Anda di halaman 1dari 5

Formulir Model A

PANITIA PENGAWAS PEMILIHAN UMUM


KABUPATEN BANDUNG BARAT
KECAMATAN RONGGA

LAPORAN HASIL PENGAWASAN PEMILU

I. Data Pengawas Pemilu:


Nama Pelaksana Tugas : NELIS SUSANTI
Pengawasan
Jabatan : PPD
Jenis Kelamin : PEREMPUAN
Alamat : Kp. CADAS Rt/RW 05/02 Desa CINENGAH Kecamatan Rogga
Kabupaten Bandung Barat.

II. Kegiatan
Pengawasan***:
1. Kegiatan I
a. Bentuk : Pengawasan kampayeu
b. Tujuan : Memastikan tidak ada pelanggaran dalam proses kampayeu
c. Sasaran : Calon DPRD PROVINSI no urut 4 dari partai PDIP Ibu Hj ELIN
SUHARLIAH ,M.Si

d. Waktu Dan Tempat : 10.50 s/d Selesai Bertempat di kp CIJAMBU RT 03/05 DS


Cinengah
2. Kegiatan II
a. Bentuk :
b. Tujuan :
c. Sasaran :

d. Waktu Dan Tempat :


3. Kegiatan III
a. Bentuk : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
b. Tujuan : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
c. Sasaran : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
d. Waktu Dan Tempat : …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
III. Informasi Dugaan Pelanggaran****:
1. Peristiwa
a. Peristiwa
b. Tempat Kejadian
c. Waktu Kejadian
d. Pelaku*****
e. Alamat
2. Saksi – saksi******
1. Nama …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Alamat …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
2. Nama …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Alamat …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
3. Nama …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
Alamat …………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
3. Bukti-Bukti :
a. Foto
b.
c. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
d. ……………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. Uraian Singkat Dugaan Pelanggaran
 PPD berkordinasi terlebih dahulu dengan ti ses dari ibu NARTUTIK yaitu bpk HARIS
selaku tuan rumah sekaligus tim sukses bu hj ELIN SUHARLIAH untuk memimta ijin
melakukan pengawasan.
 Acara kampayeu tersebut di buka oleh bpk HARIS selaku tuan rumah sekaligus ti ses
dari ibu Hj ELIN SUHARLIAH, beliau memeperkenalkan ibu Hj ELIN SUHARLIAH sebagai
calon DRRD PROVINSI dari partai PDIP No urut 4 ,Selain itu beliau juga meminta doa
serta dukungan nya kepada para warga masyarakat yang hadir pada acara kampayeu
tatap muka tersebut,acara tersebut dihadiri kurang lebih 30 orang warga yang bertempat
di kp CIJAMBU Rt/Rw 001/005 di Rumah bpk HARIS PORSA selaku ti ses dari bu Hj ELIN
SUHARLIAH
 Ibu Hj ELIN SUHARLIAH memperkenal diri kepada warga sebagai calon DPRD PROVINSI
no urut 4 dari partai PDIP beliau juga Memaparkan maksud dan tujuan beliau
mencalonkan diri sebagai calon anggota DPRD PROPINSI selain itu beliau meminta
dukungan kepada para warga yang hadir untuk memilih beliau sebagai calon DPRD
Kabupaten pada saat PILEG PILPRES 2019 nanti.
 Acara di lanjutkan dengan malakukan arisan bersama warga sekitar yang rutin di
laksanakan setiap satua bulan sekali,setelah itu acara di tutup dengan berdoa bersama,di
lanjutkan makan bersama –sama warga yang hadir dan di akhir acara melakukan potto
bersama-sama warga dan semua tim ses.

Bandung Barat, 26 September 2018

NELIS SUSANTI