MANUAL DE EXPLORACION PSIQUIATRICA

CAPITULO 1

El Razonamiento Clínico en la Exploración Psiquiátrica

El diagnostico en psiquiatría como en cualquier rama de la medicina se hace a través de un

razonamiento clínico en la que se registran y analizan datos para luego generar y comprobar
hipótesis.

El razonamiento clínico se lleva a cabo en cuatro etapas:

1. - Adquisición de datos (signos y síntomas)

Se recolecta la información a través de anamnesis, informes indirectos, examen físico y neurológico,

examen mental, pruebas de laboratorio, pruebas de gabinete y pruebas psicológicas.

2. - Generación de Hipótesis
La mayoría de hipótesis en psiquiatría se generan asociando un bloque de señales a un grupo de
formulaciones diagnosticas competitivas y asociando una formulación diagnostica con otras
adicionales competitivas.

La estrategia de utilizar deliberadamente hipótesis diagnosticas competitivas libera la carga de

procesar información negativa en vista de que la formulación que es negative para una hipótesis es
positiva para otra, esto puede considerarse como una adaptación a la racionalidad restringida del
procesador de información humana.

3. - Interpretación de síntomas y signos

Los datos son interpretados a la luz de confirmar o no las hipótesis alternativas bajo consideración
o como datos que no contribuyen a las hipótesis,

4. - Evaluación de hipótesis

Los datos se ponderan y combinan para determinar si alguna de las hipótesis diagnosticas generadas
hasta ese momento puede ser confirmada. Si no es así, el problema se procesa de nuevo,
generando nuevas hipótesis y recolectando datos adicionales hasta obtener la verificación de
algunas de ellas (Elstein, Bordage. 1979).

CAPITULO 2

La Entrevista Psiquiátrica

La entrevista psiquiátrica es un encuentro entre personas en situación especial, donde se aplica una
técnica medica que permite la obtención de información semiológica para sintetizar un diagnostico
presuntivo sobre un trastorno mental (Marietan, 1992).

La entrevista se desarrolla bajo los siguientes parámetros:

 1. Estructuración de un plan para la entrevista que incluya objetivos, tiempo, condiciones del
paciente y una agenda de los puntos a tratar, negociando con el paciente las prioridades.
2. Realización de la entrevista en un ambiente que defienda la intimidad y el decoro del
paciente y el secreto profesional.
3. Establecimiento de un buen “Raport”, es decir, una relación cordial, afectuosa, de confianza,
y de respeto mutuo, iniciándose con el saludo y la presentación.
4. Entrevistar primero al paciente y luego a los familiares u otras personas acompañantes,
previa autorización del paciente.
5. La entrevista con el paciente debe incluir dos momentos:
a. Entrevista abierta, en la que el paciente habla sin restricciones.
b. Entrevista dirigida, en la que el entrevistador formula preguntas para llenar todos los
datos solicitados en el formato de la historia clínica y profundizar sobre puntos
específicos y de interés.
6. Cada uno de los pasos que se den y pruebas que se hagan deberán no solo de ser
explicadas en forma sencilla y clara, sino también brindar la seguridad de ser comprendidas
por el paciente.
7. Considerar la despedida como un acto psicológico tan importante como la iniciación de la
consulta.

CAPITULO 3

La Historia Clínica Psiquiátrica

La historia clínica es el registro minucioso y sistematizado de la información que se obtiene de un

paciente y tiene el propósito de recolectar síntomas, signos e información sobre los aspectos
genéticos, orgánicos, psicodinamicos, familiares, laborales, sociales, culturales, económicos y de
funcionamiento global, para hacer un diagnostico, un pronóstico y consecuentemente establecer un
plan terapéutico.

La historia clínica consta de los siguientes capítulos:

1. Datos generales
2. Síntomas principales
3. Enfermedad actual
4. Antecedentes familiares
5. Antecedentes personales
6. Examen físico y neurológico
7. Examen mental
8. Funciones corticales superiores
9. Formulación psicodinamica
10. Diagnostico multiaxial
11. Plan

1. Datos generales

Toda historia clínica psiquiátrica comenzara con los datos generales que tendrán las siguientes
especificaciones:
Nombre
Edad
Estado civil
Religión
Lugar de nacimiento
Escolaridad
Ocupación
Personas que suministran la información
Información recabada por
Fecha de elaboración de la historia clínica

2. Síntomas principales

Señalar el motivo de la consulta con las propias palabras del paciente y pon yéndolos
entrecomillados y o los que diga el acompañante, seguido de preguntas o sugerencias oportunas
tales como:

¿En qué puedo servirle?

¨dígame, ¿en qué puedo ayudarle?
¿Qué lo motivo a venir a la consulta?
¨aunque trae una hoja de referencia me gustaría conocer de su propia voz el motivo de su
consulta¨

3. Enfermedad actual

En una primera etapa se harán preguntas abiertas sobre las quejas o problemas referidos como síntomas
principales, describiendo los factores causales y las circunstancias asociadas, son oportunas las
preguntas:

¿Cuándo se sintió bien la ultima vez?

¿Cuándo le inicio la molestia?
¿Cómo se han ido desarrollando los síntomas desde el inicio hasta esta fecha?

Evite preguntas sugestivas, positivas o negativas como:

“usted duerme bien, ¿verdad?”
“a usted le cuesta dormirse, ¿verdad”
“¿usted se deprimió a raíz del problema con su esposa, ¿verdad?”

Haga preguntas neutras del tipo:

“¿Cómo esta su sueño?”

“¿Cómo se sintió al tener el problema con su conyugue?”

Profundice sobre preocupaciones problemas, conflictos, síntomas, etc., haciendo preguntas al

estilo de:

“cuénteme más acerca de eso”

“me interesa que me detalle ese problema”

Es frecuente en psiquiatría encontrarse con enfermedades que evolucionan por episodios, como es el
caso de los trastornos afectivos mayores, en lo que es imprescindible describir los síntomas,
tratamientos y duración de cada uno de ello, como también especificar los periodos asintomáticos.
En este sentido el historiador clínico debe usar apropiadamente los términos siguientes.
 EPISODIO
RESPUESTA Y REMISION
RECUPERACION
RECAIDA
RECURRENCIA

4. Antecedentes familiares

Describir en el padre, la madre, los hermanos y los hijos los siguientes puntos: edades,
ocupaciones, escolaridad, hábitos, actitudes y relaciones con el paciente; si falleció alguno de ellos
preguntar la causa, a qué edad murió, que edad tenía el paciente y como lo afronto. Detallar los
antecedentes médicos y psiquiátricos.

Vida marital

Otros familiares

Familiograma

5. - Antecedentes personales
Historia pre y pos natal

 Embarazo
 Parto

 Datos del recién nacido

 Lactancia
 Desarrollo psicomotor

 Rasgos del desarrollo del niño

Abuso y violencia
Preguntar:

“¿Algunas vez en su vida alguien toco su cuerpo o sus partes íntimas en forma maliciosa?” “¿Hasta qué
punto llegaron esos abusos?”
“¿Cómo afecto su vida y como recuerda este hecho?”

Problemas con la justicia

Preguntarle a él/ella y a sus familiares si ha estado acusado detenido o preso y por qué motivos.

Personalidad previa

Se recomiendan las siguientes preguntas:

“¿ha sido usted seguro de sí mismo?”

“¿Le ha costado tomar decisiones?”
“¿ha tenido miedo de ser hijo abandonado y no ser capaz de cuidarse?” “¿ha
realizado actos impulsivos que luego se arrepienta?”
“¿se ha enojado fácilmente con mucha frecuencia?”
“¿le ha preocupado ser rechazado o criticado?” “¿le ha
preocupado mucho el fracaso?”
“¿le ha costado entablar amistad cuando no está de ser aceptado?”
“¿se ha considerado usted muy atractivo, seductor gustado ser el centro de atención?” “¿ha sido
usted exageradamente ordenado, perfecta o recto?”
“Cuándo ha tomado decisiones, ¿se han presentado muchas dudas y ha tomado
precauciones excesivas?”

