berdasarkan hasil
EP 4 0 10 monitoring pencapaian kegiatan dan bila ada perubahan Belum 5.2.3 (EP.5)
kebijakan pemerintah.
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.2.1
Ditetapkan jenis-jenis pelayanan sesuai dengan Peraturan
EP 1 0 10 Perundangan dan Pedoman dari Kementerian Kesehatan belum dibuatkan SK
untuk memenuhi kebutuhan dan harapan masyarakat
Pengguna pelayanan mengetahui jenis-jenis pelayanan
EP 2 0 10 yang disediakan oleh Puskesmas dan memanfaatkan jenis- belum
jenis pelayanan yang disediakan tersebut.
Jumlah 0 20 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.2.2.
 Masyarakat dan pihak terkait baik lintas program maupun
lintas sektoral mendapat informasi yang memadai tentang
EP 1 0 10 tujuan, sasaran, tugas pokok, fungsi dan kegiatan Belum 4.2.2, 5.1.3 (EP.2)
Puskesmas
Ada penyampaian informasi dan sosialisasi yang jelas dan
tepat berkaitan dengan program kesehatan dan pelayanan
EP 2 0 10 yang disediakan oleh Puskesmas kepada masyarakat dan Belum 5.1.3 (EP.3)
pihak terkait.
Jumlah 0 20 0.00%

SKOR
1.2.3. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Puskesmas mudah dijangkau oleh pengguna pelayanan Belum ada 4.2.3
Proses penyelenggaraan pelayanan memberi kemudahan
EP 2 0 10 Belum ada
bagi pelanggan untuk memperoleh pelayanan
EP 3 0 10 Tersedia pelayanan sesuai jadwal yang ditentukan. Belum ada
Teknologi dan mekanisme kerja dalam penyelenggaraan
EP 4 0 10 Belum ada
pelayanan memudahkan akses terhadap masyarakat.
Ada strategi komunikasi untuk memfasilitasi kemudahan
Ep 5 0 10 Belum ada 1.1.1 (EP.3)
akses masyarakat terhadap pelayanan.
Tersedia akses komunikasi dengan pengelola dan pelaksana
untuk membantu pengguna pelayanan dalam memperoleh
Ep 6 0 10 pelayanan sesuai kebutuhan spesifik pengguna pelayanan. Belum ada

Jumlah 0 60 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.2.4.
EP 1 0 10 Ada kejelasan jadwal pelaksanaan kegiatan Puskesmas. Belum 4.2.1, 4.2.4
EP 2 0 10 Jadwal pelaksanaan kegiatan disepakati bersama. Belum
Pelaksanaan kegiatan sesuai dengan jadwal dan rencana
EP 3 0 10 Belum
yang disusun
Jumlah 0 30 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.2.5.
Ada koordinasi dan integrasi dalam penyelenggaraan
pelayanan dan Upaya Puskesmas dengan pihak terkait,
EP 1 0 10 sehingga terjadi efisiensi dan menjamin keberlangsungan belum 4.4.1 (EP.6) dan 5.4.2
pelayanan.
Mekanisme kerja, prosedur dan pelaksanaan kegiatan
EP 2 0 10 belum
didokumentasikan.
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah spesifik yang
ada dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan Upaya
EP 3 0 10 Puskesmas, untuk kemudian dilakukan koreksi dan belum 4.2.5, 9.2.1 (EP.6)
pencegahan agar tidak terulang kembali
Dilakukan kajian terhadap masalah-masalah yang potensial
EP 4 0 10 terjadi dalam proses penyelenggaraan pelayanan dan belum
dilakukan upaya pencegahan.
5. Penyelenggara pelayanan secara konsisten
mengupayakan agar pelaksanaan kegiatan dilakukan
EP 5 0 10 dengan tertib dan akurat agar memenuhi harapan dan belum 1.1.6 (EP.1)
kebutuhan pelanggan.
Informasi yang akurat dan konsisten diberikan kepada
EP 6 0 10 belum 1.2.2 (EP.2)
pengguna pelayanan dan pihak terkait.
Dilakukan perbaikan proses alur kerja untuk meningkatkan
EP 7 0 10 efesiensi agar dapat memenuhi kebutuhan dan harapan belum
pengguna pelayanan
Ada kemudahan bagi pelaksana pelayanan untuk
EP 8 0 10 belum
memperoleh bantuan konsultatif jika membutuhkan
Ada mekanisme yang mendukung koordinasi dalam
EP 9 0 10 belum
pelaksanaan kegiatan pelayanan
Ada kejelasan prosedur, kejelasan tertib administrasi, dan
dukungan tehnologi sehingga pelaksanaan pelayanan
EP 10 0 10 minimal dari kesalahan, tidak terjadi penyimpangan belum
maupun keterlambatan.
Pelaksana kegiatan mendapat dukungan dari pimpinan
EP 11 0 10 belum
Puskesmas
Jumlah 0 110 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.2.6.
Ada mekanisme yang jelas untuk menerima keluhan dan
umpan balik dari pengguna pelayanan, maupun pihak 1.1.1(EP.3) 1.1.2, 4.1.2, 4.2.6,
EP 1 0 10 terkait tentang pelayanan dan penyelenggaraan Upaya 7.1.1 (EP.5) dan (EP.6) , 7.6.5
Puskesmas.
Keluhan dan umpan balik direspons, diidentifikasi,
EP 2 0 10 1.1.2
dianalisa, dan ditindaklanjuti
Ada tindak lanjut sebagai tanggapan terhadap keluhan dan
EP 3 0 10
umpan balik.
EP 4 0 10 Ada evaluasi terhadap tindak lanjut keluhan/umpan balik.
Jumlah 0 40 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.3.1.
 Ada mekanisme untuk melakukan penilaian kinerja yang
dilakukan oleh Pimpinan Puskesmas dan Pelanggung jawab
EP 1 0 10 Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas 4.3.1 dan 5.5.3

