II.

3 Fungsi Luhur

Terdapat banyak penelitian yang menampilkan bahwa area-area tertentu pada korteks
serebri memiliki fungsi spesifik. Brodmann menciptakan peta berdasarkan perbedaan histologi
regional (gambar). Namun, terdapat banyak area dimana identik secara histologi memiliki
fungsi yang berbeda. Penyakit yang melibatkan area-area spesifik dapat menyebabkan
manifestasi klinis yang sangat berbeda1.

II.3.1 Anatomi dan fisiologi

II.3.1.1 Fungsi lobus frontal

Lobus-lobus frontal berfungsi sebagai bagian eksekusi dari korteks. Mereka berpengaruh
terhadap tingkatan fungsi yang lebih tinggi meliputi abstraksi dan penalaran; perencanaan dan
inisiasi tindakan; membentuk perilaku untuk menjamin tindakan adaptif. 3

II.3.1.2 Bahasa dan bicara

Bahasa merupakan pemahaman dan komunikasi ide-ide abstrak. Fungsi kortikal terpisah
dari mekanisme neural yang berhubungan dengan fungsi visual, auditorik, dan motorik primer.
Kemampuan untuk memikirkan kata-kata yang tepat, memprogram dan mengkoordinasikan
urutan kontraksi otot-otot yang diperlukan untuk menghasilkan suara yang dapat dipahami,
dan menyusun kata menjadi kalimat yang bermakna bergantung pada area Broca (area 44 dan
45) yang terletak dalam girus fronto-inferior, anterior dari korteks motorik yang mengkontrol
bibir dan lidah3.

Kemampuan untuk mengerti bahasa, termasuk percakapan, bergantung pada area

Wernicke. Area ini terdapat pada bagian posterior dari girus temporo-superior dalam korteks
asosiasi pendengaran (area 22)3.

Fasikulus arkuatus menyediakan jaras penghubung penting dalam substansia alba

hemisfer, menghubungkan area Wernicke dan Broca (gambar 12). Gangguan terhadap jaras ini
menghasilkan gangguan repetisi3.

1
 Gambar 12. Area bicara sentral dari hemisfer serebri 3

II.3.1.2.1 Afasia

Afasia merupakan gangguan fungsi bahasa disebabkan oleh kerusakan otak. Dalam
melakukan pemeriksaan terhadap afasia, pertama-tama harus mendengarkan pembicaraan
spontan dan eksplorasi ketika percakapan terjadi. Terdapat beberapa tipe afasia dan sebagian
besar disebabkan oleh lesi pada daerah spesifik dari hemisfer (table 5). Bicara dapat
diklasifikasikan sebagai

- Fluent (>50 kata/menit, tanpa disertai disartria, intonasi normal, panjang frase
normal)
- Nonfluent (<50 kata/menit)

2
 Tabel 5 Klasifikasi afasia3

II.3.1.2.1.1 Afasia dengan gangguan repetisi

II.3.1.2.1.1.1 Afasia Broca

Afasia Broca biasanya disebabkan oleh lesi pada girus fronto-inferior dari hemisfer
dominan. Pasien memiliki kesulitan menamakan objek-objek sederhana. Pemahaman bahasa
yang dibicarakan normal. Pasien biasanya sadar akan defisit dan khawatir karenanya. Pasien
dengan lesi ini biasanya disertai hemiplegia lengan > tungkai3.

II.3.1.2.1.1.2 Afasia Wernicke

Afasia Wernicke disebabkan oleh lesi pada atau berdekatan dengan girus temporo-
superior. Karena bagian korteks ini tidak bersebelahan dengan korteks motorik, biasanya tidak
didapatkan hemiplegia. Pasien dengan afasia ini berbicara fasih, namun terdapat gangguan
repetisi dan pemahaman3.

3
II.3.1.2.1.1.3 Afasia Global

Afasia global disebabkan lesi pada hemisfer dominan, meliputi area Broca lobus
frontalis, area Wernicke lobus temporal, dan fasikulus arkuatus. Pada afasia ini terdapat
gangguan repetisi dan pemahaman. Afasia ini mayoritas disebabkan oleh infark besar hemifer
dominan yang diakibatkan dari oklusi arteri karotis atau arteri serebri media 3.

