Anda di halaman 1dari 4

DATA PELAMAR

No Peserta Test :
No. Applicant Info : Diisi oleh HRD pas photo
Posisi Jabatan : Diisi oleh HRD
I. IDENTITAS DIRI :
Nama : Agama :
Tgl. Lahir : Tempat lahir : Sex : pria / wanita *
Alamat KTP : Telp. rumah/kost :
Alamat Domisili : No. HP (1) :
Rumah yang ditempati : orang tua / famili / kontrak /kost / milik sendiri* No. HP (2) :
Warga Negara : Indonesia /Asing* Email :
Status : Menikah / tidak menikah* Kode Pos :
Tinggi : cm Berat : kg Gol. Darah : A/ B /AB /O * Jamsostek :
No. KTP : No. SIM C/A/B:*

II. PENDIDIKAN

1. Pendidikan formal
Bulan & Tahun IPK
NAMA SEKOLAH KOTA JURUSAN /FAK . LULUS ____
SD ____
SLTP ____
SLTA ____
D1/D3/S1 ____
S2/Profesi ____

2. Pendidikan Informal

NAMA KURSUS / LOKARYA PENYELENGGARA Th. / Lama

3. Prestasi akademik yang pernah diraih


Th.
Th.
Th.
Th.

4. Praktek Kerja Lapangan/Magang*


KEGIATAN TEMPAT Th. / Lama

5. Selama sekolah dibiayai oleh


6. Apakah Saudara masih aktif kuliah? Ya / Tidak * Jika Ya, di mana
7. Judul tulisan ? Karya ilmiah yang pernah dibuat ( mis. Skripsi, artikel, buku, dst)
Th.
Th.
Th.

8. Bahasa yang dikuasai :


ASING DAERAH
Aktif / Pasif * Aktif / Pasif *
Aktif / Pasif * Aktif / Pasif *
Aktif / Pasif * Aktif / Pasif *

* : Coret yang tidak perlu Hal 1 dari 3


III. AKTIVITAS SOSIAL
1. Perkumpulan / Organisasi yang pernah diikuti :
NAMA PERKUMPULAN JABATAN TAHUN
Masih aktif / tidak *
Masih aktif / tidak *
Masih aktif / tidak *
Masih aktif / tidak *
2. Hobby : Kegiatan waktu luang :
3. Media massa yang dibaca :
4. Topik bacaan yang disukai :

IV. LATAR BELAKANG KELUARGA

Anak ke _______________ Dari _____________________ bersaudara PENDI


NAMA TEMPAT & TGL LAHIR STATUS PERNIKAHAN DIKA PEKERJAAN
N
AYAH :
IBU :
SAUDARA - SAUDARA
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Alamat Orang Tua :

No. Telpon / HP
Susunan keluarga Saudara
NAMA TEMPAT & TANGGAL LAHIR PENDIDIKAN PEKERJAAN
SUAMI / ISTRI * :
ANAK - ANAK
1
2
3
4

V. RIWAYAT PEKERJAAN
1.Urutan pekerjaan (mulai dari pekerjaan terakhir)
a Nama Perusahaan Jl.
Jabatan pertama dari bln/ th s/d bln/th.
Jabatan terakhir dari bln/ th s/d bln/th.
Gaji pertama Rp. brutto/netto* terakhir Rp. brutto/netto*
Fasilitas/Jaminan
Lain-2 yang diterima

Nama jabatan dibawahi


Nama atasan terakhir
Alasan berhenti
Surat keterangan / Referensi Kerja Ada / tidak * Nomor :

b Nama Perusahaan Jl.


Jabatan pertama dari bln/ th s/d bln/th.
Jabatan terakhir dari bln/th s/d bln/th.
Gaji pertama Rp. brutto/netto* terakhir Rp. brutto/netto*
Fasilitas/Jaminan
Lain-2 yang diterima

Nama jabatan dibawahi


Nama atasan terakhir
Alasan berhenti
Surat keterangan / Referensi Kerja Ada / tidak * Nomor :

b Nama Perusahaan Jl.


Jabatan pertama dari bln/th s/d bln/th.
Jabatan terakhir dari bln/th s/d bln/th.
Gaji pertama Rp. brutto/netto* terakhir Rp. brutto/netto*
Fasilitas/Jaminan
Lain-2 yang diterima

Nama jabatan dibawahi


Nama atasan terakhir
Alasan berhenti
Surat keterangan / Referensi Kerja Ada / tidak * Nomor :

* : Coret yang tidak perlu Hal 2 dari 3


2. Prestasi kerja atau karya luar biasa yang pernah dilakukan selama bekerja (mis : membangun
proyek, merintis usaha, karyawan teladan, dsb

3. Sebutkan tugas pokok Saudara di perusahaan terakhir

4. Gambarkan posisi Saudara dalam struktur organisasi perusahaan terakhir.

VI. HAL - HAL YANG BERHUBUNGAN LAMARAN KERJA


1 Alasan melamar :
2 Bidang pekerjaan yang dikuasai :
3 Bagian/jabatan yang diinginkan :
4 Gaji minimum yang diharapkan : bruto/netto*
5 Fasilitas yang diharapkan :
6 Lain-lain yang diharapkan :
7 Saya (*coret yang tidak perlu) :
Bersedia / tidak bersedia * : mengikuti psikotest
Bersedia / tidak bersedia * : mengikuti test kesehatan
Bersedia / tidak bersedia * : menjalani masa percobaan 3 bulan
Bersedia / tidak bersedia * : menjalani masa kontrak (posisi tertentu)
Bersedia / tidak bersedia * : bertugas ke luar kota
Bersedia / tidak bersedia * : dipindahkan ke luar kota di
8 Karyawan yang Saudara kenal di perusahaan ini :
hubungannya dengan Saudara adalah sebagai :
9 Kenalan / Relasi Saudara di luar perusahaan ini yang dapat dihubungi dalam rangka lamaran ini (bukan
hubungan keluarga ) :

No Nama Perusahaan Jabatan Telepon/HP Hubungan sebagai


1
2
3
4
10 Kendaraan Saudara yang biasa digunakan yaitu : Milik : org tua/famili/sendiri/dinas*
11 Jika diterima, kapan Saudara dapat mulai bekerja :

VII.LAIN - LAIN
1. Pernah / tidak pernah* mengalami kecelakaan berat, yaitu th./lama :
dengan akibat / keluhan yang dirasakan :
2. Pernah / tidak pernah* menderita sakit cukup lama, yaitu sakit : th./lama :
dengan akibat / keluhan yang dirasakan :
3. Jika perusahaan memberi kesempatan kepada Saudara untuk belajar, maka bidang yang ingin Saudara
pelajari adalah :

Demikian data tersebut di atas saya isi dengan sejujurnya sesuai dengan keadaan yang sebenarnya dan dapat
dipertanggung jawabkan. Jika di kemudian hari ternyata pengisian data tersebut tidak sesuai dengan keadaan
sebenarnya, maka saya bersedia menerima sanksi sesuai ketentuan perusahaan.
, 20

(Tanda tangan dan nama Jelas)


* : Coret yang tidak perlu Hal 3 dari 3
Hal 5 dari 5

Anda mungkin juga menyukai