2. Penilaian kinerja difokuskan untuk meningkatkan kinerja

EP 2 0 10 pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
Puskesmas
Ada indikator yang jelas untuk melakukan penilaian kinerja
EP 3 0 10 4.3.1, 7.6.4

Pimpinan Puskesmas menetapkan tahapan cakupan Upaya

Puskesmas untuk mencapai indikator dalam mengukur
EP 4 0 10 kinerja Puskesmas sesuai dengan target yang ditetapkan
oleh Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Monitoring dan Penilaian Kinerja dilakukan secara
periodik untuk mengetahui kemajuan dan hasil pelaksanaan
EP 5 0 10 penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 5.6.2, 7.6.4, 9.3.1
Puskesmas
Jumlah 0 50 0.00%

Kriteria SKOR
SKOR Maksimal
1.3.2.
Hasil penilaian kinerja Puskesmas dianalisis dan diumpan
EP 1 0 10 4.3.1, 5.6.2, 7.6.4, 9,3,1
balikkan pada pihak terkait
Hasil analisis data kinerja dibandingkan dengan acuan
EP 2 0 10 standar atau jika dimungkinkan dilakukan juga kajibanding
(benchmarking)dengan Puskesmas lain
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk memperbaiki
EP 3 0 10
kinerja pelaksanaan kegiatan Puskesmas
Hasil penilaian kinerja digunakan untuk perencanaan
EP 4 0 10
periode berikutnya
Hasil penilaian kinerja dan tindak lanjutnya dilaporkan
EP 5 0 10
kepada Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Jumlah 0 50 0.00%

