Anda di halaman 1dari 2

No RM :

RUMAH SAKIT Nama :


Tanggal Lahir :
AISYIYAH PARIAMAN
(Tempelkan label identitas pasien)
Formulir assesment ini dapat dilengkapi sekaligus pada awal pasien masuk oleh PPJA, ataupun secara bertahap sejak pasien datang ke
Rumah sakit sehingga pasien masuk ke unit perawatan yang lebih lanjut, dan dilengkapi sesuai dengan kondisi yang memungkinkan
untuk dilakukan assesment kepada pasien dan keluarga, dengan tujuan membuat strategi komunikasi dan perencanaan edukasi yang baik
ASSESMENT KEMAMPUAN BELAJAR PASIEN
Usia Kemungkinan Kemampuan Menerima
Edukasi
(sebagai pertimbagan perencanaan edukasi)
Balita (0-5 tahun) Belum mampu
Penggolongan Usia Kanak-Kanak (6-11 tahun) Menerima sebagian kecil
Remaja (12-25 tahun) Menerima sebagian besar
Dewasa (26-65 tahun) Mampu menerima total
Lanjut Usia ( > 65 tahun) Menerima sebagian kecil
*(Bukan kesimpulan final, tergantung hasil assesment
lainnya)
Bahasa Indonesia Bahasa Jawa Tidak dapat dinilai
Bahasa yang dipergunakan pasien
Bahasa Daerah; Bahasa Asing Bahasa Minang
Tidak/Belum Sekolah SMP/MTS Diploma
Pendidikan terakhir pasien
SD/MI SMA/MA Sarjana
Kemampuan baca tulis (Bagi pasien yang Bisa Baca Tulis Bisa Baca Tidak Bisa Tulis
tidak/belum bersekolah) Tidak Bisa Baca Tulis
Tidak ada Cemas Gangguan Psikotik
Hambatan psikologis pasien
Sedih Marah
Tuna Wicara Tuna Netra Gangguan Kognitif/Kesadaran
Hambatan komunikasi lainnya pada pasien
Tuna Rungu Retardasi Mental Lainnya
Butuh Bahasa:..........................................
Kebutuhan penterjemah untuk pasien
Tidak Butuh
ASSESMENT KEMAMPUAN BELAJAR KELUARGA PASIEN
Bahasa yang dipergunakan keluarga Bahasa Indonesia Bahasa Jawa Bahasa Minang
pasien/pendamping pasien Bahasa Daerah; Bahasa Asing
Bahasa yang dipergunakan keluarga Tidak/Belum Sekolah SMP/MTS Diploma
pasien/pendamping pasien SD/MI SMA/MA Sarjana
Tidak ada Cemas
Hambatan psikologis pasien
Sedih Marah
ASSESMENT KEMAUAN BELAJAR PASIEN
Ketertarikan belajar Tertarik Tidak tertarik Tidak dapat dinilai
Kesiapan menerima informasi Siap Tidak siap Tidak dapat dinilai
Bersedia diajari hal baru Bersedia Tidak bersedia Tidak dapat dinilai
ASSESMENT KEMAUAN BELAJAR PASIEN
Ketertarikan belajar Tertarik Tidak tertarik
Kesiapan menerima informasi Siap Tidak siap
Bersedia diajari hal baru Bersedia Tidak bersedia
PERENCANAAN INTERVENSI TERHADAP HAMBATAN
Metode untuk mengatasi hambatan Tidak ada Menggunakan penterjemah Lainnya
Membatasi materi Mengedukasi keluarga
PERENCANAAN PENERIMA EDUKASI
Edukasi diberikan kepada Pasien Pasien dan Keluarga
Keluarga
PERENCANAAN METODE EDUKASI
Bahasa yang digunakan untuk edukasi Indonesia Jawa
Minang Lainnya
Kuliah/Ceramah Media tertulis Audiovisual
Metode pelasanaan edukasi yang dapat
Demonstrasi Diskusi Dibimbing praktik
diterima oleh pasien
Tidak dapat diberikan edukasi
Metode pelasanaan edukasi kepada keluarga Kuliah/Ceramah Media tertulis Audiovisual
pasien/pendamping pasien Demonstrasi Diskusi Dibimbing praktik
Catatan/Temuan lain/Rencana lain terkait edukasi:
Tanggal Assesment :______/______/________
Jam Assesment :______:______
Nama Pelaksana Assesment :_____________________
Unit :_____________________