Preguntar al familiar
“¿Ha sido el paciente cruel y despreocupado con los sentimientos de los demás?” “¿Ha sido
irresponsable y no respeta las normas y reglas de convivencia social?” “¿Ha sido agresivo?”
“¿Ha tenido problemas frecuentes con la autoridad, familiar, escolar, militar?”

Historia gineco-obstetrica
Solicitar información sobre la edad de su primera regla, si tenía información al respecto y si la afecto
emocionalmente

Historia Sexual

Pregunte sobre la información que tiene sobre el tema y como la ha obtenido. Cuáles son sus
actitudes hacia el sexo opuesto. Que experiencia sexual ha tenido, si las experiencias han sido
hetero y homosexuales. Interróguese sobre uso de métodos anticonceptivos y enfermedades de
transmisión sexual. En este apartado se sugieren algunas preguntas que deberán adecuarse a la
edad, a su estado civil y nivel cultural:

“¿Qué opina usted del noviazgo o del matrimonio?”

“¿Qué opina usted de las masturbación y de la relación sexual?” “¿Qué
opina de la homosexualidad?”
“¿Qué experiencias ha tenido sobre estos temas?”
“Si ha tenido relaciones sexuales: ¿son estas satisfactorias?” “¿Usa
usted preservativos en las relaciones sexuales?”
“¿Ha tenido enfermedades venéreas?”
“¿Qué sabe usted del SIDA?”

Trabajo

Informarse sobre el tipo de ocupación que tiene.

Escolaridad

Preguntar sobre la edad de inicio de su educación escolar, rendimiento académico en la primaria, en la

secundaria y en la universidad.

Hábitos

Preguntar sobre el consumo de alcohol, tabaco, café, marihuana, cocaína, tranquilizantes,

medicamentos automedicados, etc

Antecedentes Médicos NoPsiquiátricos

Enfermedades físicas que ha tenido desde la niñez hasta la fecha actual, hospitalizaciones,
operaciones y tratamientos farmacológicos anteriores y actuals

Antecedentes Psiquiátricos
Describir los trastornos psiquiátricos que ha tenido desde la infancia hasta antes de la presente
enfermedad.
Preguntar sobre intentos de suicidio.
Otros Antecedentes
Consignar datos que no están incluidos en los datos anteriores y que son importantes.

6. Examen Físico y Neurológico

Realizarlo conforme a las técnicas convencionales. Llenar
la información de acuerdo al siguiente formato:

Examen Físico:
Pulso: Frec. Cardiaca T.A.(B.I.): T.A.(B.D.): T°:
Peso: Talla:
Cabeza:
Cuello:
Tórax:
Abdomen:
Genitales:
Sistema musculoesqueletico:
Piel y faneras

Examen Neurológico:
Lateralidad manual
Nervios craneales
Sistema motor Sistema
sensorial
Reflejos
Función cerebelosa Otros signos

7. Examen Mental
Comprende (orden es relevante):
- Conciencia - Conducta motora
- Atención - Afectividad
- Orientación - Pensamiento
- Memoria - “Insigth”
- Sensopercepcion - Juicio
- Percepción

1) Aspecto y Actitud General

Son las observaciones directas que se hacen al paciente durante la entrevista, por lo que es
importante describirlo con detalle.
Exploración del Aspecto y Actitud en General Aspecto:
Describir sexo, edad aparente y cronológica, raza, biotipo estado nutricional, estado de salud,
vestuario e higiene personal.
Actitud en General:
Señálese si asiste voluntariamente o es traído a la fuerza, si es: servicial, cooperador, indiferente,
evasivo, retraído, amedrentado, amenazante, hostil, sarcástico, dramático, jocoso, seductor, o
mutista.
Observaciones específicas:
Anotar en forma breve si la exploración se hace en la habitación del paciente, con éste encamado
o en un consultorio ambulatorio, con sus respectivas características.

2) Conciencia

En este capítulo se hablará de conciencia pero como un fenómeno neuropsicológico, en la que

participan centros cerebrales, especialmente el sistema activador reticular ascendente (SARA) y la
corteza cerebral y la definiremos como una función cerebral primaria a través de la cual el individuo
se da cuenta de su propia existencia, de sus procesos mentales y de los estímulos internos y
externos que le afectan. El nivel de conciencia se altera por varias vías y grados, por factores
orgánicos y psicológicos.

Atención

Es el enfoque de la conciencia sobre determinado estimulo que da lugar a un aumento de la

claridad del objetivo, limitándola actividad mental a la vez que la intensifica. La atención favorece el
proceso de fijación de la memoria y es indispensable para cualquier elaboración psíquica. Su
funcionamiento depende del estado de la conciencia, de la voluntad y la afectividad.

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS

DE LA ATENCION

1. Inatención
2. Distractibilidad
3. Perseverancia
4. Inatención unilateral
5. Extinción sensorial

Exploración de la inatención unilateral

La inatención del espacio externo se explora al momento de evaluarse la capacidad de copiar

dibujos en la que el paciente solo copia la parte izquierda o derecha del dibujo y son varios
reproducirá los de un solo lado, ignorando el resto

Exploración de la extinción sensorial

Se evalúa pidiéndole al paciente que durante la prueba mantenga los ojos cerrados. Primero se
le toca el dorso de una de las manos y se le pregunta cual mano se le toco. Luego se hace lo
mismo con la otra. Después se toca simultáneamente el dorso de ambas manos; se le pregunta cual
mano se le toco y en el caso de adolecer de extinción sensorial el paciente solo mencionara que se
le estimulo una mano y no las dos.
Orientación

Para una correcta orientación general se requiere de la capacidad de análisis de los lóbulos
frontales en donde se integra la información proveniente de la percepción y de la memoria,
teniendo una conciencia lucida y atención adecuada. La orientación espacial es la facultad de
conocer la posición de uno en relación al mundo exterior.

Exploración de la orientación.
Orientación en tiempo
¿Qué día de la semana es hoy?
¿En qué fecha estamos?
¿En qué año estamos?
Preguntas alternativas (hacerlas solamente si el paciente no contesta las preguntas anteriores):
¿A cuánto estamos de semana santa?
¿A cuánto estamos de las fiestas patrias?
¿A cuánto estamos de navidad?

¿Estamos a principios, medianos o finales de año?

¿Estamos a principios, mediados o finales del mes?
¿Estamos a principios, mediados o finales de la semana?
Al hacer el comentario tomar en cuenta que normalmente puede haber errores de uno o dos días en
las fechas.

Orientación en lugar
¿Dónde estamos en este momento?
¿Cómo se llama este lugar?
¿En qué cuidad (o pueblo) estamos?
¿En cuál departamento estamos?
¿En qué país?
Al hacer el comentario tomar en cuenta si lo está evaluando al momento de despertar de una
sedación.

Orientación en persona
Orientación alopsíquica:
¿Quién soy?
¿Quién es la persona que está acá? (señálese a la enfermera o a un familiar)
Orientación autopsíquica
¿Cuál es su nombre?
¿Cuántos años tiene?
¿Está casado (a) o soltero (a)?
¿Qué religión tiene?
Orientación en espacio geográfico
Que el paciente dibuje el croquis del mapa.

Preguntas alternativas: En el caso de que el paciente no tenga el nivel educativo adecuado para
conocer el mapa, entonces debemos pedirle, por ejemplo si está hospitalizado, que señale donde
está su cama, el comedor, el baño, etc. Si está en la consulta externa y reside en el lugar, que
señale donde está la colonia o el barrio donde vive.