Total Skor 35
Total MAX 590
CAPAIAN 5.93%
 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP).
Puskesmas : Pulau Tanjung
Kab/ Kota : Tanah Bumbu
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR
2.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS REKOMENDASI
Dilakukan analisis terhadap pendirian Puskesmas yang
mempertimbangkan tata ruang daerah dan rasio jumlah
EP 1 0 10 penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan tata ruang
EP 2 0 10 daerah
Pendirian Puskesmas mempertimbangkan rasio jumlah
EP 3 0 10 penduduk dan ketersediaan pelayanan kesehatan
EP 4 0 10 Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
2.1.2. SKOR Maksimal
Puskesmas diselenggarakan di atas bangunan yang
EP 1 0 10 permanen.
Puskesmas tidak bergabung dengan tempat tinggal atau
EP 2 0 10 unit kerja yang lain.
Bangunan Puskesmas memenuhi persyaratan lingkungan
EP 3 0 10 yang sehat.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.1.3. SKOR Maksimal
Ketersediaan memenuhi persyaratan minimal dan
EP 1 0 10 kebutuhan pelayanan
Tata ruang memperhatikan akses, keamanan, dan
EP 2 0 10 kenyamanan.
Pengaturan ruang mengakomodasi kepentingan orang
EP 3 0 10 dengan disabilitas, anak-anak, dan orang usia lanjut
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.1.4. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Tersedia prasarana Puskesmas sesuai kebutuhan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
8.5.1
EP 2 0 10 prasarana Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan prasarana
EP 3 0 10 Puskesmas
Dilakukan monitoring terhadap fungsi prasarana
EP 4 0 10 Puskesmas yang ada
EP 5 0 10 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
2.1.5. SKOR Maksimal
Tersedia peralatan medis dan non medis sesuai jenis
7.3.2
EP 1 0 10 pelayanan yang disediakan
Dilakukan pemeliharaan yang terjadwal terhadap
EP 2 0 10 peralatan medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap pemeliharaan peralatan
EP 3 0 10 medis dan non medis
Dilakukan monitoring terhadap fungsi peralatan medis
EP 4 0 10 dan non medis
EP 5 0 10 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil monitoring
Dilakukan kalibrasi untuk peralatan medis dan non
EP 6 0 10 medis yang perlu dikalibrasi
Peralatan medis dan non medis yang memerlukan izin
EP 7 0 10 memiliki izin yang berlaku
Jumlah 0 70 0.00%

KRITERIA SKOR
2.2.1. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Kepala Puskesmas adalah tenaga kesehatan
EP 2 0 10 Ada kejelasan persyaratan Kepala Puskesmas
EP 3 0 10 Ada kejelasan uraian tugas Kepala Puskesmas
Terdapat bukti pemenuhan persyaratan penanggung
EP 4 0 10 jawab sesuai dengan yang ditetapkan.
Jumlah 0 40 0%

KRITERIA SKOR
2.2.2. SKOR Maksimal
Dilakukan analisis kebutuhan tenaga sesuai dengan
EP 1 0 10 kebutuhan dan pelayanan yang disediakan
Ditetapkan persyaratan kompetensi untuk tiap-tiap jenis
5.1.1, 8.7.1
EP 2 0 10 tenaga yang dibutuhkan
Dilakukan upaya untuk pemenuhan kebutuhan tenaga
EP 3 0 10 sesuai dengan yang dipersyaratkan
Ada kejelasan uraian tugas untuk setiap tenaga yang
5.3.1 (EP.4) 8.7.4 (EP.1)
EP 4 0 10 bekerja di Puskesmas
Persyaratan perizinan untuk tenaga medis, keperawatan,
dan tenaga kesehatan yang lain dipenuhi

