LEMBAR PASIEN PULANG IGD LEMBAR PASIEN PULANG IGD LEMBAR PASIEN PULANG IGD

Nama pasien : Tgl masuk Rs : Nama pasien : Tgl masuk Rs : Nama pasien : Tgl masuk Rs :

NO. RM : Jam masuk Rs: NO. RM : Jam masuk Rs: NO. RM : Jam masuk Rs:

Umur : Jam keluar : Umur : Jam keluar : Umur : Jam keluar :

NO URAIAN YA * TIDAK * NO URAIAN YA* TIDAK * NO URAIAN YA* TIDAK *

1 Pembuatan resep pulang 1 Pembuatan resep pulang 1 Pembuatan resep pulang
2 Pemberian surat rujukan 2 Pemberian surat rujukan 2 Pemberian surat rujukan
4 Penyerahan hasil 4 Pemyerahan hasil 4 Pemyerahan hasil
penunjang penunjang penunjang
 EKG  EKG  EKG
 RONGENT  RONGENT  RONGENT
 USG  USG  USG
 LABORATORIUM  LABORATORIUM  LABORATORIUM
5 Pelepasan alat medis Lepas * Belum lepas* 5 Pelepasan alat medis Lepas * Belum lepas* 5 Pelepasan alat medis Lepas* Belum lepas*
 IV LINE/ Vemflon,  IV LINE/ Vemflon,  IV LINE/ Vemflon,
Needle Needle Needle
 CATETER URINE  CATETER URINE  CATETER URINE
 NGT  NGT  NGT
 OPA  OPA  OPA
  
  
  

KET : * Di beri tanda V KET : * Di beri tanda V KET : * Di beri tanda V

Dokter jaga IGD Perawat/ PJ Ship Dokter jaga IGD Perawat/ PJ Ship Dokter jaga IGD Perawat/ PJ Ship

…………………. ………………… …………………. ………………… …………………. …………………