Orientación en espacio corporal

¿Cuál es su mano derecha?
¿Cuál es su mano izquierda?
Con su mano izquierda tóquese la oreja derecha

Con el paciente con los ojos cerrados, tóquele el dedo índice, luego el meñique y por último el de
en medio. Solicítele al paciente que mueva el dedo correspondiente en la otra mano, al momento
de tocárselos.

En la misma forma anterior tóquele el pulgar y el anular y pregúntele cuantos dedos hay entre los
que se tocaron.

5) Memoria
Es la capacidad de fijar y conservar información; de evocar y reconocer experiencias pasadas. La
memoria reciente, a corto plazo o límbica, es la habilidad para aprender material nuevo (acumula
hechos recientes).

Amnesia de fijación (límbica o anterógrada) Amnesia de

evocación (cortical o retrógrada) Amnesia global (o
retroanterógrada)
Amnesia Lacunar
Amnesia selectiva (electiva o disociativa)

Confabulación
Fenómeno de “Deja vu”: de lo “ya visto”, lo “ya evidenciado” y lo “ya oído” Fenómeno
de “Jamáis vu”: de lo “nunca visto”, lo “nunca vivenciado” y lo “nunca oído”

Exploración de la memoria

Las principales pruebas son:

1. Prueba de las tres palabras

2. Prueba de pares de palabras
3. Prueba de confabulación
4. Prueba de información general
5. Preguntas especiales
Prueba de las tres palabras
El examinador dice al paciente:” Ahora quiero examinar su memoria. Le voy a decir tres palabras,
quiero que ponga mucha atención y se las aprenda de memoria.
Prueba de los Pares de Palabras
Se le explica al paciente: “A continuación le diré una serie de palabras que van en parejas y tiene
relación una con otra. Quiero que ponga mucha atención ya que deseo que las recuerde. Le voy a
mencionar una y usted me dice compañera.

Prueba de confabulación
Esta prueba solo se realizará si existen evidencias de trastorno de la memoria por la historia clínica o por
el examen mental.

Prueba de información general

Preguntar sobre sucesos que todos conocemos:
¿Quién es el presidente de Peru?
“Dígame cuatro presidentes anteriores a él en orden hacia atrás”
“Digame las cabeceras de los siguientes departamentos

“Digame tres partidos políticos del país”

“Digame tres emisoras de radio”
“Digame el nombre de tres periódicos”

Sensopercepcion

La sensopercepcion es el mecanismo neuropsicologico por el medio del cual el hombre

adquiere el conocimiento de lo que sucede en su ambiente, en su propio organismo y su mente.

Sensaciones

Son los elementos básicos para que haya percepción.

Sensaciones exteroceptivas Son aquellas provocadas por estímulos externos y que recogemos
por medio de los órganos de los sentidos

Sensaciones propioceptivas Nos permiten darnos cuenta de los movimientos y cambios de posición
de nuestro cuerpo.

Sensaciones interoceptivas Proceden de las vísceras de la economía y son provocadas por

fenómenos mecánicos y químicos. A través de estas sensaciones nos damos cuenta de que
tenemos sed, hambre, dolor, visceral, plenitud estomacal, náuseas y sensaciones sexuales. Las
impresiones que se producen se denominan sensaciones cenestésicas.

Trastornos de las sensaciones

A. Trastornos cuantitativos
Hipoestesias: Disminución de uno o varios tipos de sensibilidad (Ej. Hipoalgesia:
disminución de la sensibilidad al dolor). Puede ser generalizada o localizada.

Anestesia: abolición de uno o varios tipos de sensibilidad. (Ej. Termoanestesia: perdida de

la sensibilidad térmica)

Analgesia: perdida de la sensibilidad al dolor y puede ser generalizada o localizada.

 Hiperestesia: aumento de la sensibilidad. Las más encontradas frecuentemente son
hiperalgesia, la fotofobia y la hiperacusia,

Aunque el término “estesia” signifique sensibilidad en general, en neurología se emplea

para designar cambios en las sensaciones táctiles.

B. Trastornos Cualitativos
Parestesia: sensación desagradable, como cosquilleo, hormigueo, punzadas, tirones.
Los trastornos cuantitativos se investigan en el examen neurológico y las causas son por lo
general neurológicas.

Percepcion
Es la elaboración psíquica que se hace de las sensaciones por lo tanto son sometidas a
interpretación y análisis.
CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA PERCEPCION
I. Trastornos cuantitativos
Hipopercepcion
Hipocepcepcion Apercepción
II. Trastornos cualitativos
ILUSIONES
Visuales Auditivas
Olfativas
Gustativas
Táctiles
ALUCINACIONES
Auditivas Visuales
Olfativas
Gustativas
Táctiles
Cinestesicas
Cenestésicas
Hípnicas

Exploración de las ilusiones y alucinaciones

Las ilusiones y alucinaciones se investigan preguntándole directamente al paciente si ha tenido o no

esas experiencias, desde cuándo y si aún las tiene.

En el caso de las alucinaciones visuales, preguntar:

“¿Estando usted completamente despierto en alguna ocasión visto las cosas más pequeñas, más
grandes o deformadas?”

Para explorar las alucinaciones visuales, preguntar:

“¿Estando usted completamente despierto ha visto cosas o personas que solo usted las mira?; es
decir, ¿ha tenido visiones?”. Cerciórese que sea producto del miedo o situaciones culturales.
 En el caso de alucinaciones auditivas, preguntar:

“¿Estando completamente despierto y solo, ha escuchado voces que le hablan?”. Si contesta

afirmativamente interrogar la frecuencia, horario, el contenido de donde proceden y quien le habla.

Para preguntar las otras alucinaciones preguntar:

“¿ha sentido olores extraños y feos que otros no lo huelen?”

“¿Ha sentido cosas raras en su cuerpo, como si lo tocaran o movieran, no habiendo nadie presente?”

En ocasiones podremos descubrir en el paciente indicios que nos hagan sospechar que está
teniendo alucinaciones. Por ejemplo, el paciente se puede quedar mirando fácilmente algún sitio
(alucinación visual), o vuelva la cabeza en actitud de escuchar (alucinaciones auditivas); el paciente
puede traer tapones de algodón en los oídos o taparse con los dedos las fosas nasales para evitar
voces y olores, respectivamente o situaciones puede mostrar miedo o placer en respuesta a algo
que ve u oye.

Con frecuencia se puede confundir una alucinación con una representación. Esta última es una
imaginación que aparece dentro de su cabeza. Tampoco es una alucinación cuando el paciente se
refiere “como si escuchara voces o como si viera cosas”.
Conducta motora

La conación es la fuerza psíquica, esfuerzo, tendencia o voluntad para iniciar una acción o descarga
motora. Es por lo tanto el esfuerzo básico de una persona que lo mueve hacia un objeto y que se
expresan a través de la conducta motora.
Exploración de la conducta motora

TRASTORNOS MOTORES NEUROLOGICOS FRECUENTE

EN LA CLINICA PSIQUIATRICA
 Temblores
 Fasciculaciones
 Mioclonias
 Movimientos coreicos
 Distonias
 Discinecias
 Crisis oculogiras
 Acatasia
 Convulsiones

CLASIFICACIÓN DE LOS TRASTORNOS DE LA CONDUCTA

 Agitación psicomotriz.
 Hiperactividad.
 Hipoactividad.
 Inhibición psicomotora.
 Estupor psicomotor.
 Catalepsia.
 Flexibilidad cérea.
 Manerismo.
 Rituales.
 Paliocinecias.
 Tics.
 Compulsiones.
 Preservación motorica.
 Ambitendencias.
 Obediencia automática.
 Ecopraxia, ecolalia.
 Negativismo.
 Astasia – abasia.