II.3.1.2.1.1.4 Afasia Konduksi

Afasia konduksi desebabkan lesi pada fasikulus arkuatus, pada substansia alba dibawah
temporo-parietal junction; lesi ini memutus hubungan antara area Wernicke dan Broca. Pada
afasia ini, pemahaman bahasa intak, namun terdapat gangguan repetisi 3.

II.3.1.2.1.2 Afasia tanpa gangguan repetisi

II.3.1.2.1.2.1 Afasia-afasia isolasi

Pada afasia-afasia ini, terdapat gangguan pemahaman. Mereka dapat dikatakan sebagai
afasia transkortikal karena disebabkan oleh letak lesi pada daerah sekitar area Wernicke atau
Broca, atau keduanya3.

II.3.1.2.1.2.2 Afasia Anomik

Anomia (gangguan dalam menemukan kata yang tepat) dapat timbul dalam kondisi
bervariasi, meliputi ensefalopati metabolik dan toksik. Ketika anomia muncul sebagai bagian
afasia, kata-kata yang dikeluarkan tidak memiliki arti diakibatkan gangguan penemuan kata.
Pada pasien ini pemahaman dan repetisi normal3.

II.3.1.2.2 Aleksia

Aleksia (ketidakmampuan membaca) dapat muncul sebagai bagian dari sindroma afasia
atau sebagai kelainan terisolasi. Afasik aleksia merupakan gangguan membaca dalam afasia
Broca, Wernicke, global, dan isolasi3.

4
II.3.1.2.2.1 Aleksia dengan agrafia

Pada penyakit ini, terdapat gangguan membaca dan menulis, dan dapat dilihat pada lesi
patologis di temporo-parietal junction, tepatnya di girus angularis3.

II.3.2.2.2 Aleksia tanpa agrafia

Sindroma ini muncul ketika terdapat kerusakan pada korteks visual hemisfer dominan
dan bagian splenium dari korpus kalosum. Pada pasien ini dapat ditemukan hemianopsia
homonim kanan dan tulisan pada setengah lapangan pandang kanan tidak dapat diproses 3.

Secara umum, penyakit ini muncul karena infark pada daerah arteri serebri posterior
kiri, yang merusak korteks visual kiri dan posterior korpus kalosum 3.

II.3.1.2.3 Agnosia

Gnosia merupakan sintesis fungsi luhur dari impuls sensorik yang menghasilkan
persepsi, apresiasi dan pengenalan stimulus. Agnosia merupakan kesulitan identifikiasi, pada
umumnya disebabkan oleh gangguan fungsi asosiasi dari korteks serebri. Pasien tidak afasia dan
tidak memiliki gangguan dalam pencarian kata atau penamaan. Astereognosis merupakan
kegagalan dari identifikasi taktil dari suatu objek dan sering dihubungkan dengan lesi parietal
dari hemisfer kontraletral. Agnosia visual merupakan ketidakmampuan mengenali benda
melalui penglihatan yang dapat muncul dengan atau tanpa heminanopsia sisi dominan.
Prosopagnosia merupakan hilangnya kemampuan dalam mengenali wajah 3.

II.3.1.2.4 Anosognosia

Merupakan kekurangan kesadaran akan penyakit atau penyangkalan penyakit 3.

II.3.1.2.5 Apraksia

Merupakan ketidakmampuan untuk mengerjakan aktivitas motorik secara benar

meskipun memiliki jaras motorik dan sensorik yang intak, pemahaman normal, dan kerjasama
penuh, dapat muncul mengikuti kerusakan pada daerah-daerah kortikal dan subkortikal 3.

5
II.3.1.2.6 Sindroma Gerstmann

Merupakan kumpulan 4 gejala klinis :

- Disorientasi kanan-kiri
- Agnosia jari tangan
- Gangguan kalkulasi
- Gangguan menulis3

II.3.1.3 Dominansi serebral

Dominansi serebral berhubungan dengan penggunaan tangan. Sebagian besar orang

yang menggunakan tangan kanan memiliki hemisfer dominan kiri. Dominansi ini dicerminkan
dalam perbedaan anatomis antara hemisfer tersebut3.