EP 5 0 10
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.1. SKOR Maksimal
Ada struktur organisasi Puskesmas yang ditetapkan oleh
EP 1 0 10 Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung jawab
EP 2 0 10 Program/Upaya Puskesmas
Ditetapkan alur komunikasi dan koordinasi pada posisi-
5.4.2 (EP.1)
EP 3 0 10 posisi yang ada pada struktur
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.2. SKOR Maksimal
Ada uraian tugas, tanggung jawab dan kewenangan yang
5.3.1
EP 1 0 10 berkait dengan struktur organisasi Puskesmas
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan karyawan memahami tugas, tanggung
jawab dan peran dalam penyelenggaraan Program/Upaya
Puskesmas.
EP 2 0 10
EP 3 0 10 Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan uraian tugas 5.3.2 (EP.2) 8.7.2
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.3. SKOR Maksimal
Dilakukan kajian terhadap struktur organisasi Puskesmas
EP 1 0 10 secara periodik
Hasil kajian ditindaklanjuti dengan perubahan/
EP 2 0 10 penyempurnaan struktur
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.4. SKOR Maksimal
Ada kejelasan persyaratan/standar kompetensi sebagai
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya 5.1.1, 8.7.1
EP 1 0 10 Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan.
Ada rencana pengembangan pengelola Puskesmas dan
0 10 karyawan sesuai dengan standar kompetensi.
Ada pola ketenagaan Puskesmas yang disusun
5.5.1, 8.7.1
EP 3 0 10 berdasarkan kebutuhan
Ada pemeliharaan catatan/ dokumen sesuai dengan
kompetensi, pendidikan, pelatihan, keterampilan dan
EP 4 0 10 pengalaman
Ada dokumen bukti kompetensi dan hasil
EP 5 0 10 pengembangan pengelola dan pelaksana pelayanan
Ada evaluasi penerapan hasil pelatihan terhadap
EP 6 0 10 pengelola dan pelaksana pelayanan
Jumlah 0 60 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.5. SKOR Maksimal
Ada ketetapan persyaratan bagi Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan Pelaksana
kegiatan yang baru untuk mengikuti orientasi dan
EP 1 0 10
pelatihan.
Ada kegiatan pelatihan orientasi bagi karyawan baru
baik Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan dan tersedia 5.1.2
EP 2 0 10
kurikulum pelatihan orientasi.
 Ada kesempatan bagi Pimpinan Puskesmas, Penanggung
jawab Upaya Puskesmas, maupun Pelaksana kegiatan
untuk mengikuti seminar atau kesempatan untuk 8.7.3
EP 3 0 10
meninjau pelaksanaan di tempat lain.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.6. SKOR Maksimal
Ada kejelasan visi, misi, tujuan, dan tata nilai Puskesmas
5.1.3 , 5.7.2
EP 1 0 10 yang menjadi acuan dalam penyelenggaraan pelayanan,
Upaya/Kegiatan
Ada Puskesmas
mekanisme untuk mengkomunikasikan tata nilai
dan tujuan Puskesmas kepada pelaksana pelayanan, dan
EP 2 0 10 masyarakat
Ada mekanisme untuk meninjau ulang tata nilai dan
tujuan, serta menjamin bahwa tata nilai dan tujuan
relevan dengan kebutuhan dan harapan pengguna
EP 3 0 10
pelayanan
Ada mekanisme untuk menilai apakah kinerja
Puskesmas sejalan dengan visi, misi, tujuan dan tata nilai
EP 4 0 10 Puskesmas.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.7. SKOR Maksimal
Ada mekanisme yang jelas bahwa Pimpinan Puskesmas
mengarahkan dan mendukung Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan pelaksana dalam menjalankan tugas dan 5.6.2 (EP.1)
tanggung jawab mereka.
EP 1 0 10
Ada mekanisme penelusuran kinerja pelayanan untuk
1.1.5, 1.3.1
EP 2 0 10 mencapai tujuan yang ditetapkan.
Ada struktur organisasi Penanggung jawab Upaya
EP 3 0 10 Puskesmas yang efektif.
Ada mekanisme pencatatan dan pelaporan yang
EP 4 0 10 dibakukan.
Jumlah 0 40 0.00%
KRITERIA SKOR
2.3.8 SKOR Maksimal
Ada kejelasan tanggung jawab Pimpinan Puskesmas,
Penanggung jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana
kegiatan untuk memfasilitasi kegiatan pembangunan 5.1.6
berwawasan kesehatan dan pemberdayaan masyarakat
mulai dari perencanaan, pelaksanaan, dan evaluasi.
EP 1 0 10
Ada mekanisme yang jelas untuk memfasilitasi peran
serta masyarakat dalam pembangunan berwawasan
EP 2 0 10 kesehatan dan Upaya Puskesmas.
Ada komunikasi yang efektif dengan masyarakat dalam
penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
1.1.1 (EP.3), 2.3.8 (EP.2)
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0%

KRITERIA SKOR
2.3.9. SKOR Maksimal
Dilakukan kajian secara periodik terhadap akuntabilitas
Penanggungjawab Upaya Puskesmas oleh Pimpinan
Puskesmas untuk mengetahui apakah tujuan pelayanan 5.3.2 (EP.1)
EP 1 0 10 tercapai dan tidak menyimpang dari visi, misi, tujuan,
kebijakan Puskesmas,
Ada kriteria yang jelasmaupun strategi pelayanan.
dalam pendelagasian wewenang
dari Pimpinan dan/atau Penanggung jawab Upaya
Puskesmas kepada Pelaksana Kegiatan apabila
meninggalkan tugas.
EP 2 0 10
Ada mekanisme untuk memperoleh umpan balik dari
pelaksana kegiatan kepada Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pimpinan Puskesmas untuk perbaikan
kinerja dan tindak lanjut.
EP 3 0 10
Jumlah 30 0%