(Tanda tangan & Nama)


PERENCANAAN KEBUTUHAN EDUKASI (Diisi oleh PPJA)
Kebutuhan Topik Edukasi Edukator Edukasi Diberikan Kepada
Pemakaian & fungsi gelang identifikasi Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pemakaian & fungsi gelang alergi Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pemakaian & fungsi gelang risiko jatuh Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pemakaian & fungsi gelang DNR Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hasil assesment awal IGD & rencana asuhan DPJP IGD Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hasil assesment awal Ranap & rencana asuhan DPJP Ranap Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hasil assesment awal Ralan & rencana asuhan DPJP Ralan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hasil assesment ulang Ranap & rencana asuhan DPJP Ranap Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hasil assesment ulang Ranap & rencana asuhan DPJP Ralan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Nama DPJP Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Jam visite DPJP Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pengurangan risiko jatuh rendah Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pengurangan risiko jatuh sedang Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pengurangan risiko jatuh tinggi Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Cuci tangan (Hand Hygiene) Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Etika batuk Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Alat pelindung diri (APD) Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Limbah dan pembuangan sampah Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Bimbingan kerohanian Binroh/PPJA Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Tata cara ibadah orang sakit Binroh/PPJA Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Fasilitas ruangan rawat inap Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Penggunaan alat medis di rawat inap Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Penggunaan alat non medis di rawat inap Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Jalur evakuasi dan titik kumpul Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Sistem Nurse Call Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Perlindungan harta benda pasien Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Keamanan (Kewaspadaan orang jahat) Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Bahaya dan larangan merokok Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Manajemen nyeri PPJA/DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Cara penggunaan obat efektif dan aman Apoteker Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Monitoring potensi efek samping obat Apoteker Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Interaksi obat dengan makanan dll Apoteker Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Perkiraan biaya kamar rawat inap Administrasi Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Perkiraan biaya tindkan operasi Administrasi Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Perencanaan diet dan nutrisi Dietisien Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Teknik rehabilitasi fisiotherapis Pasien Keluarga Pasien & Keluarga

PERENCANAAN KEBUTUHAN EDUKASI TAMBAHAN


Kebutuhan Topik Edukasi Edukator Edukasi Diberikan Kepada
Tata cara perawatan luka PPJA/DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pencegahan infekksi pada luka PPJA/DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Olahraga yang aman pada pasien PPJA/DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Tindakan pembedahan DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Tindakan pembiusan DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Prosedur pemeriksaan laboratorium DPJP/Analis Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hasil pemeriksaan laboratorium DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Prosedur pemeriksaan radiologi Sp.Rad/Radiograper Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hasil pemeriksaan radiologi DPJP/Sp.Rad Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Renstrain non fisik Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Renstrain fisik Perawat/Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Transfusi PPJA/ DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pelayanan ICU PPJA & DPJP Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pelayanan persalinan DPJP & Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Inisiasi menyusui dini DPJP & Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Teknik menyusui DPJP & Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Pelayanan rawat gabung Bidan Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Hasil assesment pasien terminal Perawat Pasien Keluarga Pasien & Keluarga
Kondisi pasien terminal & manfaat resusitasi DPJP
Asuhan pada pasien kondisi terminal PPJA & DPJP
Hasil asuhan (Sebelum pasien pulang) DPJP
Lainnya (Sebutkan) :
_________________________________________
_________________________________________
_________________________________________