Se hace a través de la exploración directa del paciente y haciendo una exploración dirigida. Se
evalúa la expresión facial, las actividades, los movimientos y las posturas espontaneas e impuesta
por el explorador. Descríbase el curso de las alteraciones motoras, frecuencias y áreas corporales
afectadas, se recomienda hacer la evaluación en el orden que sigue:

Mímica facial

Mímica motora general

Comportamientos especiales

Explore presencia de negativismo pidiéndole al paciente que levante el brazo; si no lo hace

espontáneamente y lo ejecuta sin oposición cuando el examinador se lo levanta se habla de un
negativismo pasivo, pero si al momento de que el examinador se lo mueve opone resistencia se
habla de negativismo activo.

Exploración de pacientes negativistas o estuporosos

1. Reaccion general y postura:

a. Actitud voluntaria o pasiva.
b. Posturas voluntarias confortables naturales, forzadas o raras.
c. Que hace el paciente si se le coloca en una posición extraña o incomoda.
d. Conducta para con el médico y enfermeras de oposición, evasión, irritable, apático,
complaciente.
e. Actos espontáneos ¿se muestra ocasionalmente jugueton, malintencionado o
agresivo? ¿hace movimientos de defensa cuando se le molesta o cuando se le
pincha con un alfiler? Modo de comer y de vestir. Atención a las funciones
intestinales y vesicales ¿Sus movimientos muestran solamente un retardo inicial o
son consecuentes en todo su desarrollo?
f. ¿En qué medida cambia de actitud? ¿La conducta es constante o variable de un
día para otro? ¿Algún suceso especial influye en su estado?

2. Expresión facial:
Alerta, atento, placido, indiferente, estólido, enfurruñado, ceñudo, adverso, perplejo,
desesperado, etc.

3. Ojos:
Abiertos o cerrados si están cerrados ¿se resiste a dejarse levantar los parpados,
movimiento de los ojos? ¿Ausentes o aparecen al pedírselos? ¿Protesta atención y sigue los
movimientos del examinador o de los objetos? ¿Tiene la vista fija o evasión? ¿Gira los ojos
hacia arriba? ¿Parpados temblorosos?
 4. Reacciones de lo que se dice o se hace:
Ordenes: saque la lengua, mueva los brazos, tome una cosa con la mano, apreté las
manos.

5. Reacciones musculares:
Pruebas de rigidez, ¿músculos relajados o en tención cuando se mueven los miembros o el
cuerpo?. Negativismo pasivo o activo. Compruebe los movimientos de la cabeza y del
cuello, hacia adelante, hacia atrás, y a los lados. Pruébese también los movimientos de la
mandíbula, hombros, dedos, y extremidades inferiores.

6. Respuesta emocional:
¿Demuestra sentimientos cuando se le habla de sus familiares o de sus hijos o cuando se
mencionan puntos sensibles de su historia o cuando tiene visita?
¿Hace esfuerzos aparentes para hablar, movimientos en los labios, movimientos de la
cabeza? Anótese las frases exactas con la reacción emocional que las acompaña (pueden
indicar alucinaciones).

7. Escritura:
Ofrecer papel y lápiz. Los pacientes indiferentes o parcialmente estuporosos escribirán a
menudo aunque no hablen.

Afectividad

La afectividad constituye el teclado sensible de la experiencia ya que cada modalidad de esta se

acompaña de una tonalidad placentera o displacentera.

Se reconocen cuatro niveles de afectividad:

1. Sentimiento
2. Emoción
3. Afecto
4. Humor

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DE LA AFECTIVIDAD

1.- Trastornos cuantitativos

A. HIPERTIMIAS PLACENTERAS Euforia

B. HIPERTIMIAR DISPLACENTERAS Depresion

Ansiedad Angustia o pánico Irritabilidad

C. ATIMIA

2.- Trastornos cualitativos

Afecto inapropiado Perplejidad Labilidad afectiva

Incontinencia afectiva “Belle indeference”

Exploración de laefectividad

En la entrevista haga observaciones sobre:

 Mímica: Facciones de sonrisa, llanto, enojo, cólera, miedo, aprehensión, ansiedad, pánico y
tristeza o ausencia de toda mímica (no confundir el “rostro en mascara” típico del paciente
parkinsonizado, del rostro indiferente del paciente esquizofrénico con afecto aplanado

Actitud: Observe el tipo de indumentaria que lleva, higiene, posturas y movimientos.

Conducta: Nótese si existe deseo o apatía realizar pruebas y si el lenta o rápida para ejecutarlas.
Los pacientes deprimidos se muestran apáticos e hipo activo.

Expresión verbal: Ponga atención al contenido del pensamiento que por lo general corresponde al
estado afectivo que presenta el paciente, excepto en el caso del afecto inapropiado o aplanado.

Pensamiento

Es un proceso psíquico que se verifica en una corteza cerebral con la participación de otras
estructuras en la que interviene la abstracción y la asociación de ideas, cuyo material procede de la
percepción, memoria e imaginación

CLASIFICACION DE LOS TRASTORNOS DEL PENSAMIENTO

I.Trastorno de la forma
del pensamiento.
Parafasias
Incoherencia
Disgregación

Perseverarían del pensamiento

Circunstancialidad Verbigeracion
I. Trastornos del curso del pensamiento
Taquilalia
Bradilalia
Bloqueo del pensamiento
II. Trastornos del contenido del pensamiento
Ideas Sobrevaloradas
Ideas delirantes:
Primarias y secundarias
Sistematizada y no sistematizada
III. Trastornos del control del pensamiento
Transmisión o difusión del pensamiento
Inserción del pensamiento
Robo del pensamiento

Exploración del pensamiento.

Para evaluar en forma precisa el pensamiento, lo más recomendable es grabar la conversación.
Para explorar la presencia de ideas patológicas en el contenido del pensamiento realice las
siguientes preguntas:

Para las ideas persecutorias:

¿Le parece que otras personas lo espían lo observan o lo persiguen?¿Le parece que una persona ah
estado pensando algo malo contra usted?

Para las ideas de daño:

 ¿Alguien está tratando de lastimarlo envenenarlo o matarlo?¿Que evidencias tiene y porque lo hacen?

Para las ideas de referencia:

¿La gente habla de usted a sus espaldas?¿Que dice y por que?

Para las ideas místicas:

¿Es usted una persona religiosa?¿Cuál es la relación con DIOS?¿Se encuentra usted más cercano
que las otras personas?¿Es usted enviado de DIOS?¿Tiene alguna misión especial en la vida?
¿Como se ha enterado?

Para las ideas de grandeza:

¿Como es usted comparado con las demás personas mejor o peor?¿Es usted especial en alguna
forma, tiene habilidades o talentos que la mayoría de gente no tiene?¿Tiene poderes especiales?
¿Se considera a si mismo más sano o famoso?¿Se considera más adinerado que otros?¿Tiene usted
una habilidad artística especial?

Para las ideas de minusvalía y pesimismo

¿Siente que vale menos que los demás?¿Como están sus proyectos para el futuro?¿Cree que todo le
saldrá bien o mal?¿Es usted pesimista u optimista?

Para las ideas de culpa:

¿Se siente culpable de lago que ah hecho?¿Ah hecho algo que merezca castigo?¿Que clase de
castigo?¿Su situación actual es un castigo?¿A tenido la idea de lesionarse a manera de castigo?
¿Algunas veces han llegado a actuar estas ideas?

Para las ideas de muerte y suicidio:

¿Cree usted que vale la pena vivir?¿A pensado que es mejor estar muerto que vivo?
¿Desearía estar muerto?¿Ah pensado en quitarse la vida?¿Con que frecuencia tiene esas ideas?
¿En que forma ah planificado quitarse la vida?

