Anda di halaman 1dari 5

24-H Food Recall

Tanggal pengambilan data : Jenis kelamin :

Nama responden : Usia :

Nama pewawancara : Berat badan :

Catatan : Tinggi badan :

Tempat Waktu Nama menu Cara penyajian Komposisi Berat makanan yang dikonsumsi

URT g
Tempat Waktu Nama menu Cara penyajian Komposisi Berat makanan yang dikonsumsi

URT g

Konsumsi suplemen: (Ya / tidak)

Jika ya, apa jenisnya?

Konsumsi berapa kali : (………../hari) / (…………./minggu)


1 Day Food Record

Tanggal pengambilan data :

Nama responden :

Nama pewawancara :

Waktu Nama menu Cara penyajian Komposisi Berat makanan yang dikonsumsi

URT g
Waktu Nama menu Cara penyajian Komposisi Berat makanan yang dikonsumsi

URT g

Anda mungkin juga menyukai