KRITERIA SKOR
2.3.10. SKOR Maksimal
Pihak-pihak yang terkait dalam penyelenggaraan Upaya
Puskesmas dan kegiatan pelayanan Puskesmas
EP 1 0 10 diidentifikasi.
EP 2 0 10 Peran dari masing-masing pihak ditetapkan. 5.1.4 (EP.6), 5.4.1
Dilakukan pembinaan, komunikasi dan koordinasi
5.4.2 (EP.1)
EP 3 0 10 dengan pihak-pihak terkait.
Dilakukan evaluasi terhadap peran serta pihak terkait
dalam penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
EP 4 0 10
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.11. SKOR Maksimal
Ada panduan pedoman (manual) mutu dan/atau panduan
EP 1 0 10 mutu/kinerja Puskesmas.
Ada pedoman atau panduan kerja penyelenggaraan
untuk tiap Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan 5.5.1
EP 2 0 10 Puskesmas.
Ada prosedur pelaksanaan Upaya Puskesmas dan
EP 3 0 10 kegiatan pelayanan Puskesmas sesuai kebutuhan.
Ada kebijakan, pedoman, dan prosedur yang jelas untuk
pengendalian dokumen dan pengendalian rekaman
EP 4 0 10 pelaksanaan kegiatan.
Ada mekanisme yang jelas untuk menyusun pedoman
EP 5 0 10 dan prosedur.
Jumlah 0 50 0%

KRITERIA SKOR
2.3.12. SKOR Maksimal
Ada ketetapan tentang pelaksanaan komunikasi internal
1.2.5
EP 1 0 10 di semua tingkat manajemen.
EP 2 0 10 Ada prosedur komunikasi internal. 1.2.5 (EP.1)
Komunikasi internal dilakukan untuk koordinasi dan
membahas pelaksanaan dan permasalahan dalam
pelaksanaan Upaya/Kegiatan Puskesmas.
EP 3 0 10
Komunikasi internal dilaksanakan dan
EP 4 0 10 didokumentasikan.
Ada tindak lanjut yang nyata terhadap rekomendasi hasil
EP 5 0 10 komunikasi internal.
Jumlah 50 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.13. SKOR Maksimal
Ada kajian dampak kegiatan Puskesmas terhadap
EP 1 0 10 gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan.
Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan risiko akibat
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
EP 2 0 10 pelayanan Puskesmas.
Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap
gangguan/dampak negatif terhadap lingkungan, untuk
EP 3 0 10 mencegah terjadinya dampak tersebut.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.3.14. SKOR Maksimal
Dilakukan identifikasi jaringan dan jejaring faslitas
pelayanan kesehatan yang ada di wilayah kerja
EP 1 0 10 Puskesmas
Disusun program pembinaan terhadap jaringan dan
jejaring fasilitas pelayanan kesehatan dengan jadual dan
EP 2 0 10 penanggung jawab yang jelas
Program pembinaan terhadap jaringan dan jejaring
EP 3 0 10 fasilitas pelayan kesehatan dilaksanakan sesuai rencana.
EP 4 0 10 Dilakukan tindak lanjut terhadap hasil pembinaan
Dilakukan pendokumentasian dan pelaporan terhadap
pelaksanaan kegiatan pembinaan jaringan dan jejaring
EP 5 0 10 fasilitas pelayanan kesehatan
Jumlah 0 50 0%

KRITERIA SKOR
2.3.15. SKOR Maksimal
Pimpinan Puskesmas mengikutsertakan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana dalam
pengelolaan anggaran Puskesmas mulai dari
perencanaan anggaran, penggunaan anggaran maupun
monitoring penggunaan anggaran.
EP 1 0 10
Ada kejelasan tanggung jawab pengelola keuangan
EP 2 0 10 Puskesmas.
Ada kejelasan mekanisme penggunaan anggaran dalam
pelaksanaan Upaya Puskesmas dan kegiatan pelayanan
EP 3 0 10 Puskesmas.
EP 4 0 10 Ada kejelasan pembukuan.
Ada mekanisme untuk melakukan audit penilaian kinerja
EP 5 0 10 pengelola keuangan Puskesmas.
EP 6 0 10 Ada hasil audit/penilaian kinerja keuangan.
Jumlah 0 60 0%

KRITERIA SKOR
2.3.16. SKOR Maksimal
EP 1 0 10 Ditetapkan Petugas Pengelola Keuangan
Ada uraian tugas dan tanggung jawab pengelola
EP 2 0 10 keuangan.
Pengelolaan keuangan sesuai dengan standar, peraturan
yang berlaku dan rencana anggaran yang disusun sesuai
EP 3 0 10 dengan rencana operasional.
Laporan dan Pertanggungjawaban keuangan
EP 4 0 10 dilaksanakan sesuai ketentuan yang berlaku.
Dilakukan audit terhadap pengelolaan keuangan dan
EP 5 0 10 hasilnya ditindaklanjuti.
Jumlah 0 50 0%