Para las ideas de ruina:

¿Le preocupa su situación económica?¿Tiene usted y su familia dificultades económicas?¿Que tan

grave es el problema económico?

Para las ideas hipocondriacas y nihilisticas:

¿Tiene problemas con su salud física?¿Tiene alguna enfermedad médica?¿Que tan seria es?
¿Como esta su cabeza?¿Como están sus pulmones, estomago, hígado, corazón, brazos, piernas y otras
partes de su cuerpo?¿Siente usted cambiado alguna parte de su cuerpo?¿Explíqueme el cambio en su
forma, tamaño, localización y funcionamiento?¿Cuál es la causa de este problema?¿Cree usted que
está muerto?¿Cree que una parte de su cuerpo se ah muerto?

Para las ideas eróticas:

¿Está enamorada usted de alguien en especial?¿De quién se trata?¿Como se enamoro de usted?

¿Ha disminuido o aumentado su potencia sexual?¿Alguien lo acosa sexualmente?

Para las ideas de celotipia:

¿Es usted celoso?¿Es usted fiel o infiel a su pareja? ¿por que?¿Que pruebas tiene?
 Para las ideas fóbicas:

¿Presenta miedo a algo en especial?¿A lugares altos, ascensores, lugares abiertos, aglomeraciones, a
ver sangre, a los animales, a la oscuridad, a contaminarse, a hablar en público, a quedarse solo, a
andar solo?
¿Otros tipos de miedo?

Para las ideas obsesivas:

¿Tiene ideas, recuerdos, imágenes o dudas?¿Que actos hace para controlarlas?¿Tiene miedo a que
estas ideas se lleven a cabo?

Para explotar la capacidad de control que el paciente tiene de sus pensamientos se sugieren las
siguientes preguntas:

¿Tiene usted la sensación de que sus pensamientos se transmiten a otras personas por telepatía o son
leídos desde afuera?¿Saben las personas lo que usted piensa?¿Como lo consiguen?¿Sus
pensamientos, sentimientos y acciones son suyos o son insertados o manejados por otra persona?

“Insight”

(autocomprension, autocognicion, conciencia de enfermedad') se refiere al grado e comprensión

que tiene un paciente de darse cuenta que está enfermo. De reconocer la naturaleza de la
enfermedad, entender los factores que han intervenido en su producción y la capacidad de aceptar
ayuda.

Exploración del Insight

Para explorar el 'insigth¨ se recomiendan las siguientes preguntas:

¿Por que se ah internado? o ¿Por que ah venido a consulta?¿Que clase de enfermedad considera que
tiene? ¿Es mental, nerviosa o emocional?¿Por que cree que se enfermo?¿Considera que necesita
tratamiento?

Juicio

Es una función mental compleja destinada a la adaptación de la realidad y a la solución de

situaciones problemáticas (Vallejo Najera 1974) capacidad que tiene un sujeto para interpretar su
ambiente correctamente y orientar su conducta en el mismo.

Exploración del juicio:

La exploración del juicio la haremos con las siguientes preguntas:

¿Que hará usted al salir del hospital?¿Que hará si las cosas no salen como usted lo ah
planeado?¿Como piensa enfrentar su problema financiero, familiar, comercial, académico, judicial o
social? (plantee problemas concretos que usted ah detectado en el historial clínico del paciente) ¿Que
metas tiene a mediano largo y corto plazo?
Funciones Corticales Superiores

Funcione corticales superiores son todas aquellas funciones psiquiátricas caracterizadas por
procesos complejos auto regulados, consientes y voluntarios dependientes de la corteza cerebral

La evaluaciónincluye:
Estudio de las afasias
Nomia
Lectura
Escritura
Gnosia
Musia
Praxia
Habilidad para copiar dibujos Calculia
Abstracción

Lenguaje

Es la comunicación a través de símbolos, para entender y expresar las palabras se requiere

conocimiento de la semántica y la gramática:

Las deficiencias del lenguaje pueden encontrarse en: La

expresión
La comprensión
La repetición
Habilidad de nombrar
La lectura
La escritura

Síndromes Neuropsicologicos asociados a esta anormalidad son:

Afasias
Anomias
Alexias
Agrafias

Cuadro: Tipo de habla espontanea en las afasias

TIPO NO FLUENTE FLUENTE

Afasia Expresiva (de Broca) Receptiva (de Wernicke)
Curso Bradilalia Normal o verborrea
Contenido Nombres y verbos Artículos
Frases Cortas Normal
Esfuerzo Dificultad al iniciar el discurso Normal o ligera dificultad
para hablar
Articulación Anormal Normal
Entonación Defectuosas Normal o ligera
Parafasias Raras Presentes
Comprensión del Lenguaje

Es la facultad de reconocer el lenguaje oral y escrito

Exploración de la comprensión del lenguaje:

La comprensión del lenguaje oral se explora, pidiendo al paciente que señale objetos, ejecute
actos o conteste preguntas que solo requieran respuestas de “si” o “no”.

Repetición del lenguaje hablado

Exploración

La repetición del lenguaje hablado se examina haciendo que el sujeto repita palabras de cierta
complejidad.

Nomia

Es la capacidad de nombrar objetos o de reconocer sus nombres. Su alteración se denomina

anomia, puede tomar la forma de parafasias o fallar en dar un respuesta.

Exploración de la nomia

Se evalúa pidiendo al paciente ¿Cómo se llama esto? Mientras se le señalan partes del cuerpo u
objetos.
Lectura

La lectura es una función neuropsicología compleja que es aprendida y está sujeta a influencias
culturales y educacionales, por lo que su evaluación debe hacerse a la luz de estas
consideraciones.

Exploración de lectura

Lectura en voz Alta:

Comprensión de la lectura

Clasificación de las alexias

TIPO
Alexia con agrafia:
Sin afasia
Con afasia fluente
Con afasia no fluente
Alexia severa: presenta parafasias (se
sustituye la palabra leída por un
sinónimo: ej.: “bebe” por “niño”)
Hemialexia (solo lee la mitad derecha de
la palabra por inatención)
DISFUSION
Lesión en el girus angular izquierdo
Lesión en el área de Wernicke
Lesión en el área de Broca
Síntoma que acompaña a algunos
afásicos
Lesión en hemisferio derecho

La escritura es una habilidad adquirida que depende de la experiencia educativa y de la

demanda ocupacional. La inhabilidad adquirida para escribir se conoce como agrafia, la cual puede
ser afásica cuando es secundaria a una interrupción de la función lingüística y no afásica, cuando
es producida por una alteración del sistema motor y de los componentes mecánicos de la escritura.
Gnosia

La gnosia en general es la habilidad para comprender el significado o para reconocer la

importancia de varios tipos de estímulos (DeJong, 1992).

Exploración de la agnosia visual de objetos

En la agnosia visual el sujeto es incapaz de reconocer objetos que se le presentan

visualmente. Se presenta en lesiones occipito-temporales mediales bilaterales, involucrando el
fascículo longitudinal medial que conecta los lóbulos occipitales y temporales (Cummings, 1985).

Exploración de la agnosia simultanea

Evaluarla a través de la prueba de superposición de figuras, pidiéndole el numero y el nombre de las

siguientes figuras:

Exploración de la prosopagnosia

La prosopagnosia es la incapacidad que manifiesta un paciente para identificar rostros

familiares. Este trastorno se relaciona con lesiones occipitales mediales bilaterales y postero-
mediales derechas.

Exploración de la estereoagnosia

La astereoagnosia es la perdida de la habilidad para reconocer objetos por medio del tacto teniendo
la sensibilidad intacta. Esta alteración se presenta en lesiones postero-superiores del lóbulo parietal
Exploracion de la anosognosia

La Anosognosia es el desconocimiento o ignorancia de la existencia de un defecto corporal o de

una enfermedad; es usado específicamente para indicar el desconocimiento, indiferencia o
negación de un miembro paralizado o a la pérdida de percepción, como en el caso de una ceguera
total (Síndrome de Anton).

