KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

POLITEKNIK NEGERI SEMARANG

Jalan Prof. H. Soedarto, S.H., Tembalang, Semarang, 50275, PO BOX 6199/SMS
Telepon (024) 7473417, 7499585, 7499586, Faximile (024) 7472396
http://www.polines.ac.id e-mail : sekretariat@polines.ac.id

SURAT PERNYATAAN KETUA PENELITI/PELAKSANA

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : Fajar Kurniawan
NIM : 3.32.16.2.07
Program Studi : Teknik Elektronika
Jurusan : Teknik Elektro

Dengan ini menyatakan bahwa usulan PKM Karsa Cipta saya dengan judul: (sebutkan judul
secara lengkap) yang diusulkan untuk tahun anggaran 2018 bersifat orisinal dan belum
pernah dibiayai oleh lembaga atau sumber dana lain.

Bilamana dikemudian hari ditemukan ketidaksesuaian dengan pernyataan ini, maka saya
bersedia dituntut dan diproses sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan mengembalikan
seluruh biaya penelitian yang sudah diterima ke kas negara.
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan dengan sebenar-benarnya.

Semarang, 33 November 2017

Mengetahui,
Wakil Direktur III Yang menyatakan,
Bidang kemahasiswaan,

Materai 6.000

(Rustono, S.E., M.M.) (Fajar Kurniawan)

NIP. 196506151993031001 NIM. 3.32.16.2.07