KRITERIA SKOR
2.3.17. SKOR Maksimal
Dilakukan identifikasi data dan informasi yang harus
EP 1 0 10 tersedia di Puskesmas.
Tersedia prosedur pengumpulan, penyimpanan, dan
8.4.2
EP 2 0 10 retrieving (pencarian kembali) data.
Tersedia prosedur analisis data untuk diproses menjadi
EP 3 0 10 informasi.
Tersedia prosedur pelaporan dan distribusi informasi
kepada pihak-pihak yang membutuhkan dan berhak
EP 4 0 10 memperoleh informasi.
 Dilakukan evaluasi dan tindak lanjut terhadap
EP 5 0 10 pengelolaan data dan informasi.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
2.4.1. SKOR Maksimal
Ada kejelasan hak dan kewajiban pengguna Puskesmas.
5.7.1, 7.1.3
EP 1 0 10
Ada sosialisasi kepada masyarakat dan pihak-pihak
EP 2 0 10 yang terkait tentang hak dan kewajiban mereka.
Ada kebijakan dan prosedur pemyelenggaraan
Puskesmas mencerminkan pemenuhan terhadap hak dan
EP 3 0 10 kewajiban pengguna.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
2.4.2. SKOR Maksimal
Ada peraturan internal yang disepakati bersama oleh
pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana dalam melaksanakan Upaya 5.7.2
EP 1 0 10
Puskesmas dan kegiatan Pelayanan Puskesmas.
Peraturan internal tersebut sesuai dengan visi, misi, tata
EP 2 0 10 nilai, dan tujuan Puskesmas.
Jumlah 0 20 0.00%

KRITERIA SKOR
2.5.1. SKOR Maksimal
Ada penunjukkan secara jelas petugas pengelola Kontrak
EP 1 0 10 / Perjanjian Kerja Sama
Ada dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama yang jelas 7.1.2 (EP.5 dan EP.6) 7.1.4
EP 2 0 10 dan sesuai dengan peraturan yang berlaku. (EP.4)
Dalam dokumen Kontrak/Perjanjian Kerja Sama ada
kejelasan, kegiatan yang harus dilakukan, peran dan
tanggung jawab masing-masing pihak, personil yang
melaksanakan kegiatan, kualifikasi, indikator dan
standar kinerja, masa berlakunya Kontrak/Perjanjian
Kerja Sama, proses kalau terjadi perbedaan pendapat,
termasuk bila terjadi pemutusan hubungan kerja.
EP 3 0 10
Jumlah 0 30 0%

KRITERIA SKOR
2.5.2. SKOR Maksimal
Ada kejelasan indikator dan standar kinerja pada pihak 7.1.2 (EP.5 dan EP. 6), 7.1.4
EP 1 0 10 ketiga dalam melaksanakan kegiatan. (EP.4)
Dilakukan monitoring dan evaluasi oleh pengelola
pelayanan terhadap pihak ketiga berdasarkan indikator
EP 2 0 10 dan standar kinerja.
EP 3 0 10 Ada tindak lanjut terhadap hasil monitoring dan evaluasi
Jumlah 30

KRITERIA SKOR
2.6.1. SKOR Maksimal
Ditetapkan Penanggung jawab barang inventaris
EP 1 0 10 Puskesmas.
Ada daftar inventaris sarana dan peralatan Puskesmas
yang digunakan untuk pelayanan maupun untuk
EP 2 0 10 penyelenggaraan Upaya Puskesmas.
Ada program kerja pemeliharaan sarana dan peralatan
EP 3 0 10 Puskesmas.
Pelaksanaan pemeliharaan sarana dan peralatan sesuai
EP 4 0 10 program kerja.
Ada tempat penyimpanan/ gudang sarana dan peralatan
yang memenuhi persyaratan.