II.3.1.4 Daya ingat dan pengetahuan (gambar 14)

Gambar 14. Area pada otak yang mengkode daya ingat jangka panjang 3

- Daya ingat segera

Durasi : segera setelah mendengar informasi
Anatomi : korteks asosiasi auditorius
- Daya ingat jangka pendek

6
 Durasi : sampai dengan 1 jam setelah informasi
Anatomi : lobus temporal bagian dalam
- Daya ingat jangka panjang
Durasi : beberapa tahun
Anatomi : hipokampus4
II.3.2 Pemeriksaan fungsi luhur
II.3.2.1 Kognitif
 Mendengar pola bahasa
o Terbata-bata  afasia ekspresif
o Fasih  afasia reseptif
 Apakah pasien mengerti perintah verbal sederhana/kompleks?
o Angkat kedua tangan anda, sentuh telinga kanan dengan jari kelingking tangan
kiri  afasia reseptif
 Perintahkan pasien untuk menamakan benda  afasia nominal
 Apakah pasien dapat membaca dengan benar?  disleksia
 Apakah pasien dapat menulis dengan benar?  disgrafia
 Perintahkan pasien untuk berhitung, misalkan 100 dikurangi 7 terus-menerus 
diskalkulia
 Apakah pasien dapat mengenali benda?  agnosia
 Apakah pasien dapat mencari jalan sekitar rumah?  agnosia geografik
 Apakah pasien dapat berpakaian secara mandiri?  apraksia berpakaian
 Perintahkan pasien untuk membentuk sebuah bintang dengan menggunakan korek api
 apraksia konstruksional4
II.3.2.2 Daya ingat
Daya ingat dapat diperiksa dengan meminta pasien mengulangi tiga objek segera dan 3
menit sesudahnya. Pasien harus dapat melakukan ini dengan benar. Daya ingat jangka panjang
diperiksa dengan menanyakan peristiwa yang telah dilalui pasien seperti makan malam hari
sebelumnya.

7
 o Daya ingat segera  perintahkan pasien untuk mengulangi urutan angka yang
disebutkan secara acak.
o Daya ingat terbaru  perintahkan pasien untuk menceritakan kejadian-kejadian terbaru
dalam berita.
o Daya ingat jangka lama  perintahkan pasien untuk bercerita tentang kejadian lebih
dari 5 tahun sebelumnya.
o Daya ingat verbal  perintahkan pasien untuk mengingat kalimat atau cerita singkat
dan periksalah 15 menit kemudian.
o Daya ingat visual  perintahkan pasien untuk mengingat benda-benda yang telah
disiapkan dan periksalah 15 menit kemudian. 4
II.3.2.3 Pemahaman dan pemecahan masalah
Meminta pasien untuk menggambarkan apa yang akan dilakukan apabila menemukan surat
beralamat yang ditujukan terhadap orang lain. Pertanyaan ini dapat mengungkap masalah
psikiatri yang terlewat secara umum. Namun, riwayat keluarga tentang bagaimana pemecahan
masalah dalam kehidupan nyata sehari-hari lebih akurat dan berguna daripada pertanyaan
simulasi4.
o Periksalah pasien dengan perhitungan bertahap, misalkan “berapakah kembalian yang
anda terima jika anda membeli satu barang berharga 1700 rupiah dengan uang 5000
rupiah?”
o Perintahkan pasien untuk membalikkan urutan angka yang acak.
o Perintahkan pasien untuk mengurutkan kartu kedalam kotaknya 4.
II.3.2.4 Status emosi
o Ansietas atau gembira
o Depresi atau apatis
o Perilaku emosional
o Perilaku tak terkendali
o Gerakan lambat atau respon
o Tipe kepribadian atau perubahan kepribadian4

8
II.3.2.5 Praksis visual (gambar 15)
Merupakan pemeriksaan kemampuan untuk menduplikasi postur tangan setelah
melihatnya selama 2 detik. Pasien harus melihat postur tangan (area oksipital dan parietal
7,18,19), memahami perintah (area Wernicke 22) dan mengingatnya (nucleus thalamus dorso-
medial, forniks, korpus mamilaris dan hipokampus medial) kemudian dikode pada area 6 dan
mengaktivasi area 4 korteks motorik5.