Exploracion de la anosognosia

Párese al lado izquierdo de la cama del paciente; coloque su brazo paralizado sobre la cama a lo
largo de su cuerpo y el explorador deja caer su mano sobre el abdomen del enfermo. Hecho esto
pida al paciente que tome su mano izquierda (de él). El enfermo sentirá algo atravesado en su
abdomen, tomara la mano del explorador y la mostrara como una cosa natural y sin tener
conocimiento de su error. Si se le pregunta si puede mover su brazo, contestara que ¨si¨, aun
cuando esté completamente paralizado

Amusia

Amusia es la perdida de la habilidad para reconocer (amusia receptiva) piezas musicales populares
o entonarlas (amusia expresiva), la que puede ocurrir en pacientes con agnosia y con afasia.

Exploracion de la amusia

Solicitar al paciente que entone y reconozca una canción popular, ambas que sean conocidas por
el paciente y por el examinador.

Apraxia

Apraxia es la incapacidad de ejecutar coordinadamente movimientos comunes aprendidos, en

ausencia de un trastorno motor o sensorial justificante.
La ejecución normal de estos actos se conocen con el nombre de Apraxia (DeJong, 1992). Las
condiciones necesarias para diagnosticar apraxia son las siguientes:

1) El entrenamiento previo del paciente debe resultarle suficiente para ejecutar el acto.
2) Su sensorio debe estar lo suficientemente intacto como para comprender la acción.
3) Su sistema motor debe estar indemne para poder ejecutar ese acto.
4) Debe presentar una lesión orgánica cerebral como causa de ese déficit.

Estos requisitos son necesarios para excluir los pacientes con parálisis, con trastornos conversivos
y negativismo, con demencia severa o retardo mental, a quienes el termino apraxia no puede
aplicarse.
Las apraxias más conocidas son:

Apraxia de la construcción: se caracteriza por la pérdida de la guia visual, deterioro de la imagen

visual y trastorno de la visualización. Él no puede construir formas con bloques ni guiar sus manos
para hacer figuras geométricas.

Exploracion de la aparición de la construcción

Se investiga pidiéndole al paciente que construya un cuadrado con cuatro palillos de fosforo y una
estrella con diez palillos de fosforo, luego de haber hecho usted la demostración.

Apraxia del vestir: es la incapacidad de poder vestirse. La región responsable está en la región
parieto-occipital, usualmente del lado derecho.
EXPLORACION DE LA APRAXIA DE VESTIR
Se investiga ofreciendo al paciente su camisa o vestido para que se los ponga.

Apraxia ideomotora (Ideocinetica o ¨clásica¨). Es causada por una interrupción en la vía de

comunicación entre el centro donde se formula el acto y los centros responsables de ejecutarlo. Se
asocia frecuentemente a lesiones bilaterales.

Exploración de la apraxia ideomotora

Solicite al paciente que realice los siguientes actos sin la ayuda de objetos:
a) Lance una moneda al aire
b) Péinese el cabello
c) Clave con un martillo

Apraxia Ideatoria (o sensorial): se caracteriza por la pérdida de la habilidad de formular mentalmente

el plan que es necesario para ejecutar los componentes de un acto motor complejo, habilitándolo
para realizar actos motores secuenciales aun con ayuda del objeto.

Exploracion de la apraxia ideatoria

Evalúelo pidiéndole al sujeto lo siguiente:

TOME ESTA HOJA DE PAPEL, LA DOBLA CON AMBAS MANOS, LA COLOCA DENTRO DEL
SOBRE Y LUEGO ME LA DA CON LA MANO IZQUIERDA.

(No repita las instrucciones ni le ayude)

Habilidad para copiar dibujos

 Esta prueba evalúa la integridad de la destreza visoespacial, debiéndose analizar los errores que
se cometen en el dibujo: reproducciones parciales (inatención unilateral), reiteración de líneas
(perseveracion motora), omisiones, simplificaciones, perdida de perspectiva, inadecuada relación
entre las partes, cambios en el tamaño y ubicación desordenada de las partes del dibujo.

Se le pide al sujeto que copie las figuras que se presentan en el cuadro siguiente, cada una sin
levantar el lápiz y de un tamaño relativamente igual (el examinador dibuja con su dedo el contorno de
las figuras utilizadas como estimulos).

Calculia

Es la habilidad para realizar operaciones matemáticas. La incapacidad para efectuar cálculos

matemáticos se denomina acalculia.

Exploracion de la calculia

Examínela pidiendo al sujeto lo siguiente:

I. Habilidad de contar
A. DE 1 a 10
B. De 10 a 1
C. Los puntos en un cuadro:

Abstracción
La abstracción es la más desarrollada de las funciones corticales superiores y es un buen indicador
de la función intelectual general.

Exploracion de la abstracción

La abstracción se mide con las siguientes pruebas:

1. Prueba de las semejanzas

2. Prueba de las diferencias

3. Interpretación de refranes

Resumen del caso

Incluye una nota condensada del problema central del paciente, identificando los eventos
asociados al desencadenamiento y producción del trastorno, la calidad de las relaciones
interpersonales y las características más sobresalientes de su vida pasada.
Descripción de los factores no dinámicos

Se describe aquí los siguientes factores: predisposición genética, retraso mental, deprivacion
social, consumo de drogas/alcohol y enfermedades físicas.

Explicación psicodinamica de los conflictos centrales

Se trata de una interpretación basada en principios psicoanalíticos, de fantasía y motivaciones
inconscientes. Se asume que el ser humano es constantemente influenciado por pensamientos,
deseos y representaciones mentales.

Pronostico
En esta sección se hacen deducciones en cuanto al curso que puede tener el trastorno, como
también, las probables manifestaciones de transferencia (positivas o negativas) y formas de
resistencia.

Diagnostico Multiaxial
El diagnostico clínico es la comprobación de hipótesis planteadas después de analizar la historia
clínica, los síntomas y estudios complementarios. En psiquiatría el diagnostico es multiaxial e incluye
categorizaciones de los síndromes clínic9OMS os, nivel de funcionamiento y la evaluación de los
estresores, lo que permite una visión integral (bio- psico-social) del paciente.

Los modelos de clasificación diagnosticas mas utilizadas en la actualidad son: La Decima Revisión
de la Clasificación Internacional de las Enfermedades (CIE-10) de la OMS (1992 y el Diagnostic and
Statistical Manual of Mental Disorders, Fourth Edition (DSM-IV) de la asociación psiquiátrica
americana (1994).

El diagnostico multiaxial de acuerdo a la CIE-10 (OMS 1996) consta de:

EJE I a. Diagnósticos Clínicos (Síndromes mentales)

TRASTORNOS CODIGO DIAGNOSTICO CODIGO

PRINCIPALES DIFERENCIAL
1
2
3

EJE II b. Trastornos de personalidad y/o desarrollo y retraso mental (F60-69, F80-89, F70-79)

TRASTORNOS CODIGO DIAGNOSTICO CODIGO

PRINCIPALES DIFERENCIL

EJE II c. Condiciones medicas no psiquiátricas (A 50 – S 60)

TRASTORNOS CODIGO DIAGNOSTICO CODIGO

PRINCIPALES DIFERENCIAL
EJE II. Nivel de funcionamiento (Adaptación de la Escala de Evaluación de
Discapacidades de la OMS)

0: Ninguna disfunción 3: Disfunción severa 6: No aplicable

1: Disfunción mínima 4: Disfunción muy severa
2: Disfunción obvia 5: Disfunción máxima

AREA DE FUNCIONAMIENTO ESCALA

0 1 2 3 4 5 6
A.- CALIDAD PERSONAL Y SUPERVIVENCIA

B.- FUNCIONAMIENTO/INTERACCION CON LA FAMILIA

C.- FUNC. EN OTROS DESEMPEÑOS Y ACTIVIDADES

(SOCIALIZACION)

EJE III. Funciones ambientales y circunstanciales (Z 00 – Z 99)

FACTOR CODIGO
1
2
3
4

El diagnostico multiaxial conforme al DSM-IV incluye:

EJE I: Se describen los trastornos psiquiátricos, exceptuando los trastornos de personalidad y retraso
mental.