EP 5 0 10
EP 6 0 10 Ada program kerja kebersihan lingkungan Puskesmas.
Pelaksanaan kebersihan lingkungan Puskesmas sesuai
EP 7 0 10 dengan program kerja.
Ada program kerja perawatan kendaraan, baik roda
EP 8 0 10 empat maupun roda dua.
Pelaksanaan pemeliharaan kendaraan sesuai program
EP 9 0 10 kerja
EP 10 0 10 Pencatatan dan pelaporan barang inventaris.
Jumlah 0 100 0.00%

Total Skor 0
Total MAX
EP 1210
CAPAIAN 0.00%
 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP)
Puskesmas : Sebamban I
Kab/ Kota : Tanah Bumbu
Tanggal :
Surveior :

KRITERIA SKOR
3.1.1. SKOR Maksimal FAKTA/ANALISIS
Pimpinan Puskesmas menetapkan Penanggung
EP 1 0 10 jawab manajemen mutu.
Ada kejelasan tugas, wewenang dan tanggung jawab
EP 2 0 10 Penanggung jawab manajemen mutu.
Ada Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
disusun bersama oleh Penanggung jawab
manajemen mutu dengan Kepala Puskesmas dan
EP 3 0 10
Penanggung jawab Upaya Puskesmas.
Kebijakan mutu dan tata nilai disusun bersama dan
dituangkan dalam pedoman (manual)
mutu/Pedoman Peningkatan Mutu dan Kinerja
EP 4 0 10
sesuai dengan visi, misi dan tujuan Puskesmas.
Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas, dan Pelaksana Kegiatan Puskesmas
berkomitmen untuk meningkatkan mutu dan kinerja
EP 5 0 10
secara konsisten dan berkesinambungan.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.2. SKOR Maksimal
Ada rencana kegiatan perbaikan mutu dan kinerja
EP 1 0 10 Puskesmas.
Kegiatan perbaikan mutu dan kinerja Puskesmas
dilakukan sesuai dengan rencana kegiatan yang
tersusun dan dilakukan pertemuan tinjauan
manajemen yang membahas kinerja pelayanan dan
upaya perbaikan yang perlu dilaksanakan.
EP 2 0 10
Pertemuan tinjauan manajemen membahas umpan
balik pelanggan, keluhan pelanggan, hasil audit
internal, hasil penilaian kinerja, perubahan proses
penyelenggaraan Upaya Puskesmas dan kegiatan
pelayanan Puskesmas, maupun perubahan kebijakan
mutu jika diperlukan, serta membahas hasil
pertemuan tinjauan manajemen sebelumnya, dan
rekomendasi untuk perbaikan
EP 3 0 10
Rekomendasi hasil pertemuan tinjauan manajemen
EP 4 0 10 ditindaklanjuti dan dievaluasi.
Jumlah 0 40 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.3. SKOR Maksimal
 Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab Upaya
Puskesmas dan Pelaksana Kegiatan memahami
tugas dan kewajiban mereka untuk meningkatkan
EP 1 0 10
mutu dan kinerja Puskesmas.
Pihak-pihak terkait terlibat dan berperan aktif dalam
EP 2 0 10 peningkatan mutu dan kinerja Puskesmas.
Ide-ide yang disampaikan oleh pihak-pihak terkait
untuk meningkatkan mutu dan kinerja Puskesmas
EP 3 0 10 ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.4. SKOR Maksimal
Data kinerja dikumpulkan, dianalisis dan digunakan
EP 1 0 10 untuk meningkatkan kinerja Puskesmas.
EP 2 0 10 Dilakukan audit internal secara periodik terhadap
upaya perbaikan
Ada laporan dan mutu
umpandan kinerja
balik hasildalam upaya
audit internal
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator
kepada Pimpinan Puskesmas, Penanggung jawab mutu
dan kinerja yang ditetapkan.
Manajemen mutu dan Penanggung jawab Upaya
Puskesmas untuk mengambil keputusan dalam
strategi perbaikan program dan kegiatan Puskesmas.