Gambar 15. Gambar postur tangan pada pasien demensia5

II.3.2.6 Four-part command (gambar 16)

Pemeriksaan ini memerlukan kerjasama pasien untuk menggunakan tangan kanannya
sentuh telinga kiri, pejamkan mata dan menjulurkan lidah dalam waktu yang bersamaan. Hal ini
membutuhkan diskriminasi kanan dan kiri (area 39, 40) dari korteks parietal kiri, melewati garis
tengah (area 39, 40 dari korteks parietal kiri), mengenali bagian-bagian tubuh (korteks parietal
posterior kanan), menutup mata dan kemampuan untuk melakukans seluruh perintah tanpa
terhambat oleh perintah sebelumnya (impersistensi; korteks frontal kiri). Pemeriksaan ini turut
menilai area 22 Wernicke, area bicara reseptif, area-area utama parietal kiri dan lobus frontal,
juga daya ingat jangka pendek5.

9
Gambar 16. Four part command. (a) respons normal terhadap perintah, pasien dapat mengikuti
seluruh empat perintah “angkat tangan kirimu, sentuh telinga kanan, tutup kedua mata,
julurkan lidah.” (b) pasien gagal untuk memproyeksikan perintah melalui garis tengah dan tidak
dapat menutup matanya5.

II.3.2.7 Face hand test (gambar 17)

Jika pasien memiliki disfungsi kognitif minimal atau pemeriksa merasa terdapat
gangguan kualitas kesadaran, pemeriksa dapat melakukan pemeriksaan ini. Pada saat
berkomunikasi, pemeriksa menyentuh wajahnya sendiri dan tangan pasien dalam waktu yang
bersamaan. Kemudian pemeriksa menanyakan kepada pasien dimanakah dia disentuh dan
pasien akan menjawab “wajah saya.” Tidak ada orang normal yang melakukan kesalahan ini 5.

Gambar 17. Face-hand test. Pemeriksa bertanya, “dimanakah saya menyentuh anda?” jika
pasien kebingungan (level kortikal atau demensia),
pasien akan menjawab, “wajah saya.” 5

III.3.2.8 pemeriksaan status mental mini (MMSE) 1

10
 MMSE merupakan bagian penting dari setiap pemeriksaan neurologis. Pemeriksaan ini meliputi
evaluasi kualitas dan kuantitas kesadaran, perilaku, emosi, isi pikir, kemampuan intelektual dan sensorik.
Bagian paling sensitif dan penting adalah orientasi waktu, daya ingat, dan urutan angka. MMSE
diperkenalkan sebagai pemeriksaan standar fungsi kognitif dalam segi klinis maupun penelitian.
Penilaian MMSE sangat mudah, nilai maksimum adalah 30. Nilai kurang dari 24 ditafsirkan sebagai
demensia.

No Tes Nilai
. maks

ORIENTASI

1 Sekarang (tahun), (musim),(bulan), (tanggal), hari apa? 5

2 Kita berada dimana? (Negara, propinsi, kota, rumah sakit, lantai/kamar) 5

REGISTRASI

3 Sebutkan 3 buah nama benda (apel, meja, atau koin), setiap benda 1 detik, 3
pasien disuruh mengulangi ketiga nama benda tadi. Nilai 1 untuk setiap nama
benda yang benar. Ulangi sampai pasien dapat menyebutkan dengan benar dan
catat jumlah pengulangan

ATENSI DAN KALKULASI

4 Kurangi 100 dengan 7. Nilai 1 untuk tiap jawaban yang benar. Hentikan setelah 5 5
jawaban. Atau disuruh mengeja terbalik kata “WAHYU” (nilai diberi pada huruf
yang benar sebelum kesalahan; misalnya uyahw = 2 nilai)

MENGINGAT KEMBALI (RECALL)

5 Pasien disuruh menyebut kembali 3 nama benda di atas 3

BAHASA

6 Pasien disuruh menyebutkan nama benda yang ditunjukkan (pensil, buku) 2

7 Pasien disuruh mengulang kata-kata “namun”, “tanpa”, “bila” 1

8 Pasien disuruh melakukan perintah: “ambil kertas ini dengan tangan anda, 3
lipatlah menjadi dua dan letakkan di lantai”

11
 9 Pasien disuruh membaca dan melakukan perintah “pejamkanlah mata anda” 1

10 Pasien disuruh menulis dengan spontan 1

11 Pasien disuruh menggambar bentuk dibawah ini 1

TOTAL 30

Skor Nilai 24-30 = normal

Nilai 17-23 = gangguan kognitif probable
Nilai 0-16 = gangguan kognitif definit

Tabel 6. Pemeriksaan status mini mental (MMSE)

Tabel 7. Skor median pada MMSE berdasarkan usia dan tingkat pendidikan 6

12