EJE II: Se describen los trastornos de personalidad y/o retraso mental

EJE III: Se describen las condiciones médicas generales.
EJE IV: Se reportan los estresores ambientales y psicosociales sucedidos en el año que procede a
la evaluación y que potencialmente afecten la salud del paciente, su tratamiento y pronostico.

EJE V: Describir el funcionamiento global del paciente, haciendo observaciones sobre los aspectos
psicológicos, sociales y laborales. Se califica de 1 a 100 y se hace en diferentes periodos para
establecer comparaciones: mejor nivel el año anterior, y en el momento de la evaluación actual (al
entrar y egresar del hospital).

Escala de evaluación de la Actividad Global (EEAG)

100-91 Actividad satisfactoria en una amplia gama de actividades, nunca parece superado por los
problemas de su vida, es valorado por los demás a causa de sus abundantes cualidades positivas,
sin síntomas

90-81 Síntomas ausentes o mínimos (p. ej., ligera ansiedad antes de una examen), buen actividad
en todas las áreas, interesado e implicado en una amplia gama de actividades, socialmente eficaz,
generalmente satisfecho de su vida, sin más preocupaciones o problemas que los cotidianos (p.ej.,
una discusión ocasional con miembros de la familia).

80-71 Si existen síntomas, son transitorios y constituyen reacciones esperables entre agentes estresantes
psicosociales (p. ej., dificultades para concentrarse después de una discusión familiar), Solo, existe
una ligera alteración de la actividad social, laboral o escolar (p, el descenso temporal del
rendimiento escolar)
70-61 algunos síntomas leves (p, ej. humor depresivo e insomnio ligero) o alguna dificultad en la
actividad social laboral o escolar (p, ej. Ocasionales ausencias injustificadas a la escuela, robos en
la misma casa), aunque el funcionamiento está bastante bien, tiene algunas relaciones
interpersonales significativas.

60-51 síntomas moderados (p. ej., aplanamiento afectivo y lenguaje circunstancial, o crisis de angustia
esporádica) o dificultades moderadas en la actividad social laboral o escolar (p. ej., pocos amigos,
conflictos con los compañeros de trabajo escuela)

50-41 síntomas graves (p. ej., ideación suicida, rituales obsesivos graves, pequeños robos en tiendas)
o cualquier alteración grave en la en la actividad social laboral o escolar (p. ej., no tiene amigos y no
es capaz de conservar un trabajo).40-31 una alteración de la verificación de la realidad o de la
comunicación (p. ej., el lenguaje es ocasionalmente ilógico, oscuro o irrelevante) o dificultades
mayores en algunas áreas como el trabajo escolar, las relaciones familiares, el juicio, el pensamiento o
estado de ánimo (p. ej., la persona deprimida evita los amigos, abandona la familia y es incapaz de
trabajar; el niño golpea con frecuencia otros niños más pequeños, es desafiante en casa y deja de
acudir a la escuela)

30-21 la conducta esta considerablemente influida por las ideas delirantes o alucinaciones o existe
una alteración grave de la comunicación o el juicio (p. ej., algunas veces es incoherente, actúa de
manera claramente inapropiada, preocupación suicida) o incapacidad de funcionar en casi todas
las áreas (p. ej., Se queda en cama todo el día sin trabajo, hogar o amigos.)

20-11 algún peligro de acusar lesiones a otros o asimismo (p. ej., intento de suicidio sin riesgo
probable de muerte; violencia frecuente o excitación maniaca) u ocasionalmente falla en mantener
una higiene personal mínima (p. ej., manchas de excrementos) o alteración importante de la
comunicación (p. ej., muy incoherente o mutista).

10-1 peligro persistente de lesionar de lesionar gravemente asimismo o a los demás (p. ej., violencia
recurrente) ocasionalmente falla en mantener una higiene personal mínima o intento de suicidio con
claro riesgo de muerte.

0 información inadecuada

El siguiente modelo integra los diagnósticos multiaxiales tanto del DSM-IV como el de CIE- 10
(Berganza, 1995):

EJE I: Trastornos clínicos y otras condiciones que pueden ser foco de atención clínica:

Código Código Diagnostico P. Severidad DP**

DSM-IV CIE-10

EJE II: Trastornos de personalidad/ retraso mental:

Código Código Diagnostico P. Severidad DP**

DSM-IV CIE-10

EJE III: condiciones médicas generales:

 Codigo Codigo Diagnostico P. Sever dad DP**
DSM-IV CIE-10

EJE IV: problemas psicosociales y ambientales (marcar y listar):

Con grupo primario de soporte

Con ambiente social

_
Educacional
_
Ocupacional _
Económico _
De vivienda
De interacción con el sistema legal/crimen

De acceso a los servicios de salud

Otros

EJE V: evaluación global y de funcionamiento (psicológico, social y ocupacional):

Actual: fecha / /

Nivel más alto en el último año

Fecha / /

Otro

Diagnostico provisional

Diagnostico Principal

PLAN
Realizada la formulación psicodinámica y el diagnostico multiaxial, se establece un plan de
abordaje. Se recomienda que a cada uno de los diagnósticos clínicos psiquiátricos, los diagnósticos
diferenciales, trastornos físicos, los estresores y el nivel de funcionamiento se le dé la categoría de
“problemas a resolver” y por lo tanto se diseñe un plan de acción especifico. El plan contendrá los
siguientes puntos:

1. En un primer momento el abordaje será diagnostico buscando confirmar o descartar las

hipótesis planteadas: Nuevas entrevistas con el paciente, entrevista con familiares, visitas
domiciliarias, estudio social, pruebas psicológicas, exámenes de laboratorio,
electroencefalograma, potenciales evocados, rayos X, exámenes por imágenes
2. En un segundo momento el plan será dirigido al tratamiento de los trastornos psiquiátricos:
psicoterapia individual, grupal, o familiar, farmacoterapia, terapia electro compulsiva, terapia
ocupacional, hospitalización, controles ambulatorios
3. Rehabilitación: se incluye la participación de hospital de día, terapia laboral, grupos de
autoayuda como narcóticos anónimos .
 4. Prevención: Se puede plantear cambios laborales, incapacidades. Consejería genética, uso
de psicofármacos a largo plazo, controles ambulatorios, movilización de agencias de la
comunidad como iglesias, patronatos, grupos juveniles, grupos
5. Educación: es importante la enseñanza individual y/o grupal sobre trastornos psiquiátricos:
usos, abusos y efectos secundarios de los medicamentos, y detección de recaídas, higiene
mental, técnicas sencillas de relación, etc.

Capitulo 4

Estudios complementarios en psiquiatría.

Tests psicológicos
Los tests psicológicos son instrumentos para apreciar objetiva y cuantitativa las funciones psicológicas y
aspectos conductuales y de personalidad en una situación controlada.

Propósito del test y forma de solicitarlo.

Al solicitar una evaluación psicológica, el objetivo del estudio tiene que formularse con claridad y
debidamente fundamentado para orientar al psicólogo en lo que debe explorar las pruebas a
seleccionar y la orientación del informe.
Los tests psicológicos son de importancia para
A. Diagnóstico diferencial: son útiles para detectar estructuras de personalidad (MMPI),
especialmente para pesquisar organizaciones limítrofes y para determinar un
funcionamiento psicótico en los casos en que no sea evidente al examen clínico.
Proporciona información sobre la presencia de signos de “organicidad” cuando sea de
sospecha un síndrome cerebral orgánico ( Test de Bender, Neuropsicología de
Luria-Nebraska).
B. Diagnóstico de estructura de personalidad: informa sobre aspectos específicos de estilo
de personalidad, nivel de organización, principales psicodinamismo, desarrollo afectivo,
características de las relaciones interpersonales y pronostico (MMPI, test de
Rorschach, TAT)
C. Evaluación de funciones psíquicas superiores: se puede determinar el nivel de
funcionamiento intelectual, funciones más desarrolladas y alteradas y coeficiente de
deterioro (Test de Wechster) existen pruebas neuropsicológicas que permiten localizar
con mayor certeza las funciones corticales superiores alteradas (Batería
neuropsicológica de Luria-Nebraska)

D. Planificación del tratamiento: en general los tests tienen información útil para el
tratamiento, especialmente para recomendar un determinado tipo de psicoterapia de
apoyo comprensiva u otras. Informa sobre el funcionamiento mental, juicio de realidad,
“insight”, desarrollo afectivo, determinación de impulsos y su control, análisis de los
mecanismos de defensa, tolerancia a la frustración, noción de identidad, grado de
estructuración y fuerza del Yo, características de las relaciones objétales, rasgos de la
personalidad predominantes, nivel de organización de la personalidad, motivación para
el tratamiento etc. (ICHOT, 1977: Gomberoff, Olivos. 1986; Rivera 1984)

Tests Psicológicos más utilizados en la práctica clínica:

1. Escala de inteligencia de Wechsler: evalúa el funcionamiento y la capacidad

intelectual, el nivel de desarrollo de las funciones cognitivas y el coeficiente de
deterioro
2. Prueba de Bender: prueba grato-motora que pone en evidencia la presencia de
disfunción orgánica cerebral a través de alteraciones perceptivas, espaciales y en
 la coordinación visomotora.
3. Batería Neuro-psicologica de Luria-Nebraska: Consiste en 269 ítems destinados
a evaluar el funcionamiento motriz, táctil, visual, lenguaje receptivo lenguaje
expresivo, lectura, escritura, aritmética y procesos intelectuales, Esta prueba es útil
para determinar la localización de un daño cerebral.
4. Inventario multifasico de la personalidad de Minnesota (MMPI): Evalúa los rasgos de
personalidad , utilizando 550 preguntas ,con cuatro escalas de validez y nueve
escalas clínicas(hipocondría, depresión, histeria, psicopatía, masculinidad-feminidad,
paronia, psicastenia, esquizofrenia). Se obtiene una nota para casa escala según
la respuesta del sujeto. Se les compara con la población general y el resultado
global se presenta en forma de perfil psicológico.
5. Test de Rorschach: Es un test proyectivo de diez laminas que representa un
estimulo escasamente estructurado. Esta prueba permite efectuar
inferencias acerca de funcionamiento psíquico del paciente, tales como nivel de
organización de la personalidad y sus principales rasgos y psicodinamismos
asociados a ella.
6. Test de apercepción temática (TAT): es otro test proyectivo, en las que se
presenta 31 láminas con escenas y personajes cuyas situaciones es ambigua.
Investiga las dinámicas de la personalidad tal como manifiesta en las relaciones
interpersonales y con respecto al medio ambiente, puntualizando conflictos,
mecanismo de defensa y brindar ayuda para conocer la orientación vocacional
(MURRAY 1973).
7. Test de Figura Humana de Machover: es un test proyectivo aplicable a
niños y adultos, que tenga retraso mental útil para conocer los rasgos de la
personalidad, mecanismo de defensa y ayuda a descubrir conflictos psicosexuales
(Machover 1973).

Estudio Social

El estudio social es un método de investigación social que atraves de técnicas de recolección de

datos como la entrevista, vista domiciliaria, visita al medio laboral, comunidad y otras instituciones,
etc.; procura la mejor comprensión de la persona que tiene un problema, así como el problema de
sí mismo el sujeto de atención en el estudio social – psiquiátrico es “la persona en un situación”, es
decir, el paciente y sus relaciones interpersonales en un ambiente que le es especifico, donde se
forma y adquiere las características de su personalidad y ser social. Estudia la persona en la
familia, en la escuela (colegio, universidad etc.), trabajo comunidad. Recopila datos de la
bibliografía familiar para mostrar valiosos antecedentes de la dinámica familiar, estructuras del sistema
familiar, organización de las relaciones, características de la comunicación, roles y normas, todas
estas como expresión de los valores de la familia del paciente (Gomberoff, Olivos, 1986).

Exámenes complementarios en psiquiatría

La solicitud de exámenes de laboratorio y de gabinete se hacen para investigar a condición física

del paciente buscando alternaciones de sistemas específicos que expliquen los síntomas o signos
detectados en la exploración. También, para cuantificar la presencia de tóxicos, drogas,
medicamentos y “marcadores biológicos” que ayuden al diagnostico y control de paciente.
No es aceptable la petición de “exámenes de rutina”. Lo que si debe ser una rutina es la práctica de
la anamnesis, el examen mental, y el examen físico-neurologico porque de la evaluación clínica
surgirá la necesidad de practicar los exámenes complementarios.

Electroencefalografía

Electroencefalograma: La electroencefalografía fue creada por el psiquiatra Hans Berger tratando

de encontrar un sustrato orgánico de las enfermedades mentales (Gomberoff, Olivos, 1986)
Indicaciones:

1. Psicosis: El EEG se indica en aquellos casos en que existan elementos clínicos de un

síndrome cerebral orgánico o que exista evidencias del antecedente de un factor
¨exógeno¨ asociado a la psicosis. Lesiones del lóbulo temporal que se manifiestan con trastornos
psicóticos revelan anormalidades electroencefalográficas a ese nivel.

2. Depresiones: La presencia de actividad lenta (theta menos de 8 Hz) en la quinta década de la

vida, puede ser el comienzo de una demencia que cursa con pseudo- depresión (Beaumanuir,
1990).

3. Manía: La presencia de alteraciones electroencefalográficas focal lenta o difusa, o la presencia

de puntas, encontradas en episodios maniacales episódicos, responden satisfactoriamente a la
carbamazepina.

4. Esquizofrenia: En algunas investigaciones se ha reportado que pacientes esquizofrénicos presentan

mayor actividad theta que los controles (Volaka, Matousek, Roubicek, 1986).

5. Alcoholismo: Las manifestaciones electroencefalográficas en alcoholismo, de síndrome epiléptico

o psicóticos asociados al alcoholismo son mínimas, no así en el caso de encefalopatía por cirrosis
de Laennec.

6. Trastornos por ansiedad: Las manifestaciones electroencefalográficas de la ansiedad son ritmos

rápidos beta y aparición ocasional de ritmo alfa. En el trastorno por pánico se han reportado
descargas epileptiformes.

7. Retraso mental: El EEG puede ser normal. El retraso mental vinculado a facomatosis,
enfermedades metabólicas (desórdenes enzimáticos) o trastornos de la giración cerebral; suelen
encontrarse alteraciones electroencefalográficas severas, cuya expresión más evidente es el
síndrome de Lennox-Gastaut.

8. Demencias: Los hallazgos más frecuentes son: enlentecimiento progresivo de la actividad de

fondo, disminución de la reactividad cerebral a las activaciones habituales y de la organización
cerebral antero posterior.

Potenciales evocados (PE): son técnicas neurofisiológicas no invasivas que evalúan la actividad
eléctrica de uno o varios grupos de neuronas que se denomina ¨potencial¨ y que son producto al
estímulo de una vía fisiológica, de allí el termino ¨evocado¨.