EP 3 0 10
Tindak lanjut dilakukan terhadap temuan dan
EP 4 0 10 rekomendasi dari hasil audit internal.
Terlaksananya rujukan untuk menyelesaikan
masalah dari hasil rekomendasi jika tidak dapat
EP 5 0 10 diselesaikan sendiri oleh Puskesmas.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.5. SKOR Maksimal
Ada mekanisme untuk mendapatkan asupan dari
EP 1 0 10 pengguna tentang kinerja Puskesmas.
Dilakukan survei atau masukan melalui forum-
forum pemberdayaan masyarakat untuk mengetahui
EP 2 0 10 bahwa kebutuhan dan harapan pengguna terpenuhi.
Asupan dan hasil survei maupun forum-forum
pemberdayaan masyarakat dianalisis dan
EP 3 0 10 ditindaklanjuti.
Jumlah 0 30 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.6. SKOR Maksimal
Ditetapkan indikator mutu dan kinerja yang
dikumpulkan secara periodik untuk menilai
EP 1 0 10 peningkatan kinerja pelayanan.
Peningkatan kinerja pelayanan tersebut sebagai
akibat adanya upaya perbaikan mutu dan kinerja
EP 2 0 10 penyelenggaraan pelayanan
EP 3 0 10 Ada prosedur tindakan korektif.
EP 4 0 10 Ada prosedur tindakan preventif.
 Hasil pelayanan/program dan kegiatan yang tidak
sesuai ditindaklanjuti dalam bentuk koreksi,
EP 5 0 10 tindakan korektif, dan tindakan preventif.
Jumlah 0 50 0.00%

KRITERIA SKOR
3.1.7. SKOR Maksimal
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas menyusun rencana kaji
EP 1 0 10 banding.
Kepala Puskesmas bersama dengan Penanggung
jawab Upaya Puskesmas dan pelaksana menyusun
EP 2 0 10 instrumen kaji banding.
Kegiatan kaji banding dilakukan sesuai dengan
EP 3 0 10 rencana kaji banding.
Hasil kaji banding dianalisis untuk mengidentifikasi
EP 4 0 10 peluang perbaikan.
EP 5 0 10 Disusun rencana tindak lanjut kaji banding.
Dilakukan pelaksanaan tindak lanjut kaji banding
dalam bentuk perbaikan baik dalam pelayanan
EP 6 0 10 maupun dalam pelaksanaan program dan kegiatan.
Dilakukan evaluasi terhadap pelaksanaan kaji
EP 7 0 10 banding, tindak lanjut dan manfaatnya.
Jumlah 0 70 0.00%

Total Skor 0

TotalMAX EP 320
CAPAIAN 0.00%
(PMP)

REKOMENDASI

s
1.3.1

1.1.1 (EP.3) 1.1.2, 1.2.6

1.1.2, 1.2.6

1.3.1

1.3.1, 1.3.2
6.1.6
 REKAPITULASI CAPAIAN SELURUH BAB

SKOR
NO BAB TOTAL SKOR MAKSIMUM CAPAIAN
E.P

1 BAB.I. Penyelenggaraan Pelayanan Puskesmas (PPP) 35 590 5.93%

2 BAB.II. Kepemimpinan dan Manajemen Puskesmas.(KMP). 0 1210 0.00%
3 BAB.III. Peningkatan Mutu Puskesmas (PMP) 0 320 0.00%
4 #REF! #REF! #REF! 65.51%
5 #REF! #REF! #REF! 65.84%
6 #REF! #REF! #REF! 55.17%
7 #REF! #REF! #REF! 74.50%
8 #REF! #REF! #REF! 75.58%
9 #REF! #REF! #REF! 27.59%
SKOR TOTAL & SKOR MAKSIMUM E.P #REF! #REF!
CAPAIAN Puskesmas #REF!
DASAR MADYA UTAMA PARIPUR
NA
Tidak terakreditasi Bab I, II ≤ 75 %, Bab IV, V, VII ≤ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≤ 20 %
≥75% ≥75% ≥80% ≥80% Terakreditasi dasar: Bab I, II ≥ 75 %, Bab IV, V, VII ≥ 60 %, Bab III, VI, VIII, IX ≥ 20 %
≥75% ≥75% ≥80% ≥80% Terakreditasi madya: Bab I, II, IV, V ≥75 %, Bab VII, VIII ≥ 60 %, Bab III, VI, IX ≥ 40 %
≥20% ≥40% ≥60% ≥80% Terakreditasi utama: Bab I, II, IV, V, VII, VIII ≥ 80 %, Bab III, VI, IX ≥ 60 %
≥60% ≥75% ≥80% ≥80% Terakreditasi paripurna: semua Bab ≥ 80 %
≥60% ≥75% ≥80% ≥80%
≥20% ≥40% ≥60% ≥80%
≥60% ≥60% ≥80% ≥80%
≥20% ≥60% ≥80% ≥80%
≥20% ≥40% ≥